artikel
Dames en Heren,
De psychiatrische aandoening ‘stoornis in de lichaamsbeleving’ is voor het eerst in 1886 door de Italiaanse arts Morcelli beschreven.1 De traditionele, bekendere term hiervoor is ’dysmorfofobie‘. Aangezien deze term ten onrechte suggereert dat het gaat om een fobie, wordt hier verder de officiële Nederlandse benaming ’stoornis in de lichaamsbeleving‘ gehanteerd. Patiënten met deze aandoening zijn geobsedeerd door een vermeend defect of een vermeende misvorming van een lichaamsdeel. Door sterke schaamtegevoelens houden zij hun ’afwijking‘ vaak verborgen; wellicht is daardoor de aandoening ook onder artsen weinig bekend.
Patiënt A, een 20-jarige jongeman, bezoekt na sterk aandringen van zijn huisarts en plastisch chirurg de polikliniek Psychiatrie. Al jaren is hij ontevreden over het uiteinde van zijn neus: dat zou volgens hem iets te veel ‘uitbochten’. Daarom draagt hij altijd een grote witte pleister over de neus. Het idee is op zijn 16e jaar ontstaan en sindsdien steeds erger geworden. Hij realiseert zich dat de voor hem zo duidelijke afwijking anderen niet opvalt. Voor hem is de ‘afwijking’ echter onacceptabel. Bijna voortdurend moet hij eraan denken en hij durft zich nog nauwelijks in het openbaar te vertonen zonder pleister. Zijn hele sociale leven lijdt eronder. Reeds tweemaal liet hij zich aan de neus opereren. Patiënt is echter nog steeds niet tevreden. Een derde operatie staat gepland.
De psychiatrische behandeling komt zeer moeizaam op gang. Overleg met zijn plastisch chirurg staat hij niet toe en hij blijft vastbesloten zijn neus nogmaals te laten opereren. Zo geschiedt. Pas dan staat hij iets meer open voor de suggesties van zijn psychiater. De pleister gaat van de neus en hij accepteert een proefbehandeling met fluoxetine. Zeer geleidelijk vermindert de preoccupatie met zijn uiterlijk. Er komt een ingang om te spreken over zijn basale onzekerheid op bijna alle terreinen van zijn functioneren.
Bij patiënt B, een man van 42 jaar, wordt de crisisdienst door de huisarts gevraagd huisbezoek te doen omdat patiënt een suïcidepoging ondernam door met zijn hoofd voor een geopende gasoven te gaan liggen. Patiënt was in zijn jeugd altijd al een wat verlegen jongen, die veel gepest werd omdat hij stotterde. Toch functioneerde hij redelijk tot het eind van de HBS, toen hij er steeds meer van overtuigd raakte dat zijn gelaat overmatig rood was. Vanwege intens schaamtegevoel wist hij nauwelijks een sociaal leven op te bouwen. Slechts een paar maal werkte hij voor korte tijd. Dat anderen de roodheid niet konden zien, stelde hem niet gerust. Toen hij op zijn 37e op zichzelf ging wonen, werd de preoccupatie nog sterker. Als enige zoon was hij al die tijd bij zijn ouders blijven wonen. Ook nu nog zorgt hij dagelijks voor zijn moeder, die al jarenlang lijdt aan depressies.
De laatste 15 jaar bezocht patiënt talloze hulpverleners, variërend van psychologen tot paranormale genezers. Tien jaar geleden las hij in een boulevardblad dat overmatig blozen behandeld kan worden door sympathische zenuwbanen operatief door te snijden. Sindsdien raakte hij ervan overtuigd dat sympathische overactiviteit de oorzaak van zijn roodheid was. Verschillende neurochirurgen bezocht hij met een verzoek tot operatief ingrijpen, echter zonder succes. De opmerking van zijn huisarts dat aan blozen echt niets te doen valt, noemt hij als directe aanleiding voor de suïcidepoging. Patiënt wordt met spoed psychiatrisch opgenomen, waar hij wordt behandeld met amitriptyline en penfluridol. Deze casus toont hoe de preoccupatie waanachtige vormen aan kan nemen als de stoornis blijft bestaan.
Patiënt C, een man van 32 jaar, komt in psychiatrische behandeling vanwege suïcidale gedachten die ontstonden na de zoveelste ingreep aan zijn oren. Al sinds zijn 20e vindt hij dat zijn oren te groot zijn en te ver van zijn hoofd af staan. Verschillende plastisch-chirurgische ingrepen hebben het naar zijn gevoel alleen maar erger gemaakt: de oren zouden nu ook verschillen in grootte. Regelmatig voelt hij zich depressief, vooral als hij aan zijn oren voelt en denkt dat het ‘de foute oren’ zijn. Hij weet vrijwel zeker dat veel mensen naar zijn oren kijken en dat iedereen ze wel vreemd moet vinden om hun afmetingen. Daardoor is hij op sociaal gebied nog nauwelijks actief en heeft hij zijn haar tot over de oren laten groeien. Werken doet hij al jaren niet meer en behalve zijn vriendin heeft hij nog nauwelijks sociale contacten. Op seksueel gebied zijn er ook problemen. Vaak komt de gedachte in hem op homoseksueel te zijn, een gedachte die hij vervolgens krachtig probeert te onderdrukken.
Patiënt heeft in zijn jeugd veel problemen gehad. Zijn ouders zijn gescheiden en lieten hem als kind vaak alleen met zijn oudere broer. Die heeft alle eigenschappen die hij mist: vlot, intelligent, aantrekkelijk. Zichzelf ervaart hij als ‘een nul die er ook nog verschrikkelijk uitziet’.
Patiënt komt over als een weliswaar zeer verlegen en angstige, maar goed gebouwde jongeman met kleine, goedstaande oren. Er wordt een behandeling begonnen met paroxetine en psychotherapeutische interventies, gericht op vergroten van de sociale vaardigheden.
Binnen de gangbare psychiatrische classificatiesystemen (DSM-IV en ICD-10) valt de aandoening ‘stoornis in de lichaamsbeleving’ onder de somatoforme stoornissen.23 Volgens de DSM-IV-criteria staat de bezorgdheid in geen verhouding tot een eventueel aanwezige geringe reële afwijking. De preoccupatie mag niet toe te schrijven zijn aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld anorexia nervosa) en er moet sprake zijn van ernstig lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren. In principe kan ieder uitwendig lichaamsdeel onderwerp van obsessie worden, al betreft het meestal het gelaat en het hoofd.45 Bovendien bestaan er vaak de volgende specifieke symptomen en beloopskenmerken:4-8
– Sterke preoccupatie. Vele uren per dag kan er aan de ‘afwijking’ worden gedacht. Dikwijls wordt het uiterlijk in spiegels gecontroleerd. Soms wordt dit juist vermeden. Aan naasten wordt vaak ter geruststelling gevraagd of de afwijking er nog is.
– Sociaal-fobische vermijding. Patiënten vermijden sociaal contact vanuit de overtuiging dat hun afwijking wordt ontdekt en zij op grond daarvan worden afgewezen.
– Camouflage. Vaak wordt het betreffende lichaamsdeel gecamoufleerd met kleding of make-up (zoals de pleister van patiënt A).
– Beloop. De stoornis ontstaat bijna altijd in de (vroege) adolescentie tot jonge volwassenheid. Het beloop is meestal chronisch over soms tientallen jaren, waarbij patiënten sociaal volledig geïsoleerd kunnen raken, zoals bij patiënt B en C gebeurde. -Psychiatrische comorbiditeit. Frequent blijkt tegelijkertijd sprake van bijvoorbeeld een depressie, een angststoornis of een persoonlijkheidsstoornis. In de familieanamnese komen vaak depressies voor.45
Differentiaaldiagnostisch moet onderscheid worden gemaakt met patiënten die een cosmetische verandering aan hun uiterlijk wensen om esthetische redenen zonder dat sprake is van een ernstige stoornis in de lichaamsbeleving. Deze patiënten kunnen meestal beter aangeven (bijvoorbeeld op een foto van zichzelf) wat zij precies willen laten veranderen en ook de naaste omgeving herkent de afwijking.
De prevalentie is niet precies bekend. Mogelijk is de stoornis toch minder zeldzaam dan men vanuit de (psychiatrische) praktijk zou vermoeden. Redenen hiervoor kunnen zijn dat de meeste patiënten niet naar een psychiater gaan, maar naar een plastisch chirurg en dat patiënten uit schaamte hun stoornis verborgen houden.4
Over de etiologie bestaan veel theorieën. Hoewel de stoornis pas manifest wordt in de adolescentie, wordt aangenomen dat daarvoor al sprake moet zijn van een gestoorde identiteitsontwikkeling. Gebrek aan veiligheid en affectieve respons van de ouders in de vroege jeugd wordt hier wel mee in verband gebracht. Volgens de psychoanalytische theorie is onbewuste verschuiving van een seksueel of emotioneel conflict naar een lichaamsdeel met een symbolische lading het pathogenetische mechanisme dat leidt tot een stoornis in de lichaamsbeleving.49 Recentere psychologische theorieën schrijven de stoornis toe aan een disfunctionele attributiestijl: het toeschrijven van de (negatieve) uitkomst van gebeurtenissen aan interne oncontroleerbare zaken, in dit geval een ‘afwijkend’ lichaamsdeel. Het zo tot stand gekomen symptoom ‘beschermt’ het individu tegen het manifest worden van bijvoorbeeld een onvermogen tot het leggen van contacten of het aangaan van (seksuele) relaties.610
Sociale factoren die mee kunnen spelen, zijn: gepest worden met uiterlijke kenmerken of rivaliteit met een (knapper) broertje of zusje. Als uitlokkend moment noemen patiënten vaak een kwetsende opmerking over het uiterlijk door een belangrijk persoon of een levensgebeurtenis (‘life-event’, bijvoorbeeld een relatiebreuk).4-6 Op biologisch niveau zijn aanwijzingen gevonden voor betrokkenheid van het serotonerge neurotransmittersysteem.8
Er zijn ruwweg twee beschikbare behandelmogelijkheden: plastische chirurgie (ook wel dermatologie, kaakchirurgie of, zoals bij patiënt B, neurochirurgie) of psychiatrische behandeling. Meestal wenden patiënten zich, vanuit de aard van hun beleving, eerst tot een plastisch chirurg met hun klacht. Er bestaat geen consensus over het effect van operatief ingrijpen bij een stoornis in de lichaamsbeleving. Waar sommige auteurs menen duidelijke verbetering van de klachten te zien,1112 zien anderen juist verergering van de symptomen en raden derhalve chirurgisch ingrijpen af.59
De volgende factoren worden algemeen als prognostisch ongunstig gezien, wanneer men patiënten beoordeelt op geschiktheid voor een plastisch-chirurgische ingreep: een vage onduidelijke vraagstelling (de patiënt kan bijvoorbeeld op een foto van zichzelf niet precies aangeven wat er veranderd moet worden); een externe motivatie (de patiënt wordt bijvoorbeeld gestuurd door zijn partner); irreële verwachtingen (bijvoorbeeld dat door de correctie problemen op allerlei andere terreinen in het leven zullen verdwijnen); een grote discrepantie tussen de zichtbare uiterlijke afwijking en de bezorgdheid van de patiënt; er is een recente levensgebeurtenis die de aanleiding vormt om nu te komen (bijvoorbeeld een relatiebreuk); een voorgeschiedenis van eerdere teleurstellende cosmetische ingrepen; de chirurgisch te verwachten verbetering is, vergeleken met wat de patiënt wil, te gering.12-14
Verwijzing naar de psychiater zal vaak op veel weerstand stuiten. De kans is groot dat de patiënt zich miskend zal voelen in zijn zo sterk somatisch beleefde klacht. Het is dan ook belangrijk de patiënt hiervoor erkenning te geven, maar tegelijkertijd te onderstrepen dat het psychisch lijden zo groot is dat psychiatrische (mede)behandeling het herstel gunstig kan beïnvloeden. Voorwaarde voor een geslaagde verwijzing of consult zijn nauw overleg en overeenstemming over de te volgen behandelstrategie tussen plastisch chirurg en psychiater. Gezien de kwetsbaarheid van adolescenten en het gevaar van chroniciteit is het van belang deze groep jonge patiënten tijdig te verwijzen.
Bij psychiatrische behandeling wordt in de meeste gevallen gekozen voor een gecombineerde aanpak: medicamenteuze behandeling in combinatie met psychotherapeutische interventies. Wat betreft psychotherapie moet er een keuze gemaakt worden tussen een meer psychoanalytischinzichtgevende of een cognitievegedragstherapeutische techniek. Gezien het ontbreken van gecontroleerde onderzoeken naar het effect van de verschillende vormen van psychotherapie,4 moet de keuze pragmatisch zijn. Cognitieve gedragstherapie biedt in de praktijk bij deze – weinig op introspectie gerichte – patiënten de meeste aangrijpingspunten, zoals het oefenen in angstwekkende situaties (exposure in vivo) waardoor sociaal vermijdingsgedrag beïnvloed kan worden. Met cognitieve therapie wordt getracht irrationele gedachten te vervangen door rationelere.61015 Als medicatie was tot voor kort de eerste keuze vaak een neurolepticum zoals pimozide. Hiermee werd echter zelden verbetering gezien. Resultaten van recente onderzoeken pleiten voor selectieve serotonine-heropnameremmers als middelen van eerste keuze.458 In het bijzonder fluoxetine en clomipramine in vrij hoge doseringen (60 mg fluoxetine of 200 mg clomipramine per dag) laten gunstige effecten zien. De behandeling blijkt lang te moeten worden voortgezet; na staken komen de symptomen vaak terug.47
Dames en Heren, ‘ik zie, ik zie wat jij niet ziet’ zou niet alleen een patiënt met een stoornis in de lichaamsbeleving kunnen beweren tegen zijn psychiater, ook plastisch chirurg en psychiater zouden zich zo tot elkaar kunnen richten wanneer zij een verschillende visie hebben op de juiste behandeling van deze ‘onzichtbare’ afwijking.
Het is echter in het belang van de behandeling van patiënten met deze aandoening dat psychiater en plastisch chirurg komen tot goede samenwerking. Eventuele verschillen in behandelvisie hoeven hierbij zeker niet in de weg te staan; ze kunnen juist een aanleiding vormen voor verder wetenschappelijk onderzoek naar oorzaken van en behandelmogelijkheden bij deze stoornis.
De auteur dankt F.H.de Graaf, plastisch chirurg, dr.A.J.L.M. van Balkom, prof.dr.W.van Tilburg, dr.F.J.Huyse, psychiaters en drs.S.van Tilburg, neerlandicus, voor hun bijdrage aan dit artikel.
Literatuur
Morcelli E. Sulla dismorfofobia e sulla tafefobia.Bolletino Accademia della Sciente Mediche di Genova 1886;6:110-9.
American Psychiatric Association (APA). Diagnostic andstatistical manual of mental disorders. DSM IV. Washington, DC: APA,1994.
World Health Organization (WHO). International statisticalclassification of diseases and related health problems. 10th revision.Geneva: WHO, 1992.
Phillips KA. Body dysmorphic disorder: the distress ofimagined ugliness. Am J Psychiatry 1991;148:1138-49.
Phillips KA, McElroy SL. Keck jr PE, Pope jr HG, HudsonJI. Body dysmorphic disorder: 30 cases of imagined ugliness. Am J Psychiatry1993;150:302-8.
Rosen CJ. The nature of body dysmorphic disorder andtreatment with cognitive behavior therapy. Cognitive and Behavioral Practice1995;2:143-66.
Hollander E, Phillips KA. Body image and experiencedisorders. In: Hollander E, editor. Obsessive-compulsive related disorders.Washington: American Psychiatric Press, 1993:17-49.
Hollander E, Liebowitz MR, Winchel R, Klumker A, Klein DF.Treatment of body-dysmorphic disorder with serotonin reuptake blockers. Am JPsychiatry 1989;146:768-70.
Rümke HC. Nieuwe studies en voordrachten overpsychiatrie. Amsterdam: Scheltema & Holkema, 1953:84-95.
Baardman I. Ingebeelde lelijkheidproefschrift. Amsterdam: VU Uitgeverij, 1989.
Hay GG, Heather BB. Changes in psychometric test resultsfollowing cosmetic nasal operations. Br J Psychiatry1973;122:89-90.
Edgerton MT, Langman MW, Pruzinsky T. Plastic surgery andpsychotherapy in the treatment of 100 psychologically disturbed patients.Plast Reconstr Surg 1991;88:594-608.
Gifford S. Cosmetic surgery and personality change: areview and some clinical observations. In: Goldwyn RM, editor. Theunfavorable result in plastic surgery. 2nd ed. Boston: Little, Brown,1984.
Hakman CJ. Een nieuw gezicht? Literatuurstudie enonderzoek naar de psychologische aspecten die een rol spelen bijorthodontische chirurgie proefschrift. Amsterdam: VrijeUniversiteit, 1993.
Evers R. Een behandeling voor dysmorfofobie. In: Velden Evan der, redacteur. Directieve therapie. Vol 4. Houten: Bohn Stafleu VanLoghum, 1992:189-97.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Sittard, februari 1997,
Met veel belangstelling hebben wij het instructieve artikel van De Ridder gelezen (1997;225-7).
Wij zijn het eens met de stelling dat er vrijwel nooit een chirurgische indicatie bestaat voor de onderhavige problematiek (te weten stoornis in de lichaamsbeleving). Het gaat om het werkelijk begrijpen van de ‘onzichtbare’ afwijking. Met name bij een positief uiterlijk en een negatief zelfbeeld moet men op zijn hoede zijn.
Patiënt C zou als een fraai voorbeeld van het ‘Michael Jackson-syndroom’ kunnen dienen. Door eerdere psychiatrische interventie had men deze patiënt waarschijnlijk een beter behandelalternatief kunnen bieden. In ieder geval kan er op die manier worden vastgesteld of er een psychopathologische stoornis bestaat en ook kunnen de gevolgen van een eventuele operatieve ingreep worden ingeschat.
Huisarts, plastisch chirurg en medisch adviseur zullen alert moeten zijn op de betekenis van de gepresenteerde problematiek. Een meer dan oppervlakkige beoordeling van de (vermeende) afwijking en van de betekenis van de klacht voor het totale welbevinden is noodzakelijk om te voorkomen dat ten onrechte een operatieve oplossing wordt gezocht voor een psychiatrisch probleem.
Bij de beoordeling of op inhoudelijke gronden (onafhankelijk van de polisvoorwaarden) een operatieve correctie gewenst is, kan men uitgaan van de volgende 3 punten: (a) aantoonbare lijdensdruk, inclusief sociale gevolgen (bijvoorbeeld isolatie en eenzaamheid); (b) weinig medische consumptie in de voorgeschiedenis; (c) ontbreken van contra-indicaties, zoals met name de borderline-persoonlijkheidsstoornis en verstoorde lichaamsbeleving (evidente psychopathologische stoornissen als psychosen en dergelijke blijven hier buiten beschouwing).
In Nederland worden ieder jaar vele duizenden verzoeken gericht aan de zorgverzekeraars om vergoeding van de kosten van plastisch-chirurgische correcties. Het aantal patiënten dat door huisarts, plastisch chirurg of medisch adviseur voor een advies naar de psychiater wordt gestuurd, is gering.1
Een betere samenwerking tussen de betrokken artsen (huisarts, plastisch chirurg, medisch adviseur en psychiater), met een selectief beroep op de psychiater voor een deskundigheidsoordeel, kan een toegevoegde waarde hebben bij de besluitvorming.
Alphen PJM van, Plagge HWM. Medische advisering inzake plastische chirurgie; de plaats van de psychiatrische expertise. Patient Care 1995;19-25.
(Geen onderwerp)
Utrecht, februari 1997,
Ik realiseer mij dat patiënten met een stoornis in de lichaamsbeleving behalve plastisch chirurgen ook medisch adviseurs voor een lastig probleem kunnen plaatsen. Het psychisch lijden onder de vermeende afwijking kan erg groot zijn en zo ook het verlangen via operatieve weg hier verandering in te krijgen. In mijn artikel heb ik een aantal criteria genoemd die men kan gebruiken bij twijfel over de indicatie voor een cosmetisch-chirurgische operatie.
Ik denk dat wij voorzichtig moeten zijn om het bestaan van een stoornis in de lichaamsbeleving zonder meer als contra-indicatie te gaan hanteren voor plastische chirurgie. Het punt is namelijk dat dit nooit goed wetenschappelijk is onderzocht. In de onderzoeken die er gedaan zijn naar het effect van cosmetische chirurgie zijn geen eenduidige criteria voor de stoornis in de lichaamsbeleving gehanteerd. Vaak zijn het onderzoeken onder patiënten met uiteenlopende psychiatrische diagnosen, zodat extrapoleren naar patiënten met een stoornis in de lichaamsbeleving niet mogelijk is. Daarnaast is het een probleem dat de formele definitie van de stoornis volgens de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) IV, erg ruim is. Ik vrees dat als men niet let op de door mij genoemde aanvullende criteria, zoals ik die in de literatuur aantrof, grote groepen patiënten aan de diagnose voldoen.
Psychiaters zijn vanuit hun achtergrond gewend naar de intrapsychische dynamiek van patiënten te kijken. Bij patiënten met een stoornis in de lichaamsbeleving vindt men vaak volop psychopathologische aandoeningen. Het is mijns inziens echter een valkuil om op grond van het bestaan van deze aandoeningen alleen operatief ingrijpen af te raden. Tijdens het schrijven van de klinische les heb ik mij gerealiseerd dat psychiaters een selectie patiënten te zien krijgen. Vaak zijn het patiënten die al meermalen geopereerd zijn en uiteindelijk de stap naar de psychiater zetten. Een andere groep zijn de patiënten die de plastisch chirurg niet wil opereren, omdat zij een psychisch gestoorde indruk maken. In beide gevallen een negatieve selectie.
Ik denk dat het goed mogelijk is dat er een groep patiënten bestaat die wel aan de formele diagnostische criteria van de stoornis in de lichaamsbeleving voldoet, maar nooit bij een psychiater terechtkomt, omdat zij wél tevreden zijn over de operatie. Met andere woorden, het gevaar bestaat dat de mening van psychiaters ‘gebiast’ wordt door de selectie van patiënten die zij in de klinische praktijk zien.
Goed wetenschappelijk onderzoek is nodig om vast te stellen wat precies de contra-indicaties zijn ten aanzien van plastisch-cosmetische chirurgie. Zolang dit ontbreekt, moet men pragmatisch zijn en per patiënt een zorgvuldige beoordeling doen. Ik ben het zeker eens dat bij de ‘moeilijke gevallen’ een psychiatrische beoordeling van nut kan zijn.
In twijfelgevallen kan het, denk ik, een alternatief zijn om een patiënt beide aan te bieden: plastische chirurgie (mits de ingreep niet te invasief is) gecombineerd met psychiatrische behandeling. Zo is het mogelijk om uit de strijd te blijven met patiënten die persisteren in hun wens dat er operatief wordt ingegrepen, maar neemt men ook de ernst van het psychisch lijden serieus. Waarschijnlijk is de kans dat patiënten ook werkelijk aankomen bij de psychiater groter als zij zich in hun als zeer lichamelijk beleefde klacht niet afgewezen voelen door de plastisch chirurg. Veel patiënten (bijvoorbeeld patiënt A in de klinische les) ‘shoppen’ net zolang tot zij een specialist vinden die wel bereid is de zo fel begeerde ingreep te verrichten, ongeacht of de verzekering vergoedt of niet.