artikel
Uit buitenlands onderzoek is al herhaalde malen gebleken dat kankerpatiënten met een lagere sociaal-economische status (bijvoorbeeld een lagere opleiding of een lager inkomen) korter overleven dan patiënten met een hogere positie op de maatschappelijke ladder.1 Dat deze verschillen worden aangetroffen in de V.S.23 en in het Verenigd Koninkrijk,45 zal wellicht niet iedereen verbazen, maar sinds kort weten we dat dit verschijnsel zich ook in Nederland voordoet,6 evenals in Zweden.7
Onlangs zijn de resultaten gepubliceerd van een onderzoek hiernaar dat werd uitgevoerd met gegevens van de kankerregistratie van het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ)Samenwerkingsorgaan Oncologie Ziekenhuizen (SOOZ) in Zuidoost-Nederland.6 In dit onderzoek werden kankerpatiënten bij wie de diagnose in de jaren 1980-1989 werd gesteld, op grond van de gemiddelde welstand van het postcodegebied waarin zij bij diagnose woonachtig waren, ingedeeld in 5 sociaal-economische groepen. Bij longkankerpatiënten uit de minst welvarende gebieden bleek de 5-jaarsoverleving 11 te bedragen, tegen 15 bij degenen uit de welvarendste gebieden. Voor borstkankerpatiënten liepen de 5-jaarsoverlevingscijfers uiteen van 73 tot 77, en voor patiënten met colorectumkanker van 49 tot 55. In het geval van borstkanker bleken de verschillen grotendeels toe te schrijven aan het feit dat borstkankerpatiënten uit de minst welvarende gebieden bij diagnose een verder voortgeschreden stadium van de ziekte hadden. In het geval van longkanker en colorectumkanker bleven de verschillen onverklaard: noch verschillen in stadium, noch histologische verschillen, noch verschillen in behandeling hingen samen met de verschillen in gemiddelde overlevingsduur.6
Twee beperkingen van dit onderzoek zijn dat de gegevens slechts uit één regio afkomstig zijn, en dat de sociaal-economische status van de kankerpatiënten indirect moest worden benaderd met behulp van postcodegegevens. Niettemin vormen de resultaten een duidelijk signaal dat er in Nederland sociaal-economische verschillen in kankeroverleving bestaan. Er is immers geen reden om aan te nemen dat het elders in Nederland anders is dan in de onderzochte regio, een gebied met circa 1 miljoen inwoners dat in sociaal-demografisch opzicht en wat de gezondheidszorg betreft een redelijke afspiegeling vormt van het voor Nederland gebruikelijke.8 Ook is uit buitenlands onderzoek al herhaaldelijk gebleken dat met behulp van postcodegegevens (of andere, op kleine gebiedseenheden betrekking hebbende, sociaal-economische gegevens) een weliswaar ruwe, maar doeltreffende indicatie kan worden gegeven van het bestaan van sociaal-economische gezondheidsverschillen.910
De gevonden verschillen in 5-jaarsoverleving komen overeen met een 15 à 20 hoger sterftecijfer onder kankerpatiënten uit de minst welvarende gebieden. Dit zijn geen spectaculaire verschillen, maar vergelijking met gegevens uit andere landen wijst uit dat de verschillen in Nederland voor de meeste vormen van kanker in dezelfde orde van grootte liggen als die in andere landen waarover deze gegevens bekend zijn.1 Dat is opmerkelijk omdat men zou verwachten dat in het egalitaire Nederland over de hele linie kleinere verschillen zouden worden aangetroffen. De sociaal-economische verschillen, afgemeten aan bijvoorbeeld de inkomensverschillen, zijn in Nederland immers relatief klein.11 Ook zijn er in Nederland geen grote verschillen in toegankelijkheid van de gezondheidszorg.12 Dit is in de eerste plaats het resultaat van het zeer lage percentage personen dat niet verzekerd is tegen ziektekosten.13 Dat de verschillen in toegankelijkheid van de gezondheidszorg in Nederland daadwerkelijk klein zijn, blijkt ook duidelijk uit onderzoeken naar sociaal-economische verschillen in medische consumptie: van vrijwel alle vormen van gezondheidszorg wordt door lagere sociaal-economische groepen meer gebruik gemaakt dan door hogere, hetgeen in overeenstemming is met de verschillen in frequentie van gezondheidsproblemen.14
Kennelijk hebben de oorzaken van de gevonden verschillen in kankeroverleving een min of meer universeel karakter. Wellicht moet hierbij gedacht worden aan verschillen in tumoragressiviteit, immuunrespons, voedingstoestand of comorbiditeit. Ook is het denkbaar dat psychosociale factoren meespelen, zoals psychologisch welbevinden of sociale steun.15 Verder onderzoek zal moeten uitwijzen wat de verklaring voor deze overlevingsverschillen is.
Alleen voor borstkanker werd gevonden dat de verschillen in overleving in Nederland duidelijk kleiner zijn dan elders.1615 Dit is bemoedigend, omdat juist bij borstkanker vroege opsporing en behandeling tot genezing kunnen leiden of sterfte kunnen uitstellen. Hoewel ook in Nederland bij vrouwen uit minder welvarende gebieden borstkanker gemiddeld in een later stadium van de ziekte wordt gediagnosticeerd, zijn de sociaal-economische verschillen in stadiumverdeling hier in vergelijking met andere landen relatief klein. De gegevens uit het hier aangehaalde onderzoek dateren van vóór de invoering van het landelijke bevolkingsonderzoek naar borstkanker, en het is zaak bij de uitvoering van dit programma het bereik in de lagere sociaal-economische groepen goed te bewaken. De eerste resultaten wijzen er overigens op dat er geen grote sociaal-economische verschillen in opkomst bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker zijn.16
Wij beschikken in Nederland nu voor het eerst over gegevens met betrekking tot sociaal-economische status en kankeroverleving, maar deze gegevens konden alleen via een omweg, namelijk via informatie over de gemiddelde welstand in het postcodegebied waar de patiënt woonachtig was, worden verkregen. In de Nederlandse kankerregistratie ontbreekt namelijk informatie over het sociaal-economische niveau van de patiënt; zo wordt opleiding of beroep niet vermeld. Dit is een ongelukkige situatie, die de waarneming van sociaal-economische verschillen in incidentie van kanker en overleving ernstig bemoeilijkt. Het is gewenst dat hierin verandering komt, al is het maar door in enkele regio's toch opleiding en (of) beroep van patiënten te gaan registreren.
Literatuur
Schrijvers CTM, Mackenbach JP. Cancer patient survival bysocioeconomic status in seven countries: a review for six common cancersites. J Epidemiol Community Health 1994;48:441-6.
Dayal HH, Polissar L, Dahlberg S. Race, socioeconomicstatus, and other prognostic factors for survival from prostate cancer. JNatl Cancer Inst 1985;74:1001-6.
Dayal H, Polissar L, Yang CY, Dahlberg S. Race,socioeconomic status, and other prognostic factors for survival fromcolo-rectal cancer. J Chronic Dis 1987;40:857-64.
Kogevinas M, Marmot MG, Fox AJ, Goldblatt PO.Socioeconomic differences in cancer survival. J Epidemiol Community Health1991;45:216-9.
Schrijvers CTM, Mackenbach JP, Lutz JM, Quinn MJ, ColemanMP. Deprivation, stage at diagnosis and cancer survival. Int J Cancerterperse.
Schrijvers CTM, Coebergh JWW, Heijden LH van der,Mackenbach JP. Socioeconomic variation in cancer survival in the southeasternNetherlands, 1980-1989. Cancer 1995;75:2946-53.
Vagerö D, Persson G. Cancer survival and social classin Sweden. J Epidemiol Community Health 1987;41:204-9.
Coebergh JWW, Heijden LH van der, Janssen-Heijnen MLG,editors. Cancer incidence and survival in the Southeast of the Netherlands,1955-1994. Eindhoven: Integraal Kankercentrum Zuid, 1995.
Carstairs V, Morris R. Deprivation and mortality: analternative to social class? Community Med 1989;11:210-9.
Sloggett A, Joshi H. Higher mortality in deprived areas:community or personal disadvantage? BMJ 1994;309:1470-4.
Sociaal en Cultureel Planbureau. Sociaal en cultureelrapport 1992. Rijswijk: Sociaal en Cultureel Planbureau, 1992.
Doorslaer E van, Wagstaff A, Rutten F. Equity in thefinance and delivery of health care: an international perspective. Oxford:Oxford University Press, 1992.
De onverzekerden tegen ziektekosten 1985-1991; eenactualisering. Maandbericht Gezondheidsstatistiek 1991;9:18-9.
Ooijendijk WTM, Brekel EJG van den, Stompedissel I,Ginneken JKS van, Schaapveld K. Sociaal-economische status, gezondheid enmedische consumptie. Den Haag: CBSTNO, 1991.
Schrijvers CTM. Socioeconomic inequalities in cancersurvival in the Netherlands and Great Britain proefschrift.Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, 1996.
Gessel-Dabekaussen AAMW van, Koning HJ de. De deelnameaan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. MaandberichtGezondheidsstatistiek 1995;14:4-15.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, maart 1996,
Mackenbach sluit zijn commentaar af met een advies aan de Nederlandse kankerregistratie om informatie met betrekking tot de sociaal-economische status van de patiënt op te nemen (1996;532-3). In het bijzonder adviseert hij opleiding en (of) beroep van patiënten te gaan registreren.
Het registreren van beroep is begin jaren tachtig bij de uitwerking van de opzet van de huidige kankerregistratie overwogen, maar na ampel beraad niet opgenomen in de verplichte minimale itemlijst.1 De Nederlandse kankerregistratie verzamelt immers haar gegevens uit de medische status en is afhankelijk van de door de behandelend arts vastgelegde informatie. In 1992 was 66% van de vrouwen en 76% van de mannen bij het stellen van de diagnose ‘kanker’ ouder dan 60 jaar.2 Een groot deel van de kankerpatiënten is dus reeds met pensioen of in de VUT en het lijkt onwaarschijnlijk dat het vorige beroep nog zal worden geregistreerd. Daarbij komt nog dat als indicator voor sociaal-economische verschillen het laatst uitgeoefende beroep wellicht bevredigend is, maar dat voor onderzoek naar beroepsfactoren en het ontstaan van kanker juist geldt dat het laatste beroep niet het relevantste behoeft te zijn. Bij een latentietijd van meer dan tien jaar (bij kanker eerder regel dan uitzondering) is een uitgebreidere beroepsanamnese noodzakelijk. Deze informatie zal niet routinematig uit de medische status verzameld kunnen worden. Daarom zou ten aanzien van etiologie de kankerregistratie waarschijnlijk alleen in staat zijn om reeds bekende verbanden te reproduceren (bijvoorbeeld asbest en mesothelioom) omdat alleen van dit soort al bekende verbanden waarschijnlijk aantekening wordt gemaakt in de status.
Ten aanzien van scholing lijkt mij de kans nog geringer dat betrouwbare informatie uit de medische status verzameld kan worden. Het lijkt mij daarom onwaarschijnlijk dat de kankerregistratie in staat is om gegevens zoals beroep en opleiding met een dusdanige compleetheid en validiteit te verzamelen dat analysen zoals Mackenbach wenst met enige betrouwbaarheid uitvoerbaar zijn.
Het heeft daarom mijn voorkeur om in speciaal opgezette onderzoeken met een gerichte vraagstelling additionele gegevens te verzamelen en deze informatie te koppelen aan de kankerregistratie. Alleen als de misclassificatie tot een minimum kan worden beperkt en de compleetheid van informatie maximaal is, kunnen de juiste uitkomsten verwacht worden.
Kankerregistratie in Nederland. Het bestek. Leiden: Stichting Landelijk Overlegorgaan Kankercentra, 1984.
Visser O, Coebergh JWW, Schouten LJ, editors. Incidence of cancer in the Netherlands, 1992. Fourth report of the Netherlands Cancer Registry. Utrecht: Vereniging Integrale Kankercentra, 1995.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, maart 1996,
Het was niet de bedoeling van mijn commentaar in te gaan op de praktische vormgeving van het registreren van beroep en (of) opleiding in de kankerregistratie, maar de reactie van collega Schouten is een welkome aanleiding daarover enkele opmerkingen te maken.
Het is zonder twijfel juist dat de informatie die op dit moment in de medische status beschikbaar is over beroep en opleiding van (kanker)patiënten, onvolledig en onbetrouwbaar is. Het genereren van vollediger en betrouwbaarder informatie zal dan ook een extra inspanning vereisen.
Of die inspanning alleen in het kader van speciaal opgezette onderzoeken met een gerichte vraagstelling haalbaar is of ook op routinebasis ingang zou kunnen vinden, lijkt mij nog een open vraag. Enerzijds is het aantrekkelijke van een speciaal opgezet onderzoek dat men de kwaliteit van de dataverzameling goed in de hand kan houden en van alle betrokkenen slechts de inspanning vraagt die voor een goed omschreven doel noodzakelijk is. Wellicht is het zelfs mogelijk een dergelijk onderzoek naar sociaal-economische verschillen in kankeroverleving periodiek te herhalen, zodat het ook mogelijk is ontwikkelingen in de tijd vast te stellen.
Anderzijds moet hierbij wel worden bedacht dat een analyse van sociaal-economische verschillen in kankeroverleving gegevens over grote patiëntenaantallen vereist en dat de logistieke problemen die verwerking van deze aantallen met zich brengt om een efficiënte oplossing vragen die waarschijnlijk even goed routinematig kan worden toegepast. Het ligt niet erg voor de hand dat behandelend artsen bereid zullen worden gevonden systematisch navraag te doen naar opleiding en (of) beroep van kankerpatiënten. Dit zal een onderdeel moeten zijn van de administratieve procedures die patiënten voor of na afloop van hun contact met de behandelend arts doorlopen. Men zou hierbij kunnen denken aan het moment van aanmaken van het patiëntenplaatje (maar in dat geval moeten, ongeacht de diagnose, van alle nieuwe patiënten die zich bij de betreffende instelling aanmelden beroep en (of) opleiding worden geregistreerd) of een later moment in de behandeling (na het stellen van de diagnose).
Uit onderzoek is gebleken dat het praktisch heel goed mogelijk is, als onderdeel van bestaande administratieve procedures, ook op een betrouwbare manier navraag te doen naar opleiding en beroep van patiënten in de gezondheidszorg. Hiervoor is een computer-ondersteunde methode ontwikkeld, die weinig tijd vraagt en door de patiënten niet als hinderlijk wordt ervaren.1 Voorzover het gaat om de vaststelling van de sociaal-economische status kan goed worden volstaan met hetzij het opleidingniveau, dan wel het huidige of laatste beroep van de kostwinner van de leefeenheid waarvan de patiënt deel uitmaakt.2 Het gaat hier niet om, zoals Schouten lijkt te veronderstellen, de vaststelling van specifieke beroepsexposities, waarvoor inderdaad een uitgebreider onderzoek van de beroepsgeschiedenis van de patiënt zou dienen plaats te vinden.
Popping R, Peschar JL. Next patient: a feasibility study into registration of occupational and educational titles in hospitals. In: Mackenbach JP, redacteur. Sociaal-economische gezondheidsverschillen onderzocht. Deel VII. Reeks Sociaal-economische gezondheidsverschillen. Nr 15. Rijswijk: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1994.
Berkel-van Schaik AB van, Tax B. Naar een standaardoperationalisatie van sociaal-economische status voor epidemiologisch en sociaal onderzoek. Reeks Sociaal-economische gezondheidsverschillen. Nr 6. Rijswijk: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1990.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, maart 1996,
In het artikel van Mackenbach miste ik de overweging dat de gevonden verschillen in 5-jaarsoverleving wellicht mede beïnvloed zijn door leeftijdsverschillen tussen de patiënten uit de hogere en de lagere sociaal-economische groepen. In wijken (postcodegebieden) waar de leeftijd hoger ligt, is de sociaal-economische status vaak lager. Er zou hierdoor een overschatting van het verband tussen sociaal-economische status en 5-jaarsoverleving kunnen optreden.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, maart 1996,
Vanzelfsprekend is het van belang verschillen in overlevingskansen van kankerpatiënten te corrigeren voor eventuele verschillen in leeftijdsopbouw van de groepen die worden vergeleken. In de onderzoeken die in mijn commentaar worden aangehaald, is dat ook steeds zorgvuldig gebeurd.