Onverwachte plotselinge dood bij jonge volwassenen

Inleiding

Onlangs werd gevraagd obductie te verrichten op een jonge vrouw, die plotseling, zonder voorafgaande verschijnselen, overleden was. De 20-jarige vrouw was door haar vriend levenloos in de gang aangetroffen. Hij was enkele uren weg geweest. De vriend – die enkele jaren met haar samenwoonde – vertelde dat zij niets mankeerde. Later vertelde hij, dat zij de laatste tijd enkele malen een dof gevoel in een arm waargenomen had. Intoxicatie was uitgesloten.

Bij de obductie werd iets te veel helder vocht in het hartzakje aangetroffen. De bacteriële en virale kweken bleven steriel. Bij het histologisch onderzoek werd een lichte vorm van een encefalomyocarditis waargenomen. In de coupes van de hartspier, vooral uit het gebied van het geleidingssysteem, werden om de vaatjes lymfocytaire infiltraten aangetroffen. Dit zou een letale geleidings-of ritmestoornis kunnen verklaren.

In gevallen als deze voelen hulpverlener en familieleden zich overrompeld. Direct maar vooral later wellen vele vragen op.

Plotselinge dood wordt gedefinieerd als een onverwachte, bewezen dood door natuurlijke oorzaken met of zonder preëxistente ziekte, die zich voordoet binnen 6 h na het begin van de symptomen.1 Anderen spreken van een acute dood wanneer deze intreedt binnen 1 h nadat zich voor het eerst symptomen voordeden.2 Plotselinge, niet-traumatische dood komt voor met een frequentie van 2,5-8,5 per 100.000 patiëntjaren in de leeftijdsgroep van 1-20 jaar.3 In de afgelopen 7 jaar werd in het ziekenhuis te Heerlen ongeveer eenmaal per jaar een obductie gevraagd op jonge mensen, die aan eerstgenoemd criterium voldeden.

Bij de acute, onverwachte dood spelen neurocardiologische verwikkelingen een belangrijke rol.45 Een cardiale ritmestoornis kan de eerste uiting zijn van primaire centrale en autonome stoornissen van het zenuwstelsel, vooral ten gevolge van een sterke sympathische prikkeling van het hart. Experimenteel en klinisch onderzoek hebben de laatste jaren voldoende ondersteuning voor deze samenhang gegeven.6 De klinische verschijnselen variëren van voorbijgaande aritmieën tot levensbedreigende situaties.

Aan de andere kant kunnen ritme- en geleidingsstoornissen een belangrijke oorzaak zijn van neurologische symptomen. Zowel brady- als tachycardieën kunnen leiden tot bewusteloosheid als gevolg van circulatiestoornissen. Ritme- en geleidingsstoornissen moeten gezien worden als een potentiële oorzaak bij iedere patiënt met een syncope.7

Het zonder voorafgaande verschijnselen plotseling overlijden van een jonge man of vrouw roept dramatische reacties op. De vele facetten van een overeenkomstig gebeuren als wiegedood zijn beschreven in een bulletin van de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid.8 Dit bulletin is bedoeld als handleiding voor allen, die op een professionele wijze betrokken raken bij het plotseling en onverwacht overlijden van een baby. Het plotselinge overlijden van een jonge volwassene is zeker zo ingrijpend voor de omgeving. Hoe een arts adequaat dient te handelen na het plotselinge overlijden van een jonge volwassene is niet in een protocol gestructureerd. Welke kennis is voorhanden? Wat kan men met deze kennis doen?

Oorzaken

In tabel 1 staan de belangrijkste bekende oorzaken van plotselinge dood bij jonge mensen.

Complicaties van bekende aandoeningen

Indien de overledene bekend was wegens een ernstige aandoening, dan ligt het voor de hand om bij acuut overlijden aan een letale complicatie te denken. Een status asthmaticus kan bijvoorbeeld letaal verlopen. Ook dan moet men denken aan bijzondere complicerende factoren, zoals een open foramen ovale, waardoor een ongewenste shunt zich kan voordoen.9 Congenitale hartaandoeningen, al of niet geopereerd, kunnen door verwachte en onverwachte complicaties de dood ten gevolge hebben. Gedacht kan worden aan ‘left ventricular outflow disease’, zoals bij aortastenose.10

Patiënten met epilepsie hebben een grotere kans op onverwachte, plotselinge dood dan anderen.11 Plotselinge dood bij patiënten met epilepsie is onder meer in verband gebracht met postmortaal gemeten subtherapeutische bloedspiegels van het gebruikte anti-epilepticum.12 Autonome effecten op het hartritme bij partiële epilepsie zijn bij onbehandelde patiënten mogelijk groter dan bij behandelde.13

Complicaties van onbekende aandoeningen

Uit enkele epidemiologische onderzoeken blijkt dat bij de helft van de jonge mensen die zonder voorafgaande verschijnselen plotseling overlijden, een cardiale oorzaak verondersteld moet worden.1415 Van den Brink et al. bespraken de oorzaken van het syndroom van de verlengde QT-tijd.16 De QT-tijd is het interval tussen het begin van het QRS-complex (de fase van depolarisatie van de hartspier) en het einde van de T-top (de fase van repolarisatie), en representeert de totale duur van de elektrische systole van de kamers. Er komen erfelijke syndromen voor, al of niet met doofheid gepaard (het syndroom van Jervell en Lange-Nielsen met doofheid en het autosomaal dominant erfelijke syndroom van Romano-Ward zonder doofheid). Nimmannit et al. vestigden de aandacht op plotselinge dood bij jonge mannen in Thailand.17 Waarschijnlijk speelde een familiair bepaalde kaliumdeficiëntie een belangrijke rol. Een andere plotselinge dood bij jonge mannen in Zuidoost-Azië zou veroorzaakt kunnen zijn door thiaminedeficiëntie, die tot een geprolongeerd QT-interval leidde.18 Verondersteld werd door Tobe et al. dat late potentialen mogelijk duiden op een substraat voor ventriculaire aritmie, die de plotselinge dood bij jonge volwassenen zou kunnen teweegbrengen.19

Uiteraard is een ritmestoornis zonder morfologisch substraat achteraf niet te bewijzen. Soms wordt een myocarditis aangetroffen die dan de oorzaak geweest moet zijn van een veronderstelde ritme- of geleidingsstoornis. Myocarditis die wordt veroorzaakt door een enterovirus komt vaker voor bij adolescenten en jonge volwassenen en kan symptoomloos verlopen.20 Ze kan gepaard gaan met een encefalitis. Het encefalomyocarditis-syndroom kon bij 28 autopsiegevallen pas postmortaal vastgesteld worden.21 Sarcoïdose is ook bekend als een belangrijke oorzaak van plotselinge hartdood bij jonge mensen.22 Bij een vasovagale collaps kunnen zich convulsies en incontinentie voor urine voordoen.

Een ritme- of geleidingsstoornis wordt wel beschouwd als een belangrijke oorzaak bij een plotselinge, onverklaarde dood bij epileptici.12 Mensen kunnen tijdens een eerste epilepsieaanval overlijden.23 Van den Brink et al. melden aan het einde van hun beschouwing over epilepsie of levensbedreigende hartritmestoornissen, dat het plotselinge overlijden tijdens een insult van een jonge patiënt die lijdt aan ‘epilepsie’ en bij wie geen status epilepticus of een bijkomend letsel is voorgekomen, uiterst ongewoon is en aanleiding moet zijn tot nader cardiologisch onderzoek van familieleden.16 Intracraniële afwijkingen, zoals een ependymale cyste in de derde ventrikel en het barsten van een aneurysma, kunnen een plotselinge dood veroorzaken.2425 In het eerste geval wordt dit waarschijnlijk veroorzaakt door een acute drukverhoging als gevolg van een plotselinge afsluiting van de laterale ventrikels en in het tweede geval door aritmie en ademstilstand. Andere oorzaken voor een onverwachte dood kunnen zijn bloeding in de tractus digestivus of in de buikholte bij een extra-uteriene graviditeit, hersenbloeding en longafwijkingen, zoals status asthmaticus, longembolie en pneumonie.26

Complicaties van intoxicaties en traumata

Na een relatief gering trauma kan zich vooral bij kinderen en adolescenten hersenoedeem voordoen, zelfs nog na 24 h; toch is een causaal verband met plotselinge dood vrijwel niet te bewijzen.2728

Anamnestische aanwijzingen

Het is zinvol om bij de acute dood van een jonge volwassene aan omstanders, bekenden en familieleden enkele vragen te stellen. Was de overledene bekend wegens een aandoening van de longen, de hersenen of het hart, zoals asthma bronchiale, epilepsie, een congenitale hartafwijking of iets anders? Was eerder een medische keuring (militaire keuring respectievelijk sportkeuring) uitgevoerd? Is er iets bekend over wegrakingen, bijvoorbeeld tijdens rust, na schrik of tijdens (sport)activiteiten? In het eerste geval dient men te denken aan een congenitaal of verworven syndroom met een verlengde QT-tijd. Ventriculaire ritmestoornissen kunnen geïnduceerd worden door plotselinge geestelijke of lichamelijke stress (bijvoorbeeld kunnen mensen bij het zwemmen overvallen worden door een situatie die een plotselinge stress veroorzaakt).

Waren er aanwijzingen voor een intoxicatie? Trad het overlijden direct in, binnen een uur na de eerste verschijnselen of pas na uren respectievelijk dagen?

In klinische zin dient men onderscheid te maken tussen een plotselinge dood in samenhang met een lichamelijke inspanning en een zonder die samenhang. Wegrakingen of een plotselinge dood tijdens lichamelijke inspanning kunnen duiden op een aberrant verloop van coronairvaten, hypertrofische cardiomyopathie of vasculaire medianecrose.32930 De belangrijkste doodsoorzaak bij joggers en lange-afstandslopers, ongeacht de leeftijd, berust op coronaire aandoeningen, terwijl daarnaast hypertrofische cardiomyopathie, amyloïdose, hittebevanging, myocarditis en aortaklepstenose van belang kunnen zijn.131 Ook een intramusculair gelegen (zogenaamd getunnelde) afdalende tak van de linker coronairarterie kan een plotselinge dood bewerkstelligen.32 In het leger komen gevallen van acute hartdood meestal voor in samenhang met grote lichamelijke inspanning.2 Myocarditis werd daarbij relatief vaak gezien. Een obductie levert niet altijd een duidelijke doodsoorzaak op.33 Men onderschatte echter niet de waarde van het ontbreken van een bepaalde bevinding: vond het overlijden zonder voorafgaande verschijnselen plaats?

Indien iemand zonder prodromale verschijnselen plotseling overlijdt, denke men primair aan hartritmestoornissen, waarvan de aard en de genese verschillend kunnen zijn. Bij andere ernstige letale aandoeningen, zoals bloedingen in de schedel of de buikholte, is de duur tussen het eerste symptoom en het intreden van de dood meestal langer dan enkele uren.

Een enkele maal kondigt zich een afwijking aan waarvan bekend is dat deze letaal kan zijn. Provenier en Jordaens beschreven in dit tijdschrift een jonge vrouw, die na reanimatie chirurgisch behandeld kon worden wegens een aberrante oorsprong van een coronairarterie.34 Syncope bleek bij een naonderzoek een belangrijk prodromaal fenomeen te zijn bij plotselinge dood bij soldaten na hevige inspanning.33 Acute gastro-intestinale symptomen of ziekten met koorts bleken achteraf bij een deel van deze soldaten aanwezig geweest te zijn. Vanuit preventief oogpunt dient men mensen te adviseren geen grote lichamelijke activiteit (vooral sport) te ondernemen wanneer men zich niet ‘fit’ voelt – dat gevoel kan namelijk een uiting zijn van een gastro-enteritis en (of) een virusaandoening.

Postmortale procedure en onderzoek

Welke procedure dient men te volgen bij plotselinge dood van een jonge volwassene? Zolang nog geen gestructureerd protocol voorhanden is, make men in grote lijnen gebruik van de werkwijze die in het bulletin Wiegedood van de Geneeskundige Hoofdinspectie wordt aanbevolen.8

Indien de overledene dood werd aangetroffen, kan men aan de hand van de criteria beschreven door Knight grofweg schatten wanneer de dood ingetreden is (tabel 2).35 Dit geldt alleen indien de omgevingstemperatuur niet opvallend hoog of laag is. De omstandigheden waaronder de overledene werd aangetroffen, worden nauwkeurig vastgelegd. Het gehele lichaam wordt nauwkeurig geïnspecteerd. Denk ook aan mogelijkheden van een koolmonoxide-intoxicatie. Is er iets van een tongbeet te zien? Is er urine afgelopen? Aangezien men in een dergelijk geval nooit zekerheid heeft over de natuurlijkheid respectievelijk onnatuurlijkheid van het overlijden, dient de officier van justitie geïnformeerd te worden. Indien de officier besluit een gerechtelijke obductie te laten verrichten, dan wordt deze in de regel door pathologen van het forensisch instituut te Rijswijk uitgevoerd. Wanneer de officier geen aanleiding vindt om een gerechtelijke obductie te laten verrichten, dan doet zich de vraag voor hoe men meer zekerheid kan krijgen over de doodsoorzaak. Meestal wil ook de familie beter geïnformeerd worden. Een natuurlijke niet-familiaire oorzaak dient onderscheiden te worden van oorzaken met een genetisch aspect.

Aangezien in Nederland nog steeds geen officiële regels bestaan die betrekking hebben op obducties in de eerste lijn, dient de betreffende huisarts in contact te treden met een klinisch specialist of een klinisch patholoog om een obductie te regelen.36 Het is belangrijk aan de punten genoemd in tabel 3 ruime aandacht te geven.

Een volledige obductie, inclusief hersenobductie, is noodzakelijk. Vóór de obductie worden maatregelen getroffen voor eventueel toxicologisch, bacteriologisch en virologisch onderzoek. De obducent volge eerder gepubliceerde aanwijzingen.3738 Verhoogde glucoseconcentraties in post mortem verkregen bloed hebben alleen enige waarde wanneer ze opvallend hoog zijn. Wel kan men waarde hechten aan ureum- en creatininebepalingen. Bepalingsproblemen door hemolyse kan men voorkomen door vocht van de voorste oogkamer te benutten. Extra aandacht wordt geschonken aan het hart, inclusief het geleidingssysteem en de loop der coronairvaten.3940

Na de obductie worden de huisarts en andere bij het geval betrokken artsen direct geïnformeerd. Meestal duurt de gehele bewerking inclusief de hersenobductie 6-8 weken. De verkregen kennis kan benut worden om de familie en relaties te begeleiden bij het verwerken van het plotselinge verlies. Soms kan er een indicatie zijn voor een genetisch onderzoek. Indien een ritmestoornis zonder morfologisch substraat waarschijnlijk is, kan overleg met een cardioloog zinvol zijn voor een eventueel familieonderzoek, zoals bij het verlengde-QT-syndroom. Meting van het QT-interval leidt niet altijd tot de diagnose. Genetisch onderzoek kan dan uitkomst brengen.41 Ook negatieve bevindingen kunnen dus aanleiding zijn om een genetische aandoening te overwegen. Indien men alle te verkrijgen gegevens weet te gebruiken, kan men tot een bevredigend eindoordeel komen.42 Het resultaat van het gehele onderzoek dient besproken te worden met de familie van de overledene. Dit wordt gedaan door de huisarts of de geconsulteerde specialist.

Indien na adequaat postmortaal onderzoek het plotselinge en onverwachte overlijden van een man of vrouw, die ogenschijnlijk gezond of althans niet duidelijk ziek was, onverklaard blijft, spreke men van ‘sudden unexplained death syndrome’ (SUDS).