Plotse dood bij jonge mensen

Plotselinge hartdood wordt gedefinieerd als plotseling en onverwachts overlijden binnen een korte tijd na het ontstaan van eventuele klachten. Plotselinge hartdood is een reëel probleem in de westerse wereld. Jaarlijks krijgt 1 op de 1000 Nederlanders tussen de 20-75 jaar buiten het ziekenhuis plotseling een hartstilstand.1,2 Ongeveer driekwart van de mensen overleeft een reanimatie buiten het ziekenhuis niet.3

Een hartstilstand kan veel verschillende oorzaken hebben. Bij het merendeel van de oudere patiënten wordt een plotselinge hartstilstand veroorzaakt door coronairlijden. Bij jongere patiënten ligt er vaker een erfelijke hartziekte aan ten grondslag.4 Uitgebreide diagnostiek bij de overledene en screening van familieleden is belangrijk om een eventuele erfelijke hartziekte op te sporen en wordt door meerdere internationale richtlijnen aanbevolen.5,6

In de praktijk blijken er echter diverse knelpunten te zijn rond de diagnostiek na plotseling overlijden. In dit artikel beschrijven wij de huidige stand van zaken op het gebied van de epidemiologie, etiologie en diagnostiek van plotseling overlijden. Welke onderzoeken zijn geïndiceerd wanneer iemand plotseling is overleden? En wat is de opbrengst van deze onderzoeken? Om deze vragen te beantwoorden raadpleegden wij de huidige internationale richtlijnen, inclusief aanvullende achtergrondliteratuur.5,6 Daarnaast introduceren wij een nieuw stappenplan om zorgverleners meer informatie te bieden over de noodzaak van vervolgonderzoek, de gewenste werkwijze en kosten van obductie en DNA-onderzoek.

Plotseling overlijden bij jonge mensen

Waar coronairlijden in de oudere bevolking de meest voorkomende oorzaak van plotse dood is, komt dit bij jong volwassenen weinig voor (figuur 1). Bij slechts 15% van de personen jonger dan 35 jaar die plotseling overleden zijn, wordt coronairlijden geconstateerd. Dit loopt op tot 44% bij personen van 35-49 jaar oud.7 Het plotseling overlijden van een kind of jongvolwassene – vooral mensen onder de 45 jaar – is dus een signaal dat er mogelijk sprake is van een erfelijke hartziekte. Bij een plotse dood van een patiënt boven de 45 jaar is een erfelijke oorzaak alsnog reëel als ischemisch hartlijden uitgesloten is.

Figuur 1

Oorzaken van plotseling overlijden

Erfelijke hartziekten kunnen worden onderverdeeld in cardiomyopathieën en elektrische hartziekten. Een cardiomyopathie veroorzaakt structurele veranderingen in het hart, bijvoorbeeld hypertrofie of dilatatie van de hartspier. Bij obductie kunnen deze afwijkingen vaak vastgesteld worden. Het vaststellen van deze afwijkingen is belangrijk. Als er bijvoorbeeld aanwijzingen zijn voor een hypertrofische cardiomyopathie, kan gericht gezocht worden naar genetische afwijkingen binnen de familie.

Bij een elektrische hartziekte is er sprake van een defect in een van de ionkanalen van de cardiomyocyten, waardoor ritmestoornissen kunnen optreden. Voorbeelden hiervan zijn het Brugada-syndroom en het lange-QT-syndroom. Deze afwijkingen zijn niet zichtbaar bij obductie. Bij 1 op de 3 jonge mensen wordt tijdens obductie geen oorzaak gevonden voor het plotseling overlijden.7,8 Bij personen jonger dan 35 loopt dit aantal op tot wel 48%.7 Als er geen oorzaak voor het overlijden wordt vastgesteld bij obductie, spreekt men ook wel van het ‘sudden arrhythmic death syndrome’ (SADS). Bij deze overledenen is er een sterke verdenking op een – vaak erfelijke – elektrische hartziekte en wordt cardiogenetische screening van eerstegraads familieleden sterk geadviseerd (zie figuur 1).5,6

Vervolg casus

U spreekt met de familie over de overledene. Uit het gesprek komt naar voren dat patiënt geheel gezond was en geen duidelijke klachten had vóór het overlijden. U herinnert zich dat het vaststellen van een oorzaak in dit geval belangrijke gevolgen kan hebben voor de familieleden en bespreekt de mogelijkheid tot obductie. De familie heeft veel vragen over de noodzaak van obductie en wat er precies gebeurt tijdens een obductie.

Obductie

Praktische zaken

Als er geen duidelijke oorzaak voor het overlijden is bestaat er een reële kans op een erfelijke hartziekte. Om de oorzaak van overlijden te achterhalen wordt obductie sterk aanbevolen.5,6,9 Het bespreken van obductie met familieleden blijkt in de praktijk lastig door verdriet en onbegrip. Een informatiefolder voor familieleden over obductie kan zorgverleners helpen om familieleden in begrijpelijke taal uit te leggen wat er wel en niet gebeurt tijdens een obductie; er zijn ook websites met informatie (www.umcutrecht.nl/acuutoverlijden).

Naast het emotionele aspect is er ook een financieel aspect. Vanaf het tijdstip van overlijden is er namelijk geen sprake meer van een verzekerde. De kosten voor obductie en transport komen dus voor rekening van de familie. Obductie kost gemiddeld 300 euro, maar wordt in de meeste gevallen niet in rekening gebracht.10 Het transport van de overledene naar de obductieruimte (kosten gemiddeld 400 euro) komt echter altijd voor rekening van de familie.10 Dit betekent dat de totale kosten zullen variëren tussen de 400 en 700 euro. Deze financiële drempel kan in de praktijk een bezwaar zijn voor de familie.

Procedure bij kinderen

De procedure voor obductie van minderjarigen verschilt van die voor volwassenen. In het geval van onverwacht en onverklaard overlijden van een minderjarige gaat in principe de NODOK-procedure in (NODOK staat voor ‘Nader Onderzoek naar de DoodsOorzaak bij Kinderen’).11 Deze regeling bestaat sinds 2016. De NODOK-procedure draagt bij aan het achterhalen van de doodsoorzaak en het in kaart brengen van de omstandigheden die bijgedragen hebben aan het overlijden. Deze procedure maakt laagdrempelig overleg tussen de forensisch arts en een gespecialiseerde kinderarts van het UMC mogelijk. Als de ouders toestemming geven, wordt er obductie en DNA-diagnostiek uitgevoerd om de doodsoorzaak te achterhalen. Gegevens over het kind, toegepaste onderzoeken en uitslagen worden opgeslagen in een landelijke database. Volgens een evaluatierapport was er na de NODOK-procedure in 34% van de gevallen een indicatie voor genetische counseling van familieleden van het overleden kind.12 De NODOK-procedure lijkt dus een bijdrage te leveren aan het opsporen van genetische aandoeningen.

Procedure bij jongvolwassenen

In het geval van onverwacht en onverklaard overlijden van een jongvolwassene bestaat zo’n protocol echter niet. In Nederland wordt alleen een gerechtelijke obductie uitgevoerd als de schouwend arts een niet-natuurlijke dood niet kan uitsluiten. Een klinische obductie moet geïnitieerd en besproken worden door de schouwend arts, bijvoorbeeld de huisarts. Dit betekent dat deze arts op de hoogte moet zijn van deze mogelijkheid, hoe dit in zijn werk gaat en wat de voor- en nadelen voor de familie zijn.

In bepaalde landen, bijvoorbeeld Denemarken, is een gerechtelijke obductie inclusief toxicologische screening verplicht in alle gevallen van plotseling onverklaard overlijden waarbij de doodsoorzaak niet vastgesteld kan worden tijdens de lijkschouw. Dit resulteert in een hoog percentage obducties bij jonge mensen die plotseling overlijden, namelijk wel 75%.13

Opbrengst van de obductie

Een grote Nederlandse studie laat zien dat obductie bij slechts 43% van de plotseling overleden personen onder de 45 jaar wordt verricht. Bij mensen zonder relevante voorgeschiedenis ligt het percentage obducties iets hoger, namelijk op een bescheiden 60%. Volgens sommige publicaties is er na obductie echter vaak – bij wel 64% van de plotseling overleden personen – reden om een erfelijke hartziekte te vermoeden.7,14 Obductie wordt dus maar relatief weinig uitgevoerd ondanks het grote belang ervan.

Interventies uit een grote Nederlandse studie, zoals het opzetten van een 24/7-informatielijn, een website en extra onderwijs aan huisartsen, hadden geen effect op het percentage obducties.14 Meerdere factoren spelen een rol, waaronder eerder genoemde financiële en logistieke problemen. Tevens blijken sommige huisartsen niet overtuigd van de diagnostische waarde van een obductie.14 De huidige Nederlandse richtlijnen bieden weinig ondersteuning op dit gebied.15,16 Een duidelijk stappenplan voor behandelend artsen bij onverwacht overlijden van jongvolwassen is noodzakelijk; figuur 2 toont een stroomdiagram dat artsen informeert over de mogelijkheden voor diagnostiek en verwijzing naar de juiste informatiebronnen in de desbetreffende regio.

Figuur 2

Stappenplan voor behandelend artsen bij onverwacht plotseling overlijden

Deze aanpak heeft betrekking op volwassenen van 18-45 jaar

Vervolg casus

De familie heeft persoonlijke bezwaren tegen obductie en besluit hier toch vanaf te zien. In dit gesprek haalt u aan dat er ook nog optie is tot het afnemen van materiaal voor DNA-onderzoek. U heeft dit zelf nooit eerder meegemaakt en gaat online op zoek naar informatie.

Postmortaal genetisch onderzoek

Praktische zaken

Tegenwoordig bestaat ook de mogelijkheid om na het overlijden genetische diagnostiek uit te voeren. Bij de obductie neemt de patholoog tijdens het onderzoek wat DNA-materiaal af. Als er geen toestemming voor obductie wordt verkregen, kan buiten het ziekenhuis alsnog DNA veilig gesteld worden met een huidbiopt. Hier zijn alleen een biopteur of mesje, pincet, schaar, alcohol en een steriel potje voor nodig (instructies hiervoor zijn te vinden via de website www.umcutrecht.nl/acuutoverlijden). Het huidbiopt wordt vervolgens kosteloos door een koerier opgehaald. Als de behandeling van een persoon met een hartstilstand binnen het ziekenhuis wordt gestaakt, is het van belang om bloed af te nemen voor DNA-isolatie. Het DNA-materiaal wordt kosteloos opgeslagen bij de afdeling Genetica en onderzocht zodra het eerste familielid zich meldt voor screening.

Opbrengst

Wanneer na de obductie verdenking op een erfelijke hartziekte is gerezen, kan de patholoog adviseren om de familieleden te verwijzen voor cardiogenetische screening.9 Als er geen obductie is gedaan maar wel DNA-materiaal is opgeslagen, kan de huisarts familieleden doorverwijzen. Postmortaal genetisch onderzoek bij een jong overledene geeft een bescheiden opbrengst aan opgespoorde erfelijke hartziekten van ongeveer 13-32%.17,18 In combinatie met cardiogenetische screening van familieleden kan de diagnostische opbrengst echter oplopen tot ongeveer 40-50%.18 De interpretatie van genetische varianten is vaak moeilijk als er geen obductie heeft plaatsgevonden en het fenotype dus onbekend is. Het afnemen van DNA is dus géén goede vervanging voor obductie, maar kan in sommige gevallen wel bijdragen aan het stellen van een diagnose bij familieleden.

Vervolg casus

Een jaar na het overlijden meldt de zus van het slachtoffer zich in uw praktijk. Zij heeft een kinderwens en maakt zich nu na het overlijden van haar broer zorgen dat er iets in de familie voorkomt waardoor zij of haar toekomstige kinderen mogelijk ook risico lopen. Ze vraagt uw advies.

Cardiogenetische screening familieleden

Praktische zaken

In de meeste gevallen van plotseling overlijden is klinische screening van familieleden geïndiceerd (zie figuur 2). De uitgebreidheid van deze screening is afhankelijk van de bevindingen bij de overledene. Als bij de overledene geen obductie werd verricht en ook geen DNA-materiaal werd afgenomen, wordt cardiologische – en eventueel genetische – screening van familieleden alsnog geadviseerd.

Klinische screening van eerstegraadsfamilieleden kan het beste plaatsvinden volgens een standaardaanpak in een cardiogenetische kliniek.19 Deze spreekuren vinden plaats in academische ziekenhuizen; daarbij wordt gebruikgemaakt van een multidisciplinaire aanpak.6,20 Het onderzoek bestaat minimaal uit een uitgebreide familieanamnese, lichamelijk onderzoek, ecg, echografie en een inspanningstest. Wanneer er een verdenking is op een specifieke hartziekte kan verder aanvullend onderzoek gedaan worden. Alle bevindingen worden uiteindelijk gebruikt om gericht genetisch onderzoek te verrichten bij familieleden en – als er DNA-materiaal beschikbaar is – van de overledene.

Opbrengst

De opbrengst van cardiogenetische screening bij familieleden van plotseling overleden jonge mensen is hoog. Bij 33% van de plotseling overleden personen bij wie obductie geen duidelijke oorzaak aan het licht brengt, wordt een erfelijke hartziekte in de familie gevonden.21 De opbrengst is het hoogste als er eerst obductie en DNA-onderzoek gedaan wordt, maar ook met alleen screening van familieleden kunnen veel erfelijke hartziekten opgespoord worden. In Nederland echter bedraagt het percentage familieleden dat zich laat onderzoeken naar aanleiding van het plotseling overlijden van een jong familielid momenteel slechts 14%.14 Mogelijke barrières voor verwijzing zijn ontbrekende of incomplete adviezen voor screening van de patholoog, lastig te traceren familieleden en onvoldoende expertise van lokale cardiologen, waardoor sommige erfelijke hartziektes mogelijk gemist worden.

Het belang van vroegtijdige opsporing

Het opsporen van familieleden met een erfelijke hartziekte is van groot belang. In sommige gevallen kan medicamenteuze behandeling of een implanteerbare defibrillator plotseling overlijden voorkomen. Mensen met het lange-QT-syndroom kunnen lang asymptomatisch blijven, maar hebben wel een verhoogd risico op plotseling overlijden door ritmestoornissen. Behandeling met bètablokkers bij deze patiënten wordt sterk aanbevolen, omdat dat de kans op ritmestoornissen verlaagd.22

Ook patiënten met een hypertrofische cardiomyopathie hebben een verhoogd risico op hartritmestoornissen, maar zijn vaak asymptomatisch.23,24 Het opsporen en onderzoeken van deze patiënten is belangrijk. Een ernstig verdikte hartspier, ventriculaire tachycardieën bij een holteronderzoek en een positieve familieanamnese voor plotseling overlijden zijn belangrijke risicofactoren voor ritmestoornissen. Patiënten met meerdere risicofactoren hebben een reële kans op plotseling overlijden door ritmestoornissen.24 Plotseling overlijden kan bij deze patiënten voorkomen worden door een implanteerbare defibrillator.

Toekomstmuziek

Er lijkt een hoop verbetering mogelijk. Nieuwe richtlijnen en procedures voor diagnostiek na plotseling overlijden voor volwassenen – in het bijzonder jongvolwassenen – zijn van groot belang. Een recent rapport van de ‘Taskforce lijkschouw en gerechtelijke sectie’ benadrukte dat het uitvoeren van obductie bij overlijden op jonge leeftijd zinvol is.25 Volgens hen geldt: ‘ja, tenzij op grond van de omstandigheden van obductie kan worden afgezien’.

De huidige inrichting van het wettelijk systeem en de financiële last voor familieleden is echter een probleem en verandering van dit systeem lijkt noodzakelijk. Daarnaast ontbreekt een laagdrempelig instrument om behandelend artsen snel te voorzien van de benodigde informatie.25 Een duidelijk stappenplan met eenvoudige toegang tot de benodigde documenten is ons inziens essentieel (zie figuur 2). Gezien de huidige technologische vooruitgang in de zorg kan bijvoorbeeld een elektronische applicatie (app) een goede optie zijn.

Conclusie

Wanneer een jong persoon plotseling overlijdt bestaat er een reële kans dat een erfelijke hartziekte de oorzaak was. De kans om een oorzaak te vinden is het grootst wanneer er uitgebreid onderzoek wordt gedaan bij zowel de overledene als de familieleden. Diagnostiek na plotseling overlijden bij kinderen is duidelijk vastgelegd in de NODOK-procedure, maar voor plotseling overleden volwassenen ontbreekt vooralsnog een duidelijke werkwijze.

Obductie en DNA-onderzoek zijn bij zowel kinderen als volwassenen in het geval van plotseling overlijden van groot belang om de doodsoorzaak op te sporen. Nieuwe richtlijnen en procedures voor diagnostiek na plotseling overlijden van volwassenen zijn noodzakelijk om artsen te voorzien van de benodigde informatie. Door erfelijke hartziekten vroegtijdig op te sporen kan plotseling overlijden van familieleden namelijk voorkómen worden.