Catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie

Mogelijke diagnose bij wegrakingen en plots overlijden van familieleden
Klinische praktijk
Krystien V. V. Lieve
Arthur A.M. Wilde
Christian van der Werf
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8205
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

Catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie (CPVT) is een zeldzame erfelijke hartritmestoornis. Deze ziekte wordt gekenmerkt door polymorfe ventriculaire ritmestoornissen die ontstaan bij hevige emoties of inspanning. Deze ritmestoornis kan leiden tot plotseling overlijden.

Casus

Wij beschrijven hier 2 patiënten met CPVT: een 38-jarige asymptomatische man met een familieanamnese van plotseling overlijden op jonge leeftijd, en een 28-jarige vrouw die herhaaldelijk wegrakingen had bij inspanning en als ze emotioneel was. Bij beide patiënten werd de diagnose 'CPVT' in eerste instantie niet gesteld, ondanks de aanwezigheid van de typische ritmestoornissen op de inspannings-ecg's.

Conclusie

Bij een jonge patiënt met wegrakingen tijdens inspanning of bij emotie en met polymorfe ventriculaire ritmestoornissen dient de diagnose 'CPVT' te worden overwogen. Hierbij kan de familieanamnese een extra aanwijzing vormen, namelijk als blijkt dat familieleden die soortgelijke klachten hadden plotseling zijn overleden op jonge leeftijd.

Leerdoelen

  • De erfelijke hartritmestoornis catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie (CPVT) wordt gekenmerkt door duizeligheid en wegrakingen op jonge leeftijd tijdens inspanning of bij hevige emoties.
  • Een familieanamnese waarin sprake is van plotseling overlijden op jonge leeftijd moet doen denken aan CPVT.
  • Op het inspannings-ecg van patiënten met CPVT zijn polymorfe ventriculaire ritmestoornissen te zien, terwijl het rust-ecg en een echocardiogram niet-afwijkend zijn.
  • CPVT wordt veroorzaakt door genmutaties. Hierdoor ontstaan functionele veranderingen in eiwitten die betrokken zijn bij de intracellulaire calciumhuishouding van de hartspiercel.
  • De eerstelijnsbehandeling van patiënten met CPVT bestaat uit bètablokkade in de hoogst tolereerbare dosering.

Inleiding

Catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie (CPVT) is een erfelijke hartritmestoornis die wordt gekarakteriseerd door polymorfe ventriculaire stoornissen zoals ventrikeltachycardie of ventrikelfibrilleren. Deze ritmestoornissen treden op onder invloed van emoties of bij inspanning in de vorm van wegrakingen, hartkloppingen of duizeligheid.1 Vaak ontstaan de symptomen op de leeftijd van 3-16 jaar. Als patiënten met CPVT onbehandeld blijven, kan dit leiden tot plotselinge hartdood.

Hier beschrijven wij 2 ziektegeschiedenissen die illustreren dat CPVT in de klinische praktijk onvoldoende wordt herkend met potentieel levensbedreigende gevolgen.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 38-jarige man met een blanco medische voorgeschiedenis, kwam naar een polikliniek Cardiologie elders vanwege het plotselinge overlijden van zijn zus op 27-jarige leeftijd. In zijn familieanamnese waren daarnaast nog 6 directe familieleden die, net als zijn zus, op jonge leeftijd plotseling waren overleden tijdens inspanning of bij hevige emoties. Zelf had patiënt geen klachten.

Het ecg dat werd gemaakt in rust toonde geen afwijkingen. Bij een inspanningsonderzoek bleken op het ecg polymorfe ventriculaire extrasystolen te ontstaan. Deze extrasystolen hadden onder andere de vormen 'bigemini' en 'doublet' (tabel).

Om een onderliggende oorzaak van deze ritmestoornissen vast te stellen deed de cardioloog elders een echocardiogram en hartkatheterisatie. Beide toonden geen afwijkingen. Patiënt werd daarop gerustgesteld en ontslagen uit cardiologische controle.

De echtgenote van patiënt maakte zich echter zorgen vanwege de indrukwekkende familieanamnese van haar echtgenoot. In het tijdschrift Het Beste las ze een artikel over familiaire plotselinge dood op jonge leeftijd door een andere erfelijke hartritmestoornis, het congenitale lange-QT-syndroom. Zij herkende de familieanamnese van haar man in dit artikel en op haar aandringen kwam patiënt naar onze polikliniek Cardiologie.

Wij herhaalden het inspannings-ecg en ook nu toonde deze polymorfe ventriculaire ritmestoornissen. Onder de werkdiagnose 'CPVT' gaven wij patiënt een bètablokker. Aanvullende genetische diagnostiek liet een mutatie in het RYR2-gen zien, waarmee de diagnose 'CPVT' werd bevestigd. Met genetische diagnostiek werden 88 familieleden van patiënt geïdentificeerd die ook drager waren van deze mutatie.

Wij behandelden patiënt met een combinatie van een bètablokker, metoprolol 100 mg 1 dd en flecaïnide 300 mg 1dd. Sindsdien waren tijdens de inspanningstesten vrijwel geen ventriculaire ritmestoornissen meer te zien.

Patiënt B, een 28-jarige vrouw, werd opgenomen in het ziekenhuis na een hartstilstand door ventrikelfibrilleren. Ze bleek vanaf haar 10e jaar meerdere wegrakingen te hebben gehad tijdens inspanning of bij hevige emoties. Haar familieanamnese was negatief voor plotse dood en voor hart- en vaatziekten.

In de jaren voorafgaand aan haar harstilstand was ze vanwege de wegrakingen onderzocht door een neuroloog, internist en cardioloog. Zij vonden geen verklaring voor de wegrakingen en suggereerden een psychogene oorzaak hiervoor. Maar zowel het inspannings-ecg als de Holter-registratie die destijds werden verricht toonden ventriculaire ritmestoornissen. Deze bestonden uit polymorfe ventriculaire extrasystolen, doubletten en enkele tripletten (zie tabel 1). Hierop werd destijds echter geen actie ondernomen en patiënte werd uit de controle ontslagen.

Na de hartstilstand werden geen afwijkingen gevonden op het rust-ecg, bij echocardiografie en bij coronairangiografie. Wij stelden de diagnose 'CPVT' en gaven patiënte een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) en een bètablokker, atenolol 25 mg 1dd. Genetische diagnostiek toonde een mutatie in het RYR2-gen. Door de reanimatie had patiënte blijvende neurologische schade opgelopen, waaronder ernstige beperkingen van de motoriek en gezichtsmotoriek en epilepsie.

Beschouwing

Pathogenese

Catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie (CPVT) wordt veroorzaakt door mutaties in genen die coderen voor eiwitten die de calciumhuishouding in het hart reguleren. De meeste mutaties worden gevonden in het RYR2-gen en deze erven autosomaal dominant over.2 Door deze genmutaties ontstaat abnormale lekkage van calcium uit het sarcoplasmatisch reticulum. Dit gebeurt in de diastole en met name door bèta-adrenerge stimulatie. Hierdoor kunnen late nadepolarisaties ontstaan die kunnen leiden tot ventriculaire ritmestoornissen.3

Herkenning van CPVT

Belangrijke anamnestische aanwijzingen die tot de diagnose 'CPVT' kunnen leiden zijn wegrakingen of ventriculaire ritmestoornissen die optreden bij inspanning of hevige emoties. Patiënten met CPVT vermelden vaak een familieanamnese met plotseling overlijden, hartstilstanden, wegrakingen of 'epilepsie' bij jonge familieleden; deze treden ook op tijdens inspanning of bij hevige emoties. Maar ook bij bovengenoemde klachten en een blanco familieanamnese moet aan CPVT worden gedacht, omdat bij een relatief hoog percentage patiënten de causale genmutatie de novo optreedt.

Een rust-ecg en echocardiografie van het hart tonen bij patiënten met CPVT geen afwijkingen.4 CPVT wordt daarnaast gekenmerkt door het optreden van polymorfe ventriculaire ritmestoornissen of bidirectionele ventriculaire tachycardieën op een inspannings-ecg (figuur).

Vanwege de lage prevalentie van CPVT – ongeveer 1:10.000 – zijn niet alle cardiologen en kindercardiologen bekend met dit ziektebeeld. De 2 ziektegeschiedenissen illustreren dit, evenals de uiteenlopende manieren waarop CPVT zich kan uiten. Patiënt A had een belaste familieanamnese voor plotseling overlijden, terwijl patiënt zelf asymptomatisch was. Het inspannings-ecg toonde echter ritmestoornissen die karakteristiek zijn voor CPVT. Patiënt B had daarentegen een niet-belaste familieanamnese, maar zij had zelf symptomen sinds de leeftijd van 10 jaar.

Patiënt B had klachten van syncopes; dit komt frequent voor op jonge leeftijd.5 Cardiologisch onderzoek is geïndiceerd als een syncope optreedt bij inspanning, of als er ook een familieanamnese is waarin plotseling overlijden op jonge leeftijd wordt genoemd.5 Omdat bij patiënten met CPVT op het inspannings-ecg de typische ventriculaire ritmestoornissen worden gezien, is dit het diagnosticum van keuze bij een verdenking op CPVT. Bij patiënten ouder dan 40 jaar kan coronairlijden ook ten grondslag liggen aan inspanningsgebonden ventriculaire ritmestoornissen in plaats van CPVT. Coronairlijden moet bij deze patiënten worden uitgesloten.6 De differentiaaldiagnose van inspanningsgebonden ventriculaire ritmestoornissen omvat daarnaast cardiomyopathieën, mitralisklepprolaps en erfelijke hartritmestoornissen, zoals het lange-QT-syndroom. CPVT onderscheidt zich van de andere aandoeningen doordat de polymorfe ventriculaire ritmestoornissen alleen optreden bij inspanning, en door een structureel niet-afwijkend hart en een niet-afwijkend ecg in rust.

Ten slotte komt een deel van de patiënten met CPVT bij een arts vanwege een familieanamnese van plotseling overlijden op jonge leeftijd, zoals bij patiënt A. Bij een dergelijke familieanamnese dient geëvalueerd te worden of de patiënt een erfelijke hartritmestoornis heeft, een erfelijke cardiomyopathie of premature atherosclerose. Het cardiologisch onderzoek bij een dergelijke patiënt omvat in eerste instantie vaak een ecg-onderzoek in rust en bij inspanning, een Holter-registratie, echocardiografie en laboratoriumonderzoek dat is gericht op het constateren van erfelijke dyslipidemie. Het is essentieel om de omstandigheden waaronder het familielid plotseling overleed gedetailleerd uit te vragen. Als inspanning of emoties hierbij een rol speelden kan dit in de richting wijzen van CPVT.

Behandeling

De eerstelijnsbehandeling bestaat uit het voorschrijven van een bètablokker.7 Bij onvoldoende effect hiervan is toevoeging van het antiaritmicum flecaïnide aangewezen.8 Bij ernstig aangedane patiënten biedt linkszijdige of dubbelzijdige cardiale sympathische denervatie een goede uitkomst.9 Deze chirurgische interventie doet de afgifte van noradrenaline in de linker ventrikel afnemen.

Het plaatsen van een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) wordt doorgaans niet aangeraden, omdat het ontvangen van een terechte of onterechte shock tot hogere catecholamineconcentraties leidt. Hierdoor kunnen patiënten in een vicieuze cirkel belanden waarbij de ene ICD-shock de trigger vormt voor ernstige ritmestoornissen die dan ook weer met shocks beëindigd dienen te worden.10

Conclusie

Als een patiënt wegrakingen heeft of polymorfe ventriculaire ritmestoornissen die optreden bij inspanning of hevige emoties, kan sprake zijn van catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie. Een familiegeschiedenis waarin plotseling overlijden voorkomt kan een extra aanwijzing vormen. Deze patiënten moeten worden behandeld met een bètablokker in de hoogst tolereerbare dosering.

Literatuur

  1. Coumel P, Fidelle J, Lucet V, Attuel PBY. Catecholamine-induced severe ventricular arrhythmias with Adam-Stokes in children: report of four cases. Br Heart J. 1978;40:28-37.

  2. Priori SG, Napolitano C, Tiso N, et al. Mutations in the cardiac ryanodine receptor gene (hRyR2) underlie catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation. 2001;103:196-200. doi:10.1161/01.CIR.103.2.196 Medline

  3. Jung CB, Moretti A, Mederos y Schnitzler M, et al. Dantrolene rescues arrhythmogenic RYR2 defect in a patient-specific stem cell model of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. EMBO Mol Med. 2012;4:180-91. doi:10.1002/emmm.201100194 Medline

  4. Leenhardt A, Lucet V, Denjoy I, Grau F, Ngoc DD, Coumel P. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia in children. A 7-year follow-up of 21 patients. Circulation. 1995;91:1512-9. doi:10.1161/01.CIR.91.5.1512 Medline

  5. Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al; Task force for the diagnosis and management of syncope; European Society of Cardiology (ESC); European Heart Rhythm Association (EHRA); Heart Failure Association (HFA); Heart Rhythm Society (HRS). Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2009;30:2631-71. doi:10.1093/eurheartj/ehp298 Medline

  6. Priori SG, Wilde AA, Horie M, et al; Document Reviewers; Heart Rhythm Society; European Heart Rhythm Association; Asia Pacific Heart Rhythm Society. Executive summary: HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes. Europace. 2013;15:1389-406. doi:10.1093/europace/eut272 Medline

  7. Hayashi M, Denjoy I, Extramiana F, et al. Incidence and risk factors of arrhythmic events in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation. 2009;119:2426-34. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.829267 Medline

  8. Van der Werf C, Kannankeril PJ, Sacher F, et al. Flecainide therapy reduces exercise-induced ventricular arrhythmias in patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2011;57:2244-54. doi:10.1016/j.jacc.2011.01.026 Medline

  9. Wilde AAM, Bhuiyan ZA, Crotti L, et al. Left cardiac sympathetic denervation for catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. N Engl J Med. 2008;358:2024-9. doi:10.1056/NEJMoa0708006. Medline

  10. Mohamed U, Gollob MH, Gow RM, Krahn AD. Sudden cardiac death despite an implantable cardioverter-defibrillator in a young female with catecholaminergic ventricular tachycardia. Heart Rhythm. 2006;3:1486-9. doi:10.1016/j.hrthm.2006.08.018 Medline

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, afd. Cardiologie, Amsterdam.

Drs. K.V.V. Lieve, arts-onderzoeker; prof.dr. A.A.M. Wilde, cardioloog; dr. C. van der Werf, aios cardiologie.

Contact dr. C. van der Werf

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Financiering van het onderzoek: dit onderzoek maakt deel uit van het CVON, een initiatief van de Hartstichting, NFU, KNAW en NWO/ZonMw.

Auteur Belangenverstrengeling
Krystien V. V. Lieve ICMJE-formulier
Arthur A.M. Wilde ICMJE-formulier
Christian van der Werf ICMJE-formulier

Reacties