Het Rainey flexion jacket, een korset bij lage rugpijn

Amsterdam, oktober 1987,

In het artikel van De Vries wordt o.a. als behandelingsdoel genoemd: immobiliseren en corrigeren van lumbale lordose (1987;1813-16). Het is duidelijk dat de auteur uitgaat van de veronderstelling dat lage-rugklachten te maken hebben met de bewegingsfunctie in gewrichten: ‘tijdens het bewegen ontstaat pijn, het bewegen is derhalve fout, een goede therapie dient zich te richten op het verhinderen van de bewegingsfunctie’. De auteur acht het aanbrengen van bewegingsbeperkingen geïndiceerd bij o.a. primair en secundair degeneratieve discopathie. Dit is echter in tegenspraak met de gegevens uit de literatuur van de afgelopen jaren. Hieruit blijkt juist dat door het immobiliseren van gewrichten degeneratieve veranderingen in het collagene bindweefsel kunnen ontstaan.12

Niet alleen ‘het bewegen’ wordt als biologisch artefact beschouwd, ook de lumbale lordose wordt, op basis van een verondersteld te hoge druk en een vernauwing van de foramina intervertebralia door de auteur kennelijk als onjuist opgevat. Hierbij wordt het gecompliceerde proces van houdings- en bewegingsregulatie, waarbij in samenhang met de (individuele) bouw van gewrichten na verwerking van sensorische informatie uit vele bronnen gekomen wordt tot het best denkbare (individuele) compromis met betrekking tot houding en beweging, achteloos terzijde geschoven: de rug moet ‘recht’. Dat de interindividueel verschillende gewrichtsdynamica zich niet laat uniformeren tot een standaard-gemiddelde of een anatomisch ‘ideaalbeeld’, bewijzen de uitkomsten van het röntgenonderzoek. Het blijkt dat ondanks of dank zij het anti-lordoserende korset bij een niet onbelangrijk deel van de patiënten de lordosehoek en de hoek van Ferguson juist worden vergroot. Het therapeutische doel van het korset wordt niet bereikt; het effect op de gewrichtsmechanica is onvoorspelbaar. Ook bestaat kennelijk geen duidelijk verband tussen ‘corrigerende werking’ van het korset en eventuele vermindering van pijn. Feitelijk komt het er dan op neer dat vermindering van klachten kan worden toegeschreven aan het onderdrukken van sensorische prikkeling door het beperken van bewegingsuitslagen in de gewrichten laag in de rug. Een reële therapie voor een in zijn functie gestoorde gewrichtsketen is dit natuurlijk niet. Ook zou een momentane vermindering van klachten door een functiebeperkend korset afgewogen moeten worden tegen het degeneratieve effect dat door de immobilisatie tegelijkertijd kan worden veroorzaakt. Dit geldt niet alleen lokaal, maar ook in andere gewrichten van het bewegingsapparaat. Met andere woorden: wat is het effect in sacro-iliacale gewrichten, in heup- of kniegewrichten bijvoorbeeld, indien de functie van het onderste deel van de wervelkolom zowel kwantitief als kwalitatief door een korset wordt gewijzigd?

De auteur is van mening dat een behandeling met een functiebeperkend korset voorafgegaan dient te worden door een poging om (spier)functies te verbeteren. Het door middel van oefentherapie ‘verbeteren van een spierkorset’ komt erop neer dat functies worden getraind die een patiënt niet nodig heeft: een spier is zo sterk als voor de functie nodig is. Ook komt het weinig overtuigend over om, indien een patiënt niet gebaat is met een poging tot functieverbetering, dan maar door een proefbehandeling te gaan experimenteren of resultaat kan worden behaald via een functiebeperking. In plaats daarvan verdient het meer aanbeveling het probleem te bestrijden waar het werkelijk ligt. De diagnostiek zou zich moeten richten op de identificatie van het probleem in de (individuele) gewrichtsmechanica; de therapie zou, op basis van deze analyse, gericht moeten zijn op het verbeteren daarvan.3

Hengelo, december 1987,

Wij hebben met interesse het artikel van De Vries gelezen (1987;1813-6), alsook de opmerkingen van Van der Bijl naar aanleiding hiervan (1987;2215). Degeneratieve rugpijn wordt door De Vries o.a. met een Rainey-flexie-orthese behandeld. Van der Bijl past liever manipulaties toe. Het is aangetoond dat bij degeneratie in extensie de drukbelasting voor de facetgewrichten en het dorsale deel van de annulus fibrosus sterk vergroot is, alsook dat de foraminale en spinale ruimte in extensie door een scala van factoren ongunstig beïnvloed kan worden.1-4 De benadering van De Vries, trachten de provocerende extensiebelasting te verminderen, komt ons derhalve reëel voor. Het beoogde doel, vermindering van de lordose en extra achteroverkanteling van het bekken, wordt weliswaar niet overtuigend bereikt. De druk van het distale dorsale deel van de Rainey-orthese is mogelijk te veel boven de flexie-extensie-as van het heupgewricht gelokaliseerd, waardoor er een vooroverkantelende invloed op het bekken zal ontstaan, die de driepuntsdruk van de Rainey-orthese om de lordose te verminderen zal tegenwerken. Maar wat met de Rainey-orthese wel bereikt wordt, is het vermijden van de uiterste standen van flexie en extensie,5 alsook de passieve intra-abdominale drukverhoging.6 Deze beide werkingsmechanismen van de Rainey-orthese ontlasten de lumbale wervelkolom wel degelijk en kunnen als een redelijke verklaring voor de gunstige reacties van de patiënt op de Rainey-orthese gehanteerd worden.

De benadering van Van der Bijl spreekt ons minder aan. Een degeneratief, en daarmee over het algemeen instabiel bewegingssegment te gaan manipuleren, ligt niet direct voor de hand, evenmin als manipulatie voor de hand ligt bij instabiele enkels en knieën. Toepassing van deze Van der Bijl-manipulaties komt ons dan ook niet zinvol voor. In tegenstelling tot De Vries legt Van der Bijl ons inziens ook te veel het accent op de paramedische interventie als bepalende factor voor het uiteindelijke behandelingsresultaat, waarmee al te gemakkelijk voorbij wordt gegaan aan de mogelijkheid van het natuurlijke herstel. Dit heeft verder als nadeel dat de patiënt de mogelijkheid wordt ontnomen zelf extra invloed op zijn genezing uit te oefenen. Hij ondergaat de therapie en heeft de neiging zelf passief te blijven, in plaats van in zijn dagelijks leven verstandig met zijn rug om te gaan.

Wij geven er de voorkeur aan de patiënt te leren zijn genezing zelf te realiseren door hem in een cursus rugscholing te leren omgaan met zijn lichaam en daarmee extra bij te dragen aan het natuurlijke herstel. Wij hebben de neiging onze eigen bijdrage in de therapie sterk te relativeren.

Amsterdam, december 1987,

Het meest opmerkelijke in deze ingezonden brief is het ontbreken van enige relevantie met betrekking tot het artikel van De Vries en het door mij ingezonden commentaar. De schrijvers gaan niet in op de vraag of lage rugpijn wel verklaard wordt door de veronderstelde ‘foute’ lumbale lordose. Het argument dat werd aangetoond dat bij extensie van de wervelkolom een toename van drukbelasting en een verkleining van foraminale en spinale ruimte zouden optreden, is hierbij van geen belang. Evenals een positieve manoeuvre volgens Lasègue géén verklaring is voor het ontstaan van een hernia nuclei pulposi, zijn deze verschijnselen niet op te vatten als oorzaak van problematiek in de functie van de lumbale wervelkolom en daarmee samenhangende pathomorfologische veranderingen. Ten aanzien van het immobiliseren van artrotische gewrichten wordt slechts het standpunt van De Vries herhaald. Het feit dat door het wegnemen van bewegingsfunctie juist degeneratieve veranderingen worden veroorzaakt, wordt onbesproken gelaten.

Wel menen A. en J.H.Bruggeman in mijn ingezonden commentaar gelezen te hebben dat ik manipulaties toepas bij degeneratieve bewegingselementen. Zoals zij zouden behoren te weten, wordt het manipuleren van gewrichten in mijn beroepsbeoefening niet toegepast. Mede door het ontbreken van vrijwel elke wrijving in een gewricht (al dan niet artrotisch) wordt dit als theoretisch onjuist en niet zonder risico beschouwd.

Ook stellen zij dat een degeneratief bewegingssegment ‘over het algemeen’ instabiel zou zijn. Uiteraard kan dit, bijvoorbeeld bij een bandletsel na trauma, voorkomen in combinatie met waarneembare degeneratieve veranderingen. In het algemeen is het zeker niet zo dat artrose leidt tot instabiliteit.

Volgens de briefschrijvers wordt door mij, in tegenstelling tot De Vries, te veel het accent gelegd op paramedische interventie bij lage rugpijn. Ook hierbij weet ik niet waar dit blijkt uit mijn ingezonden stuk. Zij noemen het een groot nadeel dat de patiënt geen mogelijkheid zou krijgen om zelf invloed op zijn genezing uit te oefenen. Sluit het één het ander dan uit? Tegelijkertijd zou worden voorbijgegaan aan de ‘kracht van het natuurlijke herstel’. Of en welke therapievormen geïndiceerd zouden zijn binnen het tijdsbestek waarin nog redelijke kans is op natuurlijk herstel van lage rugpijn is een interessant onderwerp. Een discussie hierover is hier echter niet op zijn plaats.

Bijna amusant is het om te lezen hoe de heren Bruggeman hun opvattingen omtrent paramedische interventie illustreren met het advies om patiënten met lage rugpijn in hun fysiotherapiepraktijk wel te laten behandelen. In hoeverre zij hierbij hun ‘eigen zogenaamde therapeutische bijdrage’ moeten relativeren, kan ik niet zonder verdere informatie beoordelen.

Enschede, december 1987,

De kritische reactie van A. en J.H.Bruggeman op de opmerkingen van Van der Bijl naar aanleiding van mijn artikel is mijns inziens terecht. De door Van der Bijl gepresenteerde uitgangspunten van de door hem geprefereerde behandeling van lage rugpijn blijven tot nu toe grotendeels van theoretische, discutabele aard. In dit licht de nadruk leggen op manipulatie van de wervelkolom bij chronische lage rugpijn getuigt therapeutisch gezien van een beperkte visie. De praktijk leert, dat conform A. en J.H.Bruggeman aangeven, het verstandig resp. actief leren omgaan met zijn (haar) pijnlijke rug (bijv. via een rugpijncursus) een centrale plaats dient in te nemen bij de behandeling van chronische lage rugpijn.

Zonodig kunnen hierbij op indicatie ter ondersteuning hulpmiddelen of therapieën worden toegepast, bijv. warmteapplicaties, manipulatie of een korset, teneinde de mate van functioneel herstel te vergroten. Elk van deze hulpmiddelen of therapieën is echter zelden allen toereikend bij de behandeling van lage rugpijn. Verder is er het gevaar dat de patiënt volledig het heil van buitenaf verwacht in plaats van de nadruk te leggen op zijn of (haar) eigen inbreng (actief leren omgaan met rugpijn). Gezien de aard van de reactie van Van der Bijl is er een reële kans dat hij de patiënt in een passieve rol brengt resp. houdt.