(Spondylo)discitis bij 3 kinderen; differentiaaldiagnose en behandeling

Dames en Heren,

De klinische symptomen van discitis bestaan vaak uit lage rugpijn of pijn in de benen. Kleine kinderen presenteren zich nogal eens met aspecifieke symptomen, waarbij zij bijvoorbeeld weigeren te lopen of te zitten. Daarnaast hebben patiënten soms koorts of een verhoogde bezinkingssnelheid van de erytrocyten. Radiologisch onderzoek laat vernauwing van de tussenwervelruimte zien, al dan niet in combinatie met aantasting van de wervellichamen. Aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen demonstreren wij de diversiteit in presentatie en gaan wij in op de diagnostiek en de behandeling van kinderen met dit ziektebeeld.

Patiënt A, een jongen van 4,5 jaar met een blanco voorgeschiedenis, heeft sinds enkele maanden continu aanwezige lage rugpijn, die recentelijk in ernst is toegenomen. Bij lichamelijk onderzoek zien wij een bleek, matig ziek jongetje dat moeite heeft met lopen en zijn rug krampachtig recht houdt. Hij heeft subfebriele temperatuur. De rug is drukpijnlijk in de lumbosacrale regio. Aan heupgewrichten en benen vinden wij geen afwijkingen. Het overige onderzoek is normaal.

Aanvullend laboratoriumonderzoek toont als enige bijzonderheid een verhoogd leukocytengetal van 17,1 × 10⁹/l met een normale differentiatie. Röntgenonderzoek van de wervelkolom laat op dat moment geen bijzonderheden zien. De behandelend kinderarts schrijft paracetamol voor, waarmee de pijnklachten aanvankelijk afnemen. Twee weken later verergeren de klachten en komt patiënt kruipend de onderzoekskamer binnen. Hij kan niet meer lopen van de pijn. Bij lichamelijk onderzoek vinden wij wederom drukpijn van de lumbosacrale wervelkolom. Bij herhaald laboratoriumonderzoek wordt nu een verhoogde bezinking gevonden van 45 mm/h. Het bloedbeeld en de leukocytendifferentiatie zijn normaal. De bloedkweek laat geen groei zien. Het jongetje wordt verwezen naar een academisch centrum, waar een MRI van de wervelkolom wordt verricht (figuur 1). Deze scan laat een versmalling van de intervertebrale ruimte tussen L_IV en L_V zien, met betrokkenheid van de beide wervels.

Op grond van het klinische beeld, de verhoogde BSE, en de MRI-bevindingen wordt de diagnose ‘spondylodiscitis’ gesteld. De behandeling bestaat uit immobilisatie van de wervelkolom met een korset. Daarnaast wordt patiënt gedurende 4 weken behandeld met flucloxacilline, dat de eerste 2 weken intraveneus wordt toegediend.

Er treedt geleidelijk herstel op. Een controle-MRI-scan na 8 maanden laat een versmalling zien van de ruimte tussen de wervels L_IV en L_V. Het klinische herstel is restloos.

Van patiënt B, een meisje van 1 jaar en 9 maanden, vermelden de ouders dat zij sinds 3 maanden bij herhaling weigert te lopen en door haar linker heup zakt. Zij huilt dan van de pijn. Koorts heeft zij niet gehad. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat het bewegingspatroon van de gewrichten normaal is, maar dat er fixatie van de lumbale wervelkolom bestaat. Er is geen drukpijn. Laboratoriumonderzoek toont bij herhaling een verhoogde bezinking tot 70 mm/h. Er is een leukocytose van 15 tot 18 × 10⁹/l, met een normale differentiatie. Serologisch onderzoek op virussen en toxoplasma is negatief. Een feceskweek laat als enige afwijking een Dientamoeba fragilis zien. Bevindingen bij echografisch en röntgenologisch onderzoek van de heupen, verricht tijdens de acute episode van pijn, zijn niet afwijkend.

De aanvankelijke werkdiagnose is ‘reactieve artritis’, en patiënte wordt in verband met de kweekuitslag van de feces behandeld met metronidazol. Enkele weken later zien wij haar echter terug, omdat zij weer door haar linker heup zakt en niet wil lopen vanwege de pijn. Laboratoriumonderzoek laat nog steeds een verhoogde bezinking zien. De geconsulteerde kinderorthopeed denkt aan een discitis, hetgeen wordt bevestigd door een röntgenfoto van de lumbale wervelkolom. Hierop is een versmalling van de tussenwervelruimte L_II-L_III te zien (figuur 2).

De wervelkolom wordt gedurende 3 maanden geïmmobiliseerd met een gipscorset. Na 3 maanden zijn de klachten verdwenen. Herhaling van de röntgenfoto laat een minder uitgesproken versmalling zien van de tussenwervelruimte L_II-L_III.

Patiënt C, een meisje van 10 jaar en 9 maanden met een blanco voorgeschiedenis, presenteert zich met pijn laag in de rug, die reeds enkele weken bestaat. De klachten lijken te zijn ontstaan na een val op haar rug bij hoogspringen, een sport die zij fanatiek beoefent. Tevens heeft zij soms koorts, tot 38,5°C. Bij lichamelijk onderzoek is er drukpijn ter hoogte van de lumbale wervelkolom. Er worden geen andere afwijkingen gevonden. De uitslagen van het laboratoriumonderzoek zijn normaal. Een MRI-scan van de wervelkolom laat een onderbreking van de discusbegrenzing zien op niveau L_II-L_III. Ook de aangrenzende wervels zijn aangetast (figuur 3). De diagnose ‘spondylodiscitis’ wordt gesteld. Punctiemateriaal van de discus laat ontstekingscellen zien. De kweek levert een Staphylococcus lugdunensis op (een coagulasenegatieve stafylokok). Deze is goed gevoelig voor penicilline.

Behandeling vindt plaats in overleg met een kinderorthopeed in een academisch centrum. Patiënte wordt gedurende 6 weken intraveneus met antibiotica behandeld. De wervelkolom wordt geïmmobiliseerd door bedrust en gebruik van een korset.

De MRI na 8 maanden toont duidelijke regressie van de afwijkingen. Hoewel de symptomen geleidelijk verminderen, blijft patiënte intermitterend klachten houden van pijn onder in de rug.

Bij deze 3 patiënten werd de diagnose ‘(spondylo)discitis’ gesteld. Hoewel de aandoening op zich niet frequent voorkomt, moet de diagnose overwogen worden bij elke patiënt met klachten van lage rugpijn of, bij kleine kinderen, loopproblemen.

Discitis wordt gedefinieerd als een ontsteking van de tussenwervelschijf, waarbij vaak ook afwijkingen zichtbaar zijn aan vertebrale eindplaten. De wervellichamen zijn niet aangedaan. Spondylodiscitis is een ontsteking van de tussenwervelschijf, met daarbij aantasting van één of meer wervellichamen. Discitis kan overgaan in een spondylodiscitis. De lokalisatie van de aangedane discus is meestal lumbaal, waarbij met name de discus tussen L_III-L_IV of tussen L_IV-L_V is aangedaan.1-6

De aandoening komt vooral bij jonge kinderen, maar ook bij pubers en volwassenen voor. Meestal worden klachten van pijn in de rug of de benen aangegeven, waardoor het zitten, staan of lopen bemoeilijkt wordt. Daarnaast bestaan vaak symptomen van algehele malaise, prikkelbaarheid en buikpijn.1-5 Deze symptomen zijn aspecifiek en in het algemeen langzaam progressief. Hierdoor wordt de diagnose vaak pas na enkele weken gesteld.1

Etiologie

Over de ontstaanswijze van (spondylo)discitis bestaan verschillende hypothesen. In het algemeen wordt aangenomen dat het om een infectieuze aandoening gaat, die ontstaat door hematogene verspreiding van bacteriën.1-5 7-9

Sommige auteurs veronderstellen dat de hogere incidentie bij jonge kinderen te maken heeft met de anatomie en de vascularisatie van de wervels. De vertebrale bloedvoorziening bij jonge kinderen bestaat uit vele intra-ossale arteriolen met uitgebreide anastomosen. Deze anastomosen involueren, zodat de doorbloeding van de wervels op volwassen leeftijd nog slechts bestaat uit intra-ossale eindarteriën. Door de betere doorbloeding van de wervels op de kinderleeftijd neemt men aan dat hematogeen verspreide bacteriën sneller opgeruimd worden. Hierdoor bestaat bij kinderen een kleinere kans op infectie van de wervels dan bij volwassenen. De discus is echter op alle leeftijden avasculair. Bacteriën die door diffusie in de tussenwervelschijf zijn terechtgekomen, zijn dus slecht bereikbaar voor hematogene afweermechanismen, en kunnen een discitis veroorzaken.1 9

Een andere hypothese die de verhoogde incidentie van discitis op de kinderleeftijd verklaart, gaat uit van verspreiding van bacteriën via kanalen in de kraakbenige vertebrale eindplaten die doorlopen tot in de discus en daardoor de diffusie van bacteriën gemakkelijker maken. De kanalen bestaan alleen op de kinderleeftijd, dit verklaart dan ook een hogere incidentie van discitis in deze leeftijdsgroep.2 4 5 10

Ook trauma wordt in de literatuur genoemd als etiologische factor bij dit ziektebeeld. Hierbij zouden weefselenzymen die vrijkomen na een trauma een aspecifieke ontstekingsreactie van de discus en aanliggende wervels kunnen induceren.1 Het feit dat in biopsiemateriaal inderdaad ontstekingscellen, maar zelden bacteriën worden gevonden, ondersteunt deze hypothese.6

Diagnostiek

Bij (spondylo)discitis zijn de laboratoriumgegevens weinig specifiek. Bij ruim 50 van de patiënten wordt een verhoogde BSE met een leukocytose en linksverschuiving gevonden.3 5 6 8 9 De bloedkweek is veelal negatief. Indien een positieve bloedkweek wordt gevonden, betreft het meestal een Staphylococcus aureus.

Biopsie of aspiratie van de nucleus pulposus van de discus is slechts geïndiceerd als de klachten ondanks adequate therapie niet verminderen. In een minderheid van de gevallen levert dit een verwekker op.2 4 8 9 Bij een aanzienlijk percentage van de biopten wordt geen ontstekingsreactie gevonden.4 6

Omdat de pathofysiologie van (spondylo)discitis dezelfde is als die van osteomyelitis (spondylitis) kan men spreken van twee stadia van een spectrum. Het is echter belangrijk om onderscheid te maken tussen discitis en spondylodiscitis aan de ene kant, en vertebrale osteomyelitis aan de andere kant. Bij deze laatste aandoening betreft het een ontsteking van het wervellichaam, die gepaard gaat met botdestructie. Hoewel vertebrale osteomyelitis in beginsel nogal eens dezelfde presentatie heeft, is het beloop van deze aandoening acuter. Men vindt hierbij vaker hoge koorts en een septisch beeld. Bloedkweken zijn frequenter positief, en ook treedt bij deze aandoening vaker neurologische uitval op.2 8 11 Vertebrale osteomyelitis is bij jonge kinderen overigens uitermate zeldzaam; deze wordt vooral gezien bij pubers en personen ouder dan 65 jaar.1 2 8

Bij kinderen met lage rugpijn moet differentiaaldiagnostisch ook gedacht worden aan mechanische oorzaken (overbelasting, spondylolysis, spondylolisthesis), ontstekingen (tuberculeuze spondylitis, reumatologische aandoeningen), en spinale tumoren.2 12

Beeldvorming met MRI is het belangrijkste diagnostische hulpmiddel bij het stellen van de diagnose. Het voordeel van de MRI-scan is dat een directe visualisatie mogelijk is van de discus, wervels, het spinale kanaal en de paraspinale spieren. Hierdoor kan de uitbreiding van de ontsteking nauwkeurig worden vastgesteld en kan onderscheid worden gemaakt tussen discitis, spondylodiscitis en vertebrale osteomyelitis.2 4 5 8 10 12 Ook worden afwijkingen bij dit onderzoek eerder zichtbaar dan op conventionele röntgenfoto's of CT-scans. Conventionele röntgenfoto's tonen 2 tot 4 weken na het optreden van de eerste ziekteverschijnselen een versmalling van de intervertebrale ruimte (zie figuur 2). Herstel van het weefsel wordt na 8 weken zichtbaar als remineralisatie en sclerose van de eindplaten.1 12

Therapie

De behandeling van discitis en spondylodiscitis bestaat primair uit immobilisatie van de wervelkolom met bedrust of korset.1 2 4 7 9 12 De periode van immobilisatie wordt bepaald door de duur van de pijnklachten en varieert van weken tot maanden.1 4

Het gebruik van antibiotica in de behandeling bij (spondylo)discitis is omstreden. Het toedienen van antibiotica heeft geen invloed heeft op de prognose.4 5 9 11 Daarom is het gebruikelijk om patiënten met discitis of spondylodiscitis niet primair met antibiotica te behandelen. Indien onvoldoende verbetering volgt op immobilisatie, of systemische tekenen van infectie persisteren, kan behandeling met antibiotica overwogen worden.1 2 Overigens moet in deze gevallen de diagnose ‘(spondylo)discitis’ nogmaals kritisch worden bekeken. Mogelijk betreft het in deze gevallen toch een osteomyelitis, waarbij te allen tijde intraveneuze antibiotische behandeling geïndiceerd is.2

De prognose van (spondylo)discitis bij kinderen is over het algemeen goed. Recidieven zijn echter beschreven. Wel blijft op de lange termijn bij een aanzienlijk deel van de patiënten de tussenwervelruimte versmald. Ook kan door complete destructie van de nucleus pulposus in de discus een blokwervel ontstaan.1 2 4 5 7

Dames en Heren, de ziektegeschiedenissen illustreren de variabiliteit van de presentatie van kinderen met discitis en spondylodiscitis. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen (spondylo)discitis en vertebrale osteomyelitis. Hoewel deze drie aandoeningen kunnen worden beschouwd als verschillende uitingsvormen met een zelfde ontstaanswijze, is de behandeling hiervan evident verschillend. Daarom is een juiste diagnosestelling voorwaarde voor adequate therapie.