Samenvatting
Bij 45 patiënten met chronische lage rugpijn werd het ‘Rainey flexion jacket’, een lendenlordose corrigerend korset, toegepast. Door 28 patiënten (62) werden overwegend positieve ervaringen met het korset aangegeven. Bij röntgenologisch onderzoek bij 20 van de 26 patiënten die het korset ten tijde van dit onderzoek nog gebruikten, werd vermindering (gem. 6°) van de lordose bij 14 patiënten vastgesteld. De te verwachten samenhang tussen verandering van de lumbale-lordosehoek en de lumbosacrale hoek ontbrak echter bij 6 patiënten. Op basis van deze röntgenologische gegevens is nauwelijks aan te geven of en in welke mate pijnvermindering door gebruik van het korset zal optreden. De kans op een subjectief positief resultaat door gebruik van het Rainey flexion jacket rechtvaardigt echter het gebruik ervan onder bepaalde voorwaarden.
artikel
Inleiding
Inleiding
Een korset kan gebruikt worden om een gedeelte van de wervelkolom te immobiliseren, om de houding te corrigeren of om deze te ondersteunen. Bij patiënten met chronische rugpijn worden korsetten in de praktijk primair toegepast om de pijn te verminderen door de rug in de lumbale regio te ondersteunen of de stand van de lumbale wervelkolom te corrigeren.12 Sedert ongeveer 6 jaar wordt in Nederland een nieuwe variant van het thoracolumbale korset gebruikt onder de naam ‘Rainey flexion jacket’ (Camp International) (figuur 1). Het is een standaard korset van rigide kunststof met een achterpand dat de lumbale lordose tegengaat en een voorpand, met elkaar verbonden door instelbare leren banden. Het voorpand onderscheidt zich door zijn concave vorm, waardoor de intra-abdominale druk meer dan bij de oudere typen korsetten zou kunnen worden verhoogd. Dit zou leiden tot afname van de druk in de tussenwervelschijven (max. circa 30). Een patiënt met pijnklachten op basis van degeneratieve veranderingen van de tussenwervelschijven van de lumbale wervelkolom is (theoretisch) gebaat bij het opheffen van de lumbale lordose. Ook wordt daardoor de druk op de lumbale facetgewrichten minder en worden de foramina intervertebralia groter. Bij pijnlijke artrotische facetgewrichten zou dit tot minder rugklachten leiden.
De vraag is of een korset dat de lendenlordose tegengaat daadwerkelijk de lage rugpijn doet afnemen en of dit samengaat met een meetbare vermindering van de lumbale lordose. Dit werd onderzocht bij 45 patiënten met lage rugpijn die werden behandeld met een Rainey flexion jacket. Aan dit korset werd de laatste jaren de voorkeur gegeven boven de oudere typen lendenlordose bestrijdende korsetten wegens de snelle levering en het starre holle voorpand (meer buikdruk).
PatiËnten en methoden
Gedurende een periode van 2 jaar was via onze polikliniek aan 45 patiënten met chronische lage rugpijn een Rainey flexion jacket voorgeschreven, van wie 26 bij aanvang van het onderzoek dit korset nog droegen. Aan deze 26 patiënten werd gevraagd een vragenlijst in te vullen en röntgenonderzoek te laten verrichten. Zes patiënten waren hiertoe om diverse redenen niet in staat, zodat voor dit gedeelte van het onderzoek 20 patiënten overbleven (onderzochte groep). De gegevens van de 19 patiënten die bij aanvang van het onderzoek het Rainey flexion jacket niet meer gebruikten, werden ontleend aan de status, waardoor slechts beperkte informatie werd verkregen.
De leeftijd van de 45 patiënten (29 mannen en 16 vrouwen) varieerde van 25 t.m. 56 (gem. 40,5) jaar. De duur van de rugklachten bij het eerste polikliniekbezoek bleek sterk uiteen te lopen (van 8 maanden tot 30 jaar). Door 41 patiënten werd de pijn vrij diffuus laag-lumbaal resp. ter hoogte van de lumbosacrale overgang aangegeven en had een zeurend karakter. Langdurig staan of zitten en rugbelastende activiteiten (bijv. tillen) deden de pijn toenemen. In wisselende mate straalde de pijn bij 38 patiënten uit naar de dorsolaterale zijde van een of beide heupen en (of) benen. Vooraf aan het verstrekken van het Rainey flexion jacket ontvingen 17 patiënten fysiotherapie (veelal massage en warmte-applicaties), gebruikten 9 patiënten pijnstillers en 2 patiënten transcutane neuro-stimulatie-apparatuur (TNS). Ten tijde van de verstrekking van het Rainey flexion jacket waren 18 van de 20 onderzochte patiënten aangewezen op een ZW-of WAO-uitkering (13 mannen en 7 vrouwen). De mate van rugbelasting door het vroegere werk varieerde van licht (5 patiënten), via matig (11 patiënten) tot zwaar (3 patiënten). Het Rainey flexion jacket werd in de eerste plaats voorgeschreven wegens pijn, die evenwel in verband werd gebracht met uiteenlopende afwijkingen (tabel 1).
Bij het lichamelijke onderzoek van de 20 onderzochte patiënten werd de mate van de lumbale lordose, de beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom, het niveau van de rugpijn en de conditie van het spierkorset beoordeeld.4 Lumbale drukpijn kon zowel pijn op de processus spinosi, de paravertebrale musculatuur als op de iliolumbale banden betekenen. De conditie van het spierkorset werd getest op basis van een serie buik-, bil- en rugspieroefeningen. Samen met de patiënten werd een vragenlijst over de eigen ervaringen met het Rainey flexion jacket ingevuld. Onder gestandaardiseerde condities werden bij de staande patiënt dwarse röntgenfoto's van de lumbale wervelkolom gemaakt, met en zonder korset, ten einde de lordose tegengaande werking van het korset objectief te kunnen vastleggen. De totale lumbale lordose werd gemeten aan de hoek tussen de lijn L.1 langs de bovenzijde van het corpus vertebrae L.1 en de lijn S.1 langs de bovenzijde van het corpus vertebrae S.1 (figuur 2).5 De grootte van de lumbosacrale hoek (hoek van Ferguson) werd gemeten aan de hoek tussen de lijn S.1 en de lijn G (parallel aan het grondvlak).
Resultaten
Bij aanvang van ons onderzoek maakten 19 patiënten geen gebruik meer van het Rainey flexion jacket. Hiertoe werden diverse argumenten aangegeven, vermeld in tabel 2. De twee patiënten wier klachten tijdens het dragen van het korset verdwenen, gebruikten dit resp. 3 en 9 maanden. De meeste van de overige 17 patiënten zagen binnen 3 maanden (gemiddeld na 5½ week) af van het verder dragen van het korset. Ook de 20 patiënten die een vragenlijst over hun ervaringen met het korset hadden ingevuld, gaven diverse praktische gebruiksproblemen aan. De gebruiksduur van het Rainey flexion jacket bij de 26 patiënten die het korset ten tijde van dit onderzoek nog droegen, was overwegend duidelijk langer dan van de patiënten die het korset niet meer droegen. Zestien patiënten droegen het korset overdag continu en 10 patiënten intermitterend (bij rugbelastende activiteiten of toename van de rugklachten). Alle 20 onderzochte patiënten schreven aan het korset een houdingverbeterend en steungevend effect toe. Een duidelijke vermindering van de lage rugpijn werd aangegeven door 10 patiënten, terwijl de pijn bij 5 patiënten afnam tot een draaglijk niveau. De overige 5 patiënten ervoeren geen pijnverlichting, doch wel een stevig gevoel onder in de rug.
Röntgenonderzoek van de wervelkolom
In tabel 3 zijn de resultaten van de 20 röntgenologisch onderzochte patiënten weergegeven. De grootte van de lumbale-lordosehoek varieerde zonder korset van 32° tot 86° (gem. 55°) en met korset van 33° tot 76° (gem. 51° ). Ook bij de hoek van Ferguson liepen de gevonden waarden sterk uiteen: van 23° tot 76° zonder korset (gem. 40°) en van 23° tot 65° met korset (gem. 39°). Bij 14 patiënten nam de lumbale-lordosehoek bij gebruik van het korset af, variërend van 2° tot 16° (gem. 7°), bij 5 patiënten nam deze toe variërend van 1° tot 8° (gem. 5°) en bij 1 patiënt bleef deze gelijk. Bij 11 patiënten nam bij gebruik van het korset de hoek van Ferguson af (d.w.z. het bekken kantelt achterover). Bij 7 patiënten was het tegenovergestelde het geval, terwijl de bekkenstand bij 2 patiënten gelijk bleef.
Gezien de theoretisch veronderstelde werking van het korset werd nagegaan of de grootte van de lumbale lordose dan wel van de hoek van Ferguson zonder korset resp. de mate van verandering ervan met korset verband hielden met vermindering van de lage rugpijn met korset. Dit werd nagegaan in de groep van 10 patiënten die duidelijke pijnvermindering aangaven en in de groep van 10 patiënten die enige pijnvermindering hadden (n = 5) dan wel een stevig gevoel in de rug hadden tijdens het dragen van het korset (n = 5). In tabel 4 zijn deze verbanden weergegeven.
Genoteerd werd verder of er röntgenologische afwijkingen van wervels en tussenwervelruimten in de lumbosacrale regio aanwezig waren.6 Het vaakst kwamen versmallingen van de tussenwervelruimte op laag lumbaal niveau voor (8 patiënten) in combinatie met artrosen van facetgewrichten (5 patiënten) en (of) osteofyten (2 patiënten). Bij 2 patiënten bestond spondylolisthesis (L.2-L.3 resp. L.5-S.1) en eenmaal waren er afwijkingen die pasten bij een doorgemaakte ziekte van Scheuermann.
Beschouwing
Bij 28 van de 45 patiënten (62) waren de ervaringen met de Rainey flexion jacket overwegend positief. De 17 patiënten met overwegend negatieve ervaringen staakten op één na het gebruik van het korset binnen 3 maanden na aanvang ervan. Bij deze op subjectieve gegevens gebaseerde resultaten dient te worden aangetekend dat de invloed van psychosociale factoren op de lage rugpijn buiten beschouwing werd gelaten. In dit verband dient te worden gewezen op het gevaar van ‘somatische fixatie’ en ‘ziektewinst’ door het gebruik van een korset. Tijdens het poliklinische spreekuur zijn deze factoren veelal moeilijk te taxeren.
Met behulp van het Rainey flexion jacket werden de hoek van Ferguson en de lumbale-lordosehoek verkleind bij 11 resp. 14 patiënten, werden deze vergroot bij 7 resp. 5 patiënten en bleven deze gelijk bij 2 resp. 1 patiënt(en). In 4 gevallen nam de lordosehoek af, doch de hoek van Ferguson toe, bij 2 patiënten was dit andersom. Bij de 20 patiënten die subjectief baat hadden bij het korset, was de vermindering van de lordose bij 14 objectief vast te stellen, doch de te verwachten samenhang tussen de lordosehoek en de hoek van Ferguson ontbrak bij 6 patiënten.
De corrigerende invloed van het Rainey flexion jacket op de lumbale lordose en de hoek van Ferguson hield niet duidelijk verband met de mate van pijnvermindering. Bij de onderzochte patiënten met een lumbale-lordosehoek
Naar onze mening dient bij de behandeling van chronische lage-rugpijn eerst te worden getracht de conditie en het gebruik van het spierkorset te verbeteren, ervan uitgaande dat er geen indicatie tot operatieve behandeling is. Eerst dan wanneer de oefentherapeutische behandeling geen succes heeft en de betrokkene duidelijk door de rugklachten in zijn functioneren gehinderd wordt, is een proefbehandeling met het Rainey flexion jacket te overwegen bij patiënten in de leeftijd tot 45-50 jaar (bij oudere mensen past het korset vaak niet meer). Instructies over de wijze van gebruik van het korset en regelmatige controle van de patiënt gedurende de eerste 3 maanden van het korsetgebruik zijn gewenst in verband met de subjectieve bezwaren van de patiënt. Indien na 3 maanden de lage-rugproblemen niet duidelijk zijn afgenomen, dan kan het beste, gezien de ervaringen van de patiënten uit dit onderzoek, het korset worden weggelaten.
Literatuur
Vries J de. Lage rugklachten en corsetten. Ned TijdschrFysiother 1984; 93: 168-72.
John H. Rumpforthesen – fein abgestuft –für die Behandlung des Lumbalsyndroms. Biomechanik und Funktion. In:Hazelaar WG, et al. De rug gesteund. Boerhaave Commissie en ISPO. Leiden:Rijksuniversiteit, 1985.
Nachemson A. Towards a better understanding of low backpain. A review of the mechanics of the lumbar disc. Rheumatol Rehabil 1975;14: 129-43.
Rens ThJG van. De wervelkolom. In: Kingma MJ, et al.Leerboek orthopaedie. 5e druk. Utrecht: Bohn, Scheltema en Holkema, 1985:246-85.
Meschan J. Rontgen signs in clinical practice. Vol. 1.Philadelphia: Saunders, 1968.
Sanders HWA. Radiodiagnostische aspecten. Klinischebetekenis van degeneratieve afwijkingen van de lumbale wervelkolom enconsequenties van het aantonen ervan.Ned Tijdschr Geneeskd1983; 127: 1374-7.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, oktober 1987,
In het artikel van De Vries wordt o.a. als behandelingsdoel genoemd: immobiliseren en corrigeren van lumbale lordose (1987;1813-16). Het is duidelijk dat de auteur uitgaat van de veronderstelling dat lage-rugklachten te maken hebben met de bewegingsfunctie in gewrichten: ‘tijdens het bewegen ontstaat pijn, het bewegen is derhalve fout, een goede therapie dient zich te richten op het verhinderen van de bewegingsfunctie’. De auteur acht het aanbrengen van bewegingsbeperkingen geïndiceerd bij o.a. primair en secundair degeneratieve discopathie. Dit is echter in tegenspraak met de gegevens uit de literatuur van de afgelopen jaren. Hieruit blijkt juist dat door het immobiliseren van gewrichten degeneratieve veranderingen in het collagene bindweefsel kunnen ontstaan.12
Niet alleen ‘het bewegen’ wordt als biologisch artefact beschouwd, ook de lumbale lordose wordt, op basis van een verondersteld te hoge druk en een vernauwing van de foramina intervertebralia door de auteur kennelijk als onjuist opgevat. Hierbij wordt het gecompliceerde proces van houdings- en bewegingsregulatie, waarbij in samenhang met de (individuele) bouw van gewrichten na verwerking van sensorische informatie uit vele bronnen gekomen wordt tot het best denkbare (individuele) compromis met betrekking tot houding en beweging, achteloos terzijde geschoven: de rug moet ‘recht’. Dat de interindividueel verschillende gewrichtsdynamica zich niet laat uniformeren tot een standaard-gemiddelde of een anatomisch ‘ideaalbeeld’, bewijzen de uitkomsten van het röntgenonderzoek. Het blijkt dat ondanks of dank zij het anti-lordoserende korset bij een niet onbelangrijk deel van de patiënten de lordosehoek en de hoek van Ferguson juist worden vergroot. Het therapeutische doel van het korset wordt niet bereikt; het effect op de gewrichtsmechanica is onvoorspelbaar. Ook bestaat kennelijk geen duidelijk verband tussen ‘corrigerende werking’ van het korset en eventuele vermindering van pijn. Feitelijk komt het er dan op neer dat vermindering van klachten kan worden toegeschreven aan het onderdrukken van sensorische prikkeling door het beperken van bewegingsuitslagen in de gewrichten laag in de rug. Een reële therapie voor een in zijn functie gestoorde gewrichtsketen is dit natuurlijk niet. Ook zou een momentane vermindering van klachten door een functiebeperkend korset afgewogen moeten worden tegen het degeneratieve effect dat door de immobilisatie tegelijkertijd kan worden veroorzaakt. Dit geldt niet alleen lokaal, maar ook in andere gewrichten van het bewegingsapparaat. Met andere woorden: wat is het effect in sacro-iliacale gewrichten, in heup- of kniegewrichten bijvoorbeeld, indien de functie van het onderste deel van de wervelkolom zowel kwantitief als kwalitatief door een korset wordt gewijzigd?
De auteur is van mening dat een behandeling met een functiebeperkend korset voorafgegaan dient te worden door een poging om (spier)functies te verbeteren. Het door middel van oefentherapie ‘verbeteren van een spierkorset’ komt erop neer dat functies worden getraind die een patiënt niet nodig heeft: een spier is zo sterk als voor de functie nodig is. Ook komt het weinig overtuigend over om, indien een patiënt niet gebaat is met een poging tot functieverbetering, dan maar door een proefbehandeling te gaan experimenteren of resultaat kan worden behaald via een functiebeperking. In plaats daarvan verdient het meer aanbeveling het probleem te bestrijden waar het werkelijk ligt. De diagnostiek zou zich moeten richten op de identificatie van het probleem in de (individuele) gewrichtsmechanica; de therapie zou, op basis van deze analyse, gericht moeten zijn op het verbeteren daarvan.3
Akeson W. The connective tissue response to immobility. Clin Orthop 1974; 2: 315-23.
Videman T. Connective tissue and immobilisation. Clin Orthop 1987; 221: 26-32.
Bijl G van der. Het individuele functiemodel in de manuele therapie. Lochem: De Tijdstroom, 1986.
(Geen onderwerp)
Hengelo, december 1987,
Wij hebben met interesse het artikel van De Vries gelezen (1987;1813-6), alsook de opmerkingen van Van der Bijl naar aanleiding hiervan (1987;2215). Degeneratieve rugpijn wordt door De Vries o.a. met een Rainey-flexie-orthese behandeld. Van der Bijl past liever manipulaties toe. Het is aangetoond dat bij degeneratie in extensie de drukbelasting voor de facetgewrichten en het dorsale deel van de annulus fibrosus sterk vergroot is, alsook dat de foraminale en spinale ruimte in extensie door een scala van factoren ongunstig beïnvloed kan worden.1-4 De benadering van De Vries, trachten de provocerende extensiebelasting te verminderen, komt ons derhalve reëel voor. Het beoogde doel, vermindering van de lordose en extra achteroverkanteling van het bekken, wordt weliswaar niet overtuigend bereikt. De druk van het distale dorsale deel van de Rainey-orthese is mogelijk te veel boven de flexie-extensie-as van het heupgewricht gelokaliseerd, waardoor er een vooroverkantelende invloed op het bekken zal ontstaan, die de driepuntsdruk van de Rainey-orthese om de lordose te verminderen zal tegenwerken. Maar wat met de Rainey-orthese wel bereikt wordt, is het vermijden van de uiterste standen van flexie en extensie,5 alsook de passieve intra-abdominale drukverhoging.6 Deze beide werkingsmechanismen van de Rainey-orthese ontlasten de lumbale wervelkolom wel degelijk en kunnen als een redelijke verklaring voor de gunstige reacties van de patiënt op de Rainey-orthese gehanteerd worden.
De benadering van Van der Bijl spreekt ons minder aan. Een degeneratief, en daarmee over het algemeen instabiel bewegingssegment te gaan manipuleren, ligt niet direct voor de hand, evenmin als manipulatie voor de hand ligt bij instabiele enkels en knieën. Toepassing van deze Van der Bijl-manipulaties komt ons dan ook niet zinvol voor. In tegenstelling tot De Vries legt Van der Bijl ons inziens ook te veel het accent op de paramedische interventie als bepalende factor voor het uiteindelijke behandelingsresultaat, waarmee al te gemakkelijk voorbij wordt gegaan aan de mogelijkheid van het natuurlijke herstel. Dit heeft verder als nadeel dat de patiënt de mogelijkheid wordt ontnomen zelf extra invloed op zijn genezing uit te oefenen. Hij ondergaat de therapie en heeft de neiging zelf passief te blijven, in plaats van in zijn dagelijks leven verstandig met zijn rug om te gaan.
Wij geven er de voorkeur aan de patiënt te leren zijn genezing zelf te realiseren door hem in een cursus rugscholing te leren omgaan met zijn lichaam en daarmee extra bij te dragen aan het natuurlijke herstel. Wij hebben de neiging onze eigen bijdrage in de therapie sterk te relativeren.
Adams MA, Hutton WC. The mechanical function of the lumbar apophyseal joints. Spine 1983; maart.
Penning L, Wilmink JT. Posture-dependent bilateral compression of L.4 or L.5 nerve roots in facet hypertrophy: a dynamic CT-myelographic study. Spine 1987; juni.
Schonstrom NSR. The pathomorphology of spinal stenosis as seen on CT scans of the lumbar spine. Spine 1985; november.
Panjabi MM. Kinematics of lumbar intervertebral foramen. Spine 1983; april.
Fidler MW, Plasmans CM. Effect of four types of support on the segmental mobility of the lumbosacral spine. J Bone Joint Surg (Am) 1983; 65: 943-7.
Nachemson A. Towards a better understanding of low back pain. A review of the mechanics of the lumbar disc. Rheumatol Reha,bil 1975; 14: 129-43.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, december 1987,
Het meest opmerkelijke in deze ingezonden brief is het ontbreken van enige relevantie met betrekking tot het artikel van De Vries en het door mij ingezonden commentaar. De schrijvers gaan niet in op de vraag of lage rugpijn wel verklaard wordt door de veronderstelde ‘foute’ lumbale lordose. Het argument dat werd aangetoond dat bij extensie van de wervelkolom een toename van drukbelasting en een verkleining van foraminale en spinale ruimte zouden optreden, is hierbij van geen belang. Evenals een positieve manoeuvre volgens Lasègue géén verklaring is voor het ontstaan van een hernia nuclei pulposi, zijn deze verschijnselen niet op te vatten als oorzaak van problematiek in de functie van de lumbale wervelkolom en daarmee samenhangende pathomorfologische veranderingen. Ten aanzien van het immobiliseren van artrotische gewrichten wordt slechts het standpunt van De Vries herhaald. Het feit dat door het wegnemen van bewegingsfunctie juist degeneratieve veranderingen worden veroorzaakt, wordt onbesproken gelaten.
Wel menen A. en J.H.Bruggeman in mijn ingezonden commentaar gelezen te hebben dat ik manipulaties toepas bij degeneratieve bewegingselementen. Zoals zij zouden behoren te weten, wordt het manipuleren van gewrichten in mijn beroepsbeoefening niet toegepast. Mede door het ontbreken van vrijwel elke wrijving in een gewricht (al dan niet artrotisch) wordt dit als theoretisch onjuist en niet zonder risico beschouwd.
Ook stellen zij dat een degeneratief bewegingssegment ‘over het algemeen’ instabiel zou zijn. Uiteraard kan dit, bijvoorbeeld bij een bandletsel na trauma, voorkomen in combinatie met waarneembare degeneratieve veranderingen. In het algemeen is het zeker niet zo dat artrose leidt tot instabiliteit.
Volgens de briefschrijvers wordt door mij, in tegenstelling tot De Vries, te veel het accent gelegd op paramedische interventie bij lage rugpijn. Ook hierbij weet ik niet waar dit blijkt uit mijn ingezonden stuk. Zij noemen het een groot nadeel dat de patiënt geen mogelijkheid zou krijgen om zelf invloed op zijn genezing uit te oefenen. Sluit het één het ander dan uit? Tegelijkertijd zou worden voorbijgegaan aan de ‘kracht van het natuurlijke herstel’. Of en welke therapievormen geïndiceerd zouden zijn binnen het tijdsbestek waarin nog redelijke kans is op natuurlijk herstel van lage rugpijn is een interessant onderwerp. Een discussie hierover is hier echter niet op zijn plaats.
Bijna amusant is het om te lezen hoe de heren Bruggeman hun opvattingen omtrent paramedische interventie illustreren met het advies om patiënten met lage rugpijn in hun fysiotherapiepraktijk wel te laten behandelen. In hoeverre zij hierbij hun ‘eigen zogenaamde therapeutische bijdrage’ moeten relativeren, kan ik niet zonder verdere informatie beoordelen.
(Geen onderwerp)
Enschede, december 1987,
De kritische reactie van A. en J.H.Bruggeman op de opmerkingen van Van der Bijl naar aanleiding van mijn artikel is mijns inziens terecht. De door Van der Bijl gepresenteerde uitgangspunten van de door hem geprefereerde behandeling van lage rugpijn blijven tot nu toe grotendeels van theoretische, discutabele aard. In dit licht de nadruk leggen op manipulatie van de wervelkolom bij chronische lage rugpijn getuigt therapeutisch gezien van een beperkte visie. De praktijk leert, dat conform A. en J.H.Bruggeman aangeven, het verstandig resp. actief leren omgaan met zijn (haar) pijnlijke rug (bijv. via een rugpijncursus) een centrale plaats dient in te nemen bij de behandeling van chronische lage rugpijn.
Zonodig kunnen hierbij op indicatie ter ondersteuning hulpmiddelen of therapieën worden toegepast, bijv. warmteapplicaties, manipulatie of een korset, teneinde de mate van functioneel herstel te vergroten. Elk van deze hulpmiddelen of therapieën is echter zelden allen toereikend bij de behandeling van lage rugpijn. Verder is er het gevaar dat de patiënt volledig het heil van buitenaf verwacht in plaats van de nadruk te leggen op zijn of (haar) eigen inbreng (actief leren omgaan met rugpijn). Gezien de aard van de reactie van Van der Bijl is er een reële kans dat hij de patiënt in een passieve rol brengt resp. houdt.