Zwemmerseczeem: intertrigo, erythrasma of een infectie met een gist of schimmel?

Onderzoek
C.C.G. Staats
B.J. Vermeer
M.J. Korstanje
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:2343-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Nagaan welke percentages van de gevallen van ‘zwemmerseczeem’ worden veroorzaakt door tinea pedis, intertrigo, erythrasma of Candida.

Opzet

Beschrijvend.

Plaats

Afdeling Dermatologie van het Academisch Ziekenhuis te Leiden.

Methode

Huisartsen werden in het kader van een onderzoek naar de effectiviteit van een nieuw antimycoticum uitgenodigd alle patiënten met klinische aanwijzingen voor mycose aan de voet te verwijzen. In het laboratorium werd mycologisch onderzoek (kweek en microscopie) uitgevoerd.

Resultaten

In totaal werden 296 patiënten met zwemmerseczeem en 30 met voetmycose van het mocassintype verwezen. Bij 56 van de patiënten met zwemmerseczeem waren dermatofyten aantoonbaar, bij 10 was sprake van erythrasma en bij 30 kon geen oorzaak worden aangetoond. Candida speelde geen rol van betekenis. Bij zwemmerseczeem kwam infectie met Trichophyton mentagrophytes vaker voor dan bij tinea pedis van het mocassintype.

Conclusie

Zwemmerseczeem heeft meerdere oorzaken; de juiste oorzaak kan met mycologisch onderzoek worden vastgesteld. Microscopie is voor het aantonen van dermatofyten en erythrasma de gevoeligste methode.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 2340, 2346 en 2350.

Zwemmerseczeem is algemeen bekend. Het manifesteert zich vooral in de nauwe ruimte tussen de vierde en vijfde teen, maar ook de andere interdigitale ruimten kunnen zijn aangedaan. Tussen de tenen is een grijswitte gemacereerde gezwollen huid zichtbaar. Wanneer men de gemacereerde lagen verwijdert, houdt men een vochtige erosie met fissuren over. De aandoening kan zich uitbreiden naar de ruimte onder de tenen en bij veel zweten kan een heftige reactie met jeuk ontstaan.

Iedere arts zal deze aandoening herkennen. De veronderstelling dat het hier altijd om een schimmelinfectie gaat, is niet juist. Ongetwijfeld is tinea pedis een veel vóórkomende huidaandoening. De prevalentie wordt geschat op 15-30. Van tinea pedis wordt klinisch meestal het intertrigineuze of het squameus-hyperkeratotische type gezien. Het dyshidrotische en het erythematosquameuze type (dat op de voetrug voorkomt) worden minder vaak gezien.1 Het klinisch beeld van de intertrigineuze tinea pedis komt overeen met het hier beschreven beeld van zwemmerseczeem. Maar dit kenmerkende klinische beeld kan ook berusten op intertrigo, erythrasma of een infectie met Candida. Om na te gaan in welk percentage van de gevallen de genoemde aandoeningen ‘zwemmerseczeem’ veroorzaken, werd door ons een kort onderzoek uitgevoerd.

PatiËnten en methoden

Patiënten

In het kader van een onderzoek naar de effectiviteit van een nieuw antimycoticum voor lokale toepassing werden huisartsen uitgenodigd om alle patiënten met klinische aanwijzingen voor een interdigitale mycose of een voetmycose van het mocassintype naar ons te verwijzen. Het enige uitsluitcriterium was gebruik van antimycotica in een periode van 6 weken voorafgaande aan de verwijzing. Mycologisch onderzoek ter bevestiging van de klinische diagnose werd door de verwijzende artsen niet uitgevoerd. Het mycologisch onderzoek werd in ons laboratorium verricht, waarbij de klinische diagnose al dan niet werd bevestigd. In totaal werden 326 patiënten verwezen, van wie 296 met zwemmerseczeem en 30 met een voetmycose van het mocassintype.

Mycologisch onderzoek

Bij iedere patiënt werden interdigitaal en van de voetzool huidschilfers afgenomen. De helft van de schilfers werd gebruikt voor microscopisch onderzoek. Het materiaal werd op een objectglaasje met 20 KOH in aquadest aangebracht, waarna een ervaren analist het hele preparaat uitvoerig microscopisch onderzocht op aanwezigheid van schimmeldraden, gisten en op aanwijzingen voor een infectie met Corynebacterium minutissimum (erythrasma). Voor beoordeling van aanwezigheid van C. minutissimum werd zo nodig ook een methyleenblauwkleuring volgens Löffler van het preparaat gemaakt en bekeken. Vervolgens werden de preparaten door een tweede analist opnieuw uitvoerig microscopisch bekeken.

De tweede helft van de schilfers werd gebruikt voor een schimmelkweek en een kweek op Candida. Voor de schimmelkweek werd Sabouraud-glucoseagar met chlooramfenicol 0,5 mgl en cyclohexamide 0,05 mgl gebruikt. Voor het kweken van gisten werd maltextractagar met chlooramfenicol 0,05 mgl gebruikt. Bij het opkomen van een kweek werd de betreffende schimmel of gist gedetermineerd.

Resultaten

De resultaten van het mycologisch onderzoek bij de 296 zwemmerseczeempatiënten en de 30 patiënten met een voetmycose van het mocassintype staan vermeld in tabel 1. De gevonden schimmel-gistspecies bij deze patiënten staan in tabel 2.

Microscopie is in ons laboratorium bij dermatofyten een gevoeliger methode dan kweek (zie tabel 1): bij 80,4 van de patiënten met dermatofyten in het microscopisch preparaat werd de kweek positief. Bij 4 patiënten (3,8) bij wie de microscopische uitslag negatief was, werd bij de kweek toch een dermatofyt gevonden. Dit gold niet voor gisten. Voor het aantonen van gisten was de kweek duidelijk een gevoeliger methode dan de microscopie (zie tabel 1).

Bij microscopie met olie-immersie kan erythrasma worden gediagnostiseerd. C. minutissimum, die erythrasma veroorzaakt, is zichtbaar met korte fijne vertakkende filamenten. Door een kleuring met methyleenblauw volgens Löffler is de bacterie makkelijker te herkennen. Microscopie is niet betrouwbaar genoeg voor het diagnostiseren van bacteriële infecties anders dan door C. minutissimum. Mede omdat geen bacteriekweken werden ingezet konden over bacteriële infecties anders dan met C. minutissimum geen uitspraken worden gedaan.

Beschouwing

Dermatomycosis pedis van het mocassintype werd in onze patiëntengroep veroorzaakt door Trichophyton rubrum en in mindere mate door T. mentagrophytes. Het is bekend dat bij chronische dermatomycosen, zoals een voetmycose van het mocassintype, de schimmeldraden minder snel bij microscopie worden aangetroffen en dat schimmelkweken minder snel opkomen; goed afnemen van het juiste materiaal is hier essentieel. Dit verklaart dat bij ruim 23 van de patiënten met dit kenmerkende klinische beeld bij microscopie geen afwijkingen werden gevonden en dat bij meer dan 33 van de patiënten de kweek negatief bleef.

Intertrigineuze tinea pedis is klinisch niet van intertrigo, bacteriële infecties of candidiasis te onderscheiden.1 In de literatuur zijn nauwelijks percentages van de diverse oorzaken van zwemmerseczeem terug te vinden. In ons onderzoek werd bij ten hoogste 56 van de patiënten het zwemmerseczeem door dermatofyten veroorzaakt. De species die oorzaak waren van zwemmerseczeem waren niet geheel dezelfde als die welke een tinea pedis van het mocassintype veroorzaakten. Bij zwemmerseczeem speelde T. mentagrophytes een grotere rol dan bij tinea pedis van het mocassintype.

Bij 10 van de patiënten met zwemmerseczeem was sprake van erythrasma, terwijl infecties met gisten (Candida) geen rol van betekenis speelden. Bij 30 van de patiënten werd geen oorzaak gevonden. Bij hen waren de huidschilfers afgenomen in een niet-geïnfecteerd gebied, of (wat waarschijnlijker is) zij hadden intertrigo zonder bijkomende infectie. Op grond van ons onderzoek kunnen wij niet uitsluiten dat bij deze patiënten een bacteriële infectie mede een rol speelde bij het ontstaan van de klachten. Men veronderstelt dat micro-organismen en wel voornamelijk Pseudomonas en Proteus de huid koloniseren bij een langdurige interdigitale tinea pedis.2 Of dit ook het geval is bij een intertrigo zonder infectie met dermatofyten is ons niet bekend.

De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat zwemmerseczeem meerdere oorzaken kent. De juiste oorzaak kan alleen met mycologisch onderzoek worden vastgesteld. Microscopie is voor het aantonen van een infectie met dermatofyten of erythrasma de gevoeligste methode, maar vereist wel dat degene die het preparaat moet beoordelen de nodige ervaring heeft. Het stellen van een correcte diagnose is noodzakelijk bij het voorschrijven van de therapie. Dit geldt vooral bij frequente recidieven of bij een zwemmerseczeem dat onvoldoende op de ingestelde therapie lijkt te reageren.

Een infectie met dermatofyten of gisten kan door lokale applicatie van antimycotica worden behandeld.1 Ook erythrasma verdwijnt door applicatie van antimycotica,3 maar deze bacteriële infectie reageert minder snel op de therapie dan dermatofyten of gisten. Bovendien treden na staken van de therapie, vooral wanneer de liezen niet profylactisch zijn meebehandeld, sneller recidieven op. Erythrasma kan eventueel ook per os met erytromycine 1-1,5 gdag gedurende 5-7 dagen worden behandeld. In geval van intertrigo zonder bijkomende infectie moet allereerst worden geadviseerd om de huid goed droog te houden. Als ondersteuning kan een indifferente uitdrogende therapie worden voorgeschreven.

Literatuur
  1. Braun Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelman RK. Tineapedis in dermatology. Berlijn: Springer, 1991: 227-8.

  2. Leyden JJ, Kligman AM. Interdigital athlete's foot.The interaction of dermatophytes and resident bacteria. Arch Dermatol 1978;114: 1466-72.

  3. Braun Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelman RK.Erythrasma in dermatology. Berlijn: Springer, 1991:181-2.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Dermatologie, Leiden.

C.C.G.Staats, mycoloog; prof.dr.B.J.Vermeer, dermatoloog.

St. Annaziekenhuis, polikliniek Dermatologie, Bogardeind 2, 5664 EH Geldrop.

Dr.M.J.Korstanje, dermatoloog.

Contact dr.M.J.Korstanje

Gerelateerde artikelen

Reacties