Dames en Heren,
Een zwangerschap die wordt gecompliceerd door coma, een vegetatieve conditie of een status van hersendood, is zeldzaam.1 Aan de hand van een ziektegeschiedenis willen wij de problemen die zich hierbij voordoen bespreken, waarbij we zullen ingaan op de mogelijkheden van behoud van de zwangerschap, het besluitvormingsproces en orgaandonatie na overlijden. Gezien de complexiteit zal de besluitvorming moeten plaatsvinden in multidisciplinair overleg met onder andere de intensivist, de neuroloog, de gynaecoloog of obstetricus, de radioloog, de patholoog, de ziekenhuisapotheker, het donorteam, een jurist of medisch ethicus en de huisarts.
Patiënt A, een 33-jarige Nederlandse vrouw, gravida 3, para 0, abortus 2, werd per ambulance op de afdeling Spoedeisende Hulp binnengebracht wegens een insult tijdens het werk. Patiënte was 13 weken zwanger. De heteroanamnese vermeldde dat zij plotseling hevige hoofdpijn had, gevolgd door een tonisch-klonisch insult. De medische voorgeschiedenis was blanco.
Bij aankomst in het ziekenhuis was…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Zwangerschap en coma: meer dan één dilemma
Met veel interesse hebben wij de casus van de Groot en collega’s over coma en zwangerschap en alle dilemma’s daarover gelezen. Wij willen echter een neurologische kanttekening plaatsen bij het begrip “hersendood” zoals gehanteerd in deze klinische les. In de casusbeschrijving staat dat de patiënte in comateuze toestand hersenactiviteit zou hebben gezien de motorische strekreactie op een toegediende pijnprikkel (M2). Daarmee zou deze patiënte per definitie niet hersendood zijn. Deze motorische reactie kan echter goed worden verklaard door een intacte spinale reflexboog.1 Hierbij wordt een motorische reactie na pijnprikkel op ruggenmergniveau teweeggebracht, waarvoor geen corticospinale verbindingen nodig zijn. Het feit dat er voor zover beschreven in de casus geen hersenstamreflexen opwekbaar zijn en dat de ademprikkel afwezig is, wijzen echter wel in de richting van klinische hersendood situatie.2 Recent zagen wij in onze kliniek een vergelijkbare casus. Een vrouw van middelbare leeftijd had na reanimatie een motorisch reactie van pathologisch buigen (M3) waarbij het EEG vlak was en er geen corticale respons na stimulatie van de nervus medianus opwekbaar bleek. Deze patiënte met een motorische reactie ‘beter’ dan de hier beschreven patiënte bleek wel degelijk hersendood. Onder hersendood wordt verstaan dat de patiënt een irreversibel coma heeft en nooit meer bij bewustzijn zal komen, c.q. tot communicatie in staat zal zijn. Dit staat los van de aan- of afwezigheid van spinale reflexen, of zelfs spontane spiertrekkingen (myoclonieën) zoals vaak na reanimatie worden gezien. Dezen zeggen op zichzelf niets over de toestand van de hersenen.
Sefanja Achterberg AIOS, afdeling neurologie, dr. Frans S.S. Leijten, neuroloog, afdeling klinische neurofysiologie UMC Utrecht
Fred Plum and Jerome B. Posner. The diagnosis of stupor and coma. First print 1980
Hersendoodprotocol, advies van de gezondheidsraad. vastgesteld bij Koninklijk Besluit van 16 juni 2006 (Stb. 2006 294).
Zwangerschap en coma (antwoord auteurs)
Geachte collega Achterberg en Leijten.
Graag danken wij u voor de waardevolle aanvulling met betrekking tot het begrip hersendood.
Zoals beschreven door Achterberg en Leijten is het inderdaad soms mogelijk om bij een intacte spinale reflexboog een motore reactie teweeg te brengen bij een patient die hersendood is. Terecht wordt er op gewezen dat dat in de door ons beschreven casus het geval zou kunnen zijn geweest. We hebben echter abusievelijk vermeld dat er sprake was van afwezigheid van de ademprikkel. In feite was de ademprikkel echter intact, en daarmee voldeed onze patiente niet aan de criteria voor hersendood.
Christianne JM de Groot, Ron Peters, Patricia J Batavier, Jan Ringers, Jan NM IJzermans, Dirk P Engberts