Zorgen en angsten van de betrokkenen bij de vliegramp in de Bijlmermeer niet afgenomen door het medisch onderzoek

Op 4 oktober 1992 ’s avonds stortte een Boeing-747-vrachtvliegtuig van El Al neer op de Bijlmermeer in Amsterdam. Twee flats werden getroffen en er ontstond een grote brand. De 4 inzittenden en 39 bewoners kwamen om, en honderden mensen verloren hun woning. De brandweer trachtte de brand te blussen, redde mensen en probeerde instorting te voorkomen. De politie zette de rampplek af, coördineerde en ving slachtoffers op. Hangarmedewerkers van KLM onderzochten de wrakstukken van het vliegtuig. De schok en de verwarring waren groot.

In de jaren na de ramp kregen bewoners en hulpverleners gezondheidsklachten die in verband werden gebracht met de ramp. Over de lading van het vliegtuig deden hardnekkige geruchten de ronde, over biologische wapens met Mycoplasma-bacteriën, over mensen in witte pakken die de wrakstukken doorzochten. De zorgen en de angsten werden versterkt door berichten over giftige stoffen, zoals verarmd uranium uit de balansgewichten van het vliegtuig en grondstoffen voor het zenuwgas sarin. Artsen meenden ernstige auto-immuunziekten (lupus erythematodes disseminatus) waar te nemen.

Een uitgebreide beschrijving van de nasleep van de ramp verscheen in dit tijdschrift van de hand van Coebergh.1 Alle commotie leidde tot kamervragen en een Parlementaire Enquête in 1998/’99. Die leverde geen aanwijzingen op voor blootstelling aan specifieke giftige stoffen. Besloten werd tot een grootschalig medisch onderzoek onder hulpverleners en bewoners, het Medisch Onderzoek Vliegramp Bijlmermeer (MOVB). De uitkomsten van een in 1998 gestart inventariserend onderzoek door het Academisch Medisch Centrum (AMC) werden niet afgewacht, de onrust was te groot. Het AMC wilde geen epidemiologisch onderzoek uitvoeren vanwege te verwachten onoverkomelijke methodologische problemen.1 KLM Arbo Services, de Arbo-dienst van de getroffen hulpverleners en hangarmedewerkers, werd hoofdopdrachtnemer van het MOVB, met belangrijke rollen voor het VU Medisch Centrum en later voor de Universiteit Leiden. Opdrachtgevers waren het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), de gemeente Amsterdam, stadsdeel Amsterdam-Zuidoost en de KLM. De eerste deelnemer werd onderzocht op 3 januari 2000.

De onderzoeken

Er zijn 4 onderzoeken uitgevoerd. Om mensen met gezondheidsklachten een behandeladvies te kunnen geven, is individueel medisch onderzoek verricht (2000-2002; 4806 deelnemers). Bij hulpverleners en hangarmedewerkers is er een epidemiologisch onderzoek uitgevoerd naar langetermijngevolgen van de ramp (2000-2003; 2499 deelnemers). Dit onderzoek bleek bij de bewoners niet volledig uitvoerbaar omdat niet genoeg deelnemers konden worden geworven. Vervolgens is een effectonderzoek verricht met als vraag of de 2 medische onderzoeken hadden geleid tot vermindering van zorgen en angsten bij hulpverleners en bewoners (2000-2003; 3535 deelnemers). En tot slot is in 2001 een onderzoek onder kinderen van start gegaan (113 deelnemers).

In dit artikel bespreek ik het slotrapport van het epidemiologisch onderzoek onder hulpverleners en het rapport van het effectonderzoek, beide verschenen in december 2004.2 3 De verslagen vormen de officiële afsluiting van het MOVB.

gevolgen op lange termijn onder hulpverleners: het epidemiologisch onderzoek

In dit onderzoek werden hulpverleners die wél bij de ramp en de nasleep ervan betrokkken waren, vergeleken met niet daarbij betrokken collega’s om langetermijneffecten zichtbaar te maken. De resultaten zijn op het eerste gezicht duidelijk. Bij de ramp en de nasleep ervan betrokken brandweer-, politie- en hangarmedewerkers hadden ten tijde van het onderzoek meer lichamelijke klachten en ernstiger vermoeidheid dan niet daarbij betrokken collega’s. Zij rapporteerden bijvoorbeeld 2-3 keer zo veel rugpijn en huidklachten, maar ook meer hoesten, oogirritatie en duizeligheid. Posttraumatische stressklachten kwamen niet buitengewoon veel voor, maar wel meer bij betrokken politiemedewerkers. Een specifiek aan de ramp toe te schrijven cluster van klachten werd niet gevonden.

Laboratoriumbepalingen, zoals gangbare hematologische en biochemische bepalingen, cortisolbepalingen, uranium in de urine, DNA van Mycoplasma fermetans (om besmetting met deze Mycoplasma-bacteriën vast te stellen) en auto-antistofbepalingen leverden geen verschillen op.

Vervolgens is de invloed van de intensiteit van de betrokkenheid bij de ramp, zoals de duur van de ‘blootstelling’, traumatiserende taken en stressvolle gebeurtenissen, op de gezondheid onderzocht. Slechts in enkele analysen bleek een relatie met de gezondheid aantoonbaar. Politiemedewerkers die zich meer stressvolle taken herinnerden, rapporteerden ten tijde van het onderzoek meer gezondheidsklachten. Met laboratoriumuitkomsten werden geen relaties gevonden. Eénderde tot de helft van de betrokken hulpverleners met lichamelijke of psychische klachten zag ‘een beetje’ verband met de ramp. Slechts 5 tot 10 zag ‘veel’ verband.

De conclusie in het rapport dat de beroepsmatige betrokkenheid bij de ramp en bij de nasleep nog steeds zijn weerslag heeft in de vorm van lichamelijke en psychische klachten, ruim 8 jaar na dato, verdient meer discussie dan geboden wordt. Er worden opmerkelijke gezondheidsverschillen gevonden die bijvoorbeeld 4 jaar na de ramp in Enschede niet gevonden zijn.4

Alternatieve oorzaken voor de bevindingen zijn denkbaar, waardoor een deel van de verschillen mogelijk verklaard kan worden. Bij de ramp betrokken hulpverleners kunnen tijdens en door het onderzoek emoties hebben herbeleefd. Door het onderzoek naar de gevolgen van de ramp kan de aandacht bovendien gericht zijn op bepaalde gezondheidsklachten. Een in het rapport besproken verklaring is dat aanwezige gezondheidsklachten de herinnering van de gebeurtenissen hebben beïnvloed met een overschatting van de betrokkenheid als gevolg; dit is een vorm van herinneringsbias (‘recall bias’). Vraagstellingen gebaseerd op subjectieve intensiteitsschattingen zijn daarom moeilijk te beantwoorden door de gekozen onderzoeksopzet. De conclusie die in het rapport wordt getrokken, dat er geen aanwijzigingen zijn gevonden dat gezondheidsklachten ruim 8 jaar na de ramp te verklaren zijn door fysisch-chemische invloeden tijdens de ramp, is aanvechtbaar. Een uitspraak over blootstelling aan uranium op basis van metingen 7 jaar na de blootstelling bijvoorbeeld, is niet zinvol bij een biologische halfwaardetijd van uranium in de urine van enkele maanden tot hooguit 1 jaar.

De auteurs vragen aandacht voor de invloed van persoonlijkheidskenmerken, coping en informatieperceptie op het ontstaan van gezondheidsklachten na een ramp, ten voordele van een betere behandeling in de toekomst. Het is in dit kader opmerkelijk dat wél wordt gewezen op de invloed van de media op het toeschrijven van klachten aan de ramp, maar niet op een bijdrage van medische onderzoeken. In het nawoord wordt aanbevolen om voortaan na een ramp longitudinaal onderzoek te doen. Er worden geen opmerkingen gemaakt over mogelijke negatieve bijeffecten, naar mijn oordeel een gemiste kans.

effecten van de medische onderzoeken op zorgen over de gezondheid: het effectonderzoek

Gezondheidsonderzoek na een ramp heeft tot doel opsporing van mensen met beginnende of verhoogde kans op ziekte en vermindering van onzekerheid bij de betrokkenen. Dit kan men doen door onderzoek van de individuele gezondheid en door epidemiologisch onderzoek naar de gevolgen van de ramp. Nog niet eerder was onderzocht of het tweede doel ook werkelijk wordt bereikt. Alle hulpverleners en bewoners die deelnamen aan een van de medische onderzoeken werden daarom uitgenodigd om aan het effectonderzoek deel te nemen. Na 6 weken werden tussenmetingen uitgevoerd bij de deelnemers aan het individuele medische onderzoek, gekoppeld aan een nabespreking met de arts. Na 12 weken werden nametingen georganiseerd en na 1,5 jaar follow-upmetingen na de bekendmaking van de resultaten van het epidemiologisch onderzoek. Het gaat derhalve om een moment 10 jaar en 6 maanden na de ramp.

Deelname aan de onderzoeken blijkt geleid te hebben tot een geringe toename van psychische klachten en vermoeidheid. Bij een deel van de deelnemers zijn erna meer posttraumatische stressklachten gevonden. Bij bewoners en hulpverleners is de sensitiviteit voor lichamelijke gevoelens en de angst om een ziekte te hebben of te krijgen, toegenomen; dit effect werd ook bij de follow-upmeting na 1,5 jaar nog gevonden.

Vooral laagopgeleiden, deelnemers met veel gezondheidsklachten en met een niet-westerse achtergrond hadden na het onderzoek meer zorgen over hun gezondheid. Het wel of niet zelf betrokken zijn bij de ramp had hier geen invloed op.

Het percentage deelnemers dat zich slecht door een arts laat geruststellen, neemt af wanneer de meting bij de start van het medisch onderzoek vergeleken wordt met metingen na dit onderzoek; een gunstig effect dat wij echter niet terugvinden bij vergelijking van de gemiddelde bezorgdheidsscores voor en na het medisch onderzoek. Na het epidemiologisch onderzoek naar de langetermijngevolgen, waarbij geen gesprek met een arts is gevoerd, zien wij zelfs een daling van de mate waarin men zei gerustgesteld te kunnen worden door een arts.

De nabespreking als onderdeel van het individueel medisch onderzoek voor mensen met gezondheidsklachten resulteerde wel in een betere geruststelling door een arts, een gunstig effect dat echter later weer voor een deel verdween.

Slechts weinig hulpverleners die deelnamen aan het epidemiologisch onderzoek geloofden in schadelijke stoffen als oorzaak van gezondheidsklachten, na de negatieve conclusies in het rapport. Daar staat tegenover dat 20 van de ondervraagde bewoners uit het epidemiologisch onderzoek en van de hulpverleners uit het individuele medische onderzoek nog steeds geloofde in een oorzakelijke rol van schadelijke stoffen. Van de bewoners uit het individueel medisch onderzoek geloofde zelfs 64 hierin.

toekomstig onderzoek na een ramp

Tot slot wordt een aantal verstandige aanbevelingen voor een evaluatie van medisch onderzoek gedaan, zoals het advies effectonderzoek uit te voeren bij een interventie direct na een ramp.3 Belangrijk is om te onderzoeken hoe beter gecommuniceerd kan worden met getroffenen over hun angsten en zorgen. De invloed van uitgebreid medisch onderzoek op zorgen en angsten kan gemeten worden door vergelijking met een minder uitgebreid onderzoek bij de getroffenen. Gepleit wordt om te bepalen hoe genoemde kwetsbare groepen en individuen beter kunnen worden onderzocht en geholpen. Aanbevolen wordt om toekomstig medisch onderzoek beter te integreren met opvang, behandeling en nazorg van getroffenen.

Een sociale, op de gemeenschap gerichte benadering ontbreekt bij de aanbevelingen. Dit is opmerkelijk, gezien de sociale aard van de verschijnselen. In samenwerking met de gemeente, kerken, scholen en diverse groeperingen kan geprobeerd worden om zorgen en angsten ‘af te ronden’, niet in de zin van vergeten, maar van leren ermee verder te leven. Dit is ook wat in de werkelijkheid goed of minder goed gebeurt. Daarbij aansluitend kan worden aanbevolen om het medisch onderzoek zo dicht mogelijk bij de getroffenen te organiseren, dus in de eigen buurt en op het eigen bedrijf. Directe verbindingen met huisartsen, Arbo-diensten en andere hulpverleners zijn belangrijk.

Opvallend is het ontbreken van een beschouwing over de besluitvorming over het doen van medisch onderzoek. De bevinding van dit effectonderzoek dat medisch onderzoek de bezorgdheid kan vergroten, zou volgens de auteurs ‘gemakkelijk tot de mogelijk premature conclusie kunnen leiden dat herhaling van dergelijk onderzoek na rampen niet gewenst of zelfs schadelijk is’. Hiermee lijkt te worden gezegd dat dergelijk onderzoek wél moet worden verricht.

Deze ongemakkelijke suggestie wordt summier toegelicht door genoemde aanbevelingen voor verbeteringen van medisch onderzoek, aangevuld met aanbevelingen voor effectonderzoek. De auteurs lijken ervan uit te gaan dat geen grondige discussie nodig is over de besluitvorming tot grootschalig onderzoek na een ramp. Dit gaat echter voorbij aan het enorme beslag op middelen en menskracht, aan het aangetoonde gebrek aan effectiviteit en aan aangetoonde ongewenste bijwerkingen van medisch onderzoek.

conclusie

De MOVB-deelonderzoeken zijn over het algemeen zorgvuldig opgezet en uitgevoerd. Het onderzoek kon geen blootstelling aan schadelijke stoffen aantonen, maar kon deze ook niet uitsluiten, zo lang na de blootstelling. Beide medische onderzoeken hebben wel bijgedragen aan meer kennis over de gevolgen van een ramp op lange termijn, maar niet aan het geruststellen van de deelnemers. Zorgen en angsten zijn zelfs versterkt. Een ruime meerderheid van de bewoners met gezondheidsklachten gelooft nog steeds dat deze door schadelijke stoffen veroorzaakt zijn. De aanpak bleek dus niet geschikt om angsten en zorgen, gegrond in een gemeenschap en gesteund door berichten in de media, gebaseerd op al dan niet betwistbare feiten, te verminderen. De lange nasleep van de ramp, de verwarring over mogelijke blootstelling en effecten, de late start van de medische onderzoeken en de onderzoeksopzet hebben hieraan bijgedragen.

Daar staat tegenover dat het effectonderzoek vernieuwend was en veel heeft duidelijk gemaakt. De bevindingen verplichten ons om het in de toekomst beter te doen. Bij de gedachtevorming kan gebruikgemaakt worden van de aanbevelingen in het Gezondheidsraadrapport ‘Ongerustheid over lokale milieufactoren’ met veel aandacht voor risicobeleving en -communicatie,5 en van de gekozen aanpak in Enschede.4

Er dienen in de eerste plaats goede redenen te zijn om tot een epidemiologisch onderzoek te besluiten. Een schatting van het gezondheidsrisico op grond van de blootstelling hoort een belangrijke rol te spelen bij de besluitvorming.6 Voordelen moeten afgewogen worden tegen nadelen, zoals het risico dat de aandacht van getroffenen sterk gericht wordt op gezondheidsklachten en dat deze worden toegeschreven aan de ramp. Bij grote maatschappelijke onrust, een factor waar de politiek de ogen niet voor kan sluiten en waar zorg en wetenschap rekening mee moeten houden, kan het een tussenoplossing zijn om epidemiologisch onderzoek te doen bij een beperkte populatie met een hoog risico. Dat is goedkoper, sneller, kwalitatief beter uit te voeren en vooral minder belastend voor de totale populatie. Vooraf moet zeker zijn dat effectieve zorg verleend kan worden aan deelnemers met gezondheidsproblemen.

Als men besluit tot medisch onderzoek na een ramp gelden als aanbevelingen: verricht zo spoedig mogelijk blootstellingsmetingen, start het medisch onderzoek snel, leg de betrokkenheid bij de ramp zo objectief mogelijk vast, verzeker een sterke oriëntatie op hulpverlening naast gerichtheid op kennisverwerving, organiseer maatwerk voor kwetsbare groepen, garandeer een goed persoonlijk contact met de getroffenen, en voer het onderzoek uit in nauwe samenwerking met de lokale gezondheidszorg en de getroffen gemeenschap.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.