Zijn opduikende zoönosen beheersbaar?

Vorig jaar verscheen het rapport ‘Opduikende zoönosen’ van de Gezondheidsraad.1 Daarnaast verscheen een rapport van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), getiteld ‘Zoonoses in Europe: a risk to public health’.2 Beide rapporten werden geschreven op verzoek van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) om te dienen als basis voor toekomstig beleid en als voorbereiding op een Europese beleidsconferentie op 16 en 17 september 2004 tijdens het Nederlandse voorzitterschap van de Europese Unie. De minister verzocht advies over de volgende aspecten:

– Welke factoren beïnvloeden het opduiken van zoönosen?

– Welke opduikende zoönosen vormen de grootste risico’s?

– Hoe kan men het opduiken van zoönosen tegengaan?

– Hoe kan men opduikende zoönosen tijdig opsporen en onder controle brengen?

De rapporten betreffen een risicoanalyse in de zin van inschatting, beheersing en communicatie.

definitie

Strikt genomen zijn zoönosen infecties bij de mens welke een niet-humane diersoort als natuurlijke gastheer en reservoir hebben. Daarmee kan de humane infectie als incident worden opgevat. De aandacht gaat echter vooral uit naar de infecties die van mens op mens overdraagbaar zijn. Dan gaat het niet langer om zoönosen in engere zin, maar zolang het reservoir dierlijk blijft kan nog steeds met recht van een zoönose worden gesproken. Enkele voorbeelden volgen nu. ‘Severe acute respiratory syndrome’ (SARS) is een zoönose die betrekkelijk efficiënt van mens op mens wordt overgedragen, maar nadat de epidemie tot staan was gebracht, was de mens niet langer bron van verspreiding: ziekte bij de mens was derhalve een omvangrijk incident, maar de ziekte blijft een zoönose. Influenza is een ziekte met een humaan reservoir. De vogelgriep daarentegen is een zoönose waarbij overdracht van mens op mens een uitzondering is, welke niettemin aanleiding geeft voor bezorgdheid: er bestaat een reële kans dat aanpassing van het aviaire influenzavirus kan leiden tot een nieuwe (humane) influenzapandemie.3

Voor opduikende zoönosen is door de Gezondheidsraad de volgende, van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) afkomstige definitie gebruikt: ‘Een zoönose die voor het eerst is vastgesteld, die nieuw is ontstaan, of die voorheen voorkwam, maar nu een toename in incidentie vertoont of een uitbreiding wat betreft geografische verspreiding, gastheerspectrum of vectorenspectrum’.1

risico’s

Micro-organismen

Van alle humane pathogenen kan ruim 60 opgevat worden als zoönotisch. Van de opduikende nieuwe infecties is het percentage zelfs 75, wat het belang van zoönosen onderstreept.4 Het opduiken van (nieuwe) zoönosen is van een complex aantal factoren afhankelijk, waarbij intensief contact met dieren uiteraard centraal staat. Een tweede factor is gelegen in het vermogen van veel micro-organismen om zich door snelle evolutie aan te passen aan een veranderde omgeving. In dit opzicht is de plasticiteit van RNA-virussen het grootst: zij bezitten een slordig replicatiemechanisme en muteren sneller dan enig ander micro-organisme.5 RNA-virussen geven dan ook de grootste risico’s.

Het proces van aanpassing kan betrekkelijk onopgemerkt verlopen zolang het niet tot een epidemie leidt, een verschijnsel dat ook wel wordt aangeduid met ‘epidemie in de wachtkamer’.6 Er zijn aanwijzingen dat dergelijke in stilte verlopende adaptatieprocessen bij zowel HIV als SARS een rol hebben gespeeld. Een actueel voorbeeld vormt de vogelpest, waarbij is gebleken dat – vaker dan voorheen werd aangenomen – infecties onder mensen voorkomen.3 7

Risicopathogenen

Tijdens een conferentie die onlangs onder auspiciën van de WHO, de Food and Agriculture Organization (FAO) en de Office international des épizooties (OIE) gehouden werd, is aviaire influenza als de belangrijkste bekende infectieuze bedreiging aangewezen. Op grond van een aantal overwegingen werden nog andere zoönosen genoemd, onder meer zoönosen met knaagdieren als reservoir en door een vector overdraagbare zoönosen, alsmede resistentieontwikkeling (wel infectiebedreiging, maar geen zoönose). Meer details staan in het genoemde RIVM-rapport.2

Menselijke activiteiten die zoönosen bevorderen

Tijdens de genoemde WHO-FAO-OIE-conferentie werd een belangrijke opsomming gegeven van humane activiteiten welke de kans op een zoönose bevorderen: ‘Activiteiten en gedrag van de mens vormen vaak de drijvende kracht achter het opduiken van zoönosen; het gaat dan om voedsel- en landbouwpraktijken, ontbossing en verstedelijking van onontgonnen gebieden, globalisatie van de handel in levende dieren, waaronder wilde dieren, en in dierlijke producten, en klimaatveranderingen.’ (www.who.int/mediacentre/news/briefings/2004/mb3/en).

Voorbeelden van riskante menselijke activiteiten zagen wij bij de terugkeer van vogelpest in Nederland, die werd bevorderd door (her)invoering van de scharrelkip. Besmetting vindt plaats via overvliegende watervogels. Een bijkomende risicofactor is het gecombineerd houden van pluimvee en varkens, waardoor het gevaar wordt gecreëerd van dubbelinfecties bij varkens waaruit nieuwe voor de mens pathogene influenzastammen kunnen ontstaan.3

Een tweede voorbeeld is het Nipah-virus. Dat veroorzaakte in 1999 encefalitis onder varkens en mensen in Maleisië (www.cdc.gov/ncidod/eid/vol7no3/yob.htm). Het nieuwe virus bleek afkomstig van fruitetende vleermuizen welke hun domicilie hebben in regenwouden, maar door ontbossing en bosbranden gedwongen waren om uit te wijken naar gedomesticeerd gebied. Zij kwamen af op fruitbomen van telers die tevens varkens hielden. De varkens werden besmet, en vervolgens mensen. Pas nadat de infectieketen was vastgesteld, konden effectieve maatregelen worden genomen.

Het derde voorbeeld betreft het West-Nijl-virus. Dat dook in 1999 onverwacht op in de VS en heeft zich daar succesvol kunnen handhaven (www.cdc.gov/ncidod/eid/vol7no4/petersen.htm). Het virus was afkomstig uit het Midden-Oosten of oostelijk Afrika. Men kon niet achterhalen hoe het virus in de VS terechtkwam: via import van vogels, een besmette passagier, of een geïnfecteerde muskiet als verstekeling. Vliegverkeer lijkt echter de waarschijnlijkste route waarlangs het virus in de VS kwam.

Demografische factoren

Verbeterde leefomstandigheden, dat wil zeggen voldoende voeding en schoon drinkwater, hebben de gemiddelde levensverwachting doen toenemen, wat vanaf het midden van de vorige eeuw gepaard ging met een aanzienlijke groei van de wereldbevolking (figuur). Deze positieve ontwikkeling heeft een schaduwzijde: de vraag naar meer voedsel heeft geleid tot voedselproductie op industriële schaal en intensivering van contact met allerlei, ook in het wild levende, dieren welke op het mondiale menu staan. Daarnaast beïnvloedt de bevolkingsgroei de schaal waarop risicohandelingen plaatsvinden. Zo vormt urbanisatie – de helft van de wereldbevolking woont inmiddels in steden – een bedreiging op zichzelf, doordat bij een hoge bevolkingsdichtheid de infectiedruk zal toenemen. Steden met meer dan 5 miljoen inwoners, waarbinnen in arme landen vaak onder onhygiënische omstandigheden wordt geleefd, kunnen een brandhaard vormen voor nieuwe infectieziekten.8 Kortom: de groei van de wereldbevolking vormt een van de drijvende krachten achter de toename van risicofactoren. Een snel groeiende inspanning is nodig om infectieziekten beheersbaar te houden.

maatregelen

De commissie van de Gezondheidsraad stelt vast dat er tal van aangrijpingspunten zijn voor primaire preventie, maar dat de materie erg weerbarstig is. Door het multifactoriële karakter van de oorzaken zijn opduikende infecties moeilijk te voorspellen. Daarbij komt dat preventieve maatregelen tegen bestaande en deels theoretische gevaren al snel worden ervaren als strijdig met het economisch belang. Veelal zal pas tijdens de confrontatie met een opduikende infectieziekte de politieke bereidheid ontstaan om de juiste maatregelen in te voeren. Het accent van maatregelen komt hierdoor al snel te liggen op een vroegtijdige detectie van opduikende infectieziekten.

Preventie

Pas nadat ze in kaart gebracht zijn, kunnen risicofactoren aanleiding vormen voor preventieve maatregelen zoals een verbod op het houden van apen en andere exotische dieren door particulieren en een verbod vanuit de veterinaire sector op het gebruik van slachtafval als voedingsbron, of het houden van (scharrel)kippen samen met varkens. Om risico’s preciezer te kunnen inschatten is meer onderzoek nodig. Deze constatering vormt een van de belangrijkste aanbevelingen uit het rapport ten aanzien van preventie. Concrete aanbevelingen worden echter niet gedaan.

Opsporing van bekende verwekkers

Het tweede aandachtsgebied vormt de tijdige opsporing van opduikende zoönosen. Er bestaat op het terrein van zowel de volks- als de diergezondheid een meldingsplicht voor diverse zoönosen.2 Dit meldingssysteem veronderstelt waakzaamheid onder professionals en beschikbaarheid van adequate diagnostiek. Aan melding van infectieziekten wordt echter binnen de gezondheidszorg geringe prioriteit gegeven. Verbetering van de melding lijkt mij dan ook een essentiële aanbeveling, hoewel het rapport daar relatief weinig aandacht aan schenkt. In dit opzicht zou brede invoering van het Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem (ISIS) welkom zijn. Het ISIS registreert uitslagen van de erop aangesloten diagnostische laboratoria en kan direct een toename signaleren op basis van vergelijking met historische gegevens.9 Overigens moeten artsen infectieziekten melden aan Gemeentelijke Geneeskundige Diensten (GGD’en), die de melding doorleiden naar nationaal opererende instanties zoals de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI), waar verdere acties worden gecoördineerd (www.infectieziekten.info). GGD’en beklagen zich echter over de passieve rol die hen is toebedeeld en waarin zij slechts registreren (meldingen) en signaleren (strategiebrief van het Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding (LOI) aan de minister, 25 oktober 2004: www.infectieziekten.info/index.php3; doorklikken op ‘Nieuws’ en ‘Centrum Infectieziektebestrijding’). In het veterinaire domein bestaat een soortgelijk stappenplan, hoewel de lijnen naar overheidsinstanties directer zijn. De informatiestromen uit beide domeinen, het geneeskundige en het veterinaire, moeten echter tijdig bij elkaar komen, wat gezien de uiteenlopende belangen niet altijd goed is verlopen.

Opsporing van onbekende infectieziekten

De moeilijke taak waarvoor men zich gesteld ziet, is om zich voor te bereiden op het onbekende: het onverwachte te verwachten. Dat dit doorgaans niet eenvoudig is blijkt wel uit de recente ervaring dat Nipah-virus-encefalitis geen Japanse encefalitis bleek te zijn, West-Nijl- geen St.-Louis-encefalitis en dat prionen een speciesbarrière kunnen passeren, wat niet voor mogelijk werd gehouden.10

De aandacht van de Gezondheidsraad-commissie gaat in de eerste plaats uit naar syndroomsurveillance, hetgeen zoveel betekent als opsporing op basis van symptoomcomplexen. De samenstelling van symptoomcomplexen is van essentieel belang in termen van sensitiviteit en specificiteit en vraagt om specifieke deskundigheid. De commissie beschouwt syndroomsurveillance als een belangrijk terrein van onderzoek en beveelt aan dat de overheid ontwikkelingen op dit gebied de komende jaren stimuleert. Wat de commissie daarbij precies voor ogen staat is mij echter niet geheel duidelijk.

Een tweede aspect dat de commissie noemt is na- en bijscholing van de betrokken beroepsgroepen. Waakzaamheid en ervaring (getraindheid) met het in onbekende situaties leidinggeven aan epidemiologisch onderzoek en laboratoriumonderzoek heeft tijdens de SARS-epidemie zijn waarde bewezen.11 Deze kwaliteiten zijn in Nederland niet sterk ontwikkeld. In de persoon van de viroloog Osterhaus heeft weliswaar de veterinaire discipline binnen de gezondheidszorg voet aan de grond gekregen, maar in mijn visie is er behoefte aan meer bruggenbouwers die beide werelden kennen. De commissie ziet nu echter een taak weggelegd voor de verschillende beroepsverenigingen, wat niet overtuigend klinkt. Wel is er de roep om een nauwere samenwerking van instanties op dit gebied.

Afstemming tussen medische en veterinaire disciplines

Er is inmiddels al veel tot stand gebracht aan protocollen en draaiboeken. Prachtig, maar – zoals de Gezondheidsraad-commissie terecht vaststelt – dit levert niet altijd het gewenste resultaat op. Bij de vogelpestepidemie waren drie departementen betrokken, Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit, VWS, en Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, waartussen afstemming moest plaatsvinden, een proces dat ‘onvoldoende gestructureerd’ verliep. Het betreft immers een unieke situatie waarbij besluitvaardigheid en voortschrijdend inzicht hand in hand gaan.12 Ook constateert de commissie dat draaiboeken en protocollen vaak te monodisciplinair van karakter zijn en dat cultuurverschillen tussen medische en veterinaire disciplines de gewenste samenwerking niet bevorderen. Daarom bepleit de commissie een periodieke uitwisseling van informatie tussen beide sectoren en het instellen van een regievoerende instantie die ten tijde van een uitbraak de leiding heeft. De commissie vraagt specifiekere aandacht van de minister van VWS voor de relatie tussen het medische en het veterinaire veld en beveelt hem aan om terzake te komen met concrete voorstellen.

Europese afstemming

Een apart hoofdstuk in het Gezondheidsraad-rapport is gewijd aan gewenste Europese ontwikkelingen bij de totstandkoming waarvan Nederland een prominente rol speelt, namelijk de infectiesurveillancenetwerken en de oprichting in 2005 van het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), waarvan een Nederlander de eerste voorzitter zal zijn. Bespreking hiervan laat ik in dit commentaar achterwege.

beschouwing

Het Gezondheidsraad-rapport legt de vinger op de zere plek, maar bevat betrekkelijk weinig concrete aanbevelingen. Dat is ongetwijfeld een reflectie van de weerbarstige en complexe materie, met veel betrokken partijen en tegengestelde belangen. Wel bekroop mij het gevoel dat het advies slechts zal leiden tot vermeerdering van draaiboeken, protocollen en onderlinge afstemming tussen instanties die zelf opereren op enige afstand van het veld. Dat zou al met al niet bemoedigend zijn ten aanzien van de beheersbaarheid van toekomstige zoönosen. Desalniettemin lijkt de minister goed geluisterd te hebben.

Centrum voor Infectieziekten

In een reactie op commentaren uit het veld, waaronder dit advies van de Gezondheidsraad, heeft de minister een uitvoerige brief aan de Kamer gestuurd, waarbij de oprichting van een Centrum voor Infectieziekten wordt aangekondigd (Versterken infectieziektebestrijding, 20 oktober 2004: www.infectieziekten.info/index.php3; doorklikken op ‘Nieuws’ en ‘Centrum Infectieziektebestrijding’). Dit centrum moet ‘de professionele schakel tussen praktijk, wetenschap en beleid’ worden en in de behoefte voorzien aan afstemming en regie tijdens crisissituaties welke de regionale verantwoordelijkheid overstijgen. Daarbij moet het centrum zorgdragen voor afstemming met de veterinaire sector. Het centrum dient ‘zo professioneel te zijn dat het gezaghebbend is voor de uitvoerders’. De Inspectie voor de Gezondheid blijft uiteindelijk de wettelijke autoriteit.

Het Centrum voor Infectieziekten krijgt een aantal taken en verantwoordelijkheden toebedeeld, waaronder advisering aan de minister, onder meer betreffende bestuurlijke aspecten van infectieziektebestrijding. Onder het centrum worden verder een aantal bestaande activiteiten en instituten gevoegd, zoals de LCI en het Rijksvaccinatieprogramma. Het centrum krijgt middelen toegewezen voor onderzoek, opleiding en voor inzet tijdens crisissituaties. Het dient echter nadrukkelijk te gaan opereren in samenwerking met GGD’en, universiteiten en andere instellingen.

Naast dit initiatief heeft de minister besloten tot versterking van de infrastructuur voor infectieziektebestrijding, waarbij voor een belangrijk deel wordt tegemoetgekomen aan de wensen van de GGD’en. Deze krijgen tevens een onderzoekstaak toebedeeld. Daarnaast zullen academische werkplaatsen Publieke Gezondheid worden ingericht.

Kort geformuleerd: dit pakket maatregelen betekent dus een versterking van de ‘public health’-structuur in Nederland, niet alleen in het kader van afspraken en afstemming voor het geval zich een crisissituatie voordoet, maar nadrukkelijk ook in de zin van expertiseontwikkeling door middel van onderzoek en uitvoering van praktische taken die nu onvoldoende zijn gedekt. Wat dit concreet gaat betekenen met betrekking tot zoönosen moet nog worden afgewacht, maar van een sterk ontwikkelde public-healthstructuur met een goede onderzoekstraditie mag verwacht worden dat deze slagvaardig weet om te gaan met het onverwachte.

zijn opduikende zoönosen beheersbaar?

Sommige zoönosen bleken op de korte termijn beheersbaar, zoals SARS en Nipah-virus-encefalitis, maar andere niet, zoals West-Nijl-encefalitis en aids. De beheersbaarheid hangt af van vele factoren, bijvoorbeeld de aard van de verwekker en de wijze van verspreiden (via een vector of via seksueel contact). Verder zijn nationale maatregelen, hoe belangrijk ook, op zichzelf niet afdoende: veel infecties houden zich niet aan landsgrenzen en het is dan ook logisch dat de commissie tevens naar de Europese situatie keek. Echter, voor het slagen van een Europees dan wel een mondiaal beleid zijn politieke wil, vrede, stabiliteit en spreiding van welvaart welhaast absolute voorwaarden. Zolang aan deze factoren niet is voldaan, lijkt het een illusie te menen dat opduikende zoönosen kunnen worden voorkomen. Echter, het beperken van hun omvang is op zichzelf een doel dat alleszins het streven waard is, en dat streven is zeer gebaat bij een sterk ontwikkelde public-healthstructuur.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.