Ziekte door roken in Nederland: naar schatting 90 duizend klinische ziekenhuisopnamen in 2005

Onderzoek
A.A.N. Cruts
T.L. Feenstra
M.W. van Laar
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1469-72
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Schatten van het aantal ziekenhuisopnamen dat is toe te schrijven aan roken.

Opzet

Theoretische studie op basis van de Landelijke Medische Registratie (LMR).

Methode

Op grond van het percentage rokers en ex-rokers en de relatieve risico’s op bepaalde ziekten werden de attributieve fracties bepaald. Toepassing van de attributieve fracties op het aantal ziekenhuisopnamen gaf een schatting van het aantal aan roken gerelateerde ziekenhuisopnamen.

Resultaten

In 2005 vonden er naar schatting 89.800 klinische ziekenhuisopnamen plaats onder mensen van 35 jaar en ouder die waren toe te schrijven aan roken. Dit was 7,5 van het totale aantal klinische ziekenhuisopnamen in deze leeftijdsgroep.

Conclusie

Er vinden veel klinische ziekenhuisopnamen plaats die zijn toe te schrijven aan roken.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1469-72

Inleiding

Wereldwijd geldt tabaksgebruik als de tweede doodsoorzaak, met ongeveer 5 miljoen overlijdens per jaar. Momenteel roken ongeveer 650 miljoen mensen en naar verwachting zal de helft van hen hierdoor voortijdig overlijden.1 In de periode 1950-1999 kon in Nederland 13 van alle sterfgevallen worden toegeschreven aan roken. Tussen 1950 en 2015 zullen er naar schatting in totaal 1,2 miljoen tabaksdoden vallen in Nederland.2

Wij rapporteren in dit artikel een schatting van het aantal klinische ziekenhuisopnamen dat is toe te schrijven aan roken; mogelijk kunnen deze gegevens het belang ondersteunen van een verdere terugdringing van ziekten die met roken samenhangen. Enige jaren geleden schatte men dat begin jaren negentig het aantal ziekenhuisopnamen per jaar in verband met roken bijna 100.000 bedroeg.3 Wij maakten een schatting van het aantal met roken samenhangende ziekenhuisopnamen in 2005 onder mensen van 35 jaar en ouder.

methode

Het schatten van het aandeel van roken in klinische ziekenhuisopnamen

Ten opzichte van niet-rokers hebben rokers een verhoogd risico op diverse ziekten.4 Dit verhoogde risico wordt uitgedrukt in het relatieve risico (RR); dit is de kans dat rokers de ziekte krijgen in verhouding tot de kans dat niet-rokers deze krijgen. Stoppen met roken verlaagt de kans op rokengerelateerde ziekten, maar ex-rokers behouden een verhoogd relatief risico, zij het dat hun relatief risico daalt ten opzichte van degenen die ermee doorgaan. De schatting van het aantal aan roken gerelateerde ziekenhuisopnamen baseerden wij dan ook op zowel het percentage rokers als het percentage ex-rokers en hun respectievelijke relatieve risico’s.

Gegeven het percentage rokers (pr) en het percentage ex-rokers (pe) in de bevolking en hun respectievelijke relatieve risico’s op een bepaalde ziekte (RRr, RRe) geldt dat van het totale aantal ziekenhuisopnamen voor die ziekte een bepaald deel, de zogenaamde ‘attributieve fractie’, kan worden toegeschreven aan roken. Deze attributieve fractie werd gegeven door de formule:

pr(RRr – 1) + pe(RRe – 1)/(pr(RRr – 1) + pe(RRe – 1) +1).5

De cijfers van de percentages rokers en ex-rokers in de bevolking worden jaarlijks verzameld bij bevolkingsonderzoek in opdracht van de Stichting Volksgezondheid en Roken (STIVORO).6 Voor de relatieve risico’s van rokers en ex-rokers voor diverse ziekten gebruikten wij de gegevens die in de Verenigde Staten worden gepubliceerd op de website van het National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (NCCD) van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (http://apps.nccd.cdc.gov/sammec).7 Het aantal ziekenhuisopnamen voor de betreffende ziekten ontleenden wij aan data uit de Landelijke Medische Registratie (LMR), zoals beschikbaar gesteld door Prismant, de houder van de LMR. In de LMR worden volgens de ‘International classification of diseases’, 9e revisie (ICD-9) ziekten geregistreerd op grond van de diagnose bij ontslag uit het ziekenhuis.8 Deze relatieve risico’s werden vastgesteld voor volwassenen van 35 jaar en ouder. Bij de schatting beperkten wij ons dan ook tot de opnamen onder patiënten van 35 jaar en ouder.

resultaten

In 2005 vonden er in totaal 1.200.181 klinische opnamen plaats onder patiënten van 35 jaar en ouder, waarvan 581.273 voor mannen en 618.908 voor vrouwen (www.prismant.nl). Het totale aantal aan roken toe te schrijven opnamen werd geschat op 89.800 opnamen, waarvan 66 plaatsvond onder de mannen en 34 onder de vrouwen. Daarmee zou naar schatting 7,5 van alle klinische ziekenhuisopnamen in deze leeftijdsgroep toe te schrijven zijn aan roken. Bij de mannen kon naar schatting 10,2 van de opnamen verband houden met roken, vergeleken met een lager percentage van 4,9 onder de vrouwen. De tabel geeft de schattingen van het aantal aan roken toe te schrijven ziekenhuisopnamen voor mannen en vrouwen vanaf 35 jaar voor een aantal ziekten.

Bij de met roken samenhangende klinische ziekenhuisopnamen ging het in 30,6 van de gevallen om maligne neoplasmata, in 25,5 om longziekten anders dan neoplasmata, in 34,7 om hartziekten en in 9,1 om cerebrovasculaire ziekten. Bij de maligne neoplasmata ging het in 55,3 van de gevallen om kwaadaardige nieuwvormingen van trachea, bronchus en long (ICD-9 code 162), waarvoor naar schatting 15.200 opnamen plaatsvonden.

beschouwing

Het aantal aan roken toe te schrijven klinische ziekenhuisopnamen onder patiënten van 35 jaar en ouder werd voor het jaar 2005 geschat op bijna 90.000, dat is 7,5 van het totale aantal klinische ziekenhuisopnamen in deze leeftijdsgroep. Deze schatting ligt in dezelfde orde van grootte als de raming van begin jaren negentig; toen kwam men op bijna 100.000 ziekenhuisopnamen per jaar in verband met roken.3

Tussen 1990 en 2005 daalde het percentage rokers in de bevolking van 35 naar 28 (www.stivoro.nl).6 Hoewel dit een significante daling van het percentage rokers inhoudt, is het onwaarschijnlijk dat deze daling al zou hebben geleid tot een ingrijpende daling van het aantal aan roken gerelateerde ziekenhuisopnamen. Door met roken te stoppen dalen weliswaar de kansen op aan roken gerelateerde ziekten, maar ex-rokers behouden een verhoogd risico ten opzichte van mensen die nooit gerookt hebben. Zelfs als alle huidige rokers acuut hiermee zouden stoppen, dan zouden nog jarenlang aan roken toe te schrijven ziekenhuisopnamen plaatsvinden vanwege de effecten van het voormalige tabaksgebruik. Daarbij verschilt het per ziekte hoe snel het relatieve risico afneemt na het stoppen met roken. Voor sommige aandoeningen, zoals chronische obstructieve longziekte (COPD), blijft het verhoogde risico jarenlang aanwezig, terwijl het risico voor andere aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten, vrij snel terugloopt. Hierbij spelen ook andere trends in ziekenhuisopnamen een rol, zoals een algemene afname van de ligduur sinds de jaren negentig.

Verschil tussen mannen en vrouwen

Voor bijna alle in kaart gebrachte ziekten geldt dat er meer aan roken toe te schrijven geschatte opnamen waren onder mannen dan onder vrouwen, behalve voor maligne neoplasmata van het pancreas en voor cerebrovasculaire ziekten voor patiënten tot en met 64 jaar. Daarvoor zijn twee mogelijke verklaringen: bij mannen ligt het percentage rokers en ex-rokers (respectievelijk 29,9 en 43,5) hoger dan bij vrouwen (23,6 en 36,7) en bij mannen zijn de relatieve risico’s, zoals gegeven door het CDC, doorgaans groter. Ten dele kan dit verschil in relatieve risico’s weer verklaard worden doordat mannelijke rokers gemiddeld meer roken dan vrouwelijke. In Nederland was in 2005 van de mannelijke rokers 28,2 een zware roker, vergeleken met 23,9 van de vrouwelijke. Zware rokers roken per dag 20 sigaretten of meer (www.cbs.nl).9 Voor een ander deel kan dit verschil in relatieve risico’s verklaard worden doordat mannen dieper inhaleren en vrouwen vaker filtersigaretten roken.

Mogelijk een onderschatting van het werkelijke effect van roken

In de schatting van bijna 90.000 aan roken toe te schrijven klinische ziekenhuisopnamen zijn de effecten van passief roken en ziekten met een minder duidelijk of nog onbekend verband met roken niet meegenomen. Dit betekent dat de schatting in dat opzicht redelijk voorzichtig is. Daarnaast zijn dagopnamen, behandelingen op eerstehulpposten en opnamen wegens een aan roken gerelateerde nevendiagnose zonder een daaraan gerelateerde hoofddiagnose buiten beschouwing gebleven. Het effect daarvan is lastig in te schatten. De LMR biedt in principe de mogelijkheid om dagopnamen en nevendiagnosen alsnog te verdisconteren. De analyse van nevendiagnosen is echter bewerkelijker vanwege de noodzaak om dubbeltellingen van opnamen te voorkomen.

Methode van berekening

De hier gehanteerde methode om zorg toe te rekenen aan risicofactoren via relatieve risico’s is algemeen geaccepteerd.5 Een belangrijk voordeel is dat de berekeningen volgens deze methode voor een groot aantal risicofactoren en op een min of meer gestandaardiseerde wijze zijn uit te voeren. Een nadeel is dat de ziekenhuisopnamen van nu, die in feite rookgedrag uit het verleden weerspiegelen, worden geschat op grond van het huidige rookgedrag. Het model van Peto is een methode die hiervoor corrigeert, waarbij men soms een reductie in het relatieve risico vond van 30.10

Met de gehanteerde berekening kan men niet goed corrigeren voor vervangende ziekte en sterfte. Zouden mensen nooit hebben gerookt, dan zouden er uiteraard geen ziekenhuisopnamen nodig zijn geweest vanwege roken. In plaats daarvan zouden er echter andere opnamen hebben plaatsgevonden wegens andere oorzaken, mede doordat niet-rokers langer leven en daardoor op termijn meer ziekenhuisopnamen kunnen veroorzaken.11 12 Andere, complexere methoden houden beter rekening met de dynamische aspecten van het verband tussen roken en het ontstaan van ziekten. Dit geldt bijvoorbeeld voor de berekeningen die het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu heeft gemaakt voor ziektelast (uitgedrukt in ‘disability adjusted life years’; DALY’s), sterfte en kosten die aan roken zijn toe te schrijven.13 In principe kan men deze berekening ook maken voor ziekenhuisopnamen, maar ook dat hebben wij niet gedaan. Meestal leidt een dergelijke berekening tot een lagere schatting van de aan roken toe te schrijven ziektelast.

tot slot

Toekomstig onderzoek zal een steeds gedetailleerder beeld opleveren van de schade die roken toebrengt aan de volksgezondheid. Daarbij zullen steeds meer relatieve risico’s van het roken bekend worden, bijvoorbeeld voor hart- en vaatziekten van foetale origine, psychische stoornissen en dementie.14-16 Hoe het ook zij, de huidige stand van wetenschap toont met een schatting van bijna 90.000 klinische ziekenhuisopnamen in 2005 overtuigend aan dat de schade van roken aan de volksgezondheid aanzienlijk is.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Why is tobacco a public health priority? Genève: World Health Organization; 2007.

  2. Bonneux LGA, Looman CWN, Coebergh JWW. Sterfte door roken in Nederland: 1,2 miljoen tabaksdoden tussen 1950 en 2015. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:917-21.

  3. Leeuwen MJ van, Sleur DG. De economische effecten van maatregelen ter bestrijding van het roken. In: Tabaksontmoedigingsbeleid: gezondheidseffectrapportage. Utrecht: Netherlands School of Public & Occupational Health; 1998. p. 87-137.

  4. Bemelmans WJE, Mulder I, Hoogenveen RT. Het risico van roken: epidemiologie. In: Knol K, Hilvering C, Wagener DJT, Willemsen MC, redacteuren. Tabaksgebruik: gevolgen en bestrijding. Utrecht: Lemma; 2005. p. 91-106.

  5. Steenland K, Armstrong B. An overview of methods for calculating the burden of disease due to specific risk factors. Epidemiology. 2006;17:512-9.

  6. Roken, de harde feiten: volwassenen 2005. Den Haag: Stichting Volksgezondheid en Roken (STIVORO); 2006.

  7. Adult Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs. Relative Risk. CPS-II (82-88). Atlanta: National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; 2007.

  8. Classificatie van ziekten 1980. Deel 1: systematisch. Utrecht: SIG Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg; 1988.

  9. Gerapporteerde gezondheid en leefstijl. Zware rokers onder rokers. Voorburg: Centraal Bureau voor de Statistiek; 2007.

  10. Pérez-Ríos M, Montes A. Methodologies used to estimate tobacco-attributable mortality: a review. BMC Public Health. 2008;8:22.

  11. Barendregt JJ, Bonneux L, Maas PJ van der. The health care costs of smoking. N Engl J Med. 1997;337:1052-7.

  12. Baal PH van, Polder JJ, Wit GA de, Hoogenveen RT, Feenstra TL, Boshuizen HC, et al. Lifetime medical costs of obesity: prevention no cure for increasing health expenditure. PLoS Med. 2008;5:e29 onlinetijdschrift.

  13. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2006.

  14. Jaddoe VWV. Maternal and fetal origins of cardiovascular disease. The generation R study proefschrift. Rotterdam: Erasmus Universiteit; 2006.

  15. Cuijpers P, Smit F, Have M ten, Graaf R de. Smoking is associated with first-ever incidence of mental disorders: a prospective population-based study. Addiction. 2007;102:1303-9.

  16. Reitz C, Heijer T den, Duijn C van, Hofman A, Breteler MM. Relation between smoking and risk of dementia and Alzheimer disease. The Rotterdam study. Neurology. 2007;69:998-1005.

Auteursinformatie

Trimbos-instituut, programma Drug Monitoring, Postbus 725, 3500 AS Utrecht.

Hr.dr.A.A.N.Cruts en mw.dr.M.W.van Laar, psychologen.

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, sector Volksgezondheid en Zorg, Centrum voor Preventie- en Zorgonderzoek, Bilthoven.

Mw.dr.T.L.Feenstra, gezondheidseconoom.

Contact hr.dr.A.A.N.Cruts (gcruts@trimbos.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.
Stork

Amsterdam, juni 2008,

Cruts et al. schatten het aantal klinische ziekenhuisopnamen in 2005 door roken op 90 duizend (2008:1469-72). Bij hart- en vaatziekten spelen vele risicofactoren een rol: genetische factoren, geslacht, beweging, roken, lipiden, bloeddruk, diabetes, overgewicht, maar ook insulineresistentie, stollingsfactoren, infecties en nog enkele andere. Bij maligniteiten speelt het DNA-patroon met combinaties van genen een belangrijke rol en zijn er exogene uitlokkende factoren zoals roken. Wie zijn rokers: mensen die 2 pakjes sigaretten per dag roken, die 1 sigaar per dag roken, die meeroken, die wel of niet inhaleren? Kortom, hoe definiëren we de roker als we statistiek bedrijven? Zijn ex-rokers mensen die vroeger wel eens een sigaret rookten en allang zijn gestopt? Veel risicofactoren kunnen we duidelijk aangeven, maar hoe luidt de definitie van een roker nu? We moeten oppassen met statistiek bedrijven als de gegevens niet duidelijk zijn, anders zijn we in wetenschappelijk opzicht de sigaar.

J. Stork
A.A.N.
Cruts

Utrecht, juli 2008,

Allereerst willen wij collega Stork bedanken voor zijn reactie, waarin hij er heel terecht op wijst dat bij hart- en vaatziekten en bij maligniteiten vele risicofactoren een rol spelen. Echter, hierbij is het van cruciaal belang om onderscheid te maken tussen een individu en de Nederlandse populatie. Bij een individu zal nooit specifiek zijn aan te geven waardoor deze ziek wordt, maar op het niveau van de populatie is het heel goed mogelijk om de invloed van een bepaalde risicofactor te schatten. Dit gebeurt met zogenaamde populatieattributieve risico’s. Deze welbekende methode hebben wij gebruikt om de invloed van de exogene uitlokkende factor ‘roken’ te schatten. Hierbij gebruikten wij het relatieve risico van rokers en ex-rokers ten opzichte van nooit-rokers. Zonder het roken zouden, onder gelijkblijvende omstandigheden, deze ziekenhuisopnamen niet hebben plaatsgevonden. Kortom, de naar schatting 90 duizend klinische ziekenhuisopnamen zijn terecht aan het roken toe te schrijven.

Eveneens wijst Stork er terecht op dat er onder rokers verschillen zijn in de mate van roken. Net zo zullen ex-rokers verschillen in de mate waarin zij vroeger hebben gerookt. Voor rokers die zeer weinig roken en voor ex-rokers die erg weinig hebben gerookt, is het de vraag of zij tot de categorie ‘rokers’, respectievelijk ‘ex-rokers’ moeten worden gerekend. Ondanks dergelijke twijfelgevallen is echter reeds lang bekend dat er voor een flinke reeks ziekten robuuste verschillen worden gevonden in de relatieve risico’s van rokers en ex-rokers ten opzichte van die van nooit-rokers. Deze verschillen in relatieve risico’s onderstrepen dat in voldoende mate een zinvol onderscheid kan worden gemaakt tussen rokers, ex-rokers en nooit-rokers.

Een enquête van het Centraal Bureau voor de Statistiek toont aan dat 24% van de rokers een zware roker is. Per dag roken zij minimaal 20 sigaretten. Met name deze zware rokers maken de statistische categorie ‘rokers’ tot een herkenbare categorie. De groep rokers zoals wij die in de berekeningen hebben gebruikt, betrof ‘dagelijkse’ rokers, dit zijn mensen die tenminste 1 maal per dag roken.

Tenslotte willen wij opmerken dat wij alleen hebben gekeken naar het actieve roken en het ex-roken. De schade door roken zal feitelijk nog iets groter zijn omdat de schade door passief roken nog niet is verdisconteerd.

A.A.N. Cruts
T.L. Feenstra
M.W. van Laar