De medische kosten van roken

Den Haag, juni 1998,

Barendregt et al. hebben op verschillende plaatsen een geruchtmakend artikel gepubliceerd over de medische kosten van roken (1998:787-93).1 2

De (eerste) publicatie in het New England Journal of Medicine is niet onopgemerkt gebleven in de pers: ‘Niet roken drijft medische kosten op’ (voorpagina NRC Handelsblad), ‘Massaal niet roken wordt gezondheidszorg fataal’ (Rotterdams Dagblad) en ‘Niet roken leidt tot hogere kosten gezondheidszorg’ (Provinciale Zeeuwse Courant) waren enkele krantenkoppen van 9 en 10 oktober 1997. Vele rokers hebben deze uitspraken dankbaar gebruikt aan de borreltafel.

De onderzoekers hebben niet beweerd dat de totale maatschappelijke kosten van rokers lager zijn dan die van niet-rokers. Eerder onderzoek toont aan dat de totale maatschappelijke kosten van rokers duidelijk hoger zijn dan die van niet-rokers.3 Hun stelling is dat ‐ onder bepaalde aannamen ‐ de medische kosten van een roker gedurende zijn leven lager zijn dan die van een niet-roker. Daarbij wijzen zij op het belang van een krachtig tabaksontmoedigingsbeleid.

Het effect van hun publicatie is echter waarschijnlijk het tegenovergestelde; het algemene publiek zal de foutieve indruk hebben overgehouden: ‘rokers zijn goedkoper voor de samenleving dan niet-rokers’. Is dit ‘publiekseffect’ de auteurs te verwijten?

Ik vind van wel. Zij gaan niet in op de vraag of een roker zijn ‘eigen’ kosten betaalt gedurende de kortere tijd dat hij premie betaalt, omdat hij eerder overlijdt. Ik denk dat de rokende verzekerde gemiddeld te weinig betaalt. Evenmin hebben zij aandacht besteed aan de verdere maatschappelijke kosten van het roken, zoals de kosten vanwege ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Deze kosten zijn veel hoger dan de kosten van gezondheidszorg in enge zin en hadden dus zeker aandacht verdiend. Met een zo brede benadering waren de conclusies echter minder spraakmakend geweest.

De auteurs waren zich bewust van de gevaren van publiciteit, aangezien zij schrijven: ‘Argumenten over het al dan niet duurder zijn van rokers voor de gezondheidszorg zijn hierin [bedoeld is het tabaksontmoedigingsbeleid; B.A.I.M.de B.] van geen enkel belang en zorgen hooguit voor verwarring.’2 Waarom dan gekozen voor deze vraagstelling?

Onderzoek en de keuze voor een bepaalde vraagstelling zijn niet waardenvrij. Onderzoekers kunnen niet alleen worden aangesproken op de kwaliteit van het verrichte onderzoek, maar ook op de vraagstelling. Deze onderzoekers hebben een benadering gekozen die (in hun eigen woorden) van geen enkel belang is en verwarring wekt. Dit artikel heeft het terugdringen van het roken moeilijker gemaakt. Op die maatschappelijke verantwoordelijkheid spreek ik de auteurs aan.

Rotterdam, juli 1998,

De Blij stelt dat onze artikelen het terugdringen van het roken moeilijker gemaakt hebben en spreekt ons aan op onze maatschappelijke verantwoordelijkheid dienaangaande. Hierop hebben wij slechts één antwoord: wij zijn onderzoekers, en de maatschappelijke verantwoordelijkheid van onderzoekers is om goed onderzoek te doen en de resultaten waarheidsgetrouw te rapporteren. Wij zouden op onze maatschappelijke verantwoordelijkheid als onderzoekers aanspreekbaar zijn als wij bij die rapportage onwelgevallige resultaten zouden verzwijgen en alleen gunstige uitkomsten zouden vermelden (of andersom).

De Blij trekt de kwaliteit van onze vraagstelling in twijfel, waarmee hij voornamelijk lijkt te bedoelen dat wij niet slechts naar de medische, maar naar de totale maatschappelijke kosten hadden moeten kijken. Bovendien wijst hij erop dat wij zelf al de relevantie van de vraagstelling voor het volksgezondheidsbeleid in twijfel trekken. Waarom dan toch voor deze vraagstelling gekozen?

De achtergrond van onze artikelen wordt gevormd door onze bezorgdheid over economische evaluaties, ten aanzien van de methodologische grondslagen, de praktijk van de uitvoering en de toenemende invloed op het beleid. Op zich zijn wij ervan overtuigd dat economische overwegingen ook in het gezondheidszorgbeleid een rol dienen te spelen. Dat laat echter onverlet dat de methodologie van economische evaluatieonderzoeken grote hiaten bevat, en wij wezen op de arbitraire (maar wel beslissende) aannamen die nodig zijn, de beperkte toepasbaarheid, en het onvoldoende besef bij sommige gezondheidseconomen (en gebruikers van de resultaten) van de problemen.

Het onderzoek naar de maatschappelijke kosten van roken, uitgevoerd voor de Stichting Volksgezondheid en Roken, is een goed voorbeeld.1 Daar worden de extra medische kosten van niet-rokers naar onze mening ten onrechte niet verdisconteerd. Willekeurig is de beslissing om de hogere kosten voor ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid van rokers wel op te voeren, terwijl hun waarschijnlijk lagere AOW- en pensioenkosten buiten beschouwing worden gelaten. Wij zijn er niet zo zeker van dat rokers per saldo de maatschappij geld kosten.

De discussie over de medische kosten van roken in de internationale literatuur vertoont eveneens een groot aantal van deze zwakke punten. Keer op keer wordt daar beargumenteerd dat kostenbesparingen in de gezondheidszorg kunnen worden bereikt door terugdringen van het roken.2 Vooral uit onze wat technischer bijdrage voor de ‘Volksgezondheid toekomst verkenning’ (VTV) blijkt dat deze conclusie is gebaseerd op verkeerde gevolgtrekkingen en (of) ongeschikte methoden. Wij zijn bevreesd voor de kritiekloze aanvaarding van arbitraire of ronduit foutieve resultaten van economische evaluaties voor het voeren van gezondheidsbeleid, en dat was voor ons de reden nu juist deze vraagstelling te kiezen.

Bovendien suggereert het commentaar van De Blij dat preventiebeleid alleen gerechtvaardigd is wanneer succesvolle preventie kostenbesparend zou werken. Wij verwijzen in dit verband naar de toenmalige staatssecretaris van het toenmalige ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, die in de vermeende kostenbesparing aanleiding zag preventiebeleid te voeren. Dit is een notie die wij krachtig afwijzen: preventie mag, net als curatie, best geld kosten, mits het voldoende gezondheidswinst oplevert. Daarom concluderen wij dat de vraagstelling naar de medische kosten van rokers voor het volksgezondheidsbeleid in feite niet relevant is.

Net als De Blij zijn wij voorstander van een volksgezondheidsbeleid dat het terugdringen van roken krachtig ter hand neemt. Wij vinden echter wel dat dit beleid op realistische grondslag dient te zijn gebaseerd en geen gouden bergen mag beloven waar deze niet zijn. Het voeren van beleid wordt er meestal niet eenvoudiger op als ook de beperkingen ervan onder ogen worden gezien, maar dat mag geen reden zijn deze dan maar te negeren.