Zelfcontrole en -dosering van orale antistollingsbehandeling met vitamine-K-antagonisten

Klinische praktijk
M. Levi
T.A. de Bruin
F.J.M. van der Meer
M.E. Cromheecke
B.A.J.M. de Mol
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:2313-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Antistollingstherapie met vitamine-K-antagonisten is effectief bij preventie en behandeling van trombose.

- De variabele werking van deze geneesmiddelen en de smalle therapeutische breedte noodzaken tot regelmatige controle van de intensiteit van antistollingsbehandeling en tot frequente aanpassingen van de dosering.

- Sinds enige tijd zijn kleine, draagbare en betrouwbare meters beschikbaar waarmee patiënten uit een druppel bloed, verkregen door een vingerprik, zelf de intensiteit van antistollingsbehandeling kunnen vaststellen en eventueel zelf de dosering van antistollingsbehandeling kunnen aanpassen.

- In onderzoeken in Nederland waarin (geselecteerde) patiënten zelf de ‘international normalized ratio’ (INR) bepaalden en eventueel ook zelf de dosering van de antistollingsmedicatie aanpasten, was de INR een groter deel van de tijd in het therapeutische streefgebied en bleken de onafhankelijkheid, de mogelijkheid tot reizen en de tijdswinst ervaren pluspunten.

- Onder bepaalde omstandigheden kunnen het zelf controleren van de INR en het aanpassen van de antistollingsbehandeling een aanvaardbaar alternatief vormen voor de controle door de trombosedienst.

In Nederland worden ruim 300.000 patiënten behandeld met orale antistollingsmiddelen in de vorm van vitamine-K-antagonisten (acenocoumarol of fenprocoumon). Deze therapie is effectief bij de preventie en de behandeling van trombo-embolische ziekten in verschillende klinische situaties.1 2 Sommige patiënten dienen deze therapie voor een lange tijd, soms levenslang, te gebruiken, zoals bij een mechanische hartklepprothese, trombofilie of recidiverende veneuze trombo-embolie. Het biologisch effect van de gebruikte antistollingsmiddelen, namelijk remming van de synthese van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren, is interindividueel maar ook intra-individueel uiterst variabel.2 3

Het variabele biologische effect van vitamine-K-antagonisten is ongewenst omdat duidelijk is aangetoond dat niet goed ingestelde antistollingsbehandeling de kans op complicaties doet toenemen.4 5 Met name betreft het hier het risico op bloedingen bij een te hoge intensiteit van antistollingsbehandeling en de kans op trombo-embolie bij een te lage intensiteit. Om onder- of overdosering te voorkomen, is regelmatige laboratoriumcontrole noodzakelijk, in de vorm van het meten van de protrombinetijd (uitgedrukt als ‘international normalized ratio’ (INR)).6 De dosis van de antistollingsmedicatie wordt op basis van de laboratoriumuitslag regelmatig aangepast. In Nederland worden in vrijwel alle gevallen de laboratoriumcontrole van de intensiteit van antistollingsbehandeling en de aanpassing van de dosering ervan uitgevoerd door de trombosedienst. Echter, ondanks een sterke organisatiegraad, regelmatige kwaliteitscontrole en (in veel gevallen) computerondersteunde dosisaanpassingen zijn veel patiënten gedurende een aanzienlijk deel van de tijd niet goed op antistollingstherapie ingesteld.7 8 Daarnaast zijn voor een aantal patiënten de regelmatige bezoeken aan de trombosedienst onplezierig en tijdrovend.

Enige tijd geleden zijn gemakkelijk te gebruiken, kleine apparaten beschikbaar gekomen, waarmee de INR op betrouwbare wijze kan worden gemeten uit een druppel capillair bloed, verkregen door een vingerprik (Coaguchek, Roche Diagnostics, Almere).9-11 Hierdoor kan een patiënt (na adequate educatie) zelf de intensiteit van de antistollingsbehandeling controleren en desgewenst noodzakelijke aanpassingen van de dosering van de antistollingsmedicatie uitvoeren. Deze behandelingsvorm kan op diverse wijzen leiden tot een betere instelling van de antistollingstherapie. De mogelijkheid om frequenter te testen komt een juiste instelling van de antistollingsbehandeling ten goede. Verder is de patiënt meer bij de behandeling betrokken en neemt hij of zij een grotere verantwoordelijkheid, die zou kunnen leiden tot het beter innemen van de medicatie, het beter rekening houden met interacties van andere medicijnen en veranderingen in de voeding. Daarnaast is zelfcontrole voor veel patiënten mogelijk comfortabeler omdat zij de controle thuis kunnen doen en niet meer naar de trombosedienst hoeven te gaan. Een potentieel nadeel zou daarentegen kunnen zijn dat patiënten minder goed in staat zijn de controles en de dosisaanpassingen uit te voeren dan de gezondheidszorgprofessionals. Ook zou zelfcontrole van de antistollingsbehandeling mogelijk kunnen leiden tot toegenomen onzekerheid en eventueel zelfs preoccupatie met de therapie bij patiënten.

In dit artikel geven wij een overzicht van de op dit moment gepubliceerde klinische onderzoeken over de zelfcontrole en -dosering van antistollingsbehandeling, waarbij wij met name de effectiviteit en de veiligheid van deze benadering (uitgedrukt als deel van de tijd dat de INR in het therapeutische streefgebied ligt) en het effect op kwaliteit van leven zullen beschrijven.

klinische onderzoeken

Er is een aantal klinische onderzoeken naar effectiviteit en veiligheid van zelfcontrole en -dosering van antistollingsbehandeling gepubliceerd en in dit overzicht beperken wij ons tot de onderzoeken die een controlegroep hadden waarbij controle en aanpassing van de antistollingsbehandeling op conventionele wijze verliepen.12-20 Deze klinische onderzoeken zijn onder te verdelen in die waarbij de patiënt bij zichzelf de INR bepaalde en de dosering van de antistollingsmedicatie door een arts werd aangepast, en die waarbij zowel meting van de intensiteit van antistollingsbehandeling als het aanpassen van de dosering door de patiënt zelf werd uitgevoerd.

De tabel toont een overzicht van gerandomiseerde onderzoeken waarbij alleen de meting van de INR door de patiënt werd verricht. In alledrie de onderzoeken bleek zelfcontrole van de INR te leiden tot meer tijd in het therapeutische streefgebied ten opzichte van ‘conventionele’ controle. Opvallend (en overeenkomend met eerdere waarnemingen) is de betere instelling van antistollingsbehandeling bij controle door een gespecialiseerd centrum (vergelijkbaar met de Nederlandse trombosedienst) ten opzichte van controle door huisartsen of specialisten. Desalniettemin leidt zelfcontrole in beide situaties tot een verbetering van de regulatie van de antistollingstherapie. In één van de onderzoeken leidde zelfcontrole tot een halvering van het aantal bloedingscomplicaties en tot een 30 daling van het aantal trombo-embolische complicaties.14 Zeer waarschijnlijk zijn deze gunstige resultaten toe te schrijven aan de mogelijkheid van een frequentere controle van de antistollingsbehandeling in de zelfcontrolegroep, waarvan bekend is dat dit een juiste instelling van de antistollingsbehandeling ten goede kan komen, hoewel het niet geheel duidelijk is of het type antistollingsmiddel hier nog invloed op heeft.21

In de tabel staan ook de onderzoeken waarin patiënten zowel zelf de INR bepaalden als ook zelf de dosis van de antistollingsmedicatie aanpasten. Al deze onderzoeken, met uitzondering van één,17 waren gerandomiseerd. Ook hier valt op dat zelfcontrole en -dosering van antistollingsbehandeling leiden tot meer tijd in het therapeutisch streefgebied. In de meeste van deze onderzoeken wordt een kleine reductie in de incidentie van bloedingen en trombo-embolische complicaties vastgesteld in de groep die alles zelf doet. Van belang is hier te vermelden dat dit verschil vooral aanwezig is bij vergelijking van zelfcontrole ten opzichte van controle door huisarts of specialist (zoals in de meeste landen gebruikelijk is). Er is één Nederlands onderzoek waarin zelfcontrole en -dosering van antistollingsbehandeling worden vergeleken met controle door een gespecialiseerd centrum; deze studie zullen wij in de volgende paragraaf in meer detail beschrijven.20

onderzoeken met zelfcontrole en -aanpassing van antistollingsbehandeling in nederland

Gezien het in de wereld unieke systeem van controle en instelling van antistollingsbehandeling door het netwerk van trombosediensten leent Nederland zich goed voor een vergelijking van goed georganiseerde antistollingscontrole met zelfcontrole en -dosering van antistollingsbehandeling.

In een recent Amsterdams onderzoek werden 50 patiënten met een indicatie voor chronische antistollingsbehandeling na het volgen van een onderwijsprogramma gerandomiseerd naar zelfcontrole en -dosering of controle door de trombosedienst.20 Na 3 maanden schakelde elke patiënt over naar de andere therapievorm voor een volgende periode van 3 maanden. Er was geen significant verschil in de tijd dat patiënten in het therapeutisch streefgebied verbleven tussen de periode van zelfcontrole en -dosering en de periode van controle door de trombosedienst (83 tijdens zelfcontrole en -dosering, 77 in de trombosedienstperiode, p = 0,07). Als een wat nauwer therapeutisch streefgebied (ideale INR + of - 0,5) werd genomen, waren patiënten tijdens zelfcontrole en -dosering 55 van de tijd en tijdens controle en instelling door de trombosedienst 49 van de tijd binnen de juiste grenzen (p = 0,06).

Opvallenderwijs was er een licht voordeel van zelfcontrole en -dosering ten opzichte van die door de trombosedienst bij de patiënten die > 50 van de tijd in het therapeutische streefgebied waren (figuur). Van de 49 geanalyseerde patiënten was de instelling op antistollingsbehandeling bij 34 patiënten beter tijdens zelfcontrole en -dosering, bij 10 patiënten beter tijdens controle door de trombosedienst en bij 5 patiënten was er geen verschil. Het onderzoek was te klein om significante verschillen in het vóórkomen van bloedingen of trombo-embolische complicaties te detecteren. Na het onderzoek besloten 47 patiënten te blijven doorgaan met zelf controleren en aanpassen van antistollingsbehandeling. Inmiddels zijn deze patiënten nu gemiddeld 2 jaar met deze therapievorm bezig en het bleek uit een recente ongepubliceerde analyse dat dit bij elk van hen zonder belangrijke problemen verloopt. Van belang is wel te vermelden dat in het Amsterdamse onderzoek een geselecteerde groep patiënten die belangstelling had voor het zelf controleren en doseren van antistollingsbehandeling werd onderzocht.

Momenteel is een ander onderzoek in Leiden en in Lichtenvoorde in de afrondingsfase. In dit onderzoek wordt de conventionele behandeling door de trombosedienst vergeleken met controle door de patiënt (en doseren door de trombosedienst) en met volledig door de patiënt zelf controleren en doseren bij hiertoe gerandomiseerde groepen. Tevens start binnenkort een project in Rotterdam, Groningen en Amsterdam, gesubsidieerd door Zorgonderzoek Nederland (ZON), om implementatie van geheel door de patiënt zelf beheerde antistollingsbehandeling in de dagelijkse praktijk van de trombosediensten te onderzoeken.

onderzoek naar kwaliteit van zorg bij zelf controleren en aanpassen van antistollingsbehandeling

In een Duits onderzoek werd met vragenlijsten de behandelinggerelateerde kwaliteit van leven onderzocht in een groep van patiënten gerandomiseerd naar controle door de patiënt zelf van antistollingsbehandeling of naar controle door huisarts of specialist.18 De enquête omvatte vragen op het gebied van algemene tevredenheid met de behandeling, het vermogen zelf de gang van zaken te kunnen beïnvloeden, het sociale leven van de patiënten, dagelijkse zorgen en irritaties en angst of onrust. In het genoemde Amsterdamse onderzoek werd dezelfde vragenlijst gebruikt bij de patiënten die zelf de controle en de dosering verzorgden en de uitkomsten bij deze groep werden vergeleken met die bij een naar leeftijd, geslacht en opleiding gematchte controlegroep.20 Uit beide onderzoeken bleek een statistisch significant positievere score op alle gebieden bij patiënten die zelf de antistollingsbehandeling controleerden en bijstuurden. In een uitgebreidere enquête onder de Amsterdamse patiënten die gemiddeld twee jaar zelf de controle en de aanpassing van antistollingsbehandeling uitvoerden, bleek dat vooral de onafhankelijkheid en in iets mindere mate de mogelijkheid te reizen en de tijdwinst voor patiënten belangrijke factoren zijn om zelf de antistollingsbehandeling te willen uitvoeren.

toekomst van zelfcontrole van antistollingsbehandeling in nederland

De ervaringen uit het buitenland en de eerste ervaringen die in Nederland zijn opgedaan, wijzen erop dat het zelf controleren en bijstellen van antistollingsbehandeling ook in de Nederlandse situatie voor een deel van de patiënten een goed toepasbare en gewenste mogelijkheid zou zijn, met een effectiviteit en een veiligheid die tenminste vergelijkbaar zijn met die bij controle door de trombosedienst. Het zal hier dan vooral patiënten betreffen die langdurig antistollingsbehandeling gebruiken en voor wie om verschillende redenen een bezoek aan de trombosedienst moeilijk is. Ook vormen zelfcontrole en -aanpassing van antistollingsbehandeling een goede mogelijkheid bij patiënten bij wie een frequente controle noodzakelijk is en bij wie deze door zelf te meten aanzienlijk kan worden vergemakkelijkt. Een andere patiëntencategorie betreft de groep van (jonge) kinderen die antistollingsbehandeling moeten gebruiken en bij wie de meting van de INR uit een druppel capillair bloed veel minder belastend kan zijn dan de afname van een veneus bloedmonster.22

Uit de verschillende onderzoekingen kan niet direct worden afgeleid welke groep patiënten meer en welke groep minder geschikt zou zijn voor het zelf controleren en aanpassen van de antistollingsbehandeling. In het Amsterdamse onderzoek bleken alleen fysieke factoren (bijvoorbeeld slechtziendheid) een beperking om de metingen uit te voeren. In dit onderzoek werden wel vooral patiënten geïncludeerd die zelf hadden aangegeven de controle van de antistollingsbehandeling uit te willen voeren en dit brengt een vorm van selectie met zich mee. Tegelijk lijkt zelf verzorgen van de antistollingsbehandeling in eerste instantie nu juist bedoeld voor deze patiëntencategorie. Uit buitenlands onderzoek blijkt dat patiënten die een onafhankelijk leven leiden, na voldoende educatie, goed in staat zijn tot zelf controleren en aanpassen van de antistollingsbehandeling; voorts blijkt deze geschiktheid onafhankelijk te zijn van de sociale status of de mate van opleiding. Hier bestaat een duidelijke analogie met de ervaringen met het zelf controleren van bloedglucosewaarde en het aanpassen van de insulinedosering bij patiënten met diabetes mellitus.23 24

Voor een goede toepassing van zelfcontrole en -dosering van antistollingsbehandeling zijn een goede educatie en een blijvende begeleiding van de patiënt onontbeerlijk. Het ligt voor de hand dat deze taak in Nederland door de trombosediensten zal worden uitgevoerd, omdat bij deze organisaties bij uitstek expertise over antistollingsbehandelingsbehandeling met vitamine-K-antagonisten aanwezig is. Een aantal trombosediensten is inmiddels door de Federatie van Nederlandse Trombosediensten aangewezen als trainingscentrum voor patiënten. Een lastig punt bij de invoering van zelfcontrole en -dosering is het feit dat de antistollingsmeters en de bijbehorende teststrips niet behoren tot het reguliere verstrekkingenpakket van de ziektekostenverzekeraars en door sommigen van hen wel en door anderen niet worden vergoed. In het buitenland is de kosteneffectiviteit van het door de patiënt zelf controleren en aanpassen van deze behandeling wel aangetoond.25 Dit kan echter niet zonder meer naar de Nederlandse situatie worden vertaald, omdat de kosten van antistollingsbehandeling door de trombosediensten in Nederland meestal niet zo hoog zijn. Het College voor Zorgverzekeringen heeft op verzoek van de minister van Volksgezondheid een uitvoeringstoets verricht en heeft inmiddels de minister positief geadviseerd over opname van deze vorm van behandeling in het verstrekkingenpakket.

conclusie

Zelf meten van de INR en (in sommige gevallen) zelf doseren van de antistollingsbehandeling door patiënten lijkt ook in de Nederlandse situatie een goed alternatief voor controle door de trombosedienst, mits educatie en blijvende begeleiding goed georganiseerd zijn. Deze vorm van controle van de behandeling lijkt in eerste instantie vooral geschikt voor patiënten met een langdurige indicatie voor antistollingsbehandeling en voor wie om verschillende redenen controle door de trombosedienst lastig is of voor patiënten die een zeer frequente controle van de instelling behoeven.

Literatuur
  1. Hirsh J. Oral anticoagulant drugs. N Engl J Med1991;324:1865-75.

  2. Hirsh J, Dalen JE, Anderson DR, Poller L, Bussey H, AnsellJ, et al. Oral anticoagulants: mechanism of action, clinical effectiveness,and optimal therapeutic range. Chest 1998;114(5 Suppl):445S-69S.

  3. O'Reilly RA, Aggeler PM. Determinants of the responseto oral anticoagulant drugs in man. Pharmacol Rev 1970;22:35-96.

  4. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, Meer FJM vander, Vandenbroucke JP, Briet E. Optimal oral anticoagulant therapy inpatients with mechanical heart valves. N Engl J Med 1995;333:11-7.

  5. Meer FJM van der, Rosendaal FR, Vandenbroucke JP, Briet E.Bleeding complications in oral anticoagulant therapy. An analysis of riskfactors. Arch Intern Med 1993;153:1557-62.

  6. Fairweather RB, Ansell J, Besselaar AM van den, Brandt JT,Bussey HI, Poller L, et al. College of American Pathologists Conference XXXIon laboratory monitoring of anticoagulant therapy: laboratory monitoring oforal anticoagulant therapy. Arch Pathol Lab Med 1998;122:768-81.

  7. Meer J van der, Hillege HL, Kootstra GJ, Ascoop CA, MulderBJ, Pfisterer M, et al. Prevention of one-year vein-graft occlusion afteraortocoronary-bypass surgery: a comparison of low-dose aspirin, low-doseaspirin plus dipyridamole, and oral anticoagulants. The CABADAS ResearchGroup of the Interuniversity Cardiology Institute of the Netherlands. Lancet1993;342:257-64.

  8. Anticoagulants in the Secondary Prevention of Events inCoronary Thrombosis (ASPECT) Research Group. Effect of long-term oralanticoagulant treatment on mortality and cardiovascular morbidity aftermyocardial infarction. Lancet 1994;343:499-503.

  9. Leaning KE, Ansell JE. Advances in the monitoring of oralanticoagulation: Point-of-care testing, patient self-monitoring, and patientself-management. J Thromb Thrombolysis 1996;3:377-83.

  10. Ansell JE. Empowering patients to monitor and manage oralanticoagulation therapy. JAMA 1999;281:182-3.

  11. Besselaar AM van den, Breddin K, Lutze G, Parker-WilliamsJ, Taborski U, Vogel G, et al. Multicenter evaluation of a new capillaryblood prothrombin time monitoring system. Blood Coagul Fibrinolysis1995;6:726-32.

  12. White RH, McCurdy SA, Marensdorff H von, Woodruff jr DE,Leftgoff L. Home prothrombin time monitoring after the initiation of warfarintherapy. A randomized, prospective study. Ann Intern Med1989;111:730-7.

  13. Anderson DR, Harrison L, Hirsh J. Evaluation of aportable prothrombin time monitor for home use by patients who requirelong-term oral anticoagulant therapy. Arch Intern Med1993;153:1441-7.

  14. Beyth RJ, Landefeld CS. Prevention of major bleeding inolder patients treated with warfarin: results of a randomized trial. J GenIntern Med 1997;12:66.

  15. Ansell JE, Patel N, Ostrovsky D, Nozzolillo E, PetersonAM, Fish L. Long-term patient self-management of oral anticoagulation. ArchIntern Med 1995;155:2185-9.

  16. Horstkotte D, Piper C, Wiemer M, Schulte HD, SchultheissUP. Improvement of prognosis by home prothrombin estimation in patients withlife-long anticoagulant therapy. European Heart Journal1996;17(Suppl):230.

  17. Hasenkam JM, Kimose HH, Knudsen L, Gronnesby H, HalborgJ, Christensen TD, et al. Self management of oral anticoagulant therapy afterheart valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11:935-42.

  18. Sawicki PT. A structured teaching and self-managementprogram for patients receiving oral anticoagulation: a randomized controlledtrial. Working Group for the Study of Patient Self-Management of OralAnticoagulation. JAMA 1999;281:145-50.

  19. Koertke R, Minami K, Bairaktaris A, Wagner O, Koerfer R.INR self-management following mechanical heart valve replacement. J ThrombThrombolysis 2000;9 Suppl 1:S41-5.

  20. Cromheecke ME, Levi M, Colly LP, Mol BJM de, Prins MH,Hutten BA, et al. Oral anticoagulation self-management and management by aspecialist anticoagulation clinic: a randomised cross-over comparison. Lancet2000;356:97-102.

  21. Horstkotte D, Piper C, Wiemer M. Optimal frequency ofpatient monitoring and intensity of oral anticoagulation therapy in valvularheart disease. J Thromb Thrombolysis 1998;5:S19-24.

  22. Massicotte P, Marzinotto V, Vegh P, Adams M, Andrew M.Home monitoring of warfarin therapy in children with a whole bloodprothrombin time monitor. J Pediatr 1995;127:389-94.

  23. Brown SA. Meta-analysis of diabetes patient educationresearch: variations in intervention effects across studies. Res Nurs Health1992;15:409-19.

  24. Kok G, Borne B van den, Mullen PD. Effectiveness ofhealth education and health promotion: meta-analyses of effect studies anddeterminants of effectiveness. Patient Educ Couns 1997;30:19-27.

  25. Taborski U, Wittstamm FJ, Bernardo A. Cost-effectivenessof self-managed anticoagulant therapy in Germany. Semin Thromb Hemost1999;25:103-7.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

Afd. Inwendige Geneeskunde: prof.dr.M.Levi, internist (tevens: onderzoeker van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen); mw.drs.T.A.de Bruin, medisch student; dr.M.E.Cromheecke, assistent-geneeskundige.

Afd. Cardiothoracale Chirurgie: prof.dr.mr.dr.B.A.J.M.de Mol, cardiopulmonaal chirurg.

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Hematologie, Leiden.

Contact Dr.F.J.M.van der Meer, internist (m.m.levi@amc.uva.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties