Vroege medicamenteuze zwangerschapsafbreking: goede, maar in Nederland weinig gebruikte methode

Opinie
G. Kleiverda
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:766-9
Abstract
Download PDF

artikel

In Nederland vindt 95 van de zwangerschapsafbrekingen in abortusklinieken plaats. De meeste vrouwen met een ongewenste zwangerschap melden zich al vroeg: 50 wordt behandeld voor 7 weken amenorroeduur. Slechts 5 ondergaat een medicamenteuze abortus.1 Deze behandelmethode is juist bij jonge zwangerschappen zeker zo effectief als een curettage, of zelfs effectiever.2 De behandeling, die ook thuis kan plaatsvinden, gaat gepaard met pijn, bloedverlies en een kleine kans op niet-ernstige complicaties.

Medicamenteuze abortus is in 1988 in Europa en in 1999 in Nederland geïntroduceerd. Terwijl de methode in Nederland nauwelijks wordt gebruikt, vindt in Zweden 60-80 van de vroege zwangerschapsafbrekingen medicamenteus plaats, terwijl in Frankrijk al meer dan een miljoen vrouwen op deze wijze behandeld zijn.

Vrouwen achten een keuzemogelijkheid belangrijk.3 Als voordelen van medicamenteuze abortus noemen zij: meer privacy, een natuurlijkere procedure, een niet-invasieve behandeling en de mogelijkheid thuis te aborteren met steun van naasten.4 Voor vrouwen die bereid zijn de ongemakken en de kleine kans op complicaties te accepteren, kan medicamenteuze abortus dan ook een welkom alternatief voor een curettage zijn.

medicamenten

Medicamenteuze abortus wordt uitgevoerd door het innemen van ‘de abortuspil’, mifepriston, na enige tijd gevolgd door het gebruik van misoprostol. De abortieve werking van mifepriston komt tot stand middels blokkering van de progesteronreceptoren. Misoprostol is een prostaglandineanaloog en bevordert de uitdrijving van het zwangerschapsproduct.

Mifepriston is voor abortus op sociale indicatie geregistreerd tot een amenorroeduur van 7 weken. Ook na deze termijn is het werkzaam en effectief. In tegenstelling tot de aanbevolen 600 mg volstaat 200 mg.2 5 De toediening is per os.

Misoprostol is niet voor deze indicatie geregistreerd. Voor dit middel zijn diverse doseringsschema’s onderzocht. Zowel orale, vaginale, sublinguale als buccale toediening is effectief. Bij vaginaal gebruik is de effectiviteit groter en zijn de bijwerkingen geringer dan bij orale toediening. Waarschijnlijk is sublinguale of buccale toediening een goed alternatief bij bezwaren tegen vaginaal gebruik. Tot een amenorroeduur van 7 weken volstaat 800 ?g vaginaal; na deze termijn vermindert herhaald gebruik de kans op een niet-complete abortus en een doorgaande zwangerschap.6 7 Zo kan vanaf 7 weken, indien na 4 uur geen abortus heeft plaatsgevonden, nogmaals 400 ?g vaginaal of oraal gebruikt worden. Tussen de 9 en 13 weken kan deze dosis 4 à 5 maal met intervallen van 3 uur herhaald worden. Misoprostol kan vanaf 8 uur tot enkele dagen na de mifepriston gestart worden. Na 9 weken is dit vanaf 24 uur mogelijk.2 5

Doordat er geen instrumenten gebruikt worden, is de infectiekans gering en is antibiotische profylaxe niet zinvol.2 5 Resusprofylaxe is bij medicamenteuze abortus voor 10 weken evenmin geïndiceerd.5

contra-indicaties en bijwerkingen

Contra-indicaties voor mifepriston zijn chronische bijnierinsufficiëntie, bekende allergie, ernstige niet-behandelde of onbehandelbare astma en erfelijke porfyrie. De commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen adviseert voorzichtigheid bij vrouwen ouder dan 35 jaar en bij vrouwen die dagelijks C 10 sigaretten roken, vanwege een theoretisch verhoogd risico op cardiovasculaire problemen.8 Deze zijn echter in combinatie met misoprostol nooit beschreven, maar alleen gerapporteerd in combinatie met andere prostaglandineanalogen. De Britse richtlijn benoemt deze relatieve contra-indicatie evenmin.2 Mifepriston heeft nauwelijks bijwerkingen.

Een contra-indicatie voor misoprostol is overgevoeligheid voor prostaglandinen.9 Ernstige leverfunctiestoornissen vergen een dosisaanpassing. Bijwerkingen van misoprostol zijn temperatuurverhoging en gastro-intestinale klachten als misselijkheid, braken en diarree.

Contra-indicaties voor behandeling in de thuissituatie zijn: ernstige anemie, een grote uterus myomatosus, epilepsie, of meer dan 9 weken amenorroeduur.5 Een sectiolitteken is in het eerste trimester geen contra-indicatie. Een aanwezig spiraaltje dient voor medicamenteuze abortus verwijderd te worden. Bij een seksueel overdraagbare aandoening (soa) kan medicamenteuze abortus plaatsvinden tijdens de soa-behandeling. Borstvoeding is geen contra-indicatie voor medicamenteuze abortus. Misoprostol kan direct na het geven van een borstvoeding worden ingenomen, indien met een volgende voeding tenminste 4 uur gewacht wordt.

pijn en bloedverlies

Pijn en bloedverlies zijn inherent aan de behandeling en nemen toe met de zwangerschapsduur. De pijn wordt veroorzaakt door de uteruscontracties; deze is meestal heviger dan menstruatiepijn en houdt gemiddeld 2-3 uur aan. De meeste vrouwen ervaren de pijn vroeg in het eerste trimester als matig of draaglijk. In tegenstelling tot degenen met een kortere zwangerschapsduur, beoordelen vrouwen met een duur vanaf 9 weken de pijn als heviger dan zij tevoren verwachtten.10 Jonge of angstige vrouwen en vrouwen met een lage pariteit ervaren meer pijn. Hoewel NSAID’s de werkzaamheid van misoprostol niet verminderen,11 is het pijnstillend effect bij vroege zwangerschapsafbreking nauwelijks beter dan dat van een placebo.12 Bij behandelingen laat in het eerste trimester, die klinisch dienen plaats te vinden, is epidurale anesthesie een optie.

Het bloedverlies is meestal zoals bij een hevige menstruatie of erger. Hevig bloedverlies houdt gemiddeld 1-4 uur aan en wordt gevolgd door een periode van 2 weken of soms langer licht bloedverlies. Klinisch relevante dalingen van de hemoglobineconcentratie komen zelden voor.13

complicaties

Doorgaande zwangerschap

Geen bloedverlies duidt op een doorgaande zwangerschap, maar bloedverlies sluit een doorgaande zwangerschap niet uit. Voor 7 weken amenorroeduur is de kans op verwarring van het verlies van stolsels met dat van het zwangerschapsproduct gering. Na deze termijn denkt 4 van de vrouwen ten onrechte niet meer zwanger te zijn na het verlies van stolsels.10 De kans op een doorgaande zwangerschap bij bovengenoemd schema van mifepriston 200 mg en misoprostol 800 ?g vaginaal is ongeveer 1; beneden de 7 weken ligt deze kans lager.9 Het is onduidelijk of er meer congenitale afwijkingen bij een doorgaande zwangerschap voorkomen. Weliswaar is het möbiussyndroom (congenitale facialisparese, afwijkende extremiteiten) beschreven,14 maar andere onderzoeken bevestigen dit niet.15 16

Curettage

Abnormaal bloedverlies is bij 1,4 van de vrouwen die medicamenteuze abortus ondergaan vóór 9 weken amenorroeduur reden voor het verrichten van een curettage.17 18 De eerste indicatie is overmatig bloedverlies kort na het innemen van misoprostol als teken van een incomplete abortus. De tweede is langdurig aanhoudend bloedverlies, bijvoorbeeld meer dan 3-4 weken. Dit kan duiden op een rest, maar kan ook passen bij een normaal verloop. Het klinische beloop bepaalt de indicatie voor curettage. Echoscopisch onderzoek in aansluiting op de behandeling is niet zinvol. Vaak vertoont het cavum uteri een ‘rommelig’ beeld, dat ten onrechte verward kan worden met een incomplete abortus. Bij langdurig aanhoudend bloedverlies is echoscopisch onderzoek wel zinvol om een rest uit te sluiten.

patiënteninformatie

Vrouwen die een medicamenteuze abortus overwegen, moeten geïnformeerd worden over te verwachten pijn en bloedverlies. Ook is informatie noodzakelijk over de kleine kans op een curettage wegens een doorgaande zwangerschap, een abortus incompletus of een rest. Deze kans is vóór 7 weken zwangerschapsduur 1,5 en bij een duur van 7 tot 9 weken 3,3.17

Bij medicamenteuze abortus in de thuissituatie dienen vrouwen een volwassene aan hun zijde te hebben, voor zowel ondersteuning als hulp bij complicaties.

Ook is duidelijke informatie over het risico van een doorgaande zwangerschap noodzakelijk. In alle situaties, maar zeker bij een gevorderde termijn, moet een doorgaande zwangerschap worden uitgesloten. Echoscopisch onderzoek is een optie, maar ook een negatieve uitkomst van een zwangerschapstest na 2 à 3 weken sluit een doorgaande zwangerschap uit. Bij een abortus tussen de 7 en 9 weken is de uitkomst van deze test bij ongeveer 10 van de vrouwen nog steeds positief,19 bij vroegere behandelingen is deze vaker negatief. Vanzelfsprekend is een positieve testuitslag een indicatie voor echoscopisch onderzoek.

situatie in nederland

Aangezien 50 van de ongewenst zwangere vrouwen vóór 7 weken amenorroeduur in Nederland een abortus ondergaat en 87 vóór 9 weken, terwijl slechts 5 van de vrouwen medicamenteus behandeld wordt, rijst de vraag of medicamenteuze abortus optimaal wordt aangeboden.

Nederland kent een langdurig bestaande praktijk van goede hulpverlening in abortusklinieken, waar de vacuümcurettage een vaste plaats heeft veroverd. De registratie van mifepriston is naar Frans voorbeeld gepaard gegaan met een veelheid aan adviezen over hoe medicamenteuze abortus zou dienen plaats te vinden (www.cbg-meb.nl). Drie bezoeken aan de kliniek worden genoemd: een eerste keer om de mifepriston in te nemen, een tweede voor misoprostolinname met enkele uren klinische observatie en een derde controlebezoek na 14 dagen om een doorgaande zwangerschap uit te sluiten.

Opstelling van abortusartsen

De introductie van de medicamenteuze abortus lijkt door abortusartsen niet omarmd te zijn. Op de website van het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (www.ngva.net/h_abortuspil.html, voor het laatst bijgewerkt in september 2003, drie jaar na de introductie van mifepriston) wordt onder andere de volgende informatie gegeven: ‘De problemen bij de praktische uitvoering van een behandeling met die nieuwe pil zijn niet gering’ en ‘De omslachtige procedure wordt hier nog door weinigen voorgestaan’. De mogelijkheid van abortus in de thuissituatie, alhoewel in Nederland wel uitgevoerd, wordt op deze site pas sinds kort vermeld en ontbreekt op die van de Stichting Samenwerkende Abortusklinieken Nederland (www.stisan.nl) of die van de Centra voor Anticonceptie, Seksualiteit en Abortus (www.casa.nl). Op de genoemde websites ontbreekt eveneens informatie over de mogelijkheid mifepriston na 7 weken ‘off-label’ (niet in overeenstemming met het registratiebesluit) te gebruiken. Ook wordt de kans op een curettage (3-6) te hoog weergegeven, temeer daar deze behandeling slechts tot 7 weken wordt aangeboden.

Inmiddels is medicamenteuze abortus in de thuissituatie uitgebreid geëvalueerd in zowel ontwikkelde landen,5 20-23 als ontwikkelingslanden.24 25 Het is in deze situatie een veilige, effectieve en aanvaardbare methode van zwangerschapsafbreking gebleken tot een amenorroeduur van 9 weken.

Om aan bezwaren van abortusartsen tegemoet te komen, kunnen procedurele aspecten versimpeld worden. Vrouwen kunnen thuis de misoprostol innemen en na 2-3 weken een zwangerschapstest doen.19

Rol van huisartsen

Betere voorlichting aan vrouwen en informatie aan huisartsen is noodzakelijk. Bijna twee derde van alle vrouwen met een abortusverzoek meldt zich eerst bij de huisarts, die de eerste counseling verricht. Nederlandse huisartsen lijken zich nog weinig bewust van de rol die zij kunnen spelen bij medicamenteuze abortus, dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld hun Amerikaanse collegae. Dezen bepleiten naast counseling ook een actieve rol in de uitvoering en de begeleiding van medicamenteuze abortus. Zij refereren daarbij aan literatuur waaruit blijkt dat het begeleiden van een medicamenteuze abortus minder risicovol is dan het begeleiden van een normale zwangerschap of het voorschrijven van medicatie bij erectiele disfunctie.26

Nederlandse huisartsen mogen geen mifepriston voorschrijven. De Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ) behoudt dit voor aan abortusartsen en gynaecologen in klinieken en ziekenhuizen met een vergunning tot abortushulpverlening. Wel kunnen Nederlandse huisartsen een actievere rol spelen bij de begeleiding van medicamenteuze abortus en de nazorg, zoals het verrichten van een zwangerschapstest, het bespreken van toekomstige contraceptie en veilige seks, alsmede het screenen op huiselijk geweld.27 Het begeleiden van een spontane abortus en het counselen van seksuele en reproductieve gezondheid behoren immers tot het takenpakket van de huisarts.

Bedenktijd

Een laatste belemmering betreft de bedenktijd van 5 dagen. Deze gaat in vanaf 16 dagen over tijd (de termijn van de overtijdbehandeling). Bij een aanbod van medicamenteuze abortus tot 7 weken amenorroeduur is er door deze wachttijd in wezen slechts een aanbod tot 6 2/7 week, waardoor een aanzienlijk aantal vrouwen geen gebruik kan maken van deze medicamenteuze behandeling.

Bij off-labelgebruik van mifepriston na 7 weken draagt een wachtperiode bij aan een onnodig late behandeling die daardoor pijnlijker is en met meer bloedverlies gepaard gaat.

De WAZ is in november 2005 geëvalueerd (www.minvws.nl/rapporten/ibe/2005/evaluatie-wet-afbreking-zwangerschap.a…). De evaluatiecommissie adviseerde ten eerste de overtijdbehandeling onder de werking van de WAZ te brengen en ten tweede de verplichte 5 dagen bedenktijd te schrappen. De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zal in het voorjaar van 2006 reageren. Mocht zij besluiten het eerstgenoemde advies wel en het tweede niet over te nemen, dan zullen Nederlandse vrouwen ook in de toekomst ten onrechte een beperktere toegang tot medicamenteuze abortus houden dan vrouwen in het buitenland en als gevolg van de wachttijd met meer complicaties geconfronteerd worden bij deze behandeling.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Wijssen C. Jaarverslag Landelijke Abortus Registratie 2003. Utrecht: Rutgers Nisso Groep; 2004.

  2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The care of women requesting induced abortion. Evidence-based guideline nr 7. Londen: RCOG; 2004.

  3. Howie FL, Henshaw RC, Naji SA, Russell IT, Templeton AA. Medical abortion or vacuum aspiration? Two year follow up of a patient preference trial. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:829-33.

  4. Elul B, Pearlman E, Sorhaindo A, Simonds W, Westhoff C. In-depth interviews with medical abortion clients: thoughts on the method and home administration of misoprostol. J Am Med Womens Assoc. 2000;55(3 Suppl):169-72.

  5. Kleiverda G, Derksen J. Zwangerschapsafbreking tot 24 weken. NVOG-richtlijn nr 67. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; 2005.

  6. Von Hertzen H, Honkanen H, Piaggio G, Bartfai G, Erdenetungalag R, Gemzell-Danielsson K, et al. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I. Efficacy. BJOG. 2003;110:808-18.

  7. Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT, Flett GM. Factors affecting the outcome of early medical abortion: a review of 4132 consecutive cases. BJOG. 2002;109:1281-9.

  8. Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Farmacotherapeutisch kompas 2005. Diemen: CVZ; 2005.

  9. Meckstroth KR, Darney PD. Prostaglandins for first-trimester termination. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:745-63.

  10. Harper C, Ellertson C, Winikoff B. Could American women use mifepristone-misoprostol pills safely with less medical supervision? Contraception. 2002;65:133-42.

  11. Creinin MD, Shulman T. Effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the action of misoprostol in a regimen for early abortion. Contraception. 1997;56:165-8.

  12. Wiebe E. Pain control in medical abortion. Int J Gynaecol Obstet. 2001;74:275-80.

  13. Kruse B, Poppema S, Creinin MD, Paul M. Management of side effects and complications in medical abortion. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(2 Suppl):S65-75.

  14. Gonzalez CH, Marques-Dias MJ, Kim CA, Sugayama SM, da Paz JA, Huson SM, et al. Congenital abnormalities in Brazilian children associated with misoprostol misuse in first trimester of pregnancy. Lancet. 1998;351:1624-7.

  15. Orioli IM, Castilla EE. Epidemiological assessment of misoprostol teratogenicity. BJOG. 2000;107:519-23.

  16. Schuler L, Pastuszak A, Sanseverino TV, Orioli IM, Brunoni D, Ashton-Prolla P, et al. Pregnancy outcome after exposure to misoprostol in Brazil: a prospective, controlled study. Reprod Toxicol. 1999;13:147-51.

  17. Ashok PW, Penney GC, Flett GM, Templeton A. An effective regimen for early medical abortion: a report of 2000 consecutive cases. Hum Reprod. 1998;13:2962-5.

  18. Allen RH, Westhoff C, de Nonno L, Fielding SL, Schaff EA. Curettage after mifepristone-induced abortion: frequency, timing, and indications. Obstet Gynecol. 2001;98:101-6.

  19. Honkanen H, Ranta S, Ylikorkala O, Heikinheimo O. The kinetics of serum hCG and progesterone in response to oral and vaginal administration of misoprostol during medical termination of early pregnancy. Hum Reprod. 2002;17:2315-9.

  20. Shannon CS, Winikoff B, Hausknecht R, Schaff E, Blumenthal PD, Oyer D, et al. Multicenter trial of a simplified mifepristone medical abortion regimen. Obstet Gynecol. 2005;105:345-51.

  21. Schaff EA, Stadalius LS, Eisinger SH, Franks P. Vaginal misoprostol administered at home after mifepristone (RU486) for abortion. J Fam Pract. 1997;44:353-60.

  22. Creinin MD, Fox MC, Teal S, Chen A, Schaff EA, Meyn LA. A randomized comparison of misoprostol 6 to 8 hours versus 24 hours after mifepristone for abortion. MOD Study Trial Group. Obstet Gynecol. 2004;103(5 Pt 1):851-9.

  23. Schaff EA, Fielding SL, Eisinger SH, Stadalius LS, Fuller L. Low-dose mifepristone followed by vaginal misoprostol at 48 hours for abortion up to 63 days. Contraception. 2000;61:41-6.

  24. Elul B, Hajri S, Ngoc NN, Ellertson C, Slama CB, Pearlman E, et al. Can women in less-developed countries use a simplified medical abortion regimen? Lancet. 2001;357:1402-5.

  25. Ngoc NT, Nhan VQ, Blum J, Mai TT, Durocher JM, Winikoff B. Is home-based administration of prostaglandin safe and feasible for medical abortion? Results from a multisite study in Vietnam. BJOG. 2004;111:814-9.

  26. Prine LW, Lesnewski R. Medication abortion and family physicians’ scope of practice. J Am Board Fam Pract. 2005;18:304-6.

  27. Phillips SP. Violence and abortions: what’s a doctor to do? CMAJ 2005;172:653-4.

Auteursinformatie

Flevoziekenhuis, afd. Gynaecologie, Postbus 3005, 1300 EG Almere.

Contact Mw.dr.G.Kleiverda, gynaecoloog (kleiverd@xs4all.nl)

Ook interessant

Reacties

P.
Hanewald

De Wijk, april 2006,

Volgens collega Kleiverda is een medicamenteuze abortus net zo effectief als een zuigcurettage (2006:766-9). Een meta-analyse van Kahn et al. over de werkzaamheid van medicamenteuze abortus gaf bij een amenorroeduur van < 49 dagen de volgende resultaten: complete abortus bij 94-96&percnt;, incomplete abortus bij 2-4&percnt; en een doorgaande zwangerschap bij 1-3&percnt; van de gevallen. Bij een amenorroeduur van 50-56 dagen waren die cijfers respectievelijk 91&percnt;, 5-8&percnt; en 3-5&percnt;. Bij > 57 dagen was het percentage voor complete abortus slechts 85.1 Het risico voor nacurettage is bij de medicamenteuze abortus ongeveer 2 keer zo groot als bij de zuigcurettage. In een studie van Jensen et al. bleek nacurettage nodig te zijn bij 4,7&percnt; van de vrouwen die behandeld waren met zuigcurettage, tegen 18,3&percnt; van degenen die medicamenteuze abortus ondergingen.2 3

In de kliniek waar ik werk, blijven de vrouwen na inname van misoprostol enige uren aanwezig voor observatie. Een flink deel van de vrouwen heeft na ongeveer een uur heftige buikpijn. Verder treden er vaak diarree, misselijkheid, duizeligheid en koorts op – symptomen die bij een zuigcurettage weinig worden gezien. Het bloedverlies na inname van misoprostol is vaak nogal heftig en kan 7-10 dagen aanhouden, terwijl dit bij een zuigcurettage tot 49 dagen amenorroeduur meestal veel minder is en korter duurt.

De medicamenteuze abortus hoort volgens mij niet thuis in de huisartsenpraktijk. Er kan geen echoscopie gedaan worden om de duur van de zwangerschap vast te stellen en een eventuele extra-uteriene zwangerschap uit te sluiten. Evenmin is een huisarts in staat een spoedcurettage uit te voeren indien er te heftige bloedingen optreden, hetgeen soms noodzakelijk is.

Er bestaat geen onwil in de abortusklinieken om de abortuspil voor te schrijven. Als aan de vrouw beide methoden worden uitgelegd, kiezen de meesten voor een korte zuigcurettage.

P. Hanewald
Literatuur
  1. Kahn JG, Becker BJ, MacIsaa L, Amory JK, Neuhaus J, et al. The efficacy of medical abortion. Contraception. 2000;61:29-40.

  2. Jensen JT, Astley SJ, Morgan E, Nichols MD. Outcomes of suction curettage and mifepristone abortion in the United States. Contraception. 1999;59:153-9.

  3. Kruse B, Poppema S, Creinin MD, Paul M. Management of side effects and complications in medical abortion. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(2 Suppl):65-75.

J.
van den Bergh

Nijeveen, april 2006,

Collega Kleiverda spreekt in haar bijdrage over de toepassing van de ‘abortuspil’ over de terughoudende opstelling van de abortusartsen (2006:766-9). De vraag moet beantwoord worden waarom de abortusartsen, die de meeste ervaring hebben met deze problematiek, zich zo ‘terughoudend’ opstellen. Kleiverda meent de verklaring te vinden in het handboek van het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (NGvA), waarin vermeld wordt dat de problemen bij de praktische uitvoering niet gering zijn (www.ngva.net). Zij laat echter na op deze problemen in te gaan.

- De verwijzende huisarts heeft geen echoapparatuur ter beschikking ter verificatie van de zwangerschapsduur en moet afgaan op de eerste dag van de laatste menstruatie die de vrouw opgeeft. Abortusartsen weten hoe riskant het is op de opgegeven amenorroeduur af te gaan.

- De procedure met de abortuspil is langdurig. De vrouw heeft pijnlijke uteruscontracties die ‘gemiddeld’ tot 3 uur aanhouden. Echter, de gemiddelde vrouw bestaat niet en het is dus niet te voorspellen hoe lang die contracties zullen duren. Bij herhaling heb ik meegemaakt dat er meerdere dagen zeer pijnlijke contracties optraden. Een afbreking met een zuigcurettage duurt circa 5 minuten en de napijn verdwijnt snel.

- Er treedt altijd een bloeding op na inname van de mifepriston. Dit betekent niet dat de zwangerschap is afgebroken. Vrouwen die vermoeden dat de bloeding ook het einde van de behandeling betekent en zich niet opnieuw melden in de kliniek, blijken soms na een aantal weken nog ongewenst zwanger te zijn.

Kleiverda vermeldt niet dat 1 op de 1500 vrouwen zo heftig bloedt dat een transfusie noodzakelijk is (mw.dr.E.Aubeny, schriftelijke mededeling, 2003). Bij de miljoen vrouwen die in Frankrijk met deze pil zijn behandeld, zijn dat ongeveer 6700 transfusies. In de 36 jaar dat ik zuigcurettages uitvoer, heb ik nooit een vrouw voor een transfusie verwezen.

- Vrouwen achten de keuzemogelijkheid belangrijk, stelt Kleiverda, zich baserend op één Amerikaans onderzoek. De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) verplicht de klinieken de vrouwen te wijzen op de keuzemogelijkheid voor de abortuspil. Hierdoor wordt het noodzakelijk voorlichting te geven over beide opties. Het resultaat van deze verplichting is dat de meeste vrouwen de keuze aan de arts overlaten. Vaak schrikken vrouwen terug voor de langdurige procedure. De zogenaamd op prijs gestelde privacy bij de pilmethode weegt niet op tegen het gebrek aan zekerheid en veiligheid bij het afwachten thuis en de korte duur van de behandeling in de kliniek. Dat de pilmethode zoveel natuurlijker zou zijn, is een vreemd argument. Een vergiftiging door moederkoren is net zo natuurlijk.

De door Kleiverda aanbevolen verandering in de attitude van zorgverleners lijkt mij derhalve onwenselijk en niet te verwachten.

J. van den Bergh
F.
Willems

Amsterdam, april 2005,

Collega Kleiverda suggereert dat medicamenteuze zwangerschapsafbreking (de ‘abortuspil’) in abortusklinieken niet optimaal wordt aangeboden als alternatief voor zuigcurettage (2006:766-9). Het is goed om vanaf de zijlijn kritisch gevolgd te worden om niet in de valkuil van de ‘remmende voorsprong’ te geraken, maar deze kritiek dient toch weersproken te worden.

Voor de introductie van de abortuspil was in Frankrijk abortus voor de 7e amenorroeweek niet aan de orde; dat vroege abortus in Frankrijk synoniem is geworden met medicamenteuze abortus is daarom veelzeggend over de keuzemogelijkheid aldaar (die ontbreekt geheel) en voegt weinig toe in het betoog van Kleiverda.

De bewering dat de effectiviteit van de abortuspil die van de zuigcurettage evenaart of zelfs overtreft, wordt door haar stevig gesteld, maar flinterdun beargumenteerd. In de richtlijn van de Guideline Development Group van het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists waarop deze bewering gebaseerd is, geven de opstellers toe dat zij geen enkele gerandomiseerde gecontroleerde trial hebben gevonden waarbij instrumentele abortus specifiek gericht op vroege zwangerschappen vergeleken wordt met medicamenteuze abortus.1

In 1999-2000 vergeleken 2 Nederlandse abortusklinieken (niet gerandomiseerd) deze methoden.2 Op effectiviteit (3,3 versus 1,5&percnt; mislukking) en patiënttevredenheid (80,2 versus 92,2&percnt;) scoorde de abortuspil duidelijk lager dan de zuigcurettage, maar toch zeer acceptabel. Geconcludeerd werd dat de abortuspil tot bij maximaal 7 weken amenorroeduur een goede toevoeging aan het arsenaal van de bestaande hulpverlening zou zijn.

De mindere effectiviteit en de andere nadelen, zoals meer pijn en bloedverlies, blijken voor een aantal vrouwen (meer dan) gecompenseerd te worden door de voordelen die zij in de abortuspil zien. Het blijkt in praktijk dat veel van de vrouwen die zich aanmelden voor medicamenteuze behandeling dat niet doen omdat zij het als ‘natuurlijker’ zien of omdat zij liever geen chirurgie aan hun lijf willen, maar uit angst voor pijn. Deze vrij grote groep vrouwen en meisjes kiest vaak alsnog voor zuigcurettage, en dan in meerderheid voor zuigcurettage onder intraveneuze sedatie, als zij zich realiseren dat zij dan niets van de behandeling zullen merken, terwijl de pijn juist bij de abortuspil vaak vrij sterk is.

Enig conservatisme, in de zin van de neiging tot behoud van het goede, oude vertrouwde, is ons overigens niet vreemd. In de VS zijn inmiddels 5 goed gedocumenteerde gevallen bekend van sterfte in relatie met de abortuspil op basis van een infectie met Clostridium sordellii.3 Daarmee is de sterfte 1:100.000 bij abortuspilgebruik. Bij toepassing van zuigcurettage is deze 1:1.000.000, dus 10 keer zo weinig. In Europa is infectie met deze bacterie nooit vastgesteld na een abortus, dus is het laatste woord nog niet gesproken over te trekken conclusies, maar een argument voor conservatisme is het wel.

Tot 7 weken amenorroeduur is het naar onze mening aan de vrouw om na goede informatie over de pro’s en contra’s te beslissen welke methode zij het liefst ziet toegepast. Bij meer gevorderde zwangerschappen van 7+ tot 23 weken amenorroeduur is in geoefende handen instrumentele abortus verre te prefereren boven medicamenteuze en krijgt de vrouw die keuze dan ook niet voorgelegd.

F. Willems
Literatuur
  1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The care of women requesting induced abortion. Recommendation 29. Londen: RCOG; 2004.

  2. Rademakers J, Koster E, Jansen-van Hees AC, Willems F. Medical abortion as an alternative to vacuum aspiration: first experiences with the ‘abortion pill’ in the Netherlands. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2001;6:185-91.

  3. Fischer M, Bhatnagar J, Guarner J, Reagan S, Hacker JK, Meter SH van, et al. Fatal toxic shock syndrome associated with Clostridium sordellii after medical abortion. N Engl J Med. 2005;353:2352-60.

G.
Kleiverda

Almere, mei 2006,

Hanewald citeert een meta-analyse met inclusie van oudere studies waarin gebruik werd gemaakt van oraal misoprostol. Deze meta-analyse meldt minder effectiviteit en meer bijwerkingen bij oraal dan bij vaginaal gebruik. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) adviseert dan ook vaginaal gebruik van 800 μg misoprostol, met een herhalingsdosis na 7 weken (www.nvog.nl).1 Met deze toedieningswijze is bij ruim 4000 vrouwen tot 9 weken amenorroeduur 97,7&percnt; complete abortus beschreven, en bij vrouwen met een amenorroeduur < 49 dagen en van 50-63 dagen respectievelijk 0,1&percnt; en 0,5&percnt; doorgaande zwangerschappen.2 Minder effectief (oraal) gebruik van slechts eenmalig een te lage dosis misoprostol (400 μg) bij vrouwen die gemiddeld meer dan 7 weken zwanger waren, verklaart het slechte resultaat in het onderzoek van Jensen et al., dat Hanewald citeert.

Zowel Hanewald als Van den Bergh gaat voorbij aan het feit dat Nederlandse vrouwen zich frequent melden met een zeer korte amenorroeduur, waarbij zij nogal eens het advies krijgen met een curettage te wachten omdat anders de kans op een mislukking relatief groot is. Beneden de 7 weken is dit 1,5&percnt;.3 Dit is evident meer dan bovengenoemd percentage van 0,1. Alhoewel gerandomiseerde gecontroleerde trials met optimaal gedoseerde en toegediende medicatie ontbreken, zijn er voldoende gegevens voor de Britse zusterorganisatie van de NVOG (RCOG) om te concluderen dat beneden de 7 weken medicamenteuze abortus de effectiefste behandeling is (www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/inducedabortionfull.pdf). Daarbij bestaat er evenals na instrumentele abortus een kleine kans op een curettage en een zeer geringe kans op een bloedtransfusie. Het uitsluiten van een doorgaande zwangerschap is zowel bij medicamenteuze als instrumentele abortus van belang. Hoewel huisartsen zelf geen echo’s maken, kunnen zij dat wel in een ziekenhuis laten doen. Dit geldt ook voor de zelden noodzakelijke curettages.

Bloedverlies is inherent aan medicamenteuze abortus, evenals pijn en soms gastro-intestinale bijwerkingen. Vanzelfsprekend moeten vrouwen hierover goede voorlichting krijgen, evenals over de complicatiekansen. Echter, indien gegevens van niet-adequate behandeling zoals door Jensen et al. hiervoor gebruikt worden, is het logisch dat weinig vrouwen voor medicamenteuze abortus opteren. Overigens geeft ook 97&percnt; van de vrouwen die gecuretteerd worden onder paracervicaal blok – zoals gebruikelijk in Nederlandse abortusklinieken – aan dat de behandeling min of meer pijnlijk is.4 Een terughoudende opstelling van sommige niet up-to-date geïnformeerde abortusartsen lijkt dan ook daadwerkelijk debet aan het geringe gebruik van medicamenteuze abortus. Willems nuanceert deze attitude en het standpunt ten aanzien van medicamenteuze abortus beneden de 7 weken.

De sterfte aan Clostridium sordellii-infectie bij 5 vrouwen in de VS is inderdaad goed gedocumenteerd. Omdat ook tenminste 11 vrouwen aan deze infectie zijn overleden na spontane abortus dan wel partus, is een oorzakelijke relatie met medicamenteuze abortus alleszins onzeker. Wanneer de berekende sterftekans na medicamenteuze abortus in de VS (1:100.000) wordt vergeleken met die van instrumentele abortus (0,567:100.000),5 dan is het verschil veel minder groot dan genoemd door Willems.

Gelukkig blijft legale abortus één van de veiligste medische behandelingen, alhoewel ook in Nederland vanaf begin jaren zeventig tenminste 4 vrouwen na instrumentele abortus gestorven zijn; de laatste enkele jaren geleden.6 Echter, de extreem lage sterftecijfers mogen geen reden zijn om conservatisme te rechtvaardigen.

G. Kleiverda
Literatuur
  1. Kleiverda G, Derksen J. Zwangerschapsafbreking tot 24 weken. Richtlijn nr. 67. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; 2005.

  2. Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT, Flett GM. Factors affecting the outcome of early medical abortion: a review of 4132 consecutive cases. BJOG. 2002;109:1281-9.

  3. Rademakers J, Koster E, Jansen-van Hees AC, Willems F. Medical abortion as an alternative to vacuum aspiration: first experiences with the ‘abortion pill’ in the Netherlands. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2001;6:185-91.

  4. Smith GM, Stubblefield PG, Chirchirillo L, McCarthy MJ. Pain of first-trimester abortion: its quantification and relations with other variables. Am J Obstet Gynecol. 1979;133:489-98.

  5. Grimes DA. Estimation of pregnancy-related mortality risk by pregnancy outcome, United States, 1991 to 1999. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:92-4.

  6. Crul BVM, Legemaate J. De verkeerde ampullen. Med Contact. 2004;59:1278.

L.C.
de Vries

Bilthoven, juni 2006,

Collega Kleiverda (2006:766-9) beschrijft de vroege medicamenteuze zwangerschapsafbreking met mifepriston en misoprostol. Over misoprostol schrijft zij dat het onduidelijk is of er meer congenitale afwijkingen bij een doorgaande zwangerschap vóórkomen. Weliswaar is het moebiussyndroom (congenitale facialisparese, afwijkende extremiteiten) beschreven,1 maar andere onderzoeken bevestigen dit niet.2 3

Als artsen en apothekers werkzaam bij de Teratologie Informatie Service (TIS) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) geven wij dagelijks informatie aan zorgverleners over het gebruik van medicatie tijdens spermatogenese, zwangerschap en lactatie. Graag wil ik vanuit deze expertise onze zorg kenbaar maken over een doorgaande zwangerschap na gebruik van misoprostol.

Misoprostolgebruik tijdens de vroege zwangerschap met het oogmerk van het opwekken van een abortus gaat samen met een vooralsnog onbekend verhoogd risico op aangeboren afwijkingen bij overlevende kinderen. De ervaring met misoprostol komt voornamelijk uit Brazilië, waar misoprostol officieel als maagbeschermer zonder recept wordt verkocht, maar vooral illegaal in monotherapie als abortusmiddel wordt gebruikt. Het (brede) spectrum van afwijkingen dat beschreven wordt in diverse casusbeschrijvingen en publicaties over meerdere patiënten betreft onder andere moebiussyndroom, terminale transversale ledemaatafwijkingen, hypoplasie of agenesie van nagels of vingers, equinovarus geïsoleerd of als onderdeel van uitgebreidere artrogrypose, afwijkingen van schedelbotten frontaal en temporaal, hydro- of holoprosencefalie en omfalocele.1 2 4-7 De afwijkingen zijn mogelijk het gevolg van vasculaire disruptie door uteruscontracties bij misoprostolgebruik.1 8 Een voorspellende factor hierin lijkt vaginaal bloedverlies volgend op het gebruik van misoprostol. In een prospectief gecontroleerd onderzoek is de teratogeniteit van misoprostol niet bevestigd.3 Het betreft hier echter een studie met beperkt statistisch onderscheidingsvermogen (‘power’). Door het illegale karakter van misoprostolgebruik in vele landen blijft onderzoek naar de teratogeniteit moeilijk. Hopelijk geven onderzoeken de komende jaren meer inzicht.

L.C. de Vries
Literatuur
  1. Gonzalez CH, Marques-Dias MJ, Kim CA, Sugayama SM, da Paz JA, Huson SM, et al. Congenital abnormalities in Brazilian children associated with misoprostol misuse in first trimester of pregnancy. Lancet. 1998;351:1624-7.

  2. Orioli IM, Castilla EE. Epidemiological assessment of misoprostol teratogenicity. BJOG. 2000;107:519-23.

  3. Schuler L, Pastuszak A, Sanseverino TV, Orioli IM, Brunoni D, Ashton-Prolla P, et al. Pregnancy outcome after exposure to misoprostol in Brazil: a prospective, controlled study. Reprod Toxicol. 1999;13:147-51.

  4. Coelho KEFA, Sarmento MF, Veiga CM, Speck-Martins CE, Safatle HPN, Castro CV, et al. Misoprostol embryotoxicity: clinical evaluation of fifteen patients with arthrogryposis. Am J Med Genet. 2000;95:297-301.

  5. Genest DR, di Salvo D, Rosenblatt MJ, Holmes LB. Terminal transverse limb defects with tethering and omphalocele in a 17 week fetus following first trimester misoprostol exposure. Clin Dysmorphol. 1999;8:53-8.

  6. Pastuszak AL, Schuler L, Speck-Martins CE, Coelho KEFA, Cordello SM, Vargas FR, et al. Use of misoprostol during pregnancy and Möbius’ syndrome in infants. N Engl J Med. 1998;338:1881-5.

  7. Gonzalez CH, Vargas FR, Perez AB, Kim CA, Brunoni D, Marques-Dias MJ, et al. Limb deficiency with or without Möbius sequence in seven Brazilian children associated with misoprostol use in the first trimester of pregnancy. Am J Med Genet. 1993;47:59-64.

  8. Vargas FR, Schuler-Faccini L, Brunoni D, Kim CA, Meloni VFA, Sugayama SMM, et al. Prenatal exposure to misoprostol and vascular disruption defects: a case-control study. Am J Med Genet. 2000;95:302-6.