Goede uitkomsten van vroege medicamenteuze zwangerschapsafbreking in een huisartspraktijk op Curaçao

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 483.

In de afgelopen jaren is veel onderzoek verricht naar medicamenteuze zwangerschapsafbreking, een methode die in een groot deel van het Koninkrijk der Nederlanden nauwelijks gebruikt wordt.1-3 Op Curaçao is abortus provocatus officieel niet toegestaan, in tegenstelling tot in Nederland. Het is dan ook op Curaçao niet mogelijk door curettage de zwangerschap in het 1e trimester af te breken in een ziekenhuis of in daartoe speciaal opgezette klinieken. Toch wordt abortus provocatus uitgevoerd door een beperkt aantal huisartsen en zowel de Inspectie voor de Volksgezondheid als het Openbaar Ministerie (OM) zijn hiervan op de hoogte. Het OM voert een gedoogbeleid en de Inspectie houdt toezicht op de correcte naleving van het gedoogbeleid. Omdat een wettelijke regeling ontbreekt, geldt voor zwangerschapsafbreking op Curaçao geen ‘bedenktijd van 5 dagen’, zoals in Nederland. Op het verrichten van abortus door middel van curettage is geen controle en er zijn geen richtlijnen voor.

Jaarlijks worden op Curaçao rond de 2300 kinderen geboren. Over de hoeveelheid zwangerschapsafbrekingen zijn geen gegevens bekend, maar dat aantal ligt vermoedelijk even hoog als het aantal geboorten en wellicht veel hoger. Seksualiteit is nog steeds een taboeonderwerp, mede als gevolg van de invloed van de katholieke kerk, waardoor er weinig aan seksuele voorlichting wordt gedaan. Het aantal tienerzwangerschappen en het aantal tienermoeders is dan ook hoog. Meisjes en vrouwen die een gouvernementsverzekering hebben (die geldt voor ambtenaren en de laagste sociale klasse) kunnen anticonceptiemiddelen vrij verkrijgen, in tegenstelling tot de grote groep met een laag tot modaal inkomen. Anticonceptiemiddelen zijn in apotheken te koop.

In Latijns-Amerika wordt medicamenteuze zwangerschapsafbreking vaak toegepast. Dit kan zonder inmenging van de gezondheidszorg, omdat de hiervoor benodigde medicijnen vrij ‘over de toonbank’ verkrijgbaar zijn.4 5 Op Curaçao zijn de meeste medicijnen niet vrij verkrijgbaar, waardoor de huisartsen geconfronteerd worden met de vraag naar een recept voor medicijnen om een zwangerschap af te breken.

In de literatuur wordt aangeraden het antiprogestageen mifepriston, de abortuspil, te gebruiken in combinatie met misoprostol, omdat de kans op een geslaagde zwangerschapsafbreking daarmee in het 1e trimester rond 95 ligt.6-8 Misoprostol is een prostaglandine-E1-analogon, in eerste instantie gebruikt voor de preventie en de behandeling van gastritis en maagulcera. De laatste jaren heeft misoprostol een belangrijke plaats gekregen in de gynaecologie en obstetrie vanwege de uterotone en cervixrijpende werking. Als alternatief wordt methotrexaat in combinatie met misoprostol geadviseerd, omdat daarmee ook een slagingspercentage van 88-98 wordt behaald.9 10 Methotrexaat is een foliumzuurantagonist en remt de synthese van purinen en pyrimidinen. Hierdoor interfereert het met de DNA-synthese en de celproliferatie. Vanwege het effect op snel-delende cellen is methotrexaat toxisch en daarom teratogeen.

Mifepriston wordt in de literatuur als eerste keus voor een medicamenteuze abortus aangeraden, maar is niet verkrijgbaar op Curaçao. Daarom maakten wij voor een medicamenteuze abortus gebruik van de combinatie methotrexaat-misoprostol.11 Omdat methotrexaat niet altijd voorradig was, gebruikten wij soms alleen misoprostol. Medicamenteuze zwangerschapsafbreking met alleen misoprostol wordt in de literatuur afgeraden, aangezien de resultaten van de verschillende onderzoeken inconsistent zijn.12-14

Ter evaluatie van de resultaten verichtten wij op Curaçao een onderzoek naar medicamenteuze zwangerschapsafbreking in het 1e trimester in een huisartspraktijk. De vraagstelling luidde: is medicamenteuze zwangerschapsafbreking met methotrexaat en misoprostol een goed alternatief voor een abortus door middel van curettage?

patiënten en methode

In een middelgrote solostadspraktijk in een achterstandswijk in het centrum van Willemstad, de hoofdstad van Curaçao, werden de vrouwen die zich aanmeldden in de periode 2001-2005 met een verzoek tot zwangerschapsafbreking opgenomen in dit onderzoek. Gedeeltelijk betrof het patiëntes die ingeschreven waren bij deze praktijk, een klein deel was gestuurd door andere huisartsen en het grootste deel waren passanten die gehoord hadden van de mogelijkheid van medicamenteuze zwangerschapsafbreking in deze praktijk. De meeste patiëntes waren van overwegend negroïde origine.

Uitvoering van de abortus

Tijdens het eerste consult werd de zwangerschap bevestigd door middel van abdominale echografie of met een zwangerschapstest indien op de echo geen vruchtzak te zien was – dit is het geval bij een amenorroeduur van minder dan 5 weken en 5 dagen (het moment waarop normaal gesproken bij echoscopie een vruchtzak is te zien). Ook indien er geen echoapparaat beschikbaar was, werd de zwangerschap bevestigd met een zwangerschapstest. Hierna werd methotrexaat 2 ml (25 mg/ml) intramusculair gegeven; 3, 4 of 5 dagen daarna (in verband met weekenddagen, vrije dagen of de voorkeur van patiënte, maar standaard 5 dagen) werden 4 tabletten misoprostol 200 ?g vaginaal ingebracht in de achterste fornix, nadat de vagina in speculo met steriel water was schoongemaakt.15 De tabletten werden vochtig gemaakt met enkele druppels steriel water voordat ze werden ingebracht.16

Controle

Na het inbrengen bleef patiënte ongeveer 10 min liggen voordat zij naar huis ging. Indien er geen methotrexaat voorradig was op Curaçao, werd tijdens het eerste consult alleen de misoprostol volgens bovenstaande procedure ingebracht. Er werd uitgelegd dat patiënte na ongeveer 1 h een krampende pijn in de onderbuik kon voelen, die soms gepaard zou kunnen gaan met temperatuursverhoging en diarree. Enkele uren later zou dan de vrucht worden afgedreven, gevolgd door bloedverlies dat enkele dagen tot 14 dagen kon aanhouden. Daarbij zouden soms na enkele dagen opnieuw stolsels kunnen ontstaan, waarbij krampen in de onderbuik konden optreden. Controle volgde na 2 dagen, waarbij gevraagd werd naar de intensiteit van de pijn, het verlies van een ‘stolsel’ en verder bloedverlies. Tevens werd dan abdominale echografie verricht om na te gaan of de zwangerschap was beëindigd. Indien de zwangerschapsafbreking niet geslaagd was, werd opnieuw misoprostol 800 ?g vaginaal ingebracht en werd patiënte na 2 dagen opnieuw gecontroleerd. De zwangerschapsafbreking werd als niet geslaagd beschouwd indien er op de echo nog een intacte zwangerschap of restweefsel te zien was, of wanneer er geen bloedverlies of bloedverlies zonder stolsels werd gemeld.

Bij een aantal patiëntes werd bij de abdominale echografie, verricht enkele dagen na het inbrengen van de misoprostol, een wat grijzig beeld in utero gezien. Deze patiëntes werd verzocht terug te komen voor een zwangerschapstest, terwijl degenen bij wie de echo een duidelijk leeg cavum uteri vertoonde de zwangerschapstest thuis mochten doen, waarna zij het resultaat moesten doorbellen.

Indien de medicamenteuze behandeling niet leidde tot zwangerschapsafbreking, werd een curettage verricht. Indien patiënte direct de voorkeur gaf aan een curettage, werd een datum vastgesteld waarop deze uitgevoerd zou worden.

Twee weken na de behandeling, curettage of medicamenteuze abortus, werd in opzet een zwangerschapstest verricht en kreeg patiënte nog gelegenheid vragen te stellen over de behandeling.

Statistische analyse, in verband met verschillen in zwangerschapsduur en tussen de behandeling met of zonder methotrexaat, werd verricht met behulp van de ?²-toets.

resultaten

In totaal werden 371 zwangerschappen in het 1e trimester afgebroken bij 313 patiëntes, variërend in de leeftijd van 14-48 jaar (figuur). Van de patiëntes was ten tijde van de betreffende zwangerschap 80 (297/371) 21-39 jaar en 17 (63/371) 20 jaar of jonger. In 74 zwangerschappen verzochten de patiëntes meteen om een abortus door middel van curettage vanwege uiteenlopende redenen: prostitutie, illegaliteit, slechte ervaring met medicamenteuze abortus en ‘er snel van af willen zijn’. Redenen om voor medicamenteuze zwangerschapsafbreking te kiezen waren: minder ingrijpend, ‘natuurlijker’ en minder duur. Ook de leeftijd speelde een rol: jonge meisjes gaven de voorkeur aan medicamenteuze zwangerschapsafbreking.

Van 26 medicamenteus behandelde zwangerschappen ontbraken follow-upgegevens. In 219 van de overige 271 gevallen (81) werd de zwangerschap in 1 keer beëindigd. Bij 44 vrouwen werd opnieuw misoprostol vaginaal ingebracht, waarna bij 29 alsnog de zwangerschap werd beëindigd. Het percentage zwangerschappen waarbij de afbreking medicamenteus gerealiseerd werd, bedroeg in totaal 92 (248/271).

Bij 23 vrouwen die medicamenteus waren behandeld, werd een abortus door middel van curettage verricht, hetzij na 1, hetzij na 2 mislukte pogingen met misoprostol, afhankelijk van de voorkeur van patiënte (zie de figuur).

Na de behandeling werd na 2 weken bij alle 371 patiëntes in opzet een zwangerschapstest verricht; 52 vrouwen kwamen niet terug voor deze test (14). Bij 309 (83) was de test negatief en bij 10 (3) positief. Bij de 10 patiëntes die een positieve zwangerschapstest na behandeling hadden was 1 patiënte positief na een abortus door middel van curettage. Zij werd wegens persisterend bloedverlies opnieuw gecuretteerd en bleek restweefsel te hebben. 2 patiëntes die waren behandeld met methotrexaat-misoprostol bleken eveneens restweefsel te hebben; zij werden alsnog gecuretteerd. Bij 1 patiënte werd operatief een extra-uteriene graviditeit verwijderd. Deze patiënte was behandeld met misoprostol zonder methotrexaat. Bij 1 patiënte was op de echo vooraf geen vruchtzak te zien bij een amenorroeduur van 5 weken en 3 dagen, maar was de zwangerschapstest positief. Bij de controle was het verloop dubieus (niet veel bloedverlies en een paar kleine stolseltjes); na 2 weken was de zwangerschapstest nog steeds positief, maar werd op de echo een leeg cavum uteri gezien. Patiënte kwam daarna niet meer terug. Bij de overige 5 patiëntes werd de zwangerschapstest later negatief zonder verdere ingrepen.

De meest voorkomende bijwerking van de medicamenteuze behandeling was een ‘koortsig gevoel’. De pijn en het langdurig bloedverlies werden door sommigen als nadeel van deze methode ervaren. Behalve de extra-uteriene graviditeit deden zich geen complicaties voor.

Er werd geen significant verschil in uitkomst gevonden tussen de behandeling met methotrexaat-misoprostol en met misoprostol alleen (tabel 1). Ook werd geen verschil gevonden tussen het resultaat van de behandeling en de zwangerschapsduur (tabel 2). Bij een zwangerschapsduur van minder dan 7 weken werd de zwangerschapsafbreking wel significant vaker in 1 keer gerealiseerd (tabel 3).

beschouwing

In ons onderzoek in een huisartspraktijk op Curaçao slaagde 92 van de zwangerschapsafbrekingen in het 1e trimester met behulp van methotrexaat-misoprostol. Dit komt overeen met de resultaten in de literatuur.9 10 Medicamenteuze zwangerschapsafbreking met mifepriston en misoprostol is eerste keus, maar op Curaçao is mifepriston niet verkrijgbaar.

In landen waar zwangerschapsafbreking officieel niet is toegestaan, maar wel gedoogd wordt en waar geen toegang tot mifepriston is, is medicamenteuze zwangerschapsafbreking in het 1e trimester met behulp van methotrexaat en misoprostol een goed alternatief voor een zwangerschapsafbreking door middel van een curettage. Wel moeten de patiëntes van tevoren geïnformeerd worden over de relatief kleine kans op een doorgaande zwangerschap, die overigens met behulp van een curettage alsnog kan worden afgebroken.

Het is voor het eerst dat op Curaçao onderzoek is gedaan naar zwangerschapsafbreking volgens een methode die in de rest van Nederland nauwelijks wordt gebruikt.

In de jaren 2001-2003 was het aantal illegale prostituees groot als gevolg van de drugstransporten die vanuit Zuid-Amerika via Curaçao naar Europa gingen, wat een grote golf van criminaliteit en illegale prostitutie op het eiland tot gevolg had. Uitzetting door de vreemdelingenpolitie dreigde altijd voor deze buitenlandse vrouwen zonder geldige verblijfsvergunning en dat maakte controle bij deze groep moeilijk. Omdat vooraf niet bepaald kan worden bij wie de procedure succesvol zal verlopen, is nacontrole belangrijk. Wij zochten ook altijd telefonisch contact met degenen die niet voor de afgesproken nacontrole kwamen opdagen, wat nogal tijdrovend kon zijn en wat niet altijd succesvol verliep. Daar deze groep een goed, vrouwelijk sociaal vangnet heeft, dat bij twijfel over het resultaat van de zwangerschapsafbreking ervoor zorgt dat er contact opgenomen wordt, zijn wij van mening dat medicamenteuze zwangerschapsafbreking ook bij deze groep vrouwen verantwoord is.

Bij degenen bij wie de abdominale echografie vóór de behandeling geen vruchtzak liet zien, terwijl de zwangerschapstest wel positief was bij een amenorroeduur van minder dan 5 weken en 5 dagen, werd het verloop gecontroleerd door middel van anamnese. Dit is een nadeel van de abdominale echografie. Met vaginale echografie is al vanaf ongeveer 4 weken en 4 dagen een vruchtzak te zien. Controle met behulp van de bepaling van de concentratie humaan choriongonadotrofine (HCG) in het bloed was vanwege de hoge kosten geen optie.

Toen de medicamenteuze zwangerschapsafbreking de eerste keer niet slaagde, was er de tweede keer nog een kans op succes van meer dan 50. Als de abortus ook na 2 keer niet was gelukt, werd vanwege de tijdsduur besloten tot abortus per curettage. Ook zou nog overwogen kunnen worden om in deze situatie misoprostol mee te geven en die 4 tot 5 maal om de 3 h te laten innemen. Literatuur hierover geeft aan dat daarmee het resultaat nog wel zou kunnen verbeteren.1 17

Na behandeling werd patiëntes gevraagd nog 1 keer voor controle terug te komen. In andere onderzoeken wordt gepleit voor minder controles en wordt misoprostol meegegeven; dat kan patiënte per os innemen dan wel zelf vaginaal inbrengen.18 Omdat de hier gebruikte methode kleinschalig werd toegepast, omdat een suboptimale methode werd gebruikt, met methotrexaat in plaats van mifepriston, omdat het niet mogelijk was vaginale echografie te verrichten en omdat zwangerschapsafbreking op Curaçao niet is toegestaan, kozen wij voor een systeem met 2 behandeldata en 2 controledata. Dit kan als een nadeel gezien worden. De meeste patiëntes, met uitzondering van de illegale prostituees, kwamen terug en vonden het geen bezwaar om meerdere malen te komen. Zij konden dan nog wat vragen stellen of informeren hoe een zwangerschapstest moest worden uitgevoerd.

Het is discutabel of het vochtig maken van de tabletten vóór het inbrengen in de vagina nodig is. Er zijn zowel onderzoeken waaruit blijkt dat het effect daardoor verbetert als onderzoeken waaruit dit niet blijkt.19 20 In ons onderzoek was er statistisch geen significant verschil tussen de combinatie methotrexaat-misoprostol en misoprostol alleen, hoewel in de literatuur wel een verschil wordt gevonden in het voordeel van de combinatie.21 Het kan zijn dat dit te maken heeft met het vochtig maken van de misoprostol vóór het inbrengen in de vagina. In een ander onderzoek werden daarmee vergelijkbare resultaten behaald als met de combinatie mifepriston-misoprostol.20

Wij vonden in ons onderzoek geen significant verschil tussen de zwangerschapsduur en het succes van zwangerschapsafbreking. Wel moet in aanmerking worden genomen dat bij een zwangerschapsduur van meer dan 7 weken vaker voor een curettage werd gekozen, door patiënte zelf dan wel op aanraden van ons, gezien de resultaten van medicamenteuze zwangerschapsafbreking in de literatuur.22 De zwangerschapsafbreking werd bij zwangerschappen korter dan 7 weken wel vaker in één keer gerealiseerd. Dit komt overeen met de literatuur, waaruit blijkt dat medicamenteuze zwangerschapsafbreking bij jonge zwangerschappen zeker zo effectief is als abortus door middel van curettage.1 17

conclusie

Medicamenteuze zwangerschapsafbreking was op Curaçao een veilige en goedkope methode met weinig kans op complicaties. De behandeling was gemakkelijk uitvoerbaar in de eerste lijn en vormde een goed alternatief voor abortus per curettage. De patiënte dient van tevoren wel te vernemen dat er een kleine kans bestaat dat deze methode niet slaagt.

J.P.Stolk, softwareontwerper, en dr.J.F.Alberts, medisch socioloog, droegen bij aan dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.