Vrije artsenkeuze: recht of macht?

Per 1 januari 2016 ging het spreekwoordelijke roer om in de huisartsenzorg. Nadat de spanningen tussen zorgverleners en zorgverzekeraars vorig jaar hoog waren opgelopen, werd vastgesteld dat de marktwerking voor huisartsen tot onacceptabele uitwassen had geleid. Op de achtergrond van deze discussie speelt een fenomeen dat diep in ons zorgstelsel is ingesleten: de toegankelijkheid van de gezondheidszorg, en dan in het bijzonder de recentelijk veelgenoemde ‘vrije artsenkeuze’.

Vaak wordt gedacht dat het bij de vrije keuze van een zorgverlener gaat om een recht van de patiënt, maar het begrip ‘vrije artsenkeuze’ is nergens in de wet met zoveel woorden terug te vinden. Waar komt het concept ‘vrije artsenkeuze’ dan vandaan? In dit artikel schetsen we de ontstaansgeschiedenis van dit concept en kijken we naar de doorwerking ervan in het huidige stelsel. Het zal blijken dat het begrip ‘vrije artsenkeuze’ minder te maken heeft met de rechten van de patiënt dan met de historisch gegroeide machtsposities van artsen, verzekeraars en overheid.

De vrije artsenkeuze: breekijzer tussen arts en ziekenfonds

Het ontstaan van de vrije artsenkeuze als principe en ideaal kan worden teruggevoerd tot het begin van de 20e eeuw. Terwijl de artsenij in die periode een echte vrije markt was, stond de particuliere zorgverzekering nog in de kinderschoenen. Welvarende burgers moesten hun dokter uit eigen zak betalen, terwijl arme burgers aanspraak konden maken op overheidsvoorzieningen. Vele honderden ziekenfondsen vulden het gat tussen deze twee patiëntengroepen, doorgaans zonder winstoogmerk. Deze fondsen hadden meestal een abonnement op zorg, waarbij de betrokken artsen een vast bedrag per verzekerde per jaar ontvingen. Ook voor artsen was dit voordelig, omdat zij op deze manier toegang kregen tot een aanzienlijke groep patiënten.1

Vanaf het eerste decennium van de 20e eeuw werd deze delicate balans verstoord door de economische groei in Nederland. Waar de ziekenfondsen voorheen een relatief marginale rol hadden gespeeld, groeiden hun marktaandeel en machtspositie snel, doordat arbeiders zich ontworstelden aan de armenzorg en toetraden tot ziekenfondsen. Dit had tot gevolg dat de onderhandelingspositie van ziekenfondsen ten opzichte van artsen in korte tijd aanzienlijk sterker werd. De Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (NMG) reageerde dan ook snel op de nieuwe ontwikkelingen, door zich actief in te zetten voor de collectieve belangen van de medische professie, voor zowel huisartsen als specialisten.

Voorheen waren artsen vaak concurrenten van elkaar geweest. Maar met het vooruitzicht door de ziekenfondsen in een hoek te worden gedreven werd het noodzakelijk een vuist te maken. De NMG legde bij de ziekenfondsen 3 eisen op tafel. Ten eerste moest er een maximale inkomensgrens voor ziekenfondsverzekerden worden vastgelegd. Welvarende burgers zouden zo worden uitgesloten van de mogelijkheid zich via een ziekenfonds te verzekeren, zodat de lucratieve private zorgpraktijk voor artsen behouden bleef. Ten tweede moesten artsen en verzekerden evenredig zijn vertegenwoordigd in de ziekenfondsbesturen. Tenslotte werd geëist dat ziekenfondsen met alle artsen in hun regio contracten zouden sluiten, en hen gelijkelijk zouden behandelen.

In juni 1912 bepaalde de NMG in een bindend besluit dat artsen voortaan slechts contracten met ziekenfondsen mochten sluiten die aan deze eisen tegemoetkwamen, op straffe van een boete of royement. Doordat fondsverzekerden hiermee toegang zouden krijgen tot alle artsen in hun regio, deed de vrije artsenkeuze hiermee officieel haar intrede. Ook voor artsen was de maatregel zeer voordelig. Doordat zo’n 90% van hen lid was van de NMG, groeide de Maatschappij in korte tijd uit van een marginaal genootschap tot een speler van formaat.2

Nieuwe spelers, nieuwe machtsblokken

In de decennia daarna woedde de zogeheten ‘ziekenfondsstrijd’. Vanaf 1912 stichtte de NMG ook eigen ziekenfondsen, de zogenoemde Maatschappijfondsen. Hiermee was de NMG zelf marktpartij geworden, en op termijn zelfs marktleider. In reactie hierop werd in 1913 de Landelijke Federatie ter Behartiging van het Ziekenfondswezen opgericht. De Nederlandse overheid bleef in dit conflict aan de zijlijn staan. Pas in 1941 werd de strijd door de invoering van het Ziekenfondsenbesluit door de Duitse bezetter beslecht. De artsen kwamen hierbij als winnaar uit de bus: zowel de inkomensgrens als de contracteerplicht (lees: vrije artsenkeuze) waarvoor de NMG in 1912 had geijverd, werd gecodificeerd.1

De ziekenfondsen verloren daarmee een groot deel van hun autonomie. Na de oorlog werd deze situatie bekrachtigd in de Ziekenfondswet uit 1964. Tot in de jaren 90 opereerden de fondsen vervolgens in een grijs gebied tussen ‘staat’ en ‘markt’: bestuurlijk autonoom, maar financieel geruggensteund door de overheid. Dankzij de grote economische voorspoed in de periode direct na de oorlog was deze situatie houdbaar. Het werd niet nodig geacht de onderlinge concurrentie tussen fondsen te stimuleren om zo de kosten te drukken. Bovendien hielden de fors gegroeide en gefuseerde ziekenfondsen nauw contact met elkaar via belangenverenigingen en de in 1949 opgerichte Ziekenfondsraad, om hun beleid op elkaar af te stemmen.3 Opmerkelijk genoeg gold dit echter ook voor particuliere ziektekostenverzekeraars.

Als gevolg van de naoorlogse welvaart was het aantal burgers dat boven de inkomensgrens voor ziekenfondsen zat, sterk gegroeid – en daarmee de markt voor particuliere verzekeringen. Private verzekeraars raakten echter niet het slechte imago kwijt dat met hun winstoogmerk werd geassocieerd. Gedreven door de vrees dat de overheid hen hierom zou aanpakken, verenigden ook zij zich vanaf de jaren 60 in een landelijke belangengroep.4 Zo ontstond naast de artsen en de ziekenfondsen een derde partij die zich verenigd naar de buitenwereld presenteerde. Het zou tot 1987 duren voordat werd geprobeerd de aldus ontstane ‘kartelcultuur’ in de zorg open te breken op grond van een nieuw principe: de marktwerking.

Een nieuwe logica in de zorg

Als antwoord op de snel stijgende zorgkosten brak het rapport Bereidheid tot verandering uit 1987 radicaal met het stelsel van onderlinge afspraken, openeindfinanciering en de innige verstrengeling van staat en verzekeraars.5 Niet de overheid, maar de markt zou voortaan de kosten, de kwaliteit en de organisatie van de zorg moeten sturen. Dit rapport van de commissie-Dekker is daarmee van groot historisch belang, omdat het beheersingsmodel voor de zorg radicaal werd omgegooid.

In de vroege jaren 90 werd ingezet op een snelle doorvoering van de plannen in de richting van meer marktwerking. De barrières voor concurrentie die in de voorgaande decennia door de 3 bovengenoemde partijen waren opgeworpen, werden geleidelijk geslecht. Een belangrijke beleidswijziging in dit kader was de afschaffing van de wettelijke contracteerplicht in 1992. Ziekenfondsen mochten weer selectief contracten afsluiten met zorgaanbieders, in een poging concurrentie op prijs te stimuleren.6

In theorie was de betekenis van deze ontwikkeling groot. De onbeperkte vrije artsenkeuze werd erdoor opengebroken, en daarmee de machtspositie die de NMG – de latere KNMG – sinds 1912 had opgebouwd. In de praktijk bleek echter dat het principe van marktwerking nauwelijks consequent was in te voeren. Zo gold de afschaffing van de contracteerplicht niet voor artsen die werkzaam waren in ziekenhuizen. Vanaf het begin stond de in 1998 opgerichte Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) bovendien machteloos tegenover ziekenhuizen en verzekeraars. Als gevolg van talloze fusies konden deze hun oude gedrag van onderlinge belangenbehartiging, machtsconcentratie en samenwerking onbelemmerd voortzetten.7

Eén partij werd in dit chaotische machtsspel het slachtoffer van de nieuwe logica van de markt: de huisartsen. In 2001 werd de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) er door de NMa van beschuldigd de concurrentie door onderlinge afstemming te beperken. Dit besluit werd in 2011 bekrachtigd met een boete van 7,7 miljoen euro.8,9

In een eeuw tijd was daarmee veel veranderd. Terwijl de meeste artsen in 1912 nog generalist waren, waren huisartsen anno 2001 nog slechts radertjes in een veel groter medisch-wetenschappelijk bedrijf met talloze specialistenverenigingen en grote ziekenhuizen. Deze groepen hadden door hun omvang een serieuze onderhandelingspositie ten opzichte van overheid en verzekeraars weten te veroveren. Het besluit van de NMa om de huisartsen te straffen vormde bovendien de uitzondering op de regel van laks overheidstoezicht.

Toen de gereguleerde marktwerking in 2006 officieel werd ingevoerd, had de oude kartelcultuur bij gebrek aan streng markttoezicht geleid tot grote machtsconcentraties onder verzekeraars en ziekenhuizen. In 2015 waren er nog maar 4 zorgverzekeringsconcerns, die bijna 90% van de zorgverzekeringsmarkt in handen hadden.

Tot slot

Uit dit korte historische overzicht blijkt dat de artsenkeuze – door velen beschouwd als een recht van de individuele patiënt – bij uitstek het instrument was waarmee artsen zich een stevige machtspositie in het 20e-eeuwse zorgsysteem hebben verschaft. Het resulterende gebrek aan concurrentie in de Nederlandse zorg was geen probleem zolang de overheid met een goed gevulde schatkist garant stond voor een brede toegang tot de zorg. Vanaf het moment dat de marktideologie in de zorg werd geïntroduceerd, moesten de onderlinge verhoudingen echter worden herijkt en herschikt. In een stelsel waarin zorgverzekeraars, ziekenhuizen en medisch specialisten hun machtsposities op tijd hadden weten veilig te stellen, werden de huisartsen daarbij het kind van de rekening. De historische ironie wil dus dat de vrije artsenkeuze een eeuw geleden door de toenmalige Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst werd ingezet als wapen tegen de macht van ziekenfondsen, terwijl de rollen tegenwoordig volledig zijn omgedraaid.

De vrije artsenkeuze blijft – als sturingsinstrument in de zorg – een heet hangijzer. Dat bleek eind 2014, toen de poging van minister Schippers om deze in te perken in de Eerste Kamer sneuvelde. In december 2015 vernietigde de rechter bovendien de boete die de marktwaakhond aan de LHV had opgelegd.10 Welke koers nu zal worden ingezet is nog niet duidelijk. Maar wie slechts hamert op de marktlogica zonder oog te hebben voor het historisch gegroeide karakter van de verhoudingen in de Nederlandse gezondheidszorg, zal nooit kunnen begrijpen waarom de marktwerking haar beloftes nog steeds niet heeft waargemaakt.