Regeerakkoord 1994: trendbreuk of continuïteit op het gebied van de gezondheidszorg?

Perspectief
G.H. Okma
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1193-9
Download PDF

artikel

Wat staat er in het regeerakkoord, waar komt dat vandaan, en wat betekent dat? Wil het huidige kabinet iets anders op het gebied van de gezondheidszorg dan het voorgaande?

De afgelopen jaren hebben zich verscheidene gebeurtenissen voorgedaan die gezien kunnen worden als de inspiratiebronnen voor het huidige regeerakkoord. Het gaat om debatten in het parlement, openbare discussies, het verschijnen van adviesrapporten en discussienota's van politieke partijen, en nota's en brieven van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC; sinds september 1994 ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). Uit deze gebeurtenissen is een aantal thema's naar voren gekomen. Sommige van deze thema's zijn ten slotte beland in het regeerakkoord. Deze bijdrage schetst het verloop van de genoemde gebeurtenissen en geeft een beschrijving van de inhoud van het regeerakkoord en de regeringsverklaring van augustus 1994; vervolgens wordt nagegaan in welke mate er sprake is van trendbreuk en continuïteit in het huidige kabinetsbeleid ten opzichte van het voorgaande.

1987-1988: rapport-dekker in uitvoering

Het rapport van de commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (de commissie-Dekker) verscheen in maart 1987.1 Een jaar later presenteerde het toenmalige kabinet-Lubbers II het regeringsstandpunt ten aanzien van dit rapport in de nota ‘Verandering verzekerd’.2 In deze nota nam het kabinet de aanbevelingen van de commissie grotendeels over. De nota bevat in de bijlagen een overzicht van de benodigde wetgeving om de plannen te kunnen realiseren.

Het invoeren van een basisverzekering voor alle ingezetenen betekent dat de bestaande verzekeringswetgeving op de helling gaat. Dat zijn de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de Ziekenfondswet (ZFW), de Wet op de Toegang tot de Ziektekostenverzekeringen (WTZ), de Wet Interne Lastenverevening Particuliere Ziektekostenverzekering (ILPZ) en de Wet Medefinanciering Oververtegenwoordiging Oudere Ziekenfondsverzekerden (MOOZ). Uiteindelijk zouden deze alle worden vervangen door de nieuwe Wet op de Zorgverzekering. Tegelijk hielden de plannen een vergaande verschuiving in van beslissingbevoegdheden van de overheid naar de uitvoerende partijen en de consument. Daarmee is ook vergaande deregulering of zelfs geheel intrekken van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) en de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) aan de orde. Deze deregulering vergt aanpassingen van de wetgeving gericht op het handhaven en bevorderen van de kwaliteit van dienstverlening. Verder is wetgeving nodig ter versterking van de positie van de consument in de gezondheidszorg. Ten slotte veronderstelt een dergelijke deregulering dat de overheid weliswaar een minder direct sturende rol krijgt, maar wel moet beschikken over voldoende informatie over het reilen en zeilen in de gezondheidszorg. Dat was ook de reden om zo nodig nieuwe wetgeving voor de informatievoorziening voor te stellen.

1989

Het kabinet-Lubbers II trad af in juni 1989. Het nieuwe kabinet-Lubbers III besloot om de uitgezette koers met enkele marginale aanpassingen te blijven volgen. De voorbereidingen voor de nieuwe wetgeving gingen vrijwel ongewijzigd door. Het regeerakkoord uit november 1989 bevat de passage ‘Dan de Dekker-problematiek’.3 In mei 1990 verscheen de nota ‘Werken aan zorgvernieuwing’, waarin het kabinet de plannen voor de komende kabinetsperiode presenteerde.4 Het kabinet zette in deze nota uiteen wel door te willen gaan met de stelselherziening, maar het tempo te faseren en meer nadruk te leggen op kostenbeheersing en het vergroten van doelmatigheid. Op grond van de afspraken in het regeerakkoord zou de basisverzekering ongeveer 95 van alle uitgaven voor de gezondheidszorg gaan omvatten.

De eerste stap in de wetgeving was inmiddels gezet met het in werking treden van de Wet Stelselwijziging Ziektekostenverzekering Eerste Fase op 1 januari 1989.5 Deze wet omvat het invoeren van een gedeeltelijke nominale premie in de ziekenfondsverzekering en een uitbreiding van de AWBZ met een aantal verstrekkingen die voorheen onder de ZFW vielen, inclusief de ambulante psychiatrische hulpverlening. De tweede stap in het wetgevingsprogramma moest een verdere uitbreiding van de AWBZ zijn; tegelijk werden voorstellen gedaan die gericht waren op het dereguleren van de planning en de tarievenwetgeving. In juni 1991 besprak de Tweede Kamer het wetsvoorstel Stelselwijziging Ziektekostenverzekering Tweede Fase.6 Het voorstel kwam in november in de Eerste Kamer. De parlementaire behandeling leverde een glansrol voor (de in 1994 overleden) senator Kaland en veel politieke strubbelingen op. Eén van de bezwaren van de Eerste Kamer betrof het feit dat het wetsvoorstel een verdere uitbreiding van de AWBZ bij Algemene Maatregel van Bestuur mogelijk maakte. De Eerste Kamer eiste dat een dergelijke uitbreiding bij wet zou gebeuren. Dat leidde tot een aanzienlijke aanpassing van het wetsvoorstel, dat uiteindelijk in gewijzigde vorm per 1 januari 1992 in werking trad,7 en tot een wetsvoorstel gericht op een aanpassing van de AWBZ bij wet in plaats van bij Algemene Maatregel van Bestuur. Verder kwam er een voorstel voor de verdere aanpassing van de AWBZ.8 Dit afzonderlijke voorstel kreeg in de wandelgangen de naam ‘wetsvoorstel Derde Fase’. Het voorstel is in de Tweede Kamer op de plank beland, en het is zonder verdere bespreking weer ingetrokken door het kabinet-Kok.

Een wetsvoorstel dat de onderhandelingsvrijheid van verzekeraars en zorgverleners verruimde door het intrekken van de contracteerverplichting en het invoeren van maximumtarieven, kreeg in de pers en in het parlement veel minder aandacht. De Wet Beperking ContracteerplichtInvoeren Maximumtarieven trad op 1 januari 1992 ongewijzigd in werking.9

1991

In de loop van 1991 deden zich enkele gebeurtenissen voor die een stempel drukten op het debat over de herstructurering. NRC-Handelsblad publiceerde een serie venijnige commentaren van redacteur Chavannes, waarin hij de plannen van staatssecretaris Simons afkraakte als kostenverhogende eenheidsverzekering.10 De invloed van deze stukken kreeg de naam ‘het Chavannes-effect’. In dezelfde periode schreef Van Rossum een aantal stukken in het weekblad Elsevier die evenmin vleiend voor de persoon van de staatssecretaris en zijn beleid waren. Van Rossum schrijft over ‘het duivelsplan van Simons’. De stemming inzake de plannen tot herstructurering werd er niet beter op na een publieke confrontatie tussen staatssecretaris Simons en de voorzitter van het Verbond van Nederlandse Ondernemingen (VNO), Rinnooy Kan. Het VNO had cijfers gepubliceerd over de verwachte inkomenseffecten van de herstructurering. Deze berekeningen lieten vooral nadelige effecten zien voor particulier verzekerden met hogere inkomens. De getergde staatssecretaris daagde daarop de werkgeversvoorzitter uit tot een openbaar debat. Vóór het debat hadden het VNO en het ministerie van WVC de cijfers nog eens laten doorrekenen door de Ziekenfondsraad en het Centraal Planbureau (CPB). Daaruit bleek dat er sprake was van een verschil in de veronderstellingen die beide organisaties hadden gehanteerd, en niet zozeer van werkelijke misrekeningen van het ministerie.11 Het debat vond plaats op 3 oktober. De werkgeversvoorzitter pleitte voor een blijvende sterke rol van de overheid, terwijl de staatssecretaris een lans brak voor meer marktwerking in de gezondheidszorg en een terugtredende overheid. Rinnooy Kan vond dat de staatssecretaris te hoge verwachtingen had van marktwerking; de zorg in Nederland is van goede kwaliteit, en in vergelijking met de landen om ons heen helemaal niet zo duur. Verder wilde hij het onderscheid tussen ziekenfonds en particuliere ziektekostenverzekering handhaven, maar wel een verplicht eigen risico invoeren. In de verslagen van het openbare debat werd geconcludeerd dat Rinnooy Kan zijn tegenstander op punten had verslagen, maar dat de werkelijke meningsverschillen niet aan de orde waren gekomen.12

Aan het einde van het jaar verschenen twee rapporten over de inhoud van de wettelijke verzekeringsaanspraken en de doelmatigheid van het medisch handelen. Het eerste was het rapport van de commissie-Dunning, die een methode voorstelde om te komen tot inperken van de verzekeringsdekking.13 Het rapport noemt vier criteria voor deze inperking, tezamen aangeduid als de ‘trechter van Dunning’. Het tweede rapport, gepubliceerd door de Gezondheidsraad, analyseert de ondoelmatigheid van het medisch handelen.14 Beide rapporten komen tot de conclusie dat het mogelijk is om de doelmatigheid in de gezondheidszorg te vergroten, en dat beperking van de aanspraken van de huidige wettelijke ziektekostenverzekering redelijk en mogelijk is.15

Minder opvallend was het effectieve verzet van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) tegen het voornemen om de hulp verleend door huisartsen per 1 januari 1992 onder de AWBZ te brengen en om deze hulpverlening te omschrijven in functionele termen. De huisartsen vreesden een aantasting van de professionele autonomie en wilden niet dat hun werk op een andere manier werd omschreven dan dat van de medisch specialisten, voor wie een dergelijke functionele omschrijving nog niet was gepland.16 Het verzet van de LHV leidde tot een verschuiving in de volgorde van stappen, waardoor niet de door de huisarts verleende hulp, maar wel de geneesmiddelen en medische hulpmiddelen naar de AWBZ werden overgeheveld. Een ander gevolg van de acties van de LHV was het instellen van de commissieBiesheuvel. Deze kreeg de opdracht om de posities van huisarts, medisch specialist en ziekenhuis in het toekomstige verzekeringsstelsel in samenhang te bestuderen. Het rapport van de commissie-Biesheuvel verscheen in januari 1994.17

1992

Eind januari 1992 ontstond veel ophef omdat verschillende inkomensgroepen hun netto-inkomen zagen dalen. Dat was het gevolg van verschillende maatregelen in de belastingen en sociale verzekeringen. Al snel werden alle inkomenseffecten toegeschreven aan de plannen van Simons. Een haastig uitgegeven persbericht van de ministeries van Sociale Zaken, Financiën en WVC samen wees erop dat er verschillende maatregelen in werking waren getreden die alle gevolgen hadden voor de belastingtarieven en de premies van de sociale verzekeringen.18 Slechts een gering deel van de inkomensdaling viel toe te schrijven aan de uitbreiding van de AWBZ. Wel had WVC erop gerekend dat de particuliere verzekeraars de premies zouden verlagen, omdat de dekking van de polissen met 15 was afgenomen na overheveling van geneesmiddelen en andere verstrekkingen naar de AWBZ.1920 Dat hadden de verzekeraars echter niet gedaan, omdat er naar hun mening sprake was geweest van aanzienlijke kostenstijgingen in de jaren ervoor.21 Na enige kribbige reacties over en weer besloten het ministerie van WVC en de verzekeraars om samen te zoeken naar een antwoord op de vraag of de kosten werkelijk zoveel waren gestegen dat het uitblijven van premieverlagingen gerechtvaardigd was. Het onderzoek werd uitgevoerd door de bureaus Berenschot en Moret & Limperg, en geverifieerd door de Algemene Rekenkamer. Het onderzoek kwam uit in mei.22 De Rekenkamer bracht in juli verslag uit.23

In de eerste helft van 1992 verschenen verschillende rapporten en studies over de toekomst van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. Als eerste verscheen in april de discussienota van de Partij van de Arbeid (PvdA) ‘Naar een nieuwe gezondheidszorg’.24 De nota onderschrijft de hoofdlijnen van de stelselherziening, doch wil tegelijkertijd de marktwerking beperken. De functionele omschrijving van de huisarts acht de werkgroep niet nodig; de gezondheidszorg leent zich niet voor een open markt en het loslaten van de aanbodregulering. Er is juist regionale samenwerking nodig. Ten slotte pleit de werkgroep voor afzonderlijke financiering van kapitaallasten. Vervolgens presenteerde een werkgroep binnen het Christen-Democratisch Appel (CDA) de discussienota ‘Betere zorg op basis van solidariteit en eigen verantwoordelijkheid’.25 Deze nota pleit voor convergentie van de ziekenfondsverzekering en de particuliere verzekering; het overnemen van de aanbevelingen van de commissie-Dunning voor een kleinere basisverzekering, met een verplicht eigen risico voor alle verzekerden; maatregelen voor het beheersen van de collectieve uitgaven; een afzonderlijke AWBZ voor onverzekerbare risico's; een blijvende rol van de overheid in de financiering van de infrastructuur, en tegelijkertijd een vereenvoudiging van wet- en regelgeving. De werkgroep ziet, net als die van de PvdA, de noodzaak van goede regionale samenwerking. De CDA-werkgroep meent dat het kabinet te hoog gespannen verwachtingen heeft van marktwerking in de gezondheidszorg. Kort daarop verscheen een rapport van het Bureau voor Economische Argumentatie (BEA), dat was geschreven in opdracht van de Vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars (VNZ) en de organisatie van particuliere verzekeraars, het Kontaktorgaan Landelijke Organisaties van Ziektekostenverzekeraars (KLOZ).26 Het BEArapport bevat weinig aanbevelingen; het schetst enkele denkbeelden die in de wereld van de ziektekostenverzekeraars bestaan. Deze groep wenst een blijvende centrale rol voor de overheid bij zaken als de kostenbeheersing, de aanbodregulering en de regulering van de kapitaallasten. De ziektekostenverzekeraars willen geen verdere uitbreiding van de AWBZ, doch wel hogere nominale premies en een vrijwillig eigen risico voor de verzekerden. Het feit dat beide organisaties, VNZ en KLOZ, samen de opdracht hadden verleend, illustreert het proces van geleidelijke convergentie van de particuliere verzekeringsmaatschappijen en de ziekenfondsen. In een later stadium zou de samenwerking tot een volledige fusie op centraal niveau leiden, met het oprichten van de vereniging Zorgverzekeraars Nederland op 1 januari 1995.

In het jaarverslag van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid wijst de voorzitter, prof.drs.J.van Londen, op de schadelijke nevenwerkingen van ‘blauwdrukdenken’. Een ‘grand design’ verlamt en maakt machteloos. Het zou ontbreken aan bestuurlijk vermogen om de plannen te introduceren en toe te passen.27

Binnen het kabinet was inmiddels aarzeling ontstaan over de wenselijkheid van voortgang van de stelselherziening. Er was zoveel maatschappelijke deining binnen en buiten de gezondheidszorg ontstaan, dat een andere koers verstandiger leek. Overleg binnen het kabinet leidde tot een nota aan de Tweede Kamer, getiteld ‘Modernisering zorgsector: weloverwogen verder’.28 De bijlage van de nota bevat het regeringsstandpunt ten aanzien van de rapporten ‘Kiezen en delen’ van de commissie-Dunning en ‘Medisch handelen op een tweesprong’ van de Gezondheidsraad. De nota stelt dat verdere uitbreiding van de AWBZ eerst aan de orde is nadat duidelijk is geworden dat invoeren van prikkels voor de consument, de aanbieder van zorg en de verzekeraar werkelijk leidt tot doelmatigheid en zuinig gebruik. Ook noemt de nota de ‘15-norm’, een norm voor het aandeel van de nominale betalingen in de gezondheidszorg, en de wens tot stabiliseren van de omslagbijdrage van de WTZ-verzekeringen. De reacties op de nota waren gemengd.29

In de zomer van 1992 zette de staatssecretaris van WVC de gesprekken voort met de organisaties van de ziekenfondsen en particuliere verzekeraars. De partijen besloten om de strijdbijl te begraven en legden in augustus een aantal afspraken vast in een memorandum met een aantal technische bijlagen.30 Het verschijnen van dit memorandum riep onmiddellijk kribbige reacties op van de vereniging Landelijk PatiëntenConsumenten Platform en de Nederlandse Zorgfederatie (NZF).31 Eén van de afspraken in het memorandum luidt dat het ministerie van WVC niet verder zal gaan met de budgettering van de ziekenfondsen en uitvoeringsorganen AWBZ voordat een commissie advies zal hebben uitgebracht over de vormgeving van deze budgettering. Door de commissie-Bruins Slot werd in mei 1993 rapport uitgebracht.32

1993

In de loop van 1993 verschenen weer verschillende beleidsbrieven en nota's. Het tempo van wetgeving was afgenomen en het wetsvoorstel Modernisering Zorgaanspraken bleef onbehandeld. De Ziekenfondsraad had op verzoek van het ministerie van WVC een evaluatie uitgebracht van de invoeringsmaatregelen. Tegen verwachting was in ieder geval de administratieve verwerking goed verlopen. Wel meende de Raad dat er onvoldoende duidelijkheid bestond over de politieke koers van de stelselherziening. Op deze manier was een ‘semi-permanente overgangsfase’ ontstaan, aldus het evaluatierapport. Verder wees de Raad erop dat er voortaan meer tijd zou moeten verstrijken tussen het aankondigen en het in werking treden van nieuwe wetgeving om betere voorbereiding door alle betrokkenen mogelijk te maken.

In juni 1993 stuurde de staatssecretaris van WVC een vervolgbrief aan de Tweede Kamer: ‘Voortgang modernisering ziektekostenverzekering‘.33 De brief weerspiegelt de aarzelingen binnen het kabinet, maar kondigt toch aan dat er uiteindelijk wel een basisverzekering voor alle ingezetenen zal komen, rekening houdend met de aanbevelingen uit de verschillende externe adviezen.

In oktober publiceerde de Raad van de Centrale Ondernemingsorganisaties (RCO) samen met de Vakcentrale voor Middelbaar en Hoger Personeel (MHP) de notitie ‘Naar een beter stelsel van gezondheidszorg’, met voorstellen voor een andere koers.34 In het vergroten van financiële prikkels, het versterken van de aanbodbeheersing, een evenwichtiger premiestructuur door een vergaande ‘nominalisering’ van de ziekenfondspremie, en het naast elkaar laten bestaan van ziekenfonds en particuliere verzekering zien de beide organisaties meer heil dan in de kabinetsplannen. Het rapport is gebaseerd op (het meerderheidsstandpunt uit) een advies van de Sociaal-Economische Raad (SER) uit 1990.35 Dat rapport pleit voor handhaven van schotten tussen beide verzekeringsvormen en voor handhaven van de AWBZ. De onevenwichtigheden in het huidige stelsel kunnen worden bestreden langs de weg van geleidelijke aanpassing en convergentie, aldus het SER-advies.

De algemene verkiezingen in mei 1994 wierpen hun schaduw vooruit. In de tweede helft van 1993 was het debat over de stelselherziening weggeëbd. De eerste concepten van de verkiezingsprogramma's werden binnen de grote politieke partijen besproken (‘Wat echt telt’, het ontwerp-verkiezingsprogramma van het CDA;36 ‘Ruimte voor de toekomst’, het concept-verkiezingsprogramma van de Democraten ‘66 (D66); ’Nederland moet weer aan de slag‘, het kernprogramma van de Volkspartij voor Vrijheid en Democratie (VVD) 1994-1998; ’Wat mensen bindt‘, het verkiezingsprogramma van de PvdA 1994-1998). In deze rapporten staan de thema's die ook al eerder binnen deze partijen waren besproken. Het CDA wijst op de noodzaak van vereenvoudiging van wetgeving ’om de belemmeringen voor zorgvernieuwing weg te nemen‘; verder wenst het CDA een sterke rol van de overheid bij het bewaken van de financiële toegankelijkheid van essentiële zorg, en een vrije artsenkeuze. De overheid blijft verantwoordelijk voor de kostenbeheersing van collectief gefinancierde uitgaven en voor de infrastructuur van de gezondheidszorg. Er moet meer ruimte komen voor aanbieders en verzekeraars wat betreft beheer, vormgeving en uitvoering van de zorg. Het vrije marktmechanisme is geen leidend beginsel in de gezondheidszorg. Het CDA pleit voor een onderscheid in verschillende clusters van zorg, elke met een andere regelgeving. Voor de curatieve zorg wil het CDA een wettelijk basispakket, getoetst aan het rapport-Dunning, aan te bieden door ziekenfondsen en particuliere verzekeraars. De PvdA wil één wettelijke ziektekostenverzekering voor alle burgers, inclusief de huidige ZFW, AWBZ en particuliere verzekering. Op korte termijn zijn in ieder geval een verhoging van de ziekenfondsgrens en toelaten van bejaarden in de ZFW nodig. De VVD wil herstel van de AWBZ als volksverzekering. Deze partij bepleit integratie van ziekenfonds en particuliere verzekering, zodanig dat ziekenfondsen als normale verzekeraars kunnen functioneren. Er komt een basispakket en er komt een verplichting tot verzekeren, met een differentiatie in premies die de verschillen in risico weerspiegelt. Het programma van D66 sluit nog het meest aan bij de lopende kabinetsvoorstellen.

Tijdens de begrotingsbehandeling van het ministerie van WVC voor 1994 in december 1993 gaf staatssecretaris Simons een persoonlijke impressie van de herstructurering in de gezondheidszorg. Hij wees erop dat het programma van wetgeving weliswaar ernstige vertraging had opgelopen, maar dat tegelijkertijd binnen de gezondheidszorg een proces van verandering en modernisering op gang was gekomen dat niet eenvoudig meer valt te stuiten. Eerder had hij dat veranderingsproces aangeduid als de ‘maatschappelijke stelselherziening’.37

In december besloot de Tweede Kamer om een onderzoek te starten naar het verloop van de besluitvorming in de gezondheidszorg. Hiertoe werd een bijzondere commissie ingesteld, de Subcommissie Onderzoek Besluitvorming Volksgezondheid, ook wel naar de voorzitter de commissie-Willems genoemd. De Kamer wilde meer inzicht in de kwestie waarom een plan dat aanvankelijk voldoende politieke steun leek te hebben, in de loop der jaren geheel was verzand.

1994

In januari 1994 presenteerde de commissie-Biesheuvel haar rapport.17 De commissie beveelt aan om de positie van de huisarts als poortwachter voor de intramurale gezondheidszorg te versterken en om de financiering van de medisch specialisten te integreren in het budget van ziekenhuizen. Verder acht de commissie aanpassing in de tariefstructuur nodig teneinde de financiële prikkel tot overmatig medisch handelen weg te nemen. In maart verscheen het rapport van de commissie-Willems.38 Dit rapport met lijvige bijlagen heeft relatief weinig publiciteit gekregen, onder meer omdat op dezelfde dag een aantal nieuwsfeiten van geheel ander karakter de aandacht van de media opeiste (het rapport van de commissie-Donner over de herinriching van het openbaar ministerie, en de publiciteit rond het Interregionaal Rechercheteam). Het rapport schetst de wisselende posities van de ‘spelers in het veld’, de belangrijkste belangengroeperingen in de gezondheidszorg. Het maakt onderscheid tussen werkgevers, vakbonden, ziekenhuizen en andere intramurale instellingen, extramurale zorgverleners, verzekeraars en consumenten. Daarnaast komen de adviesorganen, de politieke partijen en de besluitvorming in de ministerraad aan de orde. In de loop der jaren blijkt het kabinet steeds meer te twijfelen over de voortgang van de stelselherziening. Er is een gebrek aan politiek draagvlak voor het veranderingsproces en er is veel onduidelijkheid over de gebruikte begrippen, zo concludeert de Subcommissie. Daarmee hebben ook de tegenstanders de wind in het zeil gekregen. Het ideologische debat over de rol van staat en markt heeft ook een weerslag gehad op de discussie over de gezondheidszorg. Verder is er een aantal onopgeloste technische en politieke vraagstukken, zoals de uitwerking van het stelsel van normuitkeringen, de omvang van de basisverzekering en de mate van inkomenssolidariteit in de financiering van de zorg. De doelstellingen van het beleid zijn echter onomstreden. Het rapport van de Subcommissie bevat enkele schema's met overzichten van een aantal cruciale gebeurtenissen in de loop van het debat. In die schema's staan een paar ‘omslagmomenten’: de nota ‘Werken aan zorgvernieuwing’ (1990), de behandeling van het wetsvoorstel Stelselwijziging Ziektekostenverzekering Tweede Fase in Tweede en Eerste Kamer (1991), het debat Simons-Rinnooy Kan (1991), de rapporten van de commissie-Dunning en de Gezondheidsraad (1991), de nota ‘Weloverwogen verder’ (1992), het memorandum van het ministerie van WVC en de ziektekostenverzekeraars (1992) en het rapport van de commissie-Bruins Slot (1993).

In mei volgde het advies van de commissie-Welschen over de toekomstige organisatie en financiering van de ouderenzorg.39 De commissie pleit, net als de commissie-Dekker, voor een flexibeler ouderenzorg met meer mogelijkheden tot substitutie tussen de verschillende vormen van hulpverlening. In afwijking van de commissie-Dekker wijst de commissie-Welschen op de noodzaak tot (geïnstitutionaliseerde) regionale samenwerking tussen alle betrokken partijen. Het rapport verenigt zo de principes van functionele decentralisatie en territoriale decentralisatie.

Op 3 mei vonden de algemene verkiezingen plaats. Deze brachten aanzienlijke verliezen voor de coalitiegenoten CDA en PvdA, en winst voor VVD en D66. Na een lange en soms moeizame formatieperiode trad ten slotte het kabinet Kok-Bolkestein-Van Mierlo aan in september 1994. Het kabinet bracht het regeerakkoord uit op 13 augustus.40 Op 31 augustus volgde de regeringsverklaring.41 Het regeerakkoord bevat een uitgebreide en gedetailleerde bijlage over de gezondheidszorg. In beide documenten neemt het ‘paarse’ kabinet afstand van de koers van de stelselherziening van de voorgaande coalitie. Adagium is dat de gezondheidszorg als geheel systeem in wezen goed functioneert en dat slechts marginale bijstellingen noodzakelijk zijn, en niet een zeer ingrijpende herstructurering.

Regeerakkoord en regeringsverklaring 1994

Het regeerakkoord en de regeringsverklaring van het kabinet-Kok weerspiegelen een aantal van de maatschappelijke discussies in de voorgaande jaren. Hoofdthema's uit het regeerakkoord zijn het vergroten van de werkgelegenheid en het verminderen van de collectieve uitgaven. Daarbij is ook een herijking van de rol van staat en burger aan de orde; concurrentie en marktwerking dienen te worden vergroot. Het kabinet meent dat bij de sociale zekerheid de behoefte bestaat aan nieuwe evenwichten in de verdeling van verantwoordelijkheden tussen overheid, burger, bedrijven en sociale partners. Concurrentie en marktwerking kunnen de uitvoering verbeteren. Deze principes staan ook vermeld bij de paragrafen over de volksgezondheid.

Uitgangspunt is dat Nederland een goede en goed toegankelijke gezondheidszorg kent, welke in vergelijking met die in andere landen niet te duur is. Het kabinet wil een ‘no regret’-beleid; hieronder wordt verstaan dat de maatregelen niet het bereiken van de uiteindelijke (uiteenlopende) einddoelen van de onderscheiden fracties belemmeren. Ook de regeringsverklaring noemt enkele algemene uitgangspunten van beleid, zoals de noodzaak tot herijken van collectieve en individuele verantwoordelijkheden, het naar elkaar toe groeien van particuliere verzekering en ziekenfondsen, een beheerste kostenontwikkeling en toenemende verantwoordelijkheden voor verzekeraars, aanbieders en consumenten. Deze algemene uitgangspunten vertalen zich in aanpassingen in de verzekeringswetgeving en in maatregelen gericht op kostenbeheersing. De maatregelen gericht op de kostenbeheersing in de gezondheidszorg bestaan enerzijds uit het versterken van de bestaande aanbodregulering, anderzijds uit het versterken van financiële prikkels voor de gebruiker en de verzekeraars. In die zin is het een mengvorm van oud en nieuw beleid.

Het regeerakkoord kondigt een ‘bestuurlijkwetgevend kader'aan met een uitwerking van de maatregelen in de AWBZ en ZFW; verder een wet op de convergentie, het overhevelen van de Wet op de Bejaardenoorden (WBO) naar de AWBZ, en maatregelen gericht op financiële convergentie van de verschillende verzekeringsvormen. Dit kabinet wil, in tegenstelling tot het voorgaande, dat de AWBZ blijft bestaan als afzonderlijke verzekering voor onverzekerbare risico's en langdurige-zorgvoorzieningen. Het kabinet gaat ervan uit dat de komende jaren de groei van de consumptie jaarlijks 1,3 bedraagt, en kondigt een strikt programma van maatregelen aan om de kosten te beheersen. Het regeerakkoord noemt onder meer het uitvoeren van de aanbevelingen van het rapport-Biesheuvel (integreren van kosten van medisch specialisten in het ziekenhuisbudget, versterken van de poortwachterrol van de huisarts, aanmoedigen van het gebruik van protocollen en standaarden), een kritisch anti-kartelbeleid ten aanzien van aanbieders en verzekeraars en een scherpe aanbodcontrole op grond van de WZV. Verder kondigt het akkoord maatregelen aan gericht op handhaven van maximumtarieven en contracteervrijheid, handhaven van de budgettering in de ZFW en AWBZ, uitbreiding van deze budgetteringsvormen bij de introductie van de convergentiewet, voortzetten van het geneesmiddelenbeleid en doorlichten van het verzekerde pakket op grond van het rapport-Dunning. In de bijlage van het regeerakkoord staan de maatregelen en détail uitgewerkt. Het kabinet acht regionale samenwerking bij de aanbodplanning noodzakelijk. Binnen de AWBZ krijgt de consument meer keuzevrijheid door het introduceren van een cliëntgebonden budget. Hulpmiddelen en geneesmiddelen gaan weer terug naar de ZFW en de particuliere verzekering. De AWBZ wordt uitgevoerd door de verzekeraars, en er komt een onafhankelijke indicatiestelling.

Voor de curatieve zorg kondigt het regeerakkoord een wet op de convergentie aan. Deze wet beoogt het tot stand brengen van een gelijk pakket in de ziekenfondsverzekering en de particuliere verzekering, een geleidelijk naar elkaar toe groeien wat betreft de wijze van premieheffing, en een verplicht eigen risico van ƒ 200,- per hoofdverzekerde. De convergentie houdt in dat ook de particuliere verzekeraars de verplichting krijgen om een dergelijk pakket aan te bieden. Voor de nominale premie van deze verzekeringen komt een wettelijke bandbreedte. De WBO gaat naar de AWBZ; de kapitaallasten van instellingen worden uit de begroting gefinancierd.

Inspiratiebronnen van het regeerakkoord

De tabel biedt een overzicht van de belangrijkste maatregelen uit het regeerakkoord en geeft aan in welke gevallen een trendbreuk is opgetreden en in welke gevallen sprake is van continuïteit in beleid. Verder vermeldt de tabel waar deze maatregelen eerder aan de orde zijn gekomen. De belangrijkste onderwerpen waarbij een trendbreuk heeft plaatsgevonden zijn het handhaven van de AWBZ in de oorspronkelijke vorm, het (voorlopig) handhaven van het verschil tussen het ziekenfonds en de particuliere verzekering, de scherpe aanbodcontrole, de wet op de convergentie en het financieren van kapitaallasten uit de begroting. Ook op andere punten wijkt het nieuwe kabinet af van de koers van het voorgaande: geneesmiddelen en hulpmiddelen gaan terug naar de ZFW, er komt een verplicht eigen risico en er wordt een bandbreedte ingesteld voor de premies van particuliere verzekeringen. Een nieuw element is het voornemen tot invoeren van een cliëntgebonden budget.

Op andere terreinen is sprake van continuïteit: aanpassing van de tariefstructuur voor huisartsen en medisch specialisten, een anti-kartelbeleid, handhaven van maximumtarieven en contracteervrijheid, een onafhankelijke indicatiestelling en het overhevelen van de Wet op de Bejaardenoorden naar de AWBZ.

De komende maanden zullen de minister en de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport uitgewerkte voorstellen voor het realiseren van de politieke afspraken in het regeerakkoord presenteren.

Literatuur
  1. Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg.Bereidheid tot verandering. Den Haag: SDU, 1987.

  2. Regeringsstandpunt op het rapport van de CommissieStructuur en Financiering Gezondheidszorg. Verandering verzekerd. Den Haag:SDU, 1988.

  3. Regeerakkoord 1989. Kabinetscrisis en formatie 1989.Kamerstukken II, 1989-1990, 21132, nr 8. Den Haag: SDU, 1989.

  4. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Werkenaan zorgvernieuwing. Rijswijk: SDU, 1990.

  5. Wet van 15 december 1988 (Wet Eerste Fase StelselwijzigingZiektekostenverzekering). Staatsblad 1988:610.

  6. Voorstel van wet houdende wettelijke regeling vanaanspraak op zorg in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en wijziging vanenige andere wetten. Kamerstukken II, 1991-1992, 22904 nr 1 en 2. Den Haag:SDU, 1991.

  7. Wet Stelselwijziging Ziektekostenverzekering Tweede Fase.Staatsblad 1991:587.

  8. Wetsvoorstel Modernisering Zorgaanspraken. KamerstukkenII, 1992-1993, 22904, nr 1 en 2. Den Haag: SDU, 1992.

  9. Wet Beperking ContracteerplichtInvoerenMaximumtarieven. Staatsblad 1991:585.

  10. Nationale zorg (2). NRC Handelsblad 1991 21 september.Nationale zorg (4). NRC Handelsblad 1991 28 september. Simons syndroom. NRCHandelsblad 1991 16 november.

  11. VNO cijfers Simons veroordeeld. Het Financieele Dagblad1991 4 oktober.

  12. Debat van een scepticus met gelovige ongelijke strijd.Rinnooy Kan troeft Simons af met luchtige bravoure in discussie over kostengezondheidszorg. De Volkskrant 1991 4 oktober. VNO-voorzitter: Kabinet moetverplicht eigen risico invoeren. Het Binnenhof 1991 4 oktober. BerekeningenVNO over plan-Simons onjuist. Volkskrant 1991 20 september. Rinnooy Kan wintdebat met Simons. Trouw 1991 4 oktober. ‘Plan-Simons OV-jaarkaart voorgezondheidszorg’. Het Financieele Dagblad 1991 4 oktober. Openbaardebat over ziektekostenstelsel werkt averechts. Telegraaf 1991 4 oktober.VNO-cijfers Simons veroordeeld. Het Financieele Dagblad 1991 4 oktober.Beschaafd welles-nietes over plan-Simons. NRC Handelsblad 1991 4 oktober.Simons heeft de knikkers van het spel nog niet binnen. Trouw 1991 3 oktober.Messen slijpen voor het tweegevecht. NRC Handelsblad 1991 2oktober.

  13. Commissie Keuzen in de zorg (Commissie-Dunning). Kiezenen delen. Rijswijk: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur,1991.

  14. Gezondheidsraad. Medisch handelen op een tweesprong. DenHaag: Gezondheidsraad, 1991.

  15. Doelmatigheid gebaat bij inbouwen van meer prikkels.Interview met mw.dr.E.Borst-Eilers, vice-voorzitter Gezondheidsraad. DeHuisarts 1992;3(2):6-10.

  16. Huisartsenzorg in gevaar. NRC Handelsblad 1991 21september.

  17. Commissie Modernisering Curatieve Zorg. Gedeelde zorg:betere zorg. Rijswijk: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur,1994.

  18. Ministeries van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW),Financiën, en Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC). HetLoonstrookje. Den Haag: ministeries SZW, Financiën, WVC, 1992.

  19. Hurts HR. Stelselwijziging, premies en GVS. Med Contact1992;47:139-42.

  20. Schut FT, Vliet RCJA van. Raadsels rond de omslagbijdrageziektekostenverzekering. Openbare Uitgaven 1992;24:57-66.

  21. De tijd is rijp om Simons tegen te houden. Het Ziekenhuis1992;10:462-5.

  22. De achtergronden bij de premiestelling van departiculiere ziektekostenverzekering. Den Haag: Moret, Ernst & Young, enBerenschot, 1992.

  23. Verificatie onderzoek achtergronden premiestellingparticuliere ziektekostenverzekeringen. Kamerstukken II, 1991-1992, 22393, nr26. Den Haag: SDU, 1992.

  24. Naar een nieuwe gezondheidszorg. Discussienota van eenwerkgroep van de Partij van de Arbeid (PvdA). Amsterdam: PvdA,1992.

  25. Betere zorg op basis van solidariteit en eigenverantwoordelijkheid. Discussienota van een werkgroep van het CDA. Den Haag:CDA, 1992.

  26. Plan-Simons: patstellingen en denkrichtingen. Op zoeknaar een draagvlak voor stelselvernieuwing in de gezondheidszorg. Hoofddorp:Bureau voor Economische Argumentatie, 1992.

  27. NRV 1991 jaarverslag. Zoetermeer: Nationale Raad voor deVolksgezondheid, 1992.

  28. Invoeringsmaatregelen tweede fase stelselwijzigingziektekostenverzekering, met de nota Modernisering zorgsector: Weloverwogenverder en het kabinetstandpunt op de rapporten Kiezen en delen en Medischhandelen op een tweesprong. Kamerstukken II, 1991-1992, 22393, nr 20. DenHaag:SDU, 1992.

  29. Compromis van Simons hoopvol voor kabinet. LimburgsDagblad 1992 6 juni. Kabinet zet plannen van Simons in de ijskast. Telegraaf1992 6 juni. Simons‘ nederlaag. Het Parool 1992 6 juni. Brede consensusover bezinning op plan-Simons. Het Financieele Dagblad 1992 5 juni. Voortgangvoor Simons, Trouw 1992 5 juni. Akkoord over planSimons. Haagsche Courant1992 4 juni. Overeenstemming over voortgang plan-Simons. Rotterdams Dagblad1992 4 juni. Toch verder met Simons. Nieuwsblad van het Noorden 1992 4 juni.Tevredenheid in kabinet, ongeloof em onbegrip KLOZ. Rotterdams Dagblad 1992 4juni. Akkoord plan-Simons verbijstert VNOMHP. Het Financieele Dagblad1992 5 juni.

  30. Memorandum inzake uitkomsten overlegkabinetsdelegatieverzekeraars, met bijlagen. Den Haag, 17 november 1992.Kabinet en verzekeraars eens over werkafspraken gezondheidszorg. Rijswijk:Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1992.

  31. Simons verwijt verongelijkte zorgaanbieders te latereactie. Volkskrant 1992 17 november. Zorgsector vormt een front tegenSimons. Trouw 1992 17 november. Wrevel over het eigenmachtig optreden vanSimons terecht. Haagsche Courant 1992 18 november. NZF: Simons enverzekeraars verkeerd bezig. Algemeen Dagblad 1992 16 november.

  32. Toetsingscommissie Budgettering Verzekeraars (TBV).Verslag. Ridderkerk: TBV, 1993.

  33. Voortgang modernisering ziektekostenverzekering. Briefvan de staatssecretaris van WVC. Kamerstukken II, 1992-1993, 22393. Den Haag:SDU, 1993.

  34. Naar een beter stelsel van gezondheidszorg. Voorstel vooreen praktische aanpak. Den Haag: Raad van de CentraleOndernemingsorganisaties (RCO) en Vakcentrale voor Middelbaar en HogerPersoneel (MHP), 1993.

  35. Herziening stelsel van ziektekostenverzekeringen (SER9020). Den Haag: Sociaal-Economische Raad, 1990.

  36. Wat echt telt. Ontwerp-verkiezingsprogram CDA. CDA krant1993 21 augustus.

  37. Lezing door de staatssecretaris van WVC voor debijeenkomst Broodje Gezond. Zeist: VNZ, 1992.

  38. Onderzoek Besluitvorming Volksgezondheid. Rapport van deSubcommissie Onderzoek Besluitvorming Volksgezondheid (commissie-Willems).Kamerstukken II, 1993-1994, 23666, nrs 1 en 2. Den Haag: SDU, 1994.

  39. Ouderenzorg met toekomst. Advies van de commissieModernisering Ouderenzorg (commissie-Welschen). Rijswijk: Ministerie vanWelzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1994.

  40. Regeerakkoord 1994. Kamerstukken II, 1993-1994, 23715, nr11. Den Haag: SDU, 1994.

  41. Regeringsverklaring. Staatscourant 1994 nr166.

Auteursinformatie

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Rijswijk.

Mw.drs.G.H.Okma, senior policy advisor, KNSM-laan 779, 1019 LJ Amsterdam.

Gerelateerde artikelen

Reacties