Van Dees naar Borst: van modificatie naar codificatie?

Veranderingen in beleid, veranderingen in wetgeving

De herstructurering van de gezondheidszorg onder de kabinetten Lubbers-II (staatssecretaris Dees) en Lubbers-Kok (staatssecretaris Simons) was gericht op het veranderen van het gedrag van de verschillende groeperingen in de gezondheidszorg: consumenten, verzekeraars, hulpverlenende instellingen en zelfstandige beroepsbeoefenaren. Wetgeving was daarvoor het instrument. Daarmee is de vraag aan de orde wat de rol van wetgeving is bij processen van sociale verandering. Twee opvattingen worden onderscheiden. De ene is de ‘orthodoxe’ leer van de constituerende wetgeving, waarin de wet wordt gezien als middel tot codificatie van reeds veranderde maatschappelijke opvattingen. De andere is het instrumentalisme, waarin wetgeving wordt gezien als beleidsinstrument voor het realiseren van maatschappelijke veranderingen. Koopmans signaleerde hoe in de jaren zestig en zeventig de wetgever zich niet langer beperkte tot het vastleggen van regels, maar wetgeving als instrument inzette tot beïnvloeding, ombuiging en sturing van de samenleving.1 De wetgever streefde niet meer primair naar codificatie, maar naar modificatie.

De belangrijkste doelstelling van het kabinet-Kok is het terugdringen van de werkloosheid.2 Het kabinet wil daarom de collectieve lasten – de belastingen en sociale premies – verlagen, waardoor ook de loonkosten kunnen dalen. Dat raakt ook de uitgaven voor de gezondheidszorg. Het adagium van het-kabinetsbeleid voor de gezondheidszorg is dat het bestaande systeem goed en niet al te duur is en dat het geen ingrijpende veranderingen behoeft. Het beleid richt zich op het opheffen van enkele knelpunten, maar laat het bestaande financieringsstelsel voor het grootste deel intact. De wetgeving op het terrein van de volksgezondheid lijkt daarmee te verschuiven van een op verandering gerichte, sturende wetgeving naar een meer volgende en accommoderende wetgeving. In hoeverre bestaat er nu op wetgevend gebied een verschuiving van modificatie naar codificatie?

Hervormingsplannen in de gezondheidszorg

Tot het einde van de vorige eeuw was de wetgeving in de gezondheidszorg vooral gericht op het beschermen van de positie van de medische beroepsbeoefenaar en op het beschermen van de burger en de patiënt. Geleidelijk is de wetgeving uitgebreid naar nieuwe terreinen en nieuwe vormen van overheidsingrijpen. Vooral na de Tweede Wereldoorlog heeft de wetgever een actieve rol gespeeld in de opbouw van het stelsel van sociale voorzieningen, inclusief de gezondheidszorg. In de jaren zestig en zeventig richtte de wetgeving zich op de planning en de bouw van ziekenhuizen en op de tarieven voor de dienstverlening. De rol van de nationale overheid was centraal en sturend.

De Commissie-Dekker stelde in 1987 een ombuiging voor van deze centrale sturing in de richting van wetgeving die een zelfstandige positie met grotere beslissingsbevoegdheden toekent aan de partijen binnen de gezondheidszorg.3 Die ombuiging was ingegeven door de wens tot deregulering (minder wetgeving) en tot decentralisatie (niet alle beslissingen door de centrale overheid): minder overheid in de gezondheidszorg. Als belangrijkste problemen zag de Commissie het niet goed functioneren van de planning, een onevenwichtige verdeling van de beschikbare financiële middelen, het ontbreken van een effectieve kostenbeheersing en het niet goed aansluiten van het aanbod van voorzieningen op de vraag. De Commissie stelde voor om de verschillende financieringsstromen in de gezondheidszorg te integreren tot één wettelijke verzekering voor alle ingezetenen, met een grotendeels inkomensafhankelijke premie. De uitvoering van de verzekering zou in handen komen van onderling concurrerende verzekeraars, die met de zorgaanbieders zouden onderhandelen over contracten. Het verschil tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars zou vervallen; alle maatschappijen moesten tenminste hetzelfde basispakket aanbieden. Voor dat pakket zou acceptatieplicht bestaan. De voorgestelde kwaliteitswetgeving (Wet Kwaliteit Zorginstellingen; WKZ) zou de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van dienstverlening verleggen naar de hulpverlenende instellingen. Deze wetgeving is gebaseerd op zelfregulering.

Een jaar later nam het kabinet-Lubbers II de voorstellen van de Commissie-Dekker grotendeels over.4 Op 1 januari 1989 trad de Wet Stelselwijziging Ziektekostenverzekeringen Eerste Fase in werking. In mei 1990 presenteerde het kabinet Lubbers-Kok de nieuwe, bijgestelde beleidsvoornemens.5 In juni 1992 paste het kabinet de plannen verder aan.6 Een deel van de wetgeving voor het realiseren van de stelselherziening kon worden ingevoerd, maar het verzet ertegen van de verschillende belangengroeperingen nam snel toe. De politieke steun viel weg en in de parlementaire debatten kwamen de verschillende visies loodrecht op elkaar te staan. De herstructurering kwam vrijwel geheel tot stilstand.7

De plannen van het kabinet-kok

De algemene verkiezingen in mei 1994 brachten een wisseling in de coalitie. In het Regeerakkoord 1994 nam het kabinet afstand van de plannen tot herstructurering van zijn voorgangers. In maart 1995 presenteerde minister Borst-Eilers haar voornemens.8-11 De toekomstige financiering van de gezondheidszorg valt uiteen in drie ‘compartimenten’. Het eerste compartiment omvat de kosten van langdurige en onverzekerbare zorg (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)), het tweede omvat de acute medische zorg en het derde de overige zorg die buiten de collectieve uitgaven valt. Het kabinet wil de AWBZ terugbrengen tot de oorspronkelijke opzet: een volksverzekering voor de kosten van langdurige zorg en andere onverzekerbare risico's. Bij de uitvoering van de AWBZ lopen de verzekeraars geen risico: hier blijft de overheid zelf verantwoordelijk voor het beheersen van de kosten. Het tweede compartiment (de ‘verplichte verzekering’) omvat de zorg die op dit moment grosso modo onder Ziekenfondswet en particuliere verzekering valt. Geleidelijk zullen ziekenfondsen en particuliere verzekeringen naar elkaar toegroeien (‘convergeren’). De budgettering van de ziekenfondsen wordt geleidelijk aangescherpt. Door het verlagen en uiteindelijk opheffen van nacalculatie en verevening gaan de fondsen ook meer risico dragen. Bovendien krijgen ze meer onderhandelingsvrijheid als gevolg van de verdere deregulering van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV).

De verdere invoering van de genormeerde budgettering van ziekenfondsen, het handhaven van de maximumtarieven en het uitbreiden van de contracteringsvrijheid vergroot zowel de onderhandelingsvrijheid als het bedrijfsrisico van de fondsen. De bedoeling is de fondsen aan te sporen tot een grotere mate van doelmatigheid in de uitvoering van de sociale verzekering. Dat vereist ander gedrag dan de traditionele risicoloze administratie en uitvoering.

Het kabinet heeft gekozen voor een mengvorm van vraag- en aanbodregulering en voor een combinatie van functionele decentralisatie (verleggen van beslissingsbevoegdheden en risico's van de overheid naar andere instellingen) en territoriale decentralisatie (verleggen van beslissingsbevoegdheden van centrale overheid naar provincies en gemeenten).

De plannen lijken minder ingrijpend dan die van de voorgaande kabinetten. Het is niet eenvoudig om de vraag te beantwoorden of daarmee nu ook gekozen is voor een codificerende koers in plaats van de modificerende wetgeving gebaseerd op de voorstellen van de Commissie-Dekker. In de eerste plaats zijn er elementen van sturende regelgeving gebleven: de nieuwe ziekenfondswetgeving verlegt de verantwoordelijkheden van overheid naar de ziekenfondsen en blijft een instrument om het gedrag van de fondsen te beïnvloeden. In de tweede plaats is ook het gedrag van degenen op wie de wetgeving is gericht van belang.

Veranderend gedrag in de gezondheidszorg

In de gezondheidszorg gaat het om vier groepen belanghebbenden: de consumenten, de aanbieders van zorg, de verzekeringsinstellingen en de overheid. De afgelopen jaren heeft elk van deze vier groepen aanzienlijke gedragsveranderingen laten zien.

Consumenten

Het rapport-Dekker kende de consument in de gezondheidszorg een actieve en participerende rol toe. De verzekerde zou zelf zijn verzekeringsinstelling kunnen kiezen en de polis uitzoeken die hem of haar het beste past. Collectieve verzekeringsaanspraken zouden inkrimpen en iedereen zou zelf kunnen uitmaken of hij zich al dan niet aanvullend wilde verzekeren. Sommige van deze aanbevelingen zijn inmiddels gerealiseerd. De afgelopen jaren hebben de organisaties van consumenten en patiënten niet stilgezeten. De Nederlandse PatiëntenConsumenten Federatie is vertegenwoordigd in de Ziekenfondsraad en andere adviesorganen. De Consumentenbond is begonnen met een kritische beoordeling van de kwaliteit van de dienstverlening in de gezondheidszorg.12 Ook publiceert de organisatie systematisch-vergelijkende overzichten van polissen voor ziektekostenverzekeringen. Ouderenorganisaties laten in toenemende mate hun stem horen. Toen de organisatie van directeuren van verzorgingshuizen al enkele jaren bezig was met het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem voor deze instellingen, kwam het Landelijk Overleg Bewonerscommissies Bejaardenoorden in verzet, omdat het buiten deze ontwikkeling was gehouden.13 In de hulpverlening voor mensen met een verstandelijke handicap hebben familieraden en ouderverenigingen een actieve rol ontwikkeld. Zij oefenen invloed uit op de organisatie van de hulpverlening; steeds meer instellingen zetten kleinschalige voorzieningen op in gewone woonwijken en volgen daarmee de wensen van de klant. Deze voorbeelden illustreren een omslag in het gedrag van de consument in de gezondheidszorg, die van een passieve patiënt een goed georganiseerde, actief meesturende en meebepalende gebruiker is geworden die niet alleen eisen stelt aan de kwaliteit van de dienstverlening, maar ook een positie opeist in beleid, beheer en bestuur.

Aanbieders

De tweede groep hoofdrolspelers in de gezondheidszorg zijn de aanbieders: zelfstandige beroepsbeoefenaren, ziekenhuizen en andere instellingen, en organisaties voor thuiszorg en andere zorg. Ze hebben zich de afgelopen jaren actieve vernieuwers getoond. Het Nationaal Ziekenhuisinstituut gaf een serie discussienota's uit over het thema ‘Wat betekent de stelselwijziging voor instellingen?’14 De opeenvolgende Jaarboeken innovatie in de Nederlandse gezondheidszorg bevatten een overzicht van de belangrijkste vernieuwingen.15 Deze zijn gericht op een grotere mate van flexibiliteit in de hulpverlening en een betere afstemming van de zorg op de wensen van de gebruiker. Het Ziekenhuis wees in een reeks artikelen op de noodzaak van betere dienstverlening in ziekenhuizen en noemde daarbij tal van praktische voorbeelden, bedoeld om meer aandacht te vragen voor een systematische verbetering van de kwaliteit van de zorg, een betere informatievoorziening aan de patiënten en een goede klachtenregeling.16 De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn organiseerden een aantal conferenties over de vraag op welke manier de aanbieders van zorg de eigen verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van hun dienstverlening waar kunnen maken.17 De ziekenhuizen zijn inmiddels zelf al vooruit gaan lopen op de wettelijke eisen van de aangekondigde WKZ.

Bij het verleggen van bestuurlijke en financiële verantwoordelijkheden van de overheid naar de verzekeraars en aanbieders past een grotere mate van zelfregulering. Zoals de elektronische industrie de Keuring van Elektrotechnische Materialen Arnhem (KEMA) als veiligheidsmerk kent, zo zijn de instellingen in de gezondheidszorg bezig met het ontwikkelen van systemen voor het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van hun dienstverlening. Daarbij zijn naast organisaties van (medische) beroepsbeoefenaren ook organisaties van patiënten betrokken. De huisartsen hebben een systeem van onderlinge visitatie ingevoerd en zijn bezig met het ontwikkelen van praktijkrichtlijnen en protocollen. De medisch specialisten trachten overeenstemming te bereiken over klinische behandelstandaarden.

Ziekenhuizen zijn begonnen met het aanbieden van gespecialiseerde hulp buiten het ziekenhuis. Al enige jaren vindt een verschuiving plaats van volledige opname naar dagbehandeling of poliklinische behandeling.18 De Commissie Modernisering Curatieve Zorg (de Commissie-Biesheuvel) pleit voor een ‘zorgcontinuüm’ en voor betere samenwerking tussen ziekenhuis en andere voorzieningen.19 Ook adviseert de Commissie herziening van de tariefstructuur en een verdere integratie van de hulp door huisartsen, medisch specialisten en ziekenhuizen. Op verschillende plaatsen in Nederland zijn inmiddels experimenten gestart, waarin medisch specialisten en ziekenhuizen samenwerken. De veranderingen beperken zich niet tot acute medische zorg.

Verpleeghuizen en verzorgingshuizen hebben initiatieven ontwikkeld voor het opzetten van multifunctionele centra waarbij de grenzen tussen deze twee typen instellingen zijn vervaagd. Daarbij is ook de thuiszorg betrokken. In Oost-Brabant, maar ook elders, hebben psychiatrische ziekenhuizen en instellingen voor ambulante zorg functionele netwerken ontwikkeld voor dienstverlening in de geestelijke gezondheidszorg.20 De Stichting Philadelphia Voorzieningen ontvouwde in haar 5-jarenplan vergaande plannen voor een functionele benadering van de zorg aan mensen met een verstandelijke handicap.21

De genoemde voorbeelden van gedragsveranderingen laten enkele gemeenschappelijke kenmerken zien. Hulpverlenende instellingen en organisaties hebben voor een functionele benadering als organisatieprincipe gekozen. Ze tonen toenemende belangstelling voor het systematisch bevorderen en bewaken van de kwaliteit van hun dienstverlening. Steeds meer zijn daarbij de wensen en behoeften van de klant het uitgangspunt. De aanbieders zien de noodzaak in van een betere regionale samenwerking en van het ontwikkelen van netwerken en hebben een grote mate van initiatief en zelfsturing ontwikkeld. Ze zijn daarmee vooruitgelopen op de aangekondigde (en inmiddels ten dele ingevoerde) wettelijke veranderingen.

Verzekeraars

De derde groep hoofdrolspelers in de gezondheidszorg zijn de verzekeringsinstellingen: ziekenfondsen, publiekrechtelijke instanties voor ambtenaren en particuliere verzekeringsmaatschappijen. De afgelopen jaren is het aantal ziekenfondsen en particuliere verzekeraars drastisch gedaald als gevolg van overnames en fusies. In 1985 telde Nederland nog 54 ziekenfondsen, in 1995 nog zo'n 25. Het aantal ambtenarenregelingen daalde van 13 tot 4 en het aantal particuliere verzekeraars van 69 tot 49.22 Dat betekent dat er in 1995 nog 78 verschillende verzekeraars bestonden. Daarnaast hebben ziekenfondsen en particuliere maatschappijen op grote schaal formele en informele afspraken tot samenwerking gemaakt. De fusies en samenwerkingsverbanden zijn ingegeven door de wens tot het veroveren van strategische marktposities.

Nadat per 1 jauari 1992 de wettelijke afbakening van de werkgebieden van de ziekenfondsen was opgeheven, gingen vrijwel alle fondsen landelijk werken. Het eerste fonds dat dat deed, ontmoette nog negatieve reacties, maar de andere fondsen volgden al snel. De toenadering tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars kreeg haar beslag in de fusie tussen de koepelorganisaties Vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars en Kontaktorgaan Landelijke Organisaties van Ziektekostenverzekeraars. Per 1 januari 1995 gingen deze twee op in de koepelorganisatie Zorgverzekeraars Nederland.23 In april 1995 zegde de nieuwe organisatie de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) actieve steun toe bij een verdergaand proces van convergentie.

Ziekenfondsen verkennen de mogelijkheden tot het afsluiten van collectieve contracten en leggen daarbij ook een verbinding met het tegengaan van ziekteverzuim. In toenemende mate is de aandacht gericht op het verhogen van de kwaliteit van dienstverlening en het verbeteren van de organisatie. Sommige fondsen hebben een actieve regiefunctie in de zorg ontwikkeld. De zorgverzekeraars manifesteren zich steeds meer als zorgmanager.

Het gedrag van de verzekeraars is de afgelopen jaren gekenmerkt door een strategische anticipatie op de (aangekondigde) herstructurering. De aandacht van de verzekeraars verlegde zich van de overheid naar de aanbieders van zorg en naar de consument. In een recente brief dringen de verzekeraars aan op een grotere mate van flexibiliteit in de bestaande wetgeving, zodat zij zelf meer invloed kunnen uitoefenen op de organisatie van de zorg.

Overheid

De vierde partij in de gezondheidszorg is de overheid. Ook de positie van de overheid is aan verandering onderhevig. De pleidooien voor het inkrimpen van de overheid en voor het privatiseren en verzelfstandigen van onderdelen van beleid doen zich ook voelen op het terrein van de gezondheidszorg. In 1994 startte het ministerie van VWS een ingrijpende reorganisatie, waarbij het totale aantal medewerkers van het kerndepartement met ongeveer 20 zal dalen.24 Voor verschillende beleidsonderdelen is een vergaande mate van verzelfstandiging in voorbereiding.

Met het rapport ‘Raad op maat’ van de Commissie-De Jong uit de Tweede Kamer is het debat over de relatie tussen overheid en maatschappelijk middenveld in een stroomversnelling geraakt.25 De Commissie pleit voor het elimineren van tijdrovende en vertragende adviesprocedures, voor het opheffen, samenvoegen en inkrimpen van de bestaande adviesorganen en voor het verminderen van het gestructureerde overleg met allerlei belangengroeperingen. In 1994 besloot de Kamer om zelf het goede voorbeeld te geven door het aantal Vaste Commissies drastisch te verminderen. In principe bestaat er nu nog slechts één Vaste Commissie per departement of per belangrijk beleidsterrein. De verschillende beleidsterreinen van het ministerie van VWS vallen nu onder één Commissie. Tegelijkertijd is het ministerie van VWS bezig met een grondige herziening van de externe adviesorganen in de gezondheidszorg.26

De gevolgen van deze veranderingen voor de rol van de overheid in de gezondheidszorg lopen uiteen. Enerzijds verlegt de aangekondigde wetgeving verantwoordelijkheden van de overheid naar de uitvoerende partijen in de zorgsector en naar de consument. Zo kent het persoonsgebonden budget meer beslissingsbevoegdheid toe aan de hulpverlenende instellingen en aan de gebruikers van de zorg. Anderzijds herneemt het ministerie van VWS een sturende en controlerende functie bij de voorzieningen krachtens de AWBZ. Centralisatie en decentralisatie lijken zo samen te gaan.

Van modificatie tot codificatie?

In eerste aanleg heeft het kabinet-Kok gekozen voor een codificerende koers in de gezondheidszorg. Het heeft afstand genomen van de plannen tot herstructurering van zijn voorgangers, die een vergaande deregulering en decentralisatie van bevoegdheden inhielden. Het bestaande stelsel van ziektekostenverzekeringen blijft grotendeels intact; de oorspronkelijke AWBZ wordt in ere hersteld en de aangekondigde wetsveranderingen beogen slechts marginale aanpassingen om bestaande knelpunten op te lossen.

Op andere punten blijft de wetgeving de modificerende koers van voorgaande kabinetten volgen. De verdergaande budgettering van ziekenfondsen, onder handhaving van de contracteringsvrijheid en de maximumtarieven, verruimt de onderhandelingsvrijheid van de fondsen. De ziekenfondsen zullen (weer) bedrijfsrisico gaan lopen. Ze worden zo aangespoord zich actief te bemoeien met de organisatie en het beheer van de gezondheidszorg. In de afgelopen jaren hebben de fondsen reeds een zekere regiefunctie ontwikkeld, een rol die ze verder willen versterken. De wetgeving – die enkele jaren geleden nog een overwegend modificerend karakter droeg – is hier dus eigenlijk accommoderend en codificerend geworden. Maatregelen die enkele jaren geleden nog als revolutionair en baanbrekend werden gezien, zijn volgend en meegaand geworden. Dat is niet zozeer het gevolg van een verandering in de bedoeling van de wetgever, maar van veranderingen in het gedrag van de betrokkenen.

Een ander voorbeeld van wetgeving die aanvankelijk vooruit leek te lopen op maatschappelijke veranderingsprocessen, is de WKZ. De zelfregulerende activiteiten van instellingen en beroepsbeoefenaren zijn de afgelopen jaren in een stroomversnelling geraakt. Ze hebben als het ware de wetgeving ingehaald. Deze wetgeving heeft daardoor in zekere zin een codificerend karakter gekregen.

Op andere terreinen lijkt de wetgeving veel minder van karakter te veranderen. Bij de medisch-ethische vraagstukken blijft ze duidelijk normerend en sturend. Regelgeving betreffende onderzoek dat gebruikmaakt van lichaamsmateriaal wordt verscherpt; er komt een centraal register voor het registreren van orgaandonors. Op deze gebieden is er een uitbreiding van de rol van de overheid. Op dit terrein lijkt meer consensus te bestaan over een actieve en initiërende (en ambitieuze) rol van de overheid. Dat wil overigens nog niet zeggen dat er over de inhoud van dergelijke wetgeving gemakkelijk overeenstemming valt te bereiken.

De nota ‘Gezond en wel’ kondigt uitbreiding van het gezondheidsbeleid aan. Dat beleid omvat maatregelen voor het versterken van voorlichting over een gezonde levensstijl en het verminderen van sociaal-economische gezondheidsverschillen. Ook dat zijn ambitieuze beleidsplannen. Parlement en samenleving oefenen druk uit op de overheid om een actieve rol te (blijven) spelen, ongeacht de vraag in welke mate wetgeving een oplossing zal kunnen bieden voor dergelijke maatschappelijke vraagstukken.

Een interessante vraag is tenslotte of de bewegingen in de gezondheidszorg voldoende tot rust zijn gekomen om de huidige verhoudingen in wetgeving vast te leggen. Vanuit de politiek en de wereld van de zorgverzekeraars is het debat over de toekomstige opzet van de ziektekostenverzekeringen inmiddels heropend.2627 Veel van de processen van zorgvernieuwing doen zich voor in de AWBZ, de verzekering die weer wordt teruggebracht naar de oorspronkelijke opzet met een sterke sturende rol van de overheid. Daarbij spelen de verzekeraars (en de klanten) nauwelijks een meebepalende rol.