Thema's voor de toekomst van de herstructurering van de Nederlandse gezondheidszorg

Dit artikel schetst het huidige beeld van de herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen in ons land. Het begint met een korte beschrijving van de voorgeschiedenis vanaf de Tweede Wereldoorlog, de inhoud van het rapport-Dekker, de eerste reacties vanuit politiek en belangengroeperingen en de daarop volgende kabinetsvoorstellen. Daarna volgt het invoeringstraject: de beleidsnota's van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC), de externe adviezen en rapporten, en het proces van wetgeving.

In het begin van de jaren negentig stagneerde de invoering van de stelselwijziging. Er was sprake van toenemend verzet van verschillende maatschappelijke organisaties en van aftrokkeling van politieke steun aan het veranderingsproces. Tegelijkertijd hadden zich binnen de gezondheidszorg ingrijpende veranderingen voorgedaan die vooruit leken te lopen op de aangekondigde wetswijzigingen.

Eind 1993 besloot de Tweede Kamer een onderzoek in te stellen naar de politieke besluitvorming over de stelselherziening. Daarvoor werd een speciale subcommissie in het leven geroepen. Deze presenteerde half maart 1994 haar rapport. Het rapport bevat een analyse van de verschuivende standpunten van de verschillende participanten in het debat en van de ‘omslagpunten’ die tot de huidige stilstand hebben geleid. De laatste paragraaf formuleert enkele vraagstukken voor het komende kabinet.

Voorgeschiedenis

Al vanaf de Tweede Wereldoorlog speelt de discussie over de wenselijke reorganisatie van de financiering van de gezondheidszorg. Na het verschijnen van het rapport-Beveridge in 1942 besloot de toenmalige Nederlandse regering in ballingschap in Londen om een soortgelijk onderzoek te laten uitvoeren naar de toekomst van de sociale zekerheid in Nederland.1 Dit werd uitgevoerd door de commissie-Van Rhijn.2 De aanbevelingen van deze commissie legden de grondslag voor een groot deel van de naoorlogse sociale zekerheid; de aanbevelingen betreffende de gezondheidszorg werden echter niet overgenomen. Het kabinet gaf de voorkeur aan het handhaven van het bestaande stelsel van verzekeringen, uitgevoerd door de publiekrechtelijke organisaties en met een dominante positie van de sociale partners.

In jaren zestig en zeventig deed zich een grote expansie van de voorzieningen voor en dat ging gepaard met een even zo grote groei van de uitgaven. De oliecrises en de daaropvolgende stagnatie in de economische groei, en de sterke toename van het gebruik van de voorzieningen leidden tot een toenemende bezorgdheid over deze kostenontwikkeling. Verschillende voorstellen wezen in verschillende rchtingen.3 In 1974 verscheen de ‘Structuurnota gezondheidszorg’ van staatssecretaris Hendriks.4 Deze pleitte voor een volksverzekering met een centrale planning van voorzieningen, allocatie van middelen, uniforme tarieven en overeenkomsten tussen de landelijke koepelorganisaties van aanbieders en verzekeraars. Een deel van de wetsvoorstellen is ingevoerd, zoals de Wet Ziekenhuisvoorzieningen en de Wet Tarieven Gezondheidszorg. Deze waren – en zijn nog steeds – de belangrijkste instrumenten voor centrale planning en prijsvorming. Het is echter niet gekomen tot een volksverzekering. De politiek gaf opnieuw de voorkeur aan behoud van het bestaande verzekeringsstelsel.

In 1986 werd de ziekenfondsverzekering aangevuld met de volksverzekering Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) als financieringsbron voor langdurige en dure risico's, zoals lang verblijf in intramurale instellingen. (Overigens is het interessant dat in Duitsland pas begin 1994 politieke overeenstemming is bereikt over de financiering van een dergelijke verzekering, zij het in beperkte vorm (‘Pflegeversicherung’)).

Commissie-dekker

Op grond van het regeerakkoord tussen CDA en VVD in 1986 verscheen in 1987 het advies van de commissieDekker ‘Bereidheid tot verandering’.5 De commissie stelde voor om een basisverzekering voor alle ingezetenen in te voeren, met een aantal bijzondere kenmerken gericht op het vergroten van doelmatigheid en kostenbewustzijn. Zo pleit de commissie voor het vergroten van financiële prikkels voor alle betrokkenen. Er komt behalve de inkomensafhankelijke premie een nominale premie die alle verzekerden rechtstreeks aan hun verzekeringsmaatschappij betalen. Verzekerden krijgen meer keuzevrijheid. De keuze voor een bepaalde maatschappij of voor een bepaalde polis kan leiden tot lagere nominale premies, al dan niet met een hoger eigen risico. Mensen die meer willen dan de dekking van de basisverzekering betalen meer. De verschillen tussen ziekenfondsverzekering en particuliere verzekering vervallen. Alle verzekeringsinstellingen krijgen enerzijds verplichtingen, zoals een acceptatieplicht van iedereen die zich aandient en een zorgplicht, anderzijds wordt hun onderhandelingsruimte groter, waardoor ze meer invloed kunnen uitoefenen op de organisatie en de kosten van de dienstverlening. Ook de hulpverlenende instellingen en de zelfstandige beroepsbeoefenaren krijgen meer onderhandelingsvrijheid, waarbij zij tegelijkertijd meer risico gaan lopen. Er komt minder centrale sturing door de overheid. Zo verschuiven voor alle betrokkenen de lusten en de lasten.

Eerste reacties

Het verschijnen van het rapport-Dekker veroorzaakte grote consternatie binnen de gezondheidszorg. Vooral de gedachte dat de financiële bestaanszekerheid van organisaties en instellingen onder het concurrentiebeginsel zou wegvallen, riep felle en vaak emotionele reacties op. Vanuit de vakbeweging en de PvdA kwamen bezwaren tegen het invoeren van nominale premies en eigen risico's voor de verzekerden, omdat deze de bestaande inkomenssolidariteit van de ziekenfondsverzekerden zouden aantasten. De werkgevers en de organisatie voor particuliere verzekeringsmaatschappijen zagen geen reden om de bestaande verschillen in verzekeringsvormen op te heffen. Na lange discussie nam het kabinet een jaar later de hoofdlijnen van het advies van de commissieDekker over in de nota ‘Verandering verzekerd’.6 Daarop volgden uitgebreide politieke debatten, die een grote verdeeldheid en verscheidenheid van opvattingen lieten zien. De steun van de 2 regeringsfracties ging gepaard met veel mitsen en maren. In een later stadium van behandeling van wetsvoorstellen resulteerden deze mitsen en maren regelmatig in moties en amendementen. Vanuit de oppositiepartijen en de belangengroeperingen kwam veel kritiek. Het kabinet koos voor een stapsgewijze invoering om het proces zo nodig te kunnen bijsturen.

Kleine stelselwijziging

Vooruitlopend op de invoering van deze stelselherziening zag het kabinet reden voor ingrijpen in de particuliere verzekeringsmarkt.7 In 1986 werd de Wet op de Toegang tot de Ziektekostenverzekeringen (WTZ) aangenomen. Deze maakte een einde aan de vrijwillige ziekenfondsverzekering en aan de bejaardenziekenfondsverzekering, en introduceerde acceptatieplicht op de particuliere markt voor bepaalde risicogroepen. Deze maatregelen worden ook wel aangeduid als de ‘kleine stelselwijziging’. Het was de bedoeling dat deze wet tijdelijk zou bestaan, omdat met het invoeren van een wettelijke basisverzekering voor iedereen niet langer de noodzaak zou bestaan om maatregelen voor bepaalde deelgroepen te nemen.

Door het uitblijven van de basisverzekering is de wet meer permanent gebleken dan oorspronkelijk de bedoeling was. In de loop der jaren waren steeds meer aanpassingen in de wet aangebracht, enerzijds om nieuwe groepen de toegang tot de WTZ-polis te garanderen, anderzijds om de kosten te beteugelen.

Beleidsnota's en brieven

In de loop der jaren verschenen diverse beleidsnota's en brieven van het ministerie van WVC over deelonderwerpen.8-17 Na de kabinetswisseling in 1989 besloot het kabinet Lubbers-Kok de plannen op enkele punten bij te stellen, maar wel door te gaan met de hoofdlijnen. In mei 1990 presenteerde staatssecretaris Simons de bijgestelde plannen in de nota ‘Werken aan zorgvernieuwing’. Op grond van politieke overwegingen en vanwege verplichtingen in het kader van enkele internationale normverdragen koos het kabinet voor een basisverzekering die meer omvatte dan met de oorspronkelijke voorstellen van de commissie-Dekker was beoogd. De nota kondigde aan dat de basisverzekering ruim 95 van alle verstrekkingen van AWBZ en Ziekenfondswet zou gaan beslaan. De nota schetste de 2 pijlers van het proces van modernisering: de sociale en de bedrijfsmatige. Ook noemde de nota 3 ijkpunten voor de toetsing van de voortgang: een werkbaar stelsel van normuitkeringen, functionele omschrijving van zorgaanspraken en duidelijkheid over de omvang en samenstelling van het aanvullende pakket.

In april 1993 kondigde het kabinet maatregelen aan voor de beheersing van de kosten van geneesmiddelen, voor de medisch specialisten, en voor het verhogen van de eigen betalingen.18-20 In juni stuurde de staatssecretaris van WVC een beleidsbrief naar de Tweede Kamer, die onder meer een reactie bevatte op de rapporten van de commissie-Bruins Slot en de werkgroep-Witteveen.21 De brief kondigde aan dat de invoering van de volgende moderniseringsstap pas in 1996 zou worden gezet, tegelijk met de noodzakelijke aanpassingen in de Wet Ziekenhuisvoorzieningen en de Wet Tarieven Gezondheidszorg.

Begin 1994 verscheen de reactie op het rapport van de commissie-Biesheuvel, waarin het kabinet het advies op hoofdpunten volgt. Als een der laatste bestuursactiviteiten stuurde de scheidende staatssecretaris de discussienota ‘Prijsvorming in de zorgsector’ de deur uit.

Externe adviezen en rapporten

Ter begeleiding van het proces wilde het kabinet een groot aantal adviezen en rapporten over belangrijke onderwerpen,22-36 onder meer van de Ziekenfondsraad, de Sociaal-Economische Raad (SER) en de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV). Over specifieke uitvoeringskwesties brachten daarnaast de Ziekenfondsraad, het College van Ziekenhuisvoorzieningen (CvZ) en het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidzorg (COTG) technische adviezen uit. De argumenten uit de verschillende adviezen werden vaak ingebracht in de politieke debatten bij de verdediging van standpunten. Omgekeerd leek het wel of de adviesorganen de spreekbuis vormden voor belangengroeperingen. Veel van de adviezen van de Ziekenfondsraad, de SER en de NRV waren verschillend. Die verschillen waren meestal voorspelbaar en kwamen overeen met de indeling in maatschappelijke groeperingen: de werknemers, de werkgevers, de aanbieders van zorg, de ziekenfondsen en de particuliere verzekeraars. In een later stadium kreeg ook de patiëntenbeweging een stem door de deelname van de Nederlandse PatiëntenConsumenten Federatie in de Ziekenfondsraad.

Daarnaast brachten tijdelijke commissies adviezen uit. In 1990 verscheen het advies van de commissie Prijsvorming in de Gezondheidszorg (de commissie-De Beer) ‘Op zoek naar een passende prijs’). Fortuyn adviseerde over de herstructurering van de adviesstructuur. De ambtelijke werkgroep Grondslag Financiering (de werkgroep-Witteveen) boog zich over de gevolgen van het invoeren van de basisverzekering voor de hoogte van de heffing over de eerste belastingschijf. De werkgroep formuleerde enkele alternatieve heffingsgrondslagen voor de premies voor de basisverzekering. In juni 1993 presenteerde de commissie-Bruins Slot haar rapport over de budgettering van de verzekeraars. De commissie onderschreef de noodzaak om uiteindelijk voor een basisverzekering voor de hele bevolking te komen, met een gedeeltelijk inkomensafhankelijke premie, maar pleitte voor een sterke vereenvoudiging van het verdeelsysteem en een andere invoeringsroute. Voor de kortere termijn moesten de klassieke AWBZ-voorzieningen buiten de verzekering blijven. Begin 1994 volgde het advies van de commissie-Biesheuvel. Dit ging over de positie van ziekenhuizen, huisartsen en medisch specialisten in het toekomstige verzekeringsstelsel. Deze commissie stelde een geïntegreerde bedrijfsvoering van de ziekenhuizen en de medisch specialisten voor. Daartoe is het nodig om de specialisten onder het instellingsbudget te brengen. Ook wees de commissie op het belang van een goede samenwerking tussen instellingen en andere vormen van zorg.

Wetgeving en invoeringsmaatregelen

De belangrijkste elementen van wetgeving in het kader van de stelselherziening zorgsector staan in de tabel. De nota ‘Verandering verzekerd’ geeft een overzicht van de benodigde wetgeving op verschillende terreinen: verzekeringen, planning, tarieven, kwaliteit, patiëntenwetgeving en informatievoorziening. Ook brengt de herstructurering de noodzaak mee van het aanpassen van de adviesstructuur in de volksgezondheid. Deze nota vormt nog steeds het uitgangspunt voor het programma van formele wetgeving.

In de loop der jaren zijn verscheidene aanvullende nota's en beleidsbrieven verschenen waarin aanpassingen in het voorgenomen traject van wetgeving staan aangekondigd op grond van politieke of praktische overwegingen. De eerste invoeringsstap werd gezet op 1 januari 1989, met het overhevelen van de ambulante geestelijke gezondheidszorg en enkele andere verstrekkingen naar de AWBZ en met het invoeren van nominale premies voor ziekenfondsverzekerden.

Het wetsvoorstel Stelselwijziging Ziektekostenverzekering Tweede Fase kwam in juni 1992 nauwelijks door de Tweede Kamer. Pas na ingrijpende amendering en inperking van het voorstel ging ook de Eerste Kamer akkoord. Bijna onopgemerkt was wel het wetsvoorstel Afschaffen Contracteerverplichting en Invoeren Maximumtarieven aangenomen. Dit vergrootte de onderhandelingsruimte voor de zorgverzekeraars, want op grond van deze wet behoefden zij in de toekomst niet langer alle vrije beroepsbeoefenaren of instellingen een contract aan te bieden. Ook konden zij daarbij tarieven overeenkomen die lager waren dan het wettelijke maximum. Daarnaast waren maatregelen genomen ter versterking van de positie van de verzekerde.

Voorjaar 1993 diende de staatssecretaris van WVC het wetsvoorstel Modernisering Zorgaanspraken AWBZ (verzorging en verpleging en geestelijke gezondheidszorg) in. In de loop van het jaar zakte de belangstelling voor dit voorstel en het lijkt op dit moment enigszins aan de aandacht te zijn ontsnapt.

Tumult

De behandeling van het wetsvoorstel Stelselwijziging Ziektekostenverzekeringen Tweede Fase bracht in de Eerste en Tweede Kamer veel beroering. Als gevolg van een amendement in de Tweede Kamer moesten alle invoeringsstappen voortaan bij wet en niet bij Algemene Maatregel van Bestuur worden gezet. Ook stemde het parlement niet in met de voorgestelde overheveling van de kosten van huisartsen naar de AWBZ, vooral omdat de beroepsgroep ernstig bezwaar had aangetekend tegen de functionele omschrijving. Wel werd per 1 januari 1992 de vergoeding van geneesmiddelen onder de AWBZ gebracht.

In oktober 1991 gaf de voorzitter van het Verbond van Nederlandse Ondernemingen (VNO) een persconferentie waarin hij meedeelde dat uit berekeningen van het VNO was gebleken, dat de gevolgen van de maatregelen voor de koopkracht veel nadeliger waren dan het kabinet had verondersteld. De staatssecretaris van WVC daagde de VNO-voorzitter daarop uit tot een openbaar debat. Dit debat kreeg veel publiciteit. De cijfers waren nagerekend door het Centraal Planbureau en de Ziekenfondsraad. Uit deze berekening bleek dat het VNO geheel andere veronderstellingen had gebruikt dan het ministerie van WVC en dat die tot andere uitkomsten hadden geleid. In het debat speelden de berekeningen echter geen rol.

Begin 1992 ontstond tumult over de premies voor particuliere ziektekostenverzekeringen. De staatssecretaris van WVC was ervan uitgegaan dat de premies zouden dalen na het overhevelen van de geneesmiddelen naar de AWBZ. Na deze overheveling was de dekking van de polissen immers gedaald met zo'n 15. De verwachte premiedaling bleef uit. Bovendien stegen de lasten als gevolg van enkele andere maatregelen, zodat veel mensen hun netto-inkomen zagen dalen. Staatssecretaris Simons kreeg van dit alles de schuld. De particuliere verzekeringsmaatschappijen meenden dat er geen ruimte was voor verlaging van de premie, omdat de kosten in de voorgaande jaren te veel waren gestegen. De verzekeraars en WVC besloten ten slotte om gezamenlijk een onderzoek te laten uitvoeren door de bureaus Berenschot en Moret en Limperg. Het rapport verscheen in juni 1992, toen de aandacht inmiddels weer wat was weggeëbd. De uitslag was niet helemaal eenduidig en de indruk bleef bestaan dat WVC althans de kostenontwikkeling had onderschat.

In november 1992 tekende het kabinet een ‘Memorandum’ met het Kontaktorgaan Landelijke Organisaties van Ziektekostenverzekeraars (KLOZ) en de Vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars (VNZ).37 In dit document zegden de organisaties van verzekeraars medewerking toe aan de verdere invoeringsstappen, in ruil voor de toezegging van het kabinet om voorlopig pas op de plaats te maken met de verdere normatieve budgettering van de verzekeraars. Het tekenen van het memorandum riep onmiddellijk protest op bij de patiëntenorganisaties en de aanbieders van zorg.

Kentering

In het begin van de jaren negentig kwam er een kentering in het publieke debat over de stelselherziening. De smeulende oppositie laaide weer op en organiseerde zich in sterke coalities en de politieke steun brokkelde verder af. De ziekenfondsen gingen op steeds meer fronten samenwerken met particuliere verzekeringsmaatschappijen. De werkgeversorganisaties de Raad van de Centrale Ondernemingsorganisaties (RCO), het VNO, het Nederlands Christelijk Werkgeversverbond (NCW), de Vakcentrale voor Middelbaar en Hoger Personeel (MHP) en het ministerie van Economische Zaken wisten elkaar steeds vaker te vinden. In de eerste helft van 1992 verschenen rapporten van het CDA, de PvdA en het VNORCO, die alternatieven voor de kabinetskoers voorstelden. De KLOZ en VNZ lieten samen een enquête onder de leden uitvoeren door het Bureau voor Economische Argumentatie. Het rapport laat zien dat de verzekeraars weinig vertrouwen meer hadden in een goede afloop van de herstructurering. De verschillende rapporten wezen de huidige koers af, maar bevatten nog geen duidelijk uitgewerkte alternatieven. Op enkele punten leek overeenstemming te bestaan: de noodzaak tot grotere doelmatigheid en kostenbewustzijn, het afwijzen van volledige concurrentie in de gezondheidszorg, het vergroten van de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde en zo nodig het invoeren van een afzonderlijke financiering voor bepaalde soorten van instellingen of risicogroepen. De argumenten uit de rapporten kwamen terug in de verschillende verkiezingsprogramma's begin 1993.

Accentverschuiving

Het macro-economisch beleid van de jaren tachtig legde steeds meer nadruk op het terugdringen van het financieringstekort en het verlagen van de collectieve lastendruk. Dat had ook gevolgen voor de vormgeving van de stelselherziening. In toenemende mate verschoof de aandacht van het uitbreiden van de AWBZ tot een basisverzekering naar het versterken van de financiële verantwoordelijkheid van de verzekerde en het vergroten van de risico's in de bedrijfsvoering van verzekeraars en aanbieders. Het Aktieplan Eigen Betalingen kondigde een aantal concrete maatregelen aan.38 Andere maatregelen waren gericht op het beperken van de omvang van de verzekeringsaanspraken, mede naar aanleiding van het advies van de commissie-Dunning. De eerste stap was het verwijderen van homeopathische en antroposofische geneesmiddelen uit de AWBZ. In 1992 maakte het CDA bezwaar tegen het opnemen van de gezinsverzorging als verzekeringsaanspraak. Het CDA meende dat huishoudelijke hulp niet onder de zorgverzekering behoort en dat mensen deze best uit eigen zak kunnen betalen. De motie-Kamp leidde tot het wetsvoorstel Verplicht Eigen Risico dat verzekeraars verplicht om verzekerden de mogelijkheid tot het kiezen van een eigen risico aan te bieden.39

Veranderingen

Het proces van politieke besluitvorming en formele wetgeving lijkt enigszins los te staan van de veranderingen die zich binnen de gezondheidszorg voordoen. In de verzekeringswereld komen in versneld tempo fusies en informele afspraken tot samenwerking tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars tot stand. In het aanbod vervagen de grenzen door processen van schaalvergroting en samenwerking. Deze samenwerking beperkt zich niet tot de oorspronkelijke bevoegdheden van de instellingen en organisaties, maar leidt tot grensvervaging tussen intramurale en extramurale zorg. Deze ontwikkeling wordt gestimuleerd door specifieke subsidieregelingen van de Ziekenfondsraad en door aanpassingen in de Wet Ziekenhuisvoorzieningen. Ziekenfondsen maken afspraken met aanbieders van zorg die volgens de letter der wet niet zijn toegestaan, maar door WVC stilzwijgend worden toegelaten. Deze heten ook wel ‘grijze produktieafspraken’.

Dergelijke ontwikkelingen lopen veelal vooruit op de aangekondigde stelselherziening. De gezondheidszorg anticipeert op de formele verschuiving van bevoegdheden. De verschillende partijen trachten strategische marktposities te veroveren met het oog op de toekomstige concurrentie. Dat proces is onomkeerbaar, menen velen. Het levert een extra bestuurlijk probleem op voor het kabinet. Een stringente toepassing van de nog bestaande wetgeving zal deze ontwikkelingen stilleggen, terwijl die grotendeels in de richting gaan die het kabinet beoogde.

Parlementair onderzoek naar de besluitvorming over de stelselherziening

De politieke besluitvorming over de voortgang van de stelselherziening lijkt op dit moment in het slop geraakt. In december 1993 besloten de vaste commissie voor de Volksgezondheid en de commissie voor de Rijksuitgaven van de Tweede Kamer tot het instellen van een gezamenlijke subcommissie.40 Deze subcommissie werd belast met een onderzoek naar de besluitvorming in de gezondheidszorg. Het was de bedoeling dat het onderzoek een bijdrage leverde aan de verbetering van de kwaliteit van de besluitvorming rond de stelselherziening in de gezondheidszorg en ook resultaten zou kunnen opleveren voor de komende kabinetsformatie.

De subcommissie presenteerde haar rapportage op 24 maart 1994. Het rapport bevat een aantal bijlagen met achtergronddocumentatie en onderzoeken verricht in opdracht van de subcommissie. De bijlagen bevatten een uitgebreide samenvatting van de standpunten en de argumenten van de belangrijkste maatschappelijke organisaties, externe adviesorganen en leiders in het politieke debat. Als belangrijkste instanties ziet de commissie de overheid, de adviesorganen, de organisaties van werkgevers en werknemers, de zorgverleners, de verzekeraars en de patiëntenorganisaties.

De achtergrondonderzoeken gaan over de financiële inpasbaarheid van de verschillende maatregelen, de structuur van de informatievoorziening en de effecten van overheveling van verstrekkingen naar de AWBZ. Het rapport noemt een aantal ‘omslagpunten’ die van invloed zijn geweest op de besluitvorming. De belangrijkste zijn: het debat over het wetsvoorstel Eerste Fase (de horizonbepaling), de amenderingen van het wetsvoorstel Tweede Fase, het debat tussen de voorzitter van het VNO en de staatssecretaris van WVC in 1991, het rapport van de commissie-Dunning, het onderzoek naar de particuliere premies in 1992, de nota ‘Weloverwogen verder’ van juni 1992 en het memorandum tussen de verzekeraars en de staatssecretaris van WVC van november 1992.

De subcommissie formuleert een aantal bevindingen. De eerste is dat het debat in de loop der jaren is gedomineerd door de belangentegenstellingen van de participlanten. Deze tegenstellingen klinken door in het politieke debat, maar ook in de advisering door de externe adviesorganen van de rijksoverheid. De tweede bevinding is dat verschillende partijen dezelfde begrippen gebruiken, maar daar verschllende betekenissen aan hechten. Dat maakt de discussie ondoorzichtig. Ten derde lijkt op hoog niveau van abstractie grote mate van overeenstemming te bestaan over de hoofdrichting van het noodzakelijke veranderingsproces, maar als het op concrete stappen aankomt, lopen de meningen uiteen en laait het verzet op van partijen die zich door een bepaalde maatregel benadeeld achten.

De hoofdconclusie van het rapport is dat het zonder een grotere mate van politieke overeenstemming op hoofdpunten niet mogelijk is een stabiel draagvlak te creëren voor het veranderingsproces. Dat geldt evenzo voor het bereiken van consensus over een aantal specifieke vraagstukken, zoals de gewenste lastenverdeling, de financiële gevolgen van de veranderingen voor de collectieve lasten en de koopkracht, de vormgeving van de basisverzekering en de mate van marktwerking op de verschillende deelmarkten.

Thema's voor het komend kabinet

Uit het debat over de herstructurering komt een aantal thema's naar voren dat ook tijdens de volgende kabinetsperiode op de agenda zal staan.

Het eerste thema is de positie van de sociale partners in de gezondheidszorg. Vanaf de Tweede Wereldoorlog hebben de organisaties van werkgevers en werknemers, elk met eigen argumenten en overwegingen, zich verzet tegen een fundamentele verandering van het bestaande verzekeringssysteem. Een tweede thema is de vraag in welke mate het wenselijk en mogelijk is om verdere regulering van de particuliere verzekeringen in te voeren, los van een algemene herstructurering van de ziektekostenverzekeringen. Het derde thema betreft de afbakening van de collectieve verzekeringsafspraken. Daarover bestaat nog steeds een brede scala van opvattingen. Het vierde thema is het steeds verder uiteenlopen van wetgeving en werkelijkheid. Naarmate zich meer veranderingen voordoen in de organisatie van de gezondheidszorg en in de verzekeringswereld, wordt het lastiger om de bestaande wetgeving te handhaven. Het vijfde thema is de vormgeving van het veranderingstraject. Het kabinet heeft in de nota ‘Verandering verzekerd’ gekozen voor een gefaseerde invoering. Dat biedt de mogelijkheid tot tussentijdse bijstelling, maar dat is ook een rem op de voortgang gebleken. Bij elke invoeringsmaatregel is het politieke debat over de uitgangspunten en hoofdlijnen opnieuw begonnen. Dat kan leiden tot erosie van de politieke en maatschappelijke steun. En de hoofdconclusie van de subcommissie Onderzoek Besluitvorming in de Gezondheidszorg is nu juist, dat deze politieke steun onmisbaar is als draagvlak voor het veranderingsproces.

Met dank aan H.F.Arnold voor de taalverbeteringen.