Vooraf kennis van de D-dimeerwaarde beïnvloedt de klinische beoordeling bij verdenking op longembolie

Klinische praktijk
Mark H.H. Kramer
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2836

Waarom dit onderzoek?

Bij patiënten met een verdenking op longembolie kan deze diagnose veilig worden uitgesloten als in eerste instantie de klinische verdenking laag is en dit gevolgd wordt door een niet-afwijkende uitslag van de D-dimeerwaarde. Bij het bepalen van de klinische waarschijnlijkheid is deze waarde vaak al bekend.

Onderzoeksvraag

Wat is de invloed van de vroege beschikbaarheid van een D-dimeeruitslag op de inschatting van de klinische waarschijnlijkheid op een longembolie.

Hoe werd dit onderzocht?

Aan 150 Nederlandse longartsen en internisten werd een vragenlijst gestuurd met 6 hypothetische casussen van patiënten met een verdenking op longembolie. De artsen werden gerandomiseerd om 1 van 3 verschillende versies te krijgen, elk met een niet-afwijkende, een afwijkende of ontbrekende D-dimeeruitslag per patiëntencasus. Elke versie bestond uit 2 casussen met een afwijkende D-dimeeruitslag, 2 met een niet-afwijkende en 2 met een ontbrekende uitslag.

Belangrijkste resultaten

Bijna de helft van de artsen respondeerde, met een gelijke verdeling over de 3 versies. Bij een verhoogde D-dimeeruitslag werd er aan meer patiënten een hoge klinische verdenking toegekend. Vice versa nam bij een niet-afwijkende D-dimeeruitslag het aantal patiënten met een lage verdenking toe. Kennis van de D-dimeeruitslag had geen invloed op de kansinschatting bij patiënten met een zeer hoge verdenking.

Figuur 1

Consequenties voor de praktijk

De dokter wordt beïnvloed door een voortijdige uitslag van de D-dimeertest bij de klinische inschatting op een longembolie. Dit heeft directe klinische gevolgen zoals overdiagnostiek met bijvoorbeeld onnodige CT-angiografieën of het onterecht verwerpen van de diagnose. In een ideale wereld zou de D-dimeeruitslag dus pas ná de klinische inschatting bekend mogen zijn; de dagelijkse praktijk is echter weerbarstig. Een op het oog simpele test dient in zijn context te worden gebruikt en geïnterpreteerd te worden door dokters met verstand van zaken.

Literatuur

  1. Douma RA, Kessels JBF, Buller HR, Gerdes VEA. Knowledge of the D-dimer test results influences clinical probability assessment of pulmonary embolism. Thromb Res 2010;126:e271-5. doi:10.1016/j.thromres.2010.07.008

Auteursinformatie

m.kramer@vumc.nl

Reacties

Jan
van der meulen

2 februari 2011 - 12:47

Bij lezing van bovenstaand bericht vroeg ik mij af waarom de auteur bij het presenteren van de resultaten gekozen heeft om “unlikely clinical scores” en “likely clinical scores” zoals die in de Engelse tekst staan, te vertalen met “lage klinische verdenking” respectievelijk “hoge klinische verdenking” en niet in “onwaarschijnlijk” en “waarschijnlijk”. Mijn inziens is de Engelse tekst een directe vertaling van de laatste alinea van het tweede hoofdstuk van de CBO richtlijn “Diagnostiek van longembolie”, waarin deze begrippen gebruikt worden.

In die alinea staat: “Een dichotome indeling van de regel van Wells in ‘onwaarschijnlijk’ bij een score ≤ 4 en ‘waarschijnlijk’ bij een score > 4 resulteerde bij een combinatie van een score van 4 of minder en een negatieve D-dimeer in een percentage longembolie van 1,7% (95%-BI: 0,2-6,0%).” Het gerefereerde, in het Engels gepubliceerde, artikel is in wezen een “gesimuleerde” validatie van de klinische beslisregel van Wells die in de CBO-richtlijn gebruikt wordt. De clinicus kan 3 punten scoren door de vraag “longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose” met “ja” te beantwoorden. Het mag duidelijk zijn dat als de uitslag van de D-dimeer test bij de beantwoording van die vraag betrokken wordt, je de gepresenteerde resultaten krijgt.

Kortom; de ideale wereld bestaat niet meer sinds wij van de boom der kennis gegeten hebben. In het geval van de diagnostiek van de longembolie wordt echter het nuttigen van kennis wel toegestaan, maar pas na de klinische inschatting aan de hand van de regel van Wells. Gezien het referaat de kopjes “In het kort” en de “Klinische praktijk”heeft meegekregen, zou ik ten slotte willen voorstellen de vage zin “Een op het oog simpele test dient in zijn context te worden gebruikt en geïnterpreteerd te worden door dokters met verstand van zaken” (23 woorden) te vervangen door: “Bij de diagnostiek van de longembolie dient de CBO-richtlijn ( http://www.cbo.nl/Downloads/492/rl_stol_09.pdf  ) gevolgd te worden  (13 woorden)”. 

 

Jan van der Meulen, internist-nefroloog