Betrouwbaarheid klinische beslisregels bij diagnostiek van acute longembolie

Onderzoek
Inge C.M. Mos
Renée A. Douma
Petra M.G. Erkens
Tessa A.C. Nizet
Marc F. Durian
Marcel M. Hovens
Anja A. van Houten
Herman M.A. Hofstee
Frederikus A. Klok
Hugo ten Cate
Erik F. Ullmann
Harry R. Büller
Pieter W. Kamphuisen
Menno V. Huisman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4216
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Vergelijking van de prestaties van 4 klinische beslisregels (Wells-regel, gereviseerde Geneva-score, gesimplificeerde Wells-regel en gesimplificeerde gereviseerde Geneva-score) in combinatie met een D-dimeertest bij het uitsluiten van acute longembolie.

Opzet

Prospectief cohortonderzoek.

Methode

Bij patiënten met een verdenking op longembolie werd de waarschijnlijkheid van longembolie vastgesteld aan de hand van de uitslagen van de beslisregels en de D-dimeertest. Een computerprogramma berekende de uitslagen en gaf de volgende diagnostische stap aan. De beslisregels werden vergeleken aan de hand van de uitkomstmaat ‘longembolie’, vastgesteld met CT, of het optreden van diepveneuze trombose of longembolie gedurende 3 maanden nadat een longembolie was uitgesloten.

Resultaten

807 opeenvolgende patiënten met mogelijk een longembolie werden geïncludeerd. De prevalentie van longembolie was 23%. Het aantal patiënten met de uitslag ‘longembolie onwaarschijnlijk’ bedroeg 62% (met de gesimplificeerde Wells-regel) tot 72% (met de Wells-regel). Bij deze uitslag, in combinatie met een niet-afwijkende D-dimeerwaarde, werd een longembolie uitgesloten; dit was het geval bij 22-24% van alle patiënten. Er bestond geen verschil tussen de verschillende beslisregels in het aantal gemiste longembolieën (1 gemist (0,5-0,6%); bovenste 95%-BI: 2,9-3,1%). Hoewel de beslisregels bij 30% van de patiënten discordante uitkomsten gaven, werd bij geen van de patiënten een longembolie gemist als de uitkomsten discordant waren maar de D-dimeerwaarde niet-afwijkend was.

Conclusie

Alle 4 beslisregels zijn even betrouwbaar in het uitsluiten van acute longembolie in combinatie met een niet-afwijkende uitslag van de D-dimeertest. Deze prospectieve studie toont verder aan dat ook de gesimplificeerde scores in de klinische praktijk gebruikt kunnen worden.

artikel

Inleiding

De diagnostiek bij patiënten met vermoedelijk een longembolie is in de afgelopen jaren verbeterd door de invoering van gestandaardiseerde klinische beslisregels; hiermee kan men de klinische waarschijnlijkheid van een longembolie vaststellen. Bij 20-40% van deze patiënten is de uitkomst van de beslisregel ‘longembolie onwaarschijnlijk’ en is de uitslag van de D-dimeertest niet-afwijkend. Een longembolie is daarmee uitgesloten en beeldvormend onderzoek met een CT-scan of ventilatie-perfusie-scintigrafie is dan niet nodig. In deze patiëntengroep kan behandeling met antistollingsmiddelen veilig achterwege gelaten worden.1-4

Er zijn verschillende beslisregels ontwikkeld en gevalideerd; deze zijn gebaseerd op informatie uit anamnese en lichamelijk onderzoek. De Wells-regel bevat 1 subjectieve variabele: de arts moet overwegen of een andere diagnose de klachten kan verklaren (tabel 1).5 De later geïntroduceerde gereviseerde Geneva-score bestaat uit 8 objectieve variabelen.6 Beide beslisregels kennen een ander gewicht toe aan de variabelen, wat in de praktijk tot optelfouten kan leiden. Om het gebruiksgemak te bevorderen zijn beide beslisregels recent gesimplificeerd (zie tabel 1),7,8 waarbij voor alle variabelen 1 punt wordt toegekend.

Figuur 1

Enkele beslisregels zijn retrospectief of prospectief vergeleken,9-12 maar nog nooit is vergelijkend onderzoek gedaan naar de nauwkeurigheid van de Wells-regel en de gereviseerde Geneva-score in het uitsluiten van een acute longembolie bij patiënten met een niet-afwijkende uitslag van de D-dimeertest. De gesimplificeerde versies van deze beslisregels zijn bovendien nog niet prospectief gevalideerd. Daarom is in 7 Nederlandse ziekenhuizen een prospectief onderzoek opgezet, de ‘Prometheus-studie’ genaamd, om de klinische nauwkeurigheid van de 4 beslisregels (Wells-regel, gereviseerde Geneva-score, gesimplificeerde Wells-regel en gesimplificeerde gereviseerde Geneva-score) direct met elkaar te vergelijken. Alle beslisregels werden in combinatie met een D-dimeertest toegepast om een longembolie uit te sluiten; hierbij werd gebruikgemaakt van een computerprogramma.

Methode

Onderzoeksopzet en patiënten

Dit onderzoek is een prospectieve cohortstudie, uitgevoerd in de periode juli 2008-november 2009 in 7 Nederlandse academische en niet-academische ziekenhuizen. Hiervoor werden opeenvolgende patiënten geïncludeerd die voor het eerst vermoedelijk een acute longembolie hadden. Patiënten werden geëxcludeerd om de volgende redenen: jonger dan 18 jaar, levensverwachting < 3 maanden, langer dan 24 h voorbehandeling met een therapeutische dosering laagmoleculaire heparine, behandeling met vitamine K-antagonisten, een eerdere longembolie, een contra-indicatie voor een CT-scan door allergie voor contrastmiddel of een nierinsufficiëntie (creatinineklaring: < 30 ml/min), zwangerschap of de onmogelijkheid om voor follow-up terug te komen. Van de geïncludeerde patiënten werden alle variabelen van de 4 beslisregels vastgesteld (zie tabel 1). Vervolgens werd bij alle patiënten een D-dimeertest verricht, ongeacht de uitkomst van de beslisregels.

Een longembolie werd als ‘onwaarschijnlijk’ geclassificeerd bij een score van 4 punten of minder bij de originele Wells-regel (maximale score: 12,5), een score van 1 of 0 punten bij de gesimplificeerde Wells-regel (maximaal: 7),7,10 en 2 punten of minder bij de gesimplificeerde gereviseerde Geneva-score (maximaal: 9).8 De gereviseerde Geneva-score was tot nu toe alleen beschikbaar met een onderverdeling van de uitslag in 3 categorieën, maar werd voor deze studie omgevormd tot een onderverdeling in 2 categorieën (onwaarschijnlijk/waarschijnlijk), met 5 punten of minder als afkappunt voor de uitslag ‘longembolie onwaarschijnlijk’ (zie tabel 1). Bij een score hoger dan de afkappunten werd de patiënt geclassificeerd als ‘longembolie waarschijnlijk’.

Van alle patiënten werden de variabelen van de 4 beslisregels, demografische gegevens en aanvullende informatie verzameld. Deze informatie werd in een computerprogramma ingevoerd. Het computerprogramma berekende de 4 scores van de beslisregels, combineerde dit met de uitslag van de D-dimeertest en gaf aan wat de volgende stap in het diagnostisch proces was: (a) een longembolie was uitgesloten, of (b) er was een indicatie om een CT-scan te verrichten (figuur 1).

Figuur 2

Als alle 4 beslisregels ‘longembolie onwaarschijnlijk’ aangaven in combinatie met een niet-afwijkende D-dimeerconcentratie (< 500 μg/l), werd longembolie direct uitgesloten. Bij alle andere patiënten was een CT-scan geïndiceerd. Patiënten met een bewezen longembolie werden behandeld met antistolling. Patiënten bij wie longembolie werd uitgesloten, werden 3 maanden gevolgd (zie figuur 1). Als een CT-scan geen uitsluitsel gaf, werd het vervolgonderzoek aan de behandelend arts overgelaten; hierbij kon een CT-scan worden herhaald of een ventilatie-perfusie-scintigrafie worden gedaan.

De studie was goedgekeurd door de medisch-ethische commissies van alle deelnemende ziekenhuizen en alle patiënten gaven informed consent.

Follow-up

Alle patiënten werden geïnstrueerd terug te komen als symptomen zouden optreden die passen bij een diepveneuze trombose of longembolie; bij patiënten die terugkwamen werd objectieve diagnostiek verricht, bijvoorbeeld een CT of compressie-echografie. Alle patiënten werden na 3 maanden gebeld om te informeren naar eventuele klachten in de afgelopen maanden en naar het gebruik van antistollingsmedicatie. Van de patiënten die overleden waren, werd de doodsoorzaak vastgesteld op basis van informatie uit de status, uit het obductieverslag of via de huisarts. Alle uitkomsten gedurende de follow-up werden door 3 onafhankelijke experts beoordeeld.

Uitkomstmaten en statistische analyse

Om met een power van 90% een verschil van meer dan 5% in sensitiviteit aan te kunnen tonen tussen de Wells-regel en de gereviseerde Geneva-score, werd berekend dat 128 CT-scans met de uitslag ‘longembolie’ nodig zouden zijn. Bij een prevalentie van longembolie van 20% zouden 753 patiënten met het vermoeden van acute longembolie geïncludeerd moeten worden.2 Berekeningen met andere beslisregels leverden alle een kleinere groepsgrootte op.

In deze studie vergeleken wij de betrouwbaarheid van de 4 beslisregels voor het stellen van de diagnose ‘longembolie’ direct met elkaar. Hiervoor werden 4 analyses verricht: (a) de mogelijkheid van de beslisregels om patiënten correct te categoriseren als ‘longembolie waarschijnlijk’ of ‘longembolie onwaarschijnlijk’; (b) het aandeel van patiënten bij wie longembolie werd uitgesloten op grond van de beslisregel (uitslag: ‘longembolie onwaarschijnlijk’) in combinatie met een niet-afwijkende uitslag van de D-dimeertest; (c) de veiligheid van het uitsluiten van een longembolie op basis van de beslisregels in combinatie met de D-dimeertest en (d) de verdeling van patiënten over de 2 categorieën (‘waarschijnlijk’ of ‘onwaarschijnlijk’) bij de 4 beslisregels.

Ook werden de kenmerken van patiënten met discordante uitkomsten in kaart gebracht; dit waren patiënten met de uitslag ‘onwaarschijnlijk’ volgens 1 van de regels maar met ‘waarschijnlijk’ volgens een andere regel. De nauwkeurigheid van de beslisregels en van de combinatie van beslisregels met de D-dimeertest werd bepaald aan de hand van de sensitiviteit, specificiteit, ‘receiver operating characteristic’(ROC)-analyse, mate van falen van de strategie gedurende de follow-up en de positief en negatief voorspellende waarde.

Resultaten

Patiënten

In totaal werden 1023 patiënten met een mogelijke acute longembolie gescreend. Hiervan werden 195 (19%) uitgesloten van deelname en 21 patiënten gaven geen toestemming voor deelname (zie figuur 1). Uiteindelijk werden 807 patiënten geïncludeerd, 644 van hen via de Spoedeisende Hulp of polikliniek; 163 patiënten (20%) waren al opgenomen in het ziekenhuis. De kenmerken van deze patiënten staan beschreven in tabel 2.

Figuur 3

Uitkomsten

Bij 169 patiënten (21%) werd longembolie uitgesloten door de uitslag ‘longembolie onwaarschijnlijk’ volgens alle beslisregels in combinatie met een niet-afwijkende uitslag van de D-dimeertest. Bij 638 patiënten (79%) was een CT-scan geïndiceerd. Het protocol werd niet goed gevolgd bij 16 patiënten; bij 9 van hen was een CT-scan geïndiceerd maar werd die niet verricht en bij 7 werd een CT-scan verricht zonder indicatie. In totaal werd bij 185 patiënten een longembolie vastgesteld (totale prevalentie: 23%).

Bij 1 van de 169 patiënten zonder indicatie voor een CT-scan werd een longembolie gevonden (0,6%; 95%-BI: 0,02-3,3), zoals aangegeven in figuur 1. Bij 7 van de 433 patiënten met een niet-afwijkende scan en zonder behandeling met antistolling werd een trombose gevonden gedurende de follow-up; de strategie faalde dus bij 1,6% (95%-BI: 0,7-3,3). Tijdens de follow-up overleden 18 patiënten. Bij 1 van deze patiënten werd tijdens follow-up een diepveneuze trombose gevonden; bij de overige patiënten werd het overlijden niet toegeschreven aan een veneuze trombo-embolie.

Het aandeel patiënten geclassificeerd als ‘longembolie waarschijnlijk’ varieerde van 28 tot 38% bij de verschillende beslisregels; dit aandeel was het grootst bij de gesimplificeerde Wells-regel. De verschillen tussen de beslisregels waren niet significant; de prevalentie van longembolie was gelijk (tabel 3) en ook de ROC-curves lieten geen significante verschillen zien. De oppervlaktes onder de ROC-curven varieerde van 0,69-0,73 (figuur 2).

Figuur 4
Figuur 5

Bij de combinatie van een beslisregel met de D-dimeertest werd longembolie steeds bij eenzelfde percentage van de patiëntengroep uitgesloten (22-24%), ongeacht welke beslisregel was toegepast. De incidentie van trombo-embolie in deze groepen gedurende 3 maanden follow-up verschilde niet (n = 1; incidentie: 0,5-0,6%; 95%-BI: 0-3% bij alle regels; zie tabel 3). De sensitiviteit verschilde niet en in specificiteit waren kleine verschillen te zien tussen de 4 regels (tabel 4). Zo was het verschil in specificiteit tussen de Wells-regel en de gesimplificeerde Wells-regel statistisch significant (p = 0,031) evenals het verschil tussen de gesimplificeerde Wells-regel en de gesimplificeerde gereviseerde Geneva-score (p = 0,017), maar andere verschillen in specificiteit waren niet significant.

Figuur 6

Bij 243 patiënten (30%) werden discordante resultaten gevonden (zie figuur 1). Van deze patiënten hadden er 29 (3,6%) een niet-afwijkende D-dimeerwaarde (tabel 5); geen van deze 29 patiënten had een longembolie, ondanks de discordantie in de uitslag van de beslisregels.

Figuur 7

Beschouwing

De Prometheus-studie vergeleek 4 beslisregels voor patiënten bij wie een longembolie vermoed werd. De resultaten lieten zien dat deze regels gelijkwaardig waren in (a) de mogelijkheid om patiënten in de categorieën ‘waarschijnlijk longembolie’ of ‘onwaarschijnlijk longembolie’ in te delen; (b) het identificeren van patiënten voor wie een CT-scan niet geïndiceerd was; en (c) de mate van falen gedurende de 3 maanden follow-up, dat wil zeggen: de incidentie van longembolie bij patiënten bij wie deze aanvankelijk was uitgesloten.

Deze resultaten zijn van belang voor de klinische praktijk. Ondanks het debat over de subjectieve variabele in de Wells-regel laat deze studie zien dat deze subjectiviteit niet ten koste gaat van de betrouwbaarheid van de beslisregel. Verder zijn de gesimplificeerde beslisregels met deze studie gevalideerd. De gesimplificeerde regels hebben dezelfde betrouwbaarheid als de originele, uitgebreid gevalideerde regels. De vereenvoudigde regels zijn makkelijker toe te passen, wat kan leiden tot beter gebruik in de klinische praktijk. Ondanks discordante resultaten bij 30% van de patiënten was er geen verschil in de veiligheid van de beslisregels als zij gecombineerd werden met de D-dimeertest.

Onze resultaten zijn in overeenstemming met eerdere studies.13 Daarin kreeg 51-84% van de patiënten door de Wells-regel de uitslag ‘longembolie onwaarschijnlijk’; de prevalentie van longembolie onder deze patiënten varieerde van 3,4 tot 12%. In de Prometheus-studie gaf de Wells-regel bij 72% van de patiënten de uitslag ‘longembolie onwaarschijnlijk’; in deze groep was de prevalentie van longembolie 15% (zie tabel 3). Bij gebruik van de gesimplificeerde Wells-regel was het aandeel patiënten met de uitslag ‘longembolie onwaarschijnlijk’ iets lager – 62%, tegen 78% in vorige studies – met eenzelfde prevalentie van longembolie als in eerdere studies.8

Na een aantal retrospectieve en kleinere prospectieve vergelijkingen is dit de eerste grote en directe vergelijking van de meest gebruikte beslisregels bij het vermoeden van longembolie en tevens een validatie van de gesimplificeerde beslisregels. Bepaling van de 4 scores bij alle patiënten maakte een directe vergelijking mogelijk in dezelfde patiëntengroep. Door gebruik te maken van het computerprogramma werden optelfouten voorkomen en werd de volgende stap in het diagnostische proces aangewezen. Hierdoor had een voorkeur van de arts voor een bepaalde regel geen invloed op het verdere beleid.

Deze studie heeft ook enkele beperkingen. Een gerandomiseerd onderzoek zou wellicht een betere opzet zijn geweest, maar dit werd te inefficiënt geacht. Verder werd bij alle patiënten met discordante resultaten een CT-scan verricht om een objectieve diagnose bij alle patiënten te garanderen. Bij 4 patiënten werd geen scan verricht ondanks de indicatie daartoe; tijdens de follow-up van 3 maanden traden echter geen complicaties op.

Verder was het beleid in deze studie gebaseerd op de uitkomst van 4 beslisregels in combinatie met de D-dimeerwaarde. Bij alle patiënten met discordante resultaten werd een CT-scan verricht; de meeste van deze patiënten hadden een verhoogde D-dimeerwaarde en daarmee ook een indicatie voor CT-scan, als maar één van de regels gebruikt zou zijn. Slechts 29 patiënten (3,6%) hadden discordante resultaten maar een niet-afwijkende D-dimeerwaarde; als slechts 1 van de beslisregels zou zijn toegepast, hadden deze patiënten niet in alle gevallen een CT-scan gekregen.

Het gebruik van een computerprogramma verbetert de diagnostiek van longembolie.14 Helaas zijn deze systemen in de dagelijkse praktijk niet altijd voorhanden op het gewenste moment. Zonder deze systemen kunnen op de werkvloer meer fouten worden gemaakt bij gebruik van de beslisregels dan in deze studie. Tot slot: patiënten met een mogelijk recidief van longembolie werden niet meegenomen in dit onderzoek.

Conclusie

Samenvattend hebben de Wells-regel, de gesimplificeerde Wells-regel, de gereviseerde Geneva-score en de gesimplificeerde gereviseerde Geneva-score in combinatie met een D-dimeertest alle eenzelfde nauwkeurigheid in het uitsluiten van acute longembolie. Deze prospectieve validatie impliceert dat de gesimplificeerde regels veilig gebruikt kunnen worden in de dagelijkse klinische praktijk. Welke regel gebruikt zal worden hangt af van de lokale voorkeur en ervaring.

Leerpunten

  • Bij de diagnostiek van patiënten met verdenking op een acute longembolie wordt gebruikgemaakt van beslisregels, een D-dimeertest en CT-angiografie.

  • Bij een lage score met de beslisregel volgens Wells en een niet-afwijkende D-dimeerwaarde kan een longembolie veilig uitgesloten worden en is CT-angiografie niet geïndiceerd.

  • Recent zijn naast de Wells-regel meer beslisregels ontwikkeld, waaronder vereenvoudigde versies van de Wells-regel en de gereviseerde Geneva-score.

  • De Wells-regel, gereviseerde Geneva-score, gesimplificeerde Wells-regel en gesimplificeerde gereviseerde Geneva-score hadden in combinatie met een D-dimeertest hetzelfde vermogen om een acute longembolie uit te sluiten.

  • De gesimplificeerde regels zijn gevalideerd en kunnen in de dagelijkse klinische praktijk worden gebruikt.

Literatuur
  1. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001;135:98-107 Medline.

  2. Van Belle A, Buller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006;295:172-9 Medline. doi:10.1001/jama.295.2.172

  3. Perrier A, Roy PM, Sanchez O, et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2005;352:1760-8 Medline. doi:10.1056/NEJMoa042905

  4. Ten Cate-Hoek AJ, Prins MH. Management studies using a combination of D-dimer test result and clinical probability to rule out venous thromboembolism: a systematic review. J Thromb Haemost. 2005;3:2465-70 Medline. doi:10.1111/j.1538-7836.2005.01556.x

  5. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83:416-20 Medline.

  6. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144:165-71 Medline.

  7. Gibson NS, Sohne M, Kruip MJ, et al. Further validation and simplification of the Wells clinical decision rule in pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2008;99:229-34 Medline.

  8. Klok FA, Mos IC, Nijkeuter M, et al. Simplification of the revised Geneva score for assessing clinical probability of pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2008;168:2131-6 Medline. doi:10.1001/archinte.168.19.2131

  9. Klok FA, Kruisman E, Spaan J, et al. Comparison of the revised Geneva score with the Wells rule for assessing clinical probability of pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2008;6:40-4 Medline. doi:10.1111/j.1538-7836.2007.02820.x

  10. Douma RA, Gibson NS, Gerdes VE, et al. Validity and clinical utility of the simplified Wells rule for assessing clinical probability for the exclusion of pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2009;101:197-200 Medline.

  11. Calisir C, Yavas US, Ozkan IR, et al. Performance of the Wells and Revised Geneva scores for predicting pulmonary embolism. Eur J Emerg Med. 2009;16:49-52 Medline. doi:10.1097/MEJ.0b013e328304ae6d

  12. Wong DD, Ramaseshan G, Mendelson RM. Comparison of the Wells and revised Geneva score for the diagnosis of pulmonary embolism: an Australian experience. Intern Med J. 2011;41:258-63.Medline

  13. Ceriani E, Combescure C, Le Gal G, et al. Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2010;8:957-70 Medline.

  14. Roy PM, Durieux P, Gillaizeau F, et al. A computerized handheld decision-support system to improve pulmonary embolism diagnosis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;151:677-86 Medline.

Auteursinformatie

*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Annals of Internal Medicine (2011;154:709-18) met als titel ‘Performance of 4 clinical decision rules in the diagnostic management of acute pulmonary embolism: a prospective cohort study’. Afgedrukt met toestemming.

**Namens de Prometheus Studiegroep, waarvan de overige leden aan het eind van dit artikel staan vermeld.

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Trombose en Hemostase en afd. AIG-Endocrinologie, Leiden.

Drs. I.C.M. Mos en dr. F.A. Klok, internisten in opleiding; dr. M.V. Huisman, internist-vasculair-geneeskundige.

Academisch Medisch Centrum, afd. Vasculaire Geneeskunde, Amsterdam.

Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht.

Lab. Klinische Thrombose en Haemostase: P.M.G. Erkens, MSc, onderzoeker.

Afd. Algemene Interne Geneeskunde: prof. dr. H. ten Cate. internist-vasculair geneeskundige.

Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem.

Afd. Longziekten: dr. T.A.C. Nizet en dr. E.F. Ullmann, longartsen.

Afd. Algemene Interne Geneeskunde: dr. M.M. Hovens, internist.

Erasmus MC, afd. Hematologie, Rotterdam.

Drs. M.F. Durian, internist in opleiding.

Maasstad Ziekenhuis, afd. Algemene Interne Geneeskunde, Rotterdam.

Drs. A.A. van Houten, internist.

VU medisch centrum, afd. Algemene Interne Geneeskunde, Amsterdam.

Drs. H.M.A. Hofstee, internist.

Contact drs. I.C.M. Mos (i.c.m.mos@lumc.nl)

Verantwoording

De eerste 2 auteurs, Inge Mos en Renée Douma, leverden een gelijkwaardige bijdrage aan dit artikel.
De volgende onderzoekers namen deel aan de Prometheus Studiegroep: Academisch Medisch Centrum, Amsterdam: L.F. Beenen, P.M.M. Bossuyt, H.R. Büller, E.J. van den Dool, R.A. Douma, P.W. Kamphuisen (thans: Universitair Medisch Centrun Groningen); Erasmus MC, Rotterdam: M.F. Durian, M.J.H.A. Kruip; Leids Universitair Medisch Centrum: H.C.J. Eikenboom, C. Heringhaus, M.V. Huisman, F.A. Klok, K.W. van Kralingen, L.J.M. Kroft, I.C.M. Mos, A. de Roos; Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam: A.A. van Houten; Maastricht Universitair Medisch Centrum: K. Boomars, H. ten Cate, P.M.G. Erkens; Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem: M.M. Hovens, K. Kaasjager, T.A.C. Nizet, E.F. Ullmann; VU medisch centrum, Amsterdam: H.M.A. Hofstee, M.H.H. Kramer.
Belangenconflict: het instituut van M.V. Huisman ontving onderzoekssubsidie van Bayer, Actelion and Boehringer Ingelheim; H. ten Cate ontving van Boehringer, Bayer and Glaxo-Smith-Kline een vergoeding voor lezingen. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 9 februari 2012

Auteur Belangenverstrengeling
Inge C.M. Mos ICMJE-formulier
Renée A. Douma ICMJE-formulier
Petra M.G. Erkens ICMJE-formulier
Tessa A.C. Nizet ICMJE-formulier
Marc F. Durian ICMJE-formulier
Marcel M. Hovens ICMJE-formulier
Anja A. van Houten ICMJE-formulier
Herman M.A. Hofstee ICMJE-formulier
Frederikus A. Klok ICMJE-formulier
Hugo ten Cate ICMJE-formulier
Erik F. Ullmann ICMJE-formulier
Harry R. Büller ICMJE-formulier
Pieter W. Kamphuisen ICMJE-formulier
Menno V. Huisman ICMJE-formulier
Diagnostiek van ernstige aandoeningen

Gerelateerde artikelen

Reacties