'Volksgezondheid toekomst verkenning' 1997. IV. Gezondheid en levensverwachting gewogen

Perspectief
P.G.N. Kramers
P.J. van der Maas
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1277-80
Abstract
Download PDF

Samenvatting

De constructie van ‘samengestelde volksgezondheidsmaten’ komt tegemoet aan de wens om zowel sterfte als ziekte in een bevolking in één maat te kunnen samenvatten. Dergelijke maten kunnen in beginsel dienen om globaal de gezondheidstoestand van een bevolking te volgen, of als ondersteuning bij de allocatie van middelen. In het kader van het thema ‘Gezondheid en levensverwachting gewogen’ van het rapport ‘Volksgezondheid toekomst verkenning’ 1997 is een aantal voor Nederland nieuwe berekeningen uitgevoerd, zowel op basis van de ‘gezonde levensverwachting’ als volgens het recentere concept van ‘DALY's’ (‘disability-adjusted life years’, op te vatten als ‘voor ongezondheid gecorrigeerde levensjaren’).

Zie ook het artikel op bl. 1281.

Van oudsher is de maat ‘levensverwachting bij geboorte’ veel gebruikt om de gezondheidstoestand van bevolkingen in een enkel getal te karakteriseren. Deze maat voldoet steeds minder, omdat de laatste jaren met de dominante rol van invaliderende en niet-fatale ziekten de kwaliteit van het leven, naast de lengte ervan, steeds belangrijker wordt: het gaat immers niet alleen om ‘jaren aan het leven toevoegen’, maar ook om ‘leven aan de jaren toevoegen’. Ofwel, er is behoefte aan een maat waarin deze elementen beide vertegenwoordigd zijn. Een dergelijke algehele maat, waarin gegevens over sterfte en over ziekte of ongezondheid zijn gecombineerd, noemen wij hier een ‘samengestelde volksgezondheidsmaat’. In verband met het gezondheidsbeleid kan men dergelijke maten gebruiken om op metaniveau de gezondheidstoestand van de bevolking te volgen, én om de gevolgen van verschillende interventieopties voor de volksgezondheid te kunnen vergelijken.

Een voorbeeld van zo'n samengestelde volksgezondheidsmaat is de ‘gezonde levensverwachting’, in feite een uitbreiding van de maat ‘levensverwachting’: ook het aantal te verwachten jaren in goede dan wel minder goede gezondheid wordt hierbij berekend. Een ander onlangs ontwikkeld voorbeeld vormt de maat ‘DALY’ (‘disability-adjusted life years’, op te vatten als ‘voor ongezondheid gecorrigeerde levensjaren’).1 In de ‘Volksgezondheid toekomst verkenning’(VTV)-19972 vormden de achtergrond en de toepassing van deze maten een apart thema. De resultaten zijn weergegeven in het themarapport ‘Gezondheid en levensverwachting gewogen’. Wij vatten die samen in dit artikel.3

gezonde levensverwachting

Berekeningen van een gezonde levensverwachting worden sinds circa 15 jaar in vele landen uitgevoerd, meestal op basis van vragen uit gezondheidsenquêtes over ‘ervaren gezondheid’, over lichamelijke beperkingen van korte of langere duur, en in mindere mate over psychische problemen of klachten. In figuur 1 is als voorbeeld de verdeling van gezondheid en ongezondheid (in drie ernstniveaus) per leeftijdsgroep weergegeven voor Nederlandse mannen in 1994. Uit de aldus samengestelde overlevingscurve en gezondheidscurven kan men tevens de totale levensverwachting en het aantal jaren doorgebracht op verschillende gezondheidsniveaus afleiden.

Voor de ‘levensverwachting in goed ervaren gezondheid’ kon voor Nederland de trend over de periode 1983-1994 onderzocht worden. In tabel 1 geven wij enkele getallen.3 Duidelijk is dat (a) het verschil in levensverwachting tussen mannen en vrouwen vooral ongezonde jaren betreft; (b) de jaren in ‘lichte ongezondheid’ steeds het grootste deel (circa 60) uitmaken van de ongezonde jaren; (c) de (gezonde) levensverwachting bij mannen zich gunstiger ontwikkelt dan bij vrouwen; en (d) de toename in het aantal ongezonde jaren met name in de lichte ongezondheid zit.

Gezonde levensjaarequivalenten

Deze laatste bevinding was aanleiding om een weging toe te passen voor de drie ernstklassen, waarbij op een schaal van 0 tot 1 de categorie ‘lichte ongezondheid’ de kleinste wegingsfactor kreeg. De wegingsfactoren werden ontleend aan een ‘rapportcijfer’ dat de respondenten in de CBS-gezondheidsenquête aan hun eigen gezondheid toekenden. Zoals te verwachten is, blijkt het op deze manier berekende aantal ‘gezonde levensjaarequivalenten’ veel hoger te liggen dan het aantal gezonde levensjaren berekend als ‘jaren in goede gezondheid’. Bovendien geeft de ontwikkeling in de tijd een gunstiger beeld, doordat de toename van het aantal jaren in lichte ongezondheid minder zwaar meetelt. Met andere woorden, de relatieve toename van het aandeel ongezonde jaren in de totale levensverwachting verdwijnt vrijwel bij weging van de ernst van de ongezondheid. Dit is in tabel 1 het duidelijkst te zien aan de procentuele veranderingen, die voor de ‘gezonde levensjaarequivalenten’ gunstiger liggen dan voor de ‘gezonde jaren’.

Deze berekeningen zijn alle gebaseerd op gegevens uit enquêtes, waarbij in algemene, niet-ziektespecifieke termen iets over gezondheid wordt gezegd. Het voordeel hiervan is dat in één keer een vrij omvattend beeld van de gezondheidstoestand wordt verkregen, het nadeel dat niet direct een verband kan worden gelegd met de oorzaken van de gerapporteerde ongezondheid of beperkingen. Ook bij het interpreteren van de trends is voorzichtigheid geboden: enerzijds is de expansie van juist de lichte ongezondheid plausibel, bijvoorbeeld als resultaat van een vroegere diagnose of successen bij de verbetering van de kwaliteit van leven bij chronische ziekten; anderzijds is het niet ondenkbaar dat de beantwoording van de vraag naar ‘ervaren gezondheid’ gevoelig is voor met de tijd veranderende attituden en verwachtingspatronen ten aanzien van de eigen gezondheid.

Aparte berekeningen hebben overigens laten zien dat de ‘ongezonde jaren’, afgemeten aan het criterium ‘ervaren gezondheid’, voor circa tweederde aan specifieke aandoeningen kunnen worden toegeschreven, met aandoeningen van het bewegingsapparaat, chronische luchtwegaandoeningen en hart- en vaataandoeningen als belangrijkste.

Een gezonde levensverwachting is ook berekend voor verschillende sociaal-economische categorieën. Hierbij blijkt dat personen met een lage opleiding gemiddeld 3,5 jaar korter leven en tot circa 12 jaar minder doorbrengen in goede gezondheid, vergeleken met hoogopgeleiden.

berekening van daly's

Het concept van ‘DALY’ (voor ongezondheid gecorrigeerd levensjaar) kan worden gebruikt als een maat voor de totale hoeveelheid gezondheid die verloren gaat in een bevolking door ziekte of sterfte.1 Kort gezegd, wordt de maat voor afzonderlijke aandoeningen berekend als de som van het aantal ‘verloren levensjaren’ en het aantal ‘ziektejaarequivalenten’. In VTV-1997 is een eerste proeve gerapporteerd van een berekening van de ziektelast in Nederland, volgens de door Murray en Lopez uitgewerkte methode,1 met enkele wijzigingen. Dit is gedaan voor de 52 ziektegroepen die in de VTV zijn geselecteerd.2

De verloren levensjaren zijn berekend op basis van de CBS-doodsoorzakenstatistiek, als de resterende levensverwachting op de leeftijd van overlijden volgens de sterftetafel voor Nederland voor 1994. De ziektejaarequivalenten zijn in principe de aantallen levensjaren met ziekte (in Nederland in 1994), vermenigvuldigd met een wegingsfactor voor de ernst van de ziekte. Hierdoor wordt één ziektejaarequivalent gelijkgesteld aan één verloren levensjaar. Voor een schatting van het aantal jaren met ziekte is in de meeste gevallen de puntprevalentie gebruikt.2 De wegingsfactoren voor de 52 ziektegroepen zijn voor Nederland in een apart onderzoek ontwikkeld.3 Hiertoe zijn binnen de 52 ziekten 175 stadia onderscheiden en gewaardeerd door panels van breed georiënteerde artsen. Als waarderingsmethode is de ‘person trade-off’ gebruikt;3 hierbij wordt de beoordelaars gevraagd voor hoeveel (n > 1000) personen met een verminderde gezondheidstoestand X het toevoegen van een jaar aan hun leven equivalent zou zijn aan het toevoegen van een levensjaar aan het leven van 1000 gezonde personen. Deze waarderingsmethode gaat uit van de positie van de beleidsmaker. Op deze wijze is uiteindelijk aan elke ziekte een wegingsfactor toegekend, hier weergegeven op een schaal tussen 0 (gezond) en 1 (slechtst denkbare toestand, equivalent aan dood).

In tabel 2 is een rekenvoorbeeld gegeven. Duidelijk is te zien dat voor longkanker het totale aantal DALY's voornamelijk door de sterfte bepaald wordt, en voor reumatoïde artritis en depressie (vrijwel) geheel door de ziektejaren, terwijl beroerte een tussenpositie inneemt. Op deze wijze berekend, wordt de groep ziekten met het grootste aantal berekende DALY's (> 100.000 DALY's in 1994) gevormd door: longkanker, depressie, angststoornissen, alcoholafhankelijkheid, gezichtsstoornissen, gehoorstoornissen, coronaire hartziekte, beroerte en chronische aspecifieke longziekte. De groep met 30.000-100.000 DALY's omvat: dikkedarm- en endeldarmkanker, borstkanker, suikerziekte, dementie, verstandelijke handicap, hartfalen, longontsteking, contacteczeem, reumatoïde artritis, artrose, verkeersongevallen en suïcide (volgorde van hoofdgroepen van de ‘International classification of diseases’).

In figuur 2 zijn de berekende getallen samengevoegd in 7 grote groepen van aandoeningen. Vergelijking van de 3 kolommen laat duidelijk zien dat de verloren levensjaren gedomineerd worden door de hart- en vaatziekten en de verschillende typen kanker, en de ziektejaarequivalenten door de ‘overige lichamelijke (meest chronische) aandoeningen’ (zoals artrose, reumatoïde artritis, zintuigstoornissen) en de psychische stoornissen (zoals depressie, dementie, angststoornissen). In de 3e kolom komen deze 4 groepen in dezelfde orde van grootte uit.

De grote lijnen zoals ze uit deze gegevens naar voren komen, zijn vrij robuust (vrij ongevoelig voor de onzekerheden in de berekeningen, door de duidelijke verschillen), en ook niet onverwacht. Een kanttekening bij de resultaten is dat de VTV-selectie wel de 52 kwantitatief belangrijkste aandoeningen omvat, maar niet het volledige spectrum van ziekten. Verder liggen aanzienlijke bronnen van onzekerheid bij de wegingsfactoren voor de minder ernstige aandoeningen (een wegingsfactor van 0,05 versus 0,15 maakt een factor 3 uit in het eindresultaat, het aantal ziektejaarequivalenten) en bij de epidemiologische uitgangsgetallen (prevalentiewaarden ontleend aan verschillende bronnen, zoals huisartsenregistraties en bevolkingsonderzoeken, kunnen gemakkelijk een factor 2-3 verschillen). Deze onzekerheidsmarges zullen door verder onderzoek moeten worden verkleind.

bespreking op het symposium van 8 december 1997

Bij de presentatie van de themarapporten op het VTV-symposium van 8 december 1997 werd door de referent van de zijde van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), drs.W.Reijmerink, de bruikbaarheid van ‘samengestelde volksgezondheidsmaten’ ondersteund, met de kanttekening dat de weging van gezondheidstoestanden altijd een arbitrair karakter draagt. Ook merkte deze op dat beleidsaandachtspunten, zoals ongelijke verdeling van gezondheid, in beeld moeten blijven. De referent van GGD-zijde, prof. dr.R.Janssen, benadrukte de mogelijkheid om op deze wijze ‘ongelijke dingen vergelijkbaar te maken’, waardoor de rationaliteit van prioriteitstelling zou kunnen worden verhoogd.

besluit

De besproken gezonde levensverwachting en DALY's zijn voorbeelden van een grotere familie van samengestelde volksgezondheidsmaten. Dergelijke maten kunnen dienen als thermometer (‘hoe staat het ermee?’) of als landkaart (‘waar moet ik globaal mijn prioriteiten leggen?’) van de gezondheidstoestand in een bevolking, en hun nut als zodanig wordt ook door het ministerie van VWS erkend.4 Door hun complexiteit kan men deze gezondheidsmaten echter nooit blindelings gebruiken, zonder inzicht in de achterliggende aannamen. Voor een grotere bruikbaarheid ervan is nog veel validerend onderzoek nodig en is ook de vergroting van de internationale vergelijkbaarheid van de gegevens een belangrijk aandachtspunt.

Aan het themarapport dat aan dit artikel ten grondslag ligt, droegen bij als auteur of als lid van de expertgroep: dr. J.J.Barendregt, drs.J.van den Berg, dr.G.J.Bonsel, mw.dr. H.C.Boshuizen, mw.dr.M.L.Essink-Bot, mw.prof.dr.L.J.Gunning-Schepers, mw.drs.L.M.van Herten, mw.dr.C.König-Zahn, ir.J.M.Melse, drs.R.J.M.Perenboom, prof.dr.A.Schene, mw.dr. M.E.Stouthard, dr.H.P.A.van de Water, drs.B.van Wijngaarden.

Dit onderzoek werd gefinancierd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Literatuur
  1. Murray CJL, Lopez AD, editors. The global burden ofdisease. Vol I. Boston: Harvard School of Public Health, 1996.

  2. Ruwaard D, Kramers PGN, redacteuren. Volksgezondheidtoekomst verkenning 1997. De som der delen. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom,1997.

  3. Maas PJ van der, Kramers PGN, redacteuren. Volksgezondheidtoekomst verkenning 1997. III. Gezondheid en levensverwachting gewogen.Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997.

  4. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Notagezond en wel. Het kader van het volksgezondheidsbeleid 1995-1998. TweedeKamer, vergaderjaar 1994-1995, 24126, nr 1. 's-Gravenhage: Sdu,1995.

Auteursinformatie

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum voor Volksgezondheid Toekomst Verkenningen, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven.

Dr.P.G.N.Kramers, bioloog.

Erasmus Universiteit, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam.

Prof.dr.P.J.van der Maas, sociaal-geneeskundige.

Contact dr.P.G.N.Kramers

Gerelateerde artikelen

Reacties