Vitamine D: belangrijk al vóór de wieg en tot het graf

Klinische praktijk
I. Grootjans-Geerts
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:470-2
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 465, 473 en 495.

Op dit moment staat vitamine D, circa 100 jaar na de ontdekking ervan, opnieuw volop in de belangstelling en worden verontrustende epidemiologische gegevens en nieuwe inzichten in de werking ervan gepubliceerd. Bekend is dat onder invloed van ultraviolette (uv-)straling in de huid dehydrocholesterol wordt omgezet in vitamine D3 (colecalciferol) en dat wordt achtereenvolgens in de lever omgezet in 25-hydroxyvitamine D3 (calcidiol) en in de nier tot het biologisch werkzame 1,25-dihydroxyvitamine D3 of calcitriol, een steroïdhormoon. Zodoende mag vitamine D geen vitamine genoemd worden, want het is geen essentieel voedselbestanddeel. Werd in de vorige eeuw de endocriene invloed van dit hormoon op de bot- en calciumstofwisseling ontrafeld, deze eeuw is de aandacht gericht op de inhiberende werking van 1,25-vitamine D3 op de celdeling, op het bevorderen van de celrijping en op de carcinogenese.1 2

Tekort aan zonlicht

Men realiseert zich te weinig dat op onze breedtegraad de uv-stralen van de zon alleen tussen 11:00 en 15:00 uur overdag en alleen in de maanden mei tot medio september voldoende kracht hebben om de huid tot vitamine D-vorming aan te zetten. Doordat ons voedsel nauwelijks vitamine D (colecalciferol) bevat – met uitzondering van vette vis en margarine, waaraan het in kleine hoeveelheden is toegevoegd – wordt een vitamine D-tekort bijna altijd veroorzaakt door een tekort aan zonlicht.

Een wijdverbreide opvatting is dat vitaminepreparaten onnodig medicaliserend werken – de natuur zou volledig in staat zijn om ons van voldoende vitaminen te voorzien en extra toevoeging zou niet noodzakelijk zijn als men gezond eet. Dit geldt echter bepaald niet voor vitamine D. Onze voorouders waren lang genoeg buiten om voldoende vitamine D te vormen zonder enig vitamine D in hun dieet; echter, wij zijn geen jagers, vissers of verzamelaars meer; de moderne mens zit in de auto en werkt binnenshuis. Kinderen worden per auto naar school gebracht en buiten spelen wordt vervangen door computeren en tv-kijken. Adipositas wordt een volksziekte en vet vangt het schaarse vitamine D uit de circulatie weg.3 Vervuilde lucht absorbeert de uv-straling. Bejaarden in tehuizen komen door gebrek aan personeel nauwelijks buiten, terwijl bovendien de vitamine D-synthese afneemt in de ouder wordende huid. KWF Kankerbestrijding waarschuwt ons voor de huidkankerverwekkende straling van de zon en leert ons de zon tussen 11:00 en 15:00 uur in de zomer te vermijden of uv-werende zonnebrandmiddelen te gebruiken; kinderen worden naar de website van ‘Sjonnie Shadow’ verwezen (www.sjonnieshadow.nl). Immigratie heeft geleid tot grote bevolkingsgroepen die een gepigmenteerde huid hebben, terwijl een gepigmenteerde huid juist 3-6 × zoveel uv-straling nodig heeft om vitamine D te vormen als een ongepigmenteerde.

Aangetoonde vitamine D-tekorten

Wielders et al. beschrijven in dit nummer van het Tijdschrift het schrikbarende vitamine D-tekort bij meer dan de helft van de niet-westerse allochtone zwangeren en hun nakomelingen.4 Ook ruim 10 van de Nederlandse vrouwen en hun nakomelingen bleek een vitamine D-deficiëntie te hebben.4 Eerder onderzoek in den Haag toonde bij 240 zwangeren eveneens dergelijke lage vitamine D-waarden aan.5 De uitkomsten van een transversaal landelijk onderzoek onder Turkse, Marokkaanse, creoolse, Hindoestaanse, Afrikaanse en Nederlandse mensen zullen nog worden gepubliceerd, maar de eerste cijfers bevestigen het beeld van een hoge prevalentie van ernstig vitamine D-tekort bij allochtonen, maar ook bij circa 6 van de autochtone Nederlanders.6 Het artikel van Wielders et al. hoort thuis in de groeiende evidence – nationaal en internationaal – over het vóórkomen van ernstige vitamine D-deficiëntie. Deze komt als eerste aan het licht bij kwetsbaren in onze samenleving die te weinig zon zien: de aan (te)huis gebonden ouderen, chronisch zieken en niet-westerse allochtonen.

Vitamine D-waarden in het bloed lager dan 20 nmol/l worden geclassificeerd als een ‘ernstige vitamine D-deficiëntie’, die spierpijn (myopathie), spierzwakte en moeheid veroorzaakt en op den duur leidt tot rachitis of osteomalacie. Waarden boven 30 nmol/l heten normaal, maar zijn ze ook optimaal? Volgens de huidige inzichten zou 75-80 nmol/l pas de natuurlijke optimale waarde benaderen.7 Epidemiologische studies maken het waarschijnlijk dat een te lage vitamine D-waarde – reeds intra-uterien – een van de factoren is die bijdragen aan het ontstaan van aandoeningen met een lange latentietijd zoals osteoporose, diabetes mellitus type 1, multiple sclerose, cardiovasculaire ziekten, prostaat-, borst- en darmkanker.1 2 8 Bovendien werd recent aangetoond dat vitamine D-tekort in het laatste trimester van de zwangerschap een negatieve invloed heeft op de botvorming bij het kind op 9-jarige leeftijd.9 Werd 20 jaar geleden in dit tijdschrift geschreven dat vitamine D belangrijk was ‘van wieg tot graf’,10 vandaag de dag lijkt vitamine D zelfs al vóór de wieg van belang. Publicaties over tekorten bij zwangeren, neonaten, opgroeiende kinderen, opgenomen patiënten, bejaarden en allochtonen worden met de dag talrijker, de academische roep om actie steeds luider, maar hoe verder?

Screening en correctie?

Wielders et al. stellen voor om risicogroepen te screenen. Maar wat gebeurt er in de praktijk met de gevonden waarde? Correctie van een vitamine D-deficiëntie is in theorie goedkoop, effectief en veilig. In de praktijk is vitamine D commercieel geen aantrekkelijk product en het wordt dan ook niet ondersteund door een geoliede reclamemachine, zoals bij de nagelschimmelmedicatie wél gebeurt. Erger nog: de Devaron-tabletjes à 400 E (10 ?g) colecalciferol en de depotinjecties zijn geruisloos uit de apotheek verdwenen; daar verkoopt men alleen tabletjes van 100 E (2,5 ?g) en op recept een waterige FNA-oplossing van maar liefst 50.000 E/ml. Nederlands grootste drogist is beter en goedkoper gesorteerd met tabletjes van 200 E (5 ?g), maar de dure, gekleurde multipele voedingssupplementen in hetzelfde schap, die vaak slechts 1,66 ?g (= 66 E) vitamine D bevatten, verleiden de klant tot een andere aankoop. Op recept wordt calcium met vitamine D (400 E) volledig vergoed, maar dat is 10 maal zo duur als het uit de handel genomen Devaron, terwijl calcium niet nodig is wanneer men voldoende zuivel nuttigt. Dit heet ‘marktwerking’.

Met welke dosering corrigeren?

Hoge doseringen van vitamine D zijn noodzakelijk bij personen met een extreme deficiëntie bij wie de calciumconcentratie verlaagd is en de serumactiviteit van alkalische fosfatase verhoogd. De waterige FNA-oplossing kan dan met de grootst mogelijke voorzichtigheid gebruikt worden.11 Correctie met 1200-1600 E (30-40 ?g) colecalciferol/dag is mogelijk met eenmaal daags 12-16 tabletjes van de apotheek of 6-8 tabletjes van de drogist in combinatie met voldoende calcium, maar een begrijpelijke reactie luidt: ‘12-16 tabletjes, dokter: moet dat echt?’

Meer in de zon

En de waarschuwingen dan van KWF Kankerbestrijding? Door uv-straling veroorzaakte, maar goed behandelbare huidtumoren zoals plaveiselcel- en basalecelcarcinomen komen tegenwoordig veel frequenter voor dan voorheen. Toename van melanomen lijkt volgens recente gegevens te berusten op toegenomen diagnostiek.12 Langdurig ‘bakken’ in de zon is niet gezond, maar een goed advies luidt: begeef u gedurende tenminste 15 min 2-3 maal per week in de zon tussen 11:00 en 15:00 uur en stel daarbij handen, armen en gezicht bloot aan de zonnestralen; daarmee produceert een niet-gepigmenteerde huid voldoende vitamine D. Maar is voldoende optimaal? Een gepigmenteerde huid heeft 3-6 maal zoveel uv-straling nodig en daarmee zijn normale – laat staan optimale – vitamine D-waarden in ons klimaat nauwelijks haalbaar. Dan zal men toch over moeten gaan op orale suppletie.

Suppletie

De Gezondheidsraad heeft in 2000 duidelijke aanbevelingen gedaan voor diverse leeftijdsgroepen met en zonder blootstelling aan zonlicht.13 Echter, om de kans op toekomstige ziekte te verkleinen zouden de aanbevelingen voor een optimale inname veel dringender moeten zijn dan het huidige advies en zouden zeker voor risicogroepen 800-1000 E/dag moeten bedragen.8 14 Eén hoge dosis, dat wil zeggen 100.000 E colecalciferoldrank (2 ml FNA-oplossing), 4 maal per jaar is goedkoop, wordt goed geaccepteerd en blijkt in de praktijk naar mijn eigen waarneming de therapietrouw te verbeteren.

Zijn aanbevelingen alléén voldoende? In het geval van foliumzuur ter preventie van neuralebuisdefecten blijkt dat in veel Europese landen waar alleen aanbevelingen werden gedaan, geen duidelijke afname van het aantal neuralebuisdefecten aantoonbaar was.15 De auteurs noemen dit dan ook een gemiste kans en pleiten voor een snelle invoering van voedselverrijking. Ook voor vitamine D zou dit een optie kunnen zijn; Lips hield daarvoor onlangs een warm pleidooi.16

Wij kunnen concluderen dat vitamine D-tekort op grote schaal vóórkomt bij allochtonen en hun kinderen, bij ouderen en bij alle andere personen die te weinig in de zon komen. Gevolgen op korte termijn zoals myopathie, pijn, spierzwakte en moeheid zijn bekend, maar vooral de gevolgen op lange termijn zijn verontrustend.1 2 8 17 Normale waarden blijken geen optimale waarden te zijn. Het grote publiek zou zich dit beter moeten realiseren en zou duidelijke informatie moeten krijgen ter voorkoming van dat tekort.

Huisartsen, die al ‘vóór de wieg’ en ‘tot het graf’ hun patiënten begeleiden, zouden zich meer van hun rol bewust moeten zijn wat betreft voorlichting en suppletie van vitamine D. Recent onderzoek toonde aan dat het advies van de huisarts wel degelijk telt.18 Er is echter onvoldoende steun op dit punt door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), dat de aanbevelingen van de Gezondheidsraad voor vitamine D-suppletie bij zwangeren en zogenden als onterecht classificeert.19 Werd in de oude NHG-standaard ‘Osteoporose’ vitamine D-suppletie niet aangeraden, de recent herziene standaard meldt dat vitamine D-suppletie overwogen kan worden bij personen die nooit in de buitenlucht komen en bij personen met een vitamine D-deficiëntie.20 Komt er een weldadig zonnetje op aan de horizon?

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Heaney RP. Long-latency deficiency disease: insights from calcium and vitamin D. Am J Clin Nutr. 2003;78:912-9.

  2. Zittermann A. Vitamin D in preventive medicine: are we ignoring the evidence? Br J Nutr. 2003;89:552-72.

  3. Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF. Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. Am J Clin Nutr. 2000;72:690-3.

  4. Wielders JPM, Dormaël PD van, Eskes PF, Duk MJ. Ernstige vitamine D-deficiëntie bij de helft van de niet-westerse allochtone zwangeren en hun pasgeborenen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:495-9.

  5. Karamai NS, Meer IM van der, Wuister JD, Verhoeven I. Vitamine-D-tekort bij zwangere vrouwen: gegevens van een verloskundigenpraktijk uit Den Haag. Epidemiologisch Bulletin. 2004;39:10-4.

  6. Meer I van der, namens werkgroep vitamine D. Presentatie WEON-congres oratie. Wageningen: 2005.

  7. Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick MF, Lips P, Meunier PJ, Vieth R. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos Int. 2005;16:713-6.

  8. Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2004;80(6 Suppl):1678S-88S.

  9. Javaid MK, Crozier SR, Harvey NC, Gale CR, Dennison EM, Boucher BJ, et al. Maternal vitamin D status during pregnancy and childhood bone mass at age 9 years: a longitudinal study. Lancet. 2006;367:36-43.

  10. Schulpen TWJ. Vitamine D, de prehistorische witmaker, belangrijk van wieg tot graf. Ned Tijdschr Geneeskd. 1985;129:106-8.

  11. Lyman D. Undiagnosed vitamin D deficiency in the hospitalized patient. Am Fam Physician. 2005;71:299-304.

  12. Welch HG, Woloshin S, Schwartz LM. Skin biopsy rates and incidence of melanoma: population based ecological study. BMJ. 2005;331:481.

  13. Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, panthoteenzuur en biotine. Publicatienr 2000/12. Den Haag: Gezondheidsraad; 2000.

  14. Whiting SJ, Calvo MS. Vitamin D and cancer symposium: dietary recommendations to meet both endocrine and autocrine needs of vitamin D. J Steroid Biochem Mol Biol. 2005;97:7-12.

  15. Botto LD, Lisi A, Robert-Gnansia E, Erickson JD, Vollset SE, Mastroiacovo P, et al. International retrospective cohort study of neural tube defects in relation to folic acid recommendations: are the recommendations working? BMJ. 2005;330:571.

  16. Lips PTAM. Te weinig bot of te weinig mineraal inaugurele rede? Amsterdam: Vrije Universiteit; 2004.

  17. Grootjans-Geerts I. Hypovitaminose D: een versluierde diagnose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:2057-60.

  18. Wijsman-Grootendorst A, Dam RM van. Opvattingen van vrouwen van Turkse afkomst over maatregelen ter preventie en behandeling van vitamine-D-deficiëntie; resultaten van focusgroepinterviews. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:932-6.

  19. Wiersma Tj, Daemers DOA, Steegers EAP, Flikweert S. Onterechte aanbeveling voor extra vitamine D bij zwangeren en zogenden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1700-1.

  20. Elders PJM. NHG-standaard Osteoporose. Eerste herziening. Huisarts Wet. 2005;48:559-70.

Auteursinformatie

Contact Mw.I.Grootjans-Geerts, huisarts, Wiekslag 90a, 3815 GS Amersfoort (grootjans@wxs.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

Tj.
Wiersma

Utrecht, maart 2006,

In het Tijdschrift vroegen Grootjans-Geerts (2006:470-2), Kollée (2006:473-5) en Wielders et al. (2006:495-9) onlangs aandacht voor een eventueel vitamine D-tekort bij zwangeren en zogenden. Uit het Amersfoortse onderzoek van Wielders et al. blijkt dat lage tot zeer lage vitamine D-spiegels bij allochtone zwangeren en hun pasgeborenen veelvuldig voorkomen. Op basis hiervan wordt bepleit bij de desbetreffende vrouwen voortaan de vitamine D-spiegel te bepalen. Enkele auteurs wijzen er tevens op dat onze Brief aan de redactie,1 alsmede de NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’ (eerste herziening)2 uit 2003, revisie behoeft.

Op de keper beschouwd zijn de meningsverschillen niet zo absoluut. In ons artikel betoogden wij dat de baten van routinematige verstrekking van vitamine D aan zwangeren en zogenden niet zijn aangetoond en wij hebben al een slag om de arm gehouden over het eventuele nut van vitamine D-suppletie voor zwangeren en zogenden die onvoldoende met onbedekte huidgedeelten in de buitenlucht komen.1 Ook in noot 35 van de standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’ is die mogelijkheid opengehouden.2

Wij blijven echter met twee vragen zitten. Welke aandoeningen worden er nu precies met het voorgestelde screeningsbeleid bij zwangere allochtonen voorkómen en waarom richt het screeningsbeleid zich specifiek op zwangeren?

Grootjans-Geerts suggereert dat belangrijke gezondheidswinst in het verschiet ligt. Het verband tussen lage vitamine D-spiegels in het derde trimester van de zwangerschap en botvorming van het kind op 9-jarige leeftijd die recentelijk werd beschreven, bewijst echter nog niet dat vitamine D-suppletie van de zwangere de botvorming op 9-jarige leeftijd doet toenemen. Dit is één van de redenen waarom de onderzoekers zelf in hun slotzin een gerandomiseerde trial noodzakelijk achten.3 Ook de Gezondheidsraad plaatste de wenselijkheid van vitamine D-suppletie vooral in de context van de preventie van osteoporose, maar wist de te boeken gezondheidswinst niet goed te omschrijven.1 Ook blijven wij over de klachten van de Amersfoortse zwangeren met lage vitamine D-spiegels en eventuele aandoeningen bij hun kinderen, afgezien van een geval van neonatale hypotonie, in het ongewisse.

Daarnaast concentreert het screeningsvoorstel zich op een specifieke risicogroep: de allochtone zwangere. Er zijn aanwijzingen dat lage vitamine D-spiegels in alle leeftijdscategorieën en ook bij allochtone mannen vóórkomen.4 Als de baten van screening van mensen zonder klachten en suppletie inderdaad de moeite waard zijn, ligt het dan niet voor de hand grotere aandacht voor de vitamine D-status bij allochtonen in alle levensfasen te bepleiten? Zou niet ook bij allochtonen de kans dat met suppletie een osteoporotische fractuur wordt voorkomen op gevorderde leeftijd het grootst zijn?

Dat de gezondheidstoestand van diverse groepen allochtonen verbetering behoeft, staat voor ons niet ter discussie. Duurzame verbetering wordt evenwel niet bereikt door voorbarig vergaande beleidsconsequenties te verbinden aan inventariserend onderzoek. Vanzelfsprekend zullen wij bij de eerstvolgende revisie van de NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’ deze materie opnieuw in ogenschouw nemen.

Tj. Wiersma
S. Flikweert
J.H. Schagen van Leeuwen
D.O.A. Daemers
Literatuur
  1. Wiersma Tj, Daemers DOA, Steegers EAP, Flikweert S. Onterechte aanbeveling voor extra vitamine D bij zwangeren en zogenden. [LITREF JAARGANG="2001" PAGINA="1700-1"]Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1700-1.[/LITREF]

  2. Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, Groenendijk B, Lo Fo Wong SH, Wiersma Tj. NHG-standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet. 2003;46:369-87.

  3. Javaid MK, Crozier SR, Harvey NC, Gale CR, Dennison EM, Boucher BJ, et al. Maternal vitamin D status during pregnancy and childhood bone mass at age 9 years: a longitudinal study. Lancet. 2006;367:36-43.

  4. Schreuder F. Vitamine D-gebrek bij allochtonen: ook bij mannen. Huisarts Wet. 2006;49:72-4.

J.P.M.
Wielders

Amersfoort, april 2006,

De collega’s Wiersma et al. zien de meningsverschillen met onze visie ‘op de keper beschouwd niet zo absoluut’. Wij begrijpen dat geneeskundige protocollen vragen om evidence-based onderzoek en wij hebben juist daarom geprobeerd dit klinische belang duidelijk te verwoorden.

Een vitamine D-deficiëntie uit zich op verschillende wijzen, variërend van vage spierklachten tot osteomalacie en rachitis, en hangt op lange termijn samen met een verhoogd risico op het ontstaan van diverse vormen van kanker.1 2

Voor de zwangere vrouw of de volwassene in het algemeen is ondubbelzinnig bewezen dat een tekort aan vitamine D een scala aan vage klachten zoals moeheid, spierzwakte en spierpijn veroorzaakt. Deze op het eerste gezicht tamelijk aspecifieke klachten bestaan vaak al langdurig. Suppletie met 800 E vitamine D3 en 1000 mg calcium per dag gedurende 2 tot 3 maanden is effectief gebleken.3 Wij wezen erop dat vage (spier)klachten in de zwangerschap doorgaans toegeschreven worden aan de zwangerschap zelf. Ook bij bejaarden4 en asielzoekers5 bestaat een duidelijke relatie tussen spierzwakte, respectievelijk spierpijn door verlaagde vitamine D-waarden.

De neonaat is exclusief afhankelijk van maternale toevoer tijdens de zwangerschap, waardoor het kind van een zwangere met vitamine D-gebrek eveneens een tekort zal hebben. De klinische effecten van neonataal vitamine D-gebrek zijn te onderscheiden in neonatale en mogelijke langetermijneffecten. Neonaten met ernstige convulsies op basis van hypocalciëmie door een maternale vitamine D-deficiëntie zijn beschreven,6 evenals de algemene presentatie en de behandeling van neonaal vitamine D-gebrek.7 Wij hebben zelf zowel enkele patiëntjes gezien met convulsies als met neonatale hypotonie die snel verholpen werd door calcium/vitamine D-medicatie. Wij postuleren nadrukkelijk dat in analogie met spierzwakte bij volwassenen hypotonie bij neonaten door vitamine D-deficiëntie veroorzaakt kan worden.

Wiersma et al. vragen naar harde gegevens over de klachten van de door ons onderzochte Amersfoortse zwangeren en de aandoeningen bij hun kinderen. Onze perinatale studie was echter primair gericht op de prevalentie van vitamine D-tekort en niet op de klachten. Verder verwijzen wij naar de bekende studies naar met hypovitaminose D samenhangende klachten en aandoeningen.

Wiersma et al. gaan alleen in op één van de langetermijneffecten, namelijk de skeletontwikkeling tot op 9-jarige leeftijd en gaan voorbij aan vele publicaties over andere langetermijngevolgen. Wij zijn verbaasd dat Wiersma et al. de inzichten van erkende experts kennelijk niet blijken te delen over de langetermijneffecten van vitamine D-gebrek. Deze zijn veelal terug te voeren op de hormonale functies van 1,25-dihydroxyvitamine D3 (calcitriol) ook buiten de calciumhomeostase en botstofwisseling.1 2 8 9 Vooral farmacologische en endocrinologische studies bewijzen de paracriene eigenschappen; calcitriol moduleert de immuunrespons en is actief bij inductie van celdifferentiatie en remming van celproliferatie in vrijwel elk weefsel van het lichaam. Onderzocht worden de mogelijke therapeutische toepassingen van calcitriolanalogen, onder meer bij prostaat en coloncarcinoom10 en bij psoriasis.11

Wij ondersteunen de suggestie dat een screening op vitamine D-tekorten niet beperkt moet blijven tot zwangere allochtonen en dat de grootste risicogroep, onze ouderen, extra aandacht vraagt. Hoewel Wiersma et al. voor zwangeren geen duurzame verbetering verwachten van het verbinden van ‘voorbarige vergaande beleidsbeslissingen’ aan inventariserend onderzoek, vinden wij juist dat het hoog tijd wordt om de ogen te openen. Hier lijkt eenzelfde weg bewandeld te worden als bij de standaard ‘Osteoporose’, waarin na een jarenlang durende discussie een adequate vitamine D-status nu uiteindelijk erkend is als belangrijke voorwaarde voor osteoporosebehandeling.

J.P.M. Wielders
P.D. van Dormaël
P.F. Eskes
M.J. Duk
Literatuur
  1. Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2004;80(6 Suppl):1678S-88S.

  2. Nagpal S, Na S, Rathnachalam R. Noncalcemic actions of vitamin D receptor ligands. Endocr Rev. 2005;26:662-87.

  3. Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, Shaw AC, Deraska DJ, Kitch BT, et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med. 1998;338:777-83.

  4. Visser M, Deeg DJ, Lips P. Low vitamin D and high parathyroid hormone levels as determinants of loss of muscle strength and muscle mass (sarcopenia): the Longitudinal aging study Amsterdam. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:5766-72.

  5. De Torrenté de la Jara G, Pécoud A, Favrat B. Musculoskeletal pain in female asylum seekers and hypovitaminosis D3. BMJ. 2004;329:156-7.

  6. Dijkstra SH, Arpaci G, Huijsman WA, Boot AM, Akker ELT van den. Convulsies bij allochtone pasgeborenen door hypovitaminose D bij de moeder. [LITREF JAARGANG="2005" PAGINA="257-60"]Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:257-60.[/LITREF]

  7. Wharton B, Bishop N. Rickets. Lancet. 2003;362:1389-400.

  8. Dusso AS, Brown AJ, Slatopolsky E. Vitamin D. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;289:F8-28.

  9. Heaney RP. Long-latency deficiency disease: insights from calcium and vitamin D. Am J Clin Nutr. 2003;78:912-9.

  10. Lin R, White JH. The pleiotropic actions of vitamin D. Bioessays. 2004;26:21-8.

  11. Brown AJ. Therapeutic uses of vitamin D analogues. Am J Kidney Dis. 2001;38(5 Suppl 5):S3-19.

I.
Grootjans-Geerts

Amersfoort, april 2006,

De titel van mijn artikel, ‘Vitamine D: belangrijk al vóór de wieg en tot het graf’ (een hommage aan T.Schulpen, die hier 20 jaar geleden al over publiceerde) suggereert reeds dat mijn bezorgdheid zich niet alleen beperkt tot zwangeren, laat staan tot alleen allochtonen.

In de vorige eeuw werd vitamine D automatisch met rachitis, osteomalacie en osteoporose, met andere woorden de botstofwisseling, verbonden. In mijn artikel tracht ik duidelijk te maken dat in deze eeuw de invloed van het (pro)hormoon vitamine D op celdeling, celdifferentiatie en carcinogenese ontrafeld wordt en dat deze invloed ook op genetisch gebied waarschijnlijk steeds belangrijker wordt. Uiteraard zal het nog vele jaren duren voordat de harde bewijzen op tafel liggen, want wie sponsort een onderzoek naar een eeuwenoud vitamine dat bijna niets kost?

Wat te doen in de tussentijd? Blijven screenen en wachten op een systematische review? Ik dacht van niet.

I. Grootjans-Geerts
A.C.
Boot

Gorinchem, april 2006,

Terecht waarschuwen Baatenburg de Jong et al. (2006:465-9), Grootjans-Geerts (2006:470-2), Kollée (2006:473-5) en Wielders (2006:495-9) voor de gevolgen van de bestaande en de komende vitamine D-deficiëntie. Grootjans-Geerts wijst erop dat producenten niet voor adequate doseringen zorgen. Mijn vraag is: waarom niet met deze producenten aan tafel gaan zitten om hen ertoe te bewegen goede doseringen op de markt te brengen? Eventueel kan men andere producenten uitnodigen. Van marktwerking gesproken!

Helaas wordt nergens genoemd wat de gevolgen op lange termijn zijn van rachitis voor het bekken, vooral voor de meisjes. Als medisch student zag ik in 1949 in Amsterdam wijlen professor Van Creveld een scala van rachitische zuigelingen, peuters en kleuters demonstreren. Van 1953-1987 werkte ik in Giessenburg, na een gedegen verloskundige opleiding, als apotheekhoudend plattelandsarts met veel verloskunde. Bij het vaginaal toucher was de bekkenvernauwing, zowel van bekkeningang, -kanaal en -uitgang, in velerlei gradatie aanwezig. Uiteraard werd hiervan zorgvuldig aantekening gemaakt om gewaarschuwd te zijn voor de komende en eventuele latere bevallingen.

Mijn voorganger was in ongeveer 1950 begonnen met een zuigelingenbureau, waar ook de vitamine D-profylaxe zijn plaats kreeg. In de jaren zeventig, dus ongeveer 20-25 jaar later, begon dit zijn nut af te werpen. Patiënten met een rachitisch bekken werden zeldzaam. De bevallingen verliepen gemiddeld vlotter. De tangverlossing, in de eerste 25 jaar 30 op een totaal van 1750 bevallingen, was de laatste 9 jaar niet meer nodig. Dat betekende minder uitgeputte kraamvrouwen en – minder belangrijk – tijdwinst voor de huisarts.

Nu bij vooral allochtonen rachitis veelvuldig vóórkomt, ontstaan er uiteraard bij zuigelingen en peuters rachitische bekkens. Over pakweg 20-30 jaar zullen de gevolgen hiervan bij de bevalling merkbaar worden. De verloskundigen van de toekomst zijn gewaarschuwd. Over het nut van een vaginaal toucher bij de opleiding hoeft dan niet meer te worden gediscussieerd.

A.C. Boot
I.
Grootjans-Geerts

Amersfoort, april 2006,

Collega Boot dank ik voor zijn reactie; het is een aardige illustratie van het hoofdartikel aan het begin van dit jaar: ‘Wie het verleden vergeet, is gedoemd het te herhalen’.1

I. Grootjans-Geerts
Literatuur
  1. Gijn J van. Wie het verleden vergeet ... [LITREF JAARGANG="2006" PAGINA="1-3"]Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1-3.[/LITREF]