Visvetzuren en hart- en vaatziekten - een update

Klinische praktijk
I.A. Brouwer
M.B. Katan
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2009-14
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- In epidemiologische, observationele onderzoeken nemen fatale hartziekte en plotselinge dood af naarmate er meer visvetzuren worden ingenomen, maar dit effect werd niet gezien voor niet-fatale hartziekte. Trials met klinische uitkomstmaten leveren geen overtuigend bewijs dat suppletie van visolie hart- en vaatziekte kan voorkomen.

- De theorie dat visvetzuren hartritmestoornissen voorkomen, wordt niet bevestigd door trials met patiënten met ernstige hartritmestoornissen.

- Voor de specifieke patiëntengroep die eerder een ventriculaire tachycardie heeft gehad en daarvoor geen anti-aritmische medicijnen krijgt voorgeschreven, zijn er aanwijzingen dat het innemen van visolie het risico op ernstige hartritmestoornissen zelfs licht verhoogt.

- Echter, andere subgroepen patiënten, zoals patiënten die recent een hartinfarct hebben gehad, hebben wellicht wel baat bij visolie ter voorkoming van ritmestoornissen.

- De conclusie luidt dat in afwachting van de resultaten van lopende studies het advies van de Gezondheidsraad om per dag 450 mg van de combinatie eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA) te gebruiken of 2 maal per week vis te eten, waarvan 1 maal vette vis, voorlopig overeind blijft.

- Patiënten met een ventriculaire tachycardie die geen antiaritmica krijgen voorgeschreven, zouden echter voorzichtig moeten zijn met het slikken van visolie.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2009-14

In 2002 bespraken Zock en Kromhout in dit tijdschrift de rol van vis en van n-3-vetzuren uit vis bij de preventie van fatale hartziekte.1 Sindsdien zijn er veel nieuwe studies verschenen. Uit observationele, epidemiologische onderzoeken komt steeds sterker naar voren dat er een verband is tussen inname van visvetzuren en sterfte aan hartziekte. Paradoxaal genoeg werd in een aantal klinische trials juist geen verband gezien. Wij geven hier de nieuwste inzichten.

visvetzuren

Visvetzuren zijn essentiële vetzuren, wat betekent dat ze net als vitaminen met de voeding moeten worden opgenomen. Het lichaam is niet in staat zelf essentiële vetzuren aan te maken, maar heeft deze wel nodig voor de opbouw van membraanfosfolipiden en voor de aanmaak van eicosanoïden, zoals prostaglandinen en leukotriënen. Visvetzuren behoren tot de groep van n-3-vetzuren, die ook wel omega-3-vetzuren worden genoemd. N-3-vetzuren zijn meervoudig onverzadigde vetzuren en worden gekenmerkt door de positie van de eerste dubbele binding, namelijk op het derde koolstofatoom vanaf het methyleinde van het molecuul (figuur 1).

De andere groep van essentiële vetzuren is die van de n-6- of omega-6-vetzuren. Deze worden gekenmerkt door de eerste dubbele binding op de 6e positie; van deze groep is linolzuur het bekendst. De onverzadigde n-9- of omega-9-vetzuren, zoals oliezuur, zijn niet essentieel en worden door het lichaam zelf aangemaakt. Met ‘omegavetzuren’ worden meestal de omega-3-vetzuren bedoeld.

N-3-vetzuren komen voor in oliehoudende noten en zaden in de vorm van ?-linoleenzuur, en in vis, andere zeedieren en algen als vetzuren met een zeer lange keten bestaande uit 20 of meer koolstofatomen. De belangrijkste bron van ?-linoleenzuur in Nederland is margarine, vanwege de hierin verwerkte grondstoffen soja- en raapzaadolie. De belangrijkste visvetzuren zijn eicosapentaeenzuur (EPA; C20:5n-3) en docosahexaeenzuur (DHA; C22:6n-3) (zie figuur 1).

In dit artikel beperken wij ons tot vis en visvetzuren. Weliswaar kan ?-linoleenzuur in het lichaam worden verlengd tot EPA en in beperkte mate tot DHA, maar het effect van ?-linoleenzuur uit de voeding op het risico van hartdood is een stuk onduidelijker dan dat van de visvetzuren hierop.

Vette vis, zoals makreel, haring, zalm en sardine, is de belangrijkste bron van de visvetzuren EPA en DHA. Magere vis bevat ook n-3-vetzuren, maar minder.2 De inname van n-3-visvetzuren varieert van bijna geen inname bij mensen die geen vis eten tot een inname van wel 2000 mg per dag in populaties waarin erg veel vis wordt gegeten, zoals in bepaalde delen van Japan.3

visvetzuren en hart- en vaatziekten

Observationele studies

In 2002 concludeerden Zock en Kromhout uit de epidemiologische studies naar het effect van visvetzuren op hart- en vaatziekte dat mensen die 1 à 2 maal per week vis eten minder kans hebben om te sterven aan coronaire hartziekte dan mensen die geen vis eten, maar dat het meer dan 1 à 2 maal per week eten van vis het risico van overlijden niet verder verlaagt.1 Echter, in 2004 gaven 2 meta-analysen van 13 prospectieve epidemiologische studies aan dat er geen drempelwaarde bereikt wordt, maar dat het risico blijft dalen als men vaker vis eet (figuur 2). De mensen die meer dan 1 maal per week vis aten, hadden 15 minder kans om te sterven aan hartziekte dan degenen die minder dan 1 maal per maand vis aten.4 5 Een schatting van de relatie tussen de dosis en de respons gaf aan dat voor iedere extra 20 g vis per dag het risico op overlijden aan coronaire hartziekte daalde met 7.5

Een hogere concentratie visvetzuren in het bloed ging in 3 studies samen met een lager risico op fatale hartziekte, plotselinge dood of een hartstilstand.6-8 In de ‘Physicians’ health study’ was bij mannen met een hoeveelheid visvetzuren in het bloed in het hoogste kwartiel de kans op plotselinge dood 81 lager dan bij mannen met een hoeveelheid visvetzuren in het laagste kwartiel.8 De ‘Cardiovascular health study’ bij een cohort van mensen van 65 jaar en ouder liet zien dat hogere concentraties visvetzuren in de fosfolipiden samenhingen met een lager risico op fatale hartziekte, maar niet met een lager risico op een niet-fataal hartinfarct.6

Alle observationele onderzoeken samen tonen aan dat een hogere inname van visvetzuren gepaard gaat met minder gevallen van fatale hartziekte en van plotselinge dood, maar niet met minder gevallen van niet-fatale hartziekte. Echter, de observationele studies hebben als nadeel dat de daarin gevonden relatie tussen visvetzuren en fatale hartziekte een schijnrelatie kan zijn, die mogelijk berust op andere dan de veronderstelde factoren. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat mensen die veel vis eten ook in andere opzichten gezonder leven dan mensen die geen of weinig vis eten, en het is de vraag of de in de epidemiologie gebruikte wiskundige correctiemethoden deze verstoringen afdoende elimineren.

Trials met klinisch relevante uitkomstmaten

Verschillende interventiestudies hebben het effect van vis of visolie op klinische uitkomsten onderzocht. Tot 2002 waren de DART- en de GISSI-trial de enige gepubliceerde, gerandomiseerde interventiestudies met echt harde klinische uitkomsten.9 10 Ze waren weliswaar niet blind uitgevoerd, maar suggereerden toch zeer sterk een gunstig effect van visvetzuren op hart- en vaatziekten. Hierbij leek het effect op plotselinge dood het overtuigendst in de GISSI-trial. Echter, een tweede studie van de DART-onderzoeksgroep (DART-2-trial) liet geen gunstig effect van visvetzuren zien in een interventiestudie bij patiënten met stabiele angina pectoris.11 Mannen die onder behandeling waren voor angina pectoris (n = 1571) kregen het advies om wekelijks 2 porties vette vis te eten of 3 capsules met visolie in te nemen. De controlegroep (n = 1543) kreeg alleen het reguliere voedingsadvies voor hartpatiënten. In de groep die werd geadviseerd vis te eten of visolie in te nemen, was het risico op fatale hartziekte 26 hoger dan in de controlegroep, en het risico op plotselinge dood zelfs 54 hoger.11 Deze verhoogde risico’s werden vooral gezien in de subgroep van patiënten die visoliecapsules hadden ingenomen. Voor deze patiëntengroep zijn geen gegevens over therapietrouw bekend. Het onderzoek werd niet geblindeerd uitgevoerd. Dit kan invloed hebben gehad op het gedrag van zowel de patiënt als de behandelend arts ten aanzien van de medicatie, de voeding en andere leefstijlfactoren, wat de uitkomsten kan hebben vertekend.

Een cochrane-meta-analyse, waarin alle tot en met 2003 gepubliceerde trials waren meegenomen, liet zien dat inname van visvetzuren geen duidelijk effect heeft op de totale sterfte of op cardiovasculaire uitkomsten.12 De auteurs komen voor alle onderzoeken naar de effecten van visvetzuren samen tot een relatief risico van 0,86 (95-BI: 0,70-1,04). Echter, deze meta-analyse bergt een aantal problemen in zich. Ten eerste zijn alle cardiovasculaire uitkomsten samengenomen, terwijl er sterke aanwijzingen zijn dat visvetzuren specifiek fatale hartziekte voorkómen en veel minder invloed hebben op niet-fatale hartziekte. Ten tweede telt de hierboven bekritiseerde DART-2-studie heel zwaar mee in deze meta-analyse, wat de totale uitkomst van de meta-analyse sterk beïnvloedt.11 Ten derde wordt in de analyse de trial van Singh et al., waaraan waarschijnlijk fraude ten grondslag ligt, meegenomen.13 14

Recentelijk is de Japanse JELIS-trial gepubliceerd.15 Deze ‘open label’-studie bij ruim 18.000 proefpersonen met een verhoogde cholesterolconcentratie liet, in tegenstelling tot de andere trials, juist een vermindering zien van het aantal niet-fatale cardiovasculaire aandoeningen na inname van 1800 mg EPA per dag gedurende 5 jaar. Het feit dat deze studie in Japan is uitgevoerd met een onderzoeksgroep die afweek van de onderzoeksgroepen in de andere trials maakt een vergelijking met deze trials moeilijk. Hoewel de visinname in de JELIS-trial niet werd gemeten, geven de uitgangswaarden van EPA in het plasma al aan dat de gemiddelde inname van visvetzuren in deze studie aanzienlijk hoger is dan die in andere onderzoeken. Bovendien was het overgrote deel van de proefpersonen in de trial (bijna 15.000) bij het begin daarvan vrij van coronaire hartziekte. Voor die groep ging het dus om een primairepreventietrial. De andere proefpersonen (ruim 3500) waren patiënten met coronaire hartziekte en voor die groep ging het dus om een secundairepreventietrial. Daarnaast waren alle proefpersonen geselecteerd op basis van een cholesterolwaarde > 6,5 mmol/l en kregen alle patiënten een statine voorgeschreven. Het feit dat deze studie geen effect van visvetzuurinname op plotselinge dood liet zien, was niet verrassend aangezien het totale aantal proefpersonen dat plotseling overleed extreem laag was, namelijk 13 in iedere groep.15 Het is moeilijk om aan te tonen dat iets is te voorkomen als het al nauwelijks voorkomt.

Al met al zijn de huidige gerandomiseerde trials met klinisch relevante uitkomsten tezamen niet overtuigend. Ondanks de bevindingen in de JELIS-trial lijken de aanwijzingen dat visolie beschermt tegen fatale hartziekte overtuigender dan die dat visolie beschermt tegen niet-fatale hartziekte.

visvetzuren, serumlipoproteïnen, restenose en atherosclerose

Visvetzuren verkleinen de hoeveelheid circulerende triglyceriden, maar hebben weinig invloed op de cholesterolconcentratie. Een meta-analyse van meer dan 60 studies heeft aangetoond dat consumptie van enkele grammen visvetzuren in de vorm van visoliecapsules de triglyceridenconcentratie met 25-30 kan doen dalen, maar ook dat visvetzuren nauwelijks effect hebben op het ldl-cholesterolniveau; dit steeg met 5 bij personen met een niet-afwijkende triglyceridewaarde en daalde met 10 bij personen met een verhoogde triglyceridewaarde (? 2 mmol/l). Het hdl-cholesterolniveau steeg licht met 1-3.16

12 gerandomiseerde studies naar het effect van visolie op restenose van coronairarteriën na dotteren laten geen eenduidig beeld zien,17 en de enige gerandomiseerde interventiestudie naar effecten van visvetzuren op de dikte van de tunica intima en tunica media van de A. carotis toonde eerder een verslechtering aan dan een verbetering.18 Visvetzuren lijken, hoewel ze de triglycerideconcentratie verlagen, dus geen duidelijk effect te hebben op atherosclerose.

visvetzuren en hartritmestoornissen

In de trials en de observationale studies werden de veronderstelde gunstige effecten van visvetzuren vooral gevonden voor fatale hartziekte, in het bijzonder voor plotselinge dood.6 8-10 19 20 Aan plotselinge dood gaan meestal hartritmestoornissen vooraf. Dit gegeven leidde tot de hypothese dat visvetzuren werken via het voorkomen van hartritmestoornissen. Deze hypothese wordt verder ondersteund door de uitkomsten van dierstudies en in-vitro-experimenten.21-23 De vraag of visvetzuren ritmestoornissen voorkómen, is onderzocht in 3 gerandomiseerde, dubbelblinde, klinische interventiestudies. In deze trials is het effect van visolie op hartritmestoornissen onderzocht bij patiënten met een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD). Patiënten krijgen een ICD als ze een grote kans hebben op ernstige hartritmestoornissen of herhalingen daarvan. Een ICD herkent ritmestoornissen en kan deze opheffen met een elektrische schok. De ritmestoornissen en de schokken worden opgeslagen in het geheugen van de ICD.

In een trial in Portland (Oregon, VS) kregen 200 ICD-patiënten die recent een ventriculaire tachycardie of ventrikelfibrilleren hadden gehad dagelijks 1,8 g visolie of olijfolie. Patiënten werden maximaal 2 jaar gevolgd. Na 2 jaar had 66 van de patiënten in de visoliegroep een ventriculaire tachyaritmie gehad (p = 0,19) versus 60 van de patiënten in de placebogroep. Dit betekent dat visolie geen vermindering van het risico op ernstige hartritmestoornissen gaf. Binnen een subgroep van 133 patiënten met een ventriculaire tachycardie als indicatie voor ICD-implantatie, hadden patiënten die visolie kregen zelfs significant meer last van ventriculaire tachyaritmie.24 In de ‘Fatty acid antiarrhythmia trial’ (FAAT) uit Boston werden 402 patiënten met een ICD bestudeerd die gedurende 12 maanden 2,4 g visolie of olijfolie per dag innamen.25 Deze trial liet een beschermend effect van visolie zien, dat niet-significant was op het 0,05-niveau (p = 0,057). De derde trial, met 546 patiënten de grootste van de drie, hebben wij uitgevoerd.26 Wij gaven patiënten 2 g visolie of oliezuurrijke zonnebloemolie. Aan het eind van de interventieperiode had 30 van de patiënten in de visoliegroep een ventriculaire tachyaritmie gehad of was overleden. In de placebogroep was dit percentage 33 (p = 0,24). Al met al lieten de 3 trials dus geen sterk beschermend effect van visvetzuren tegen ernstige ventriculaire hartritmestoornissen zien (figuur 3).

Mogelijk hebben bepaalde subgroepen patiënten, zoals patiënten die recent een hartinfarct hebben gehad, wel baat bij de inname van visolie ter voorkoming van ritmestoornissen.10 26 Zo hadden alle patiënten in de reeds genoemde Italiaanse GISSI-trial, waarin een daling werd gezien van 45 in het aantal plotseling overledenen, zeer recent een hartinfarct gehad.10 Bovendien lijkt in de SOFA-trial het effect van visolie ter voorkoming van ernstige hartritmestoornissen gunstiger voor patiënten die eerder een hartinfarct hebben gehad dan voor patiënten die dat niet hebben gehad, maar overtuigend aangetoond is dit niet.26 Ook dierexperimenteel onderzoek geeft aanwijzingen dat visolie specifiek na een recent hartinfarct ernstige ritmestoornissen zou kunnen voorkomen.27 28

Daarom kunnen patiënten die recent een hartinfarct hebben doorgemaakt mogelijk baat hebben bij het eten van vette vis of het slikken van visoliecapsules. Daar staat tegenover dat patiënten die eerder een ventriculaire tachycardie hebben gehad en daarvoor geen antiaritmische medicijnen voorgeschreven krijgen, mogelijk een licht verhoogd risico hebben op herhaalde ventriculaire ritmestoornissen wanneer zij visoliecapsules slikken.24 Om het zekere voor het onzekere te nemen, lijkt het daarom verstandig deze specifieke patiëntengroep af te raden om deze capsules te slikken.

conclusie

De Food and Drug Administration (FDA) in de Verenigde Staten heeft in november 2000 het tot dan toe beschikbare bewijs voor de relatie tussen de inname van visolie en hart- en vaatziekten geëvalueerd. De FDA kwam tot de conclusie dat er aanwijzingen waren voor een positief effect van visvetzuren op hart- en vaatziekten, maar dat deze geen uitsluitsel gaven (‘suggestive, but not conclusive’). Eigenlijk is die conclusie nu nog steeds gerechtvaardigd. De hypothese dat het verband tussen enerzijds visvetzuren en anderzijds fatale hartziekte en plotselinge dood dat in epidemiologische studies wordt gezien, verklaard zou kunnen worden doordat de inname van visvetzuren ernstige hartritmestoornissen voorkomt, wordt niet ondersteund door de recent gepubliceerde trials. Integendeel, het kan niet worden uitgesloten dat patiënten met een ventriculaire tachycardie die geen anti-aritmische medicijnen slikken een licht verhoogd risico hebben op ernstige ritmestoornissen als zij visolie slikken. Patiënten met een langzame ventriculaire tachycardie kunnen wellicht beter geen visolie innemen.

Echter, voor andere patiëntengroepen en voor de primaire preventie van hart- en vaatziekten zijn er nog steeds veel aanwijzingen voor een gunstig effect van vis en visolie. Onderzoekers van Harvard hebben eind 2006 het totale bewijs voor en tegen gezondheidseffecten van het eten van vis op een rijtje gezet. Zij komen tot de conclusie dat het eten van vis meer gezondheidsvoordeel dan -nadeel oplevert.29 Alles bij elkaar genomen blijft, in afwachting van verder onderzoek, het advies uit de ‘Richtlijnen goede voeding’ van de gezondheidsraad om 450 mg EPA en DHA per dag in te nemen of 2 maal per week vis te eten, waarvan 1 maal vette vis, voorlopig overeind (www.gr.nl/pdf.php?ID=1479&p=1).30

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Zock PL, Kromhout D. Voeding en gezondheid – visvetzuren tegen fatale coronaire hartziekten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:2229-33.

  2. Hulshof PJ, Bovenkamp P van de, Boogerd L, Bos J, Germing-Nouwen C, Kosmeyer-Schuil T, et al. Voedingsmiddelenanalyses van de vakgroep humane voeding. Deel 10. Vis, schaal- en schelpdieren. Wageningen: Vakgroep Humane Voeding; 1990.

  3. Vries JHM de, Jansen A, Kromhout D, Bovenkamp P van de, Staveren WA van, Mensink RP, et al. The fatty acid and sterol content of food composites of middle-aged men in seven countries. Journal of food composition and analysis. 1997;10:115-41.

  4. Whelton SP, He J, Whelton PK, Muntner P. Meta-analysis of observational studies on fish intake and coronary heart disease. Am J Cardiol. 2004;93:1119-23.

  5. He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Horn L van, Dyer AR, et al. Accumulated evidence on fish consumption and coronary heart disease mortality: a meta-analysis of cohort studies. Circulation. 2004;109:2705-11.

  6. Lemaitre RN, King IB, Mozaffarian D, Kuller LH, Tracy RP, Siscovick DS. n-3 Polyunsaturated fatty acids, fatal ischemic heart disease, and nonfatal myocardial infarction in older adults: the Cardiovascular Health Study. Am J Clin Nutr. 2003;77:319-25.

  7. Siscovick DS, Raghunathan TE, King I, Weinmann S, Wicklund KG, Albright J, et al. Dietary intake and cell membrane levels of long-chain n-3 polyunsaturated fatty acids and the risk of primary cardiac arrest. JAMA. 1995;274:1363-7.

  8. Albert CM, Campos H, Stampfer MJ, Ridker PM, Manson JE, Willett WC, et al. Blood levels of long-chain n-3 fatty acids and the risk of sudden death. N Engl J Med. 2002;346:1113-8.

  9. Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, Rogers S, Holliday RM, Sweetnam PM, et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet. 1989;2(8666):757-61.

  10. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Lancet. 1999;354:447-55.

  11. Burr ML, Ashfield-Watt PA, Dunstan FDJ, Fehily AM, Breay P, Ashton T, et al. Lack of benefit of dietary advice to men with angina: results of a controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2003;57:193-200.

  12. Hooper L, Thompson RL, Harrison RA, Summerbell CD, Ness AR, Moore HJ, et al. Risks and benefits of omega 3 fats for mortality, cardiovascular disease, and cancer: systematic review. BMJ. 2006;332:752-60.

  13. White C. Suspected research fraud: difficulties of getting at the truth. BMJ. 2005;331:281-8.

  14. Horton R. Expression of concern: Indo-Mediterranean Diet Heart Study. Lancet. 2005;366:354-6.

  15. Yokoyama M, Origasa H. Effects of eicosapentaenoic acid on cardiovascular events in Japanese patients with hypercholesterolemia: rationale, design, and baseline characteristics of the Japan EPA Lipid Intervention Study (JELIS). JELIS Investigators. Am Heart J. 2003;146:613-20.

  16. Harris WS. n-3 fatty acids and serum lipoproteins: human studies. Am J Clin Nutr. 1997;65:1645S-54S.

  17. Balk EM, Lichtenstein AH, Chung M, Kupelnick B, Chew P, Lau J. Effects of omega-3 fatty acids on coronary restenosis, intima-media thickness, and exercise tolerance: a systematic review. Atherosclerosis. 2006;184:237-46.

  18. Angerer P, Kothny W, Störk S, Schacky C von. Effect of dietary supplementation with omega-3 fatty acids on progression of atherosclerosis in carotid arteries. Cardiovasc Res. 2002;54:183-90.

  19. Siscovick DS, Raghunathan T, King I, Weinmann S, Bovbjerg VE, Kushi L, et al. Dietary intake of long-chain n-3 polyunsaturated fatty acids and the risk of primary cardiac arrest. Am J Clin Nutr. 2000;71:208S-12S.

  20. Albert CM, Hennekens CH, O’Donnell CJ, Ajani UA, Carey VJ, Willett WC, et al. Fish consumption and risk of sudden cardiac death. JAMA. 1998;279:23-8.

  21. Billman GE, Kang JX, Leaf A. Prevention of ischemia-induced cardiac sudden death by n-3 polyunsaturated fatty acids in dogs. Lipids. 1997;32:1161-8.

  22. Kang JX, Leaf A. Effects of long-chain polyunsaturated fatty acids on the contraction of neonatal rat cardiac myocytes. Proc Natl Acad Sci USA. 1994;91:9886-90.

  23. McLennan PL. Relative effects of dietary saturated, monounsaturated, and polyunsaturated fatty acids on cardiac arrhythmias in rats. Am J Clin Nutr. 1993;57:207-12.

  24. Raitt MH, Connor WE, Morris C, Kron J, Halperin B, Chugh SS, et al. Fish oil supplementation and risk of ventricular tachycardia and ventricular fibrillation in patients with implantable defibrillators: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293:2884-91.

  25. Leaf A, Albert CM, Josephson M, Steinhaus D, Kluger J, Kang JX, et al. Prevention of fatal arrhythmias in high-risk subjects by fish oil n-3 fatty acid intake. Fatty Acid Antiarrhythmia Trial Investigators. Circulation. 2005;112:2762-8.

  26. Brouwer IA, Zock PL, Camm AJ, Böcker D, Hauer RN, Wever EF, et al. Effect of fish oil on ventricular tachyarrhythmia and death in patients with implantable cardioverter defibrillators: the Study on Omega-3 Fatty Acids and Ventricular Arrhythmia (SOFA) randomized trial. SOFA Study Group. JAMA. 2006;295:2613-9.

  27. Coronel R, Wilms-Schopman FJ, Ruijter HM den, Belterman CN, Schumacher CA, Opthof T, et al. Dietary n-3 fatty acids promote arrhythmias during acute regional myocardial ischemia in isolated pig hearts. Cardiovasc Res. 2007;73:386-94.

  28. Ruijter HM den, Berecki G, Opthof T, Verkerk AO, Zock PL, Coronel R. Pro- and antiarrhythmic properties of a diet rich in fish oil. Cardiovasc Res. 2007;73:316-25.

  29. Mozaffarian D, Rimm EB. Fish intake, contaminants, and human health: evaluating the risks and the benefits. JAMA. 2006;296:1885-99.

  30. Richtlijnen goede voeding. Publicatienr 2006/21. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006.

Auteursinformatie

Vrije Universiteit, Instituut voor Gezondheidswetenschappen, De Boelelaan 1085, 1081 HV Amsterdam.

Mw.dr.ir.I.A.Brouwer, voedingswetenschapper; hr.prof.dr.M.B.Katan, biochemicus.

Contact hr.prof.dr.M.B.Katan (katan99@falw.vu.nl)

Verbeteringen

Gerelateerde artikelen

Reacties

L.M.J.
Pelsser

Eindhoven, september 2008,

Volgens Brouwer en Katan zijn visvetzuren essentiële vetzuren (2008:2009-14). Dit is echter onjuist. Er zijn namelijk slechts twee essentiële vetzuren: linolzuur (LA, een omega-6-vetzuur) en α-linoleenzuur (ALA, een omega-3-vetzuur).1 ALA kan in het lichaam omgezet worden in eicosapentaeenzuur (EPA), dat weer omgezet kan worden in docosahexaeenzuur (DHA).2 EPA en DHA, de visvetzuren, zijn dus per definitie niet essentieel.

De auteurs zijn zeer creatief in het interpreteren van niet-geblindeerde onderzoeksgegevens. De positieve resultaten van de DART- en de GISSI-trial suggereren, ondanks de afwezigheid van blindering, een gunstig effect van visvetzuren. De negatieve resultaten van DART-2 zijn, dankzij de afwezigheid van blindering, waarschijnlijk vertekend. Uit de hoge uitgangswaarden voor EPA in het plasma in de JELIS-studie zou blijken dat de deelnemers veel vis aten. Hoewel EPA veel voorkomt in vis, kan het niet gelijkgesteld worden aan vis. Meer EPA in het bloed kan ook het resultaat zijn van de omzetting van ALA in EPA,3 die overigens optimaler verloopt naarmate de voeding minder omega-6-vetzuren bevat;2 4-6 ALA en LA hebben namelijk dezelfde enzymen nodig voor deze omzetting. Een dieet zonder vis met groenten die rijk zijn aan ALA en arm aan LA kan daarom resulteren in even hoge EPA-waarden als een visrijk dieet.

Ondanks tegenstrijdige onderzoeksresultaten is de slogan ‘visolie, goed voor hart en bloedvaten’ inmiddels volledig geaccepteerd. De analogie met de slogan van 40 jaar geleden, namelijk ‘linolzuur, goed voor hart en bloedvaten’, is treffend. Linolzuur verlaagt het cholesterolgehalte, hetgeen geassocieerd wordt met een afname van hart- en vaatziekten (HVZ). Om deze reden werden verzadigde vetten massaal vervangen door linolzuur (de verhouding LA:ALA was vroeger 3:1, nu is deze 15:1). Visolie verhoogt het EPA-gehalte, hetgeen geassocieerd wordt met een afname van HVZ. Daarom wordt visolie aan veel voedingsmiddelen toegevoegd. Een hoog LA-gehalte in onze voeding is al jaren een feit, maar het aantal HVZ is niet afgenomen. Om te voorkomen dat straks een hoog visvetzuurgehalte in de voeding eveneens een feit is, is goed onderzoek nodig, niet alleen naar EPA, maar ook naar LA en ALA. Aanbevelingen voor verder onderzoek naar het remmende effect van LA op het EPA-gehalte in het bloed hadden in dit artikel niet mogen ontbreken. Dergelijk onderzoek wordt namelijk nauwelijks uitgevoerd, omdat het verminderen van LA in de voeding ondoenlijk wordt geacht;7 bovendien is het bestaande onderzoek van matige kwaliteit.5

L.M.J. Pelsser
Literatuur
  1. Meyer BJ, Mann NJ, Lewis JL, Milligan GC, Sinclair AJ, Howe PR. Dietary intakes and food sources of omega-6 and omega-3 polyunsaturated fatty acids. Lipids. 2003;38:391-8.

  2. Gool CJ van. Perinatal essential fatty acids and atopy. Maastricht: Universitaire Pers Maastricht; 2002.

  3. Harper CR, Edwards MJ, DeFilippis AP, Jacobson TA. Flaxseed oil increases the plasma concentrations of cardioprotective (n-3) fatty acids in humans. J Nutr. 2006;136:83-7.

  4. Hu FB. The balance between omega-6 and omega-3 fatty acids and the risk of coronary heart disease. Nutrition. 2001;17:741-2.

  5. Mozaffarian D, Ascherio A, Hu FB, Stampfer MJ, Willett WC, Siscovick DS, et al. Interplay between different polyunsaturated fatty acids and risk of coronary heart disease in men. Circulation. 2005;111:157-64.

  6. Hibbeln JR, Nieminen LR, Blasbalg TL, Riggs JA, Lands WE. Healthy intakes of n-3 and n-6 fatty acids: estimations considering worldwide diversity. Am J Clin Nutr. 2006;83(6 Suppl):1483S-93S.

  7. Mozaffarian D, Rimm EB. Fish intake, contaminants, and human health: evaluating the risks and the benefits. JAMA. 2006;296:1885-99.

I.A.
Brouwer

Amsterdam, oktober 2008,

De reactie van collega Pelsser berust onzes inziens op een aantal misverstanden. De omega-3-vetzuren eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA) zijn essentieel als bouwstenen van de retina en het zenuwstelsel en als precursors van eicosanoïden. Als men te weinig van deze visvetzuren eet, kunnen de tekorten die daardoor ontstaan worden aangevuld door verlenging van de precursor α-linoleenzuur. Echter, van het geconsumeerde α-linoleenzuur wordt minder dan 0,1% omgezet in DHA.1 Voor de voorziening met essentiële omega-3-vetzuren verdient de inname van visvetzuren daarom de voorkeur.

De opmerking dat wij de geblindeerde onderzoeksgegevens creatief zouden hebben geïnterpreteerd ten gunste van visvetzuren vinden wij merkwaardig. Wij concludeerden juist dat trials met klinische uitkomstmaten géén overtuigend bewijs leveren dat suppletie van visolie het ontstaan van hart- en vaatziekte kan voorkomen. Het eten van α-linoleenzuurrijke groenten leidt niet tot even hoge EPA-waarden in het bloed als het eten van vis. Daarvoor leveren groenten veel te weinig α-linoleenzuur2 en is bovendien de vorming van EPA uit α-linoleenzuur te gering. Het helpt niet om minder van het omega-6-vetzuur linolzuur te eten, want linolzuur heeft bij de mens weinig effect op de omzetting van α-linoleenzuur in EPA.1

Ook de opmerking dat het aantal hart- en vaatziekten niet is afgenomen, wekt onze verbazing. De daling in hart- en vaatziekten in de westerse wereld sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw is immers spectaculair. Het is de belangrijkste reden waarom Nederlanders nu ouder worden dan toen.3 In tegenstelling tot wat collega Pelsser suggereert, volgde deze daling in elk land steeds enige jaren nadat de linolzuurconsumptie daar was gestegen. In de VS en Nederland begon deze stijging omstreeks 1970 zichtbaar te worden,4 in het VK omstreeks 1980 en in Oost-Europa in de jaren negentig. Dergelijke trends bewijzen natuurlijk geen causaal verband. Linolzuur verlaagt echter de concentratie totaalcholesterol en de verhouding totaalcholesterol:hdl-cholesterol in het bloed. Bovendien zijn er meerdere gerandomiseerde klinische interventiestudies waarin een linolzuurrijk dieet de incidentie van coronaire hartziekten verlaagde.5 Dat maakt het bestaan van een causaal verband aannemelijk.

I.A. Brouwer
M.B. Katan
Literatuur
  1. Goyens PL, Spilker ME, Zock PL, Katan MB, Mensink RP. Conversion of alpha-linolenic acid in humans is influenced by the absolute amounts of alpha-linolenic acid and linoleic acid in the diet and not by their ratio. Am J Clin Nutr. 2006;84:44-53.

  2. Voskuil DW, Feskens EJ, Katan MB, Kromhout D. Intake and sources of alpha-linolenic acid in Dutch elderly men. Eur J Clin Nutr. 1996;50:784-7.

  3. Hart- en vaatziekten in Nederland 1997. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 1997.

  4. Katan MB, Beynen AC. Linoleic acid consumption and coronary heart disease in U.S.A. and U.K. Lancet. 1981;2(8242):371.

  5. Sacks FM, Katan M. Randomized clinical trials on the effects of dietary fat and carbohydrate on plasma lipoproteins and cardiovascular disease. Am J Med. 2002;113 Suppl 9B:13S-24S.