Gezondheidseffecten van visolie en visoliepreparaten: gebruiksadvies gehandhaafd

Opinie
A. Iglesias del Sol
Y.M. Smulders
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2069-71
Abstract
Download PDF

Verscheidene gunstige gezondheidseffecten worden toegeschreven aan omega-3-vetzuren, die vooral in vette vis en visolie voorkomen. Het is niet geheel opgehelderd waardoor visolie deze beschermende werking zou hebben. De effecten van visolie zijn onder andere beschreven op het gebied van bloeddruk, lipide- en glucosemetabolisme, ontsteking, endotheelfunctie, stolling en atherosclerose.1 Ook veronderstelt men een antiaritmische werking, die in recent onderzoek echter niet kon worden aangetoond.2

Onlangs zijn de resultaten gepubliceerd van een systematische review, waarin de resultaten van onderzoeken naar de effecten van omega-3-vetzuren op een rijtje zijn gezet.3 Deze resultaten waren verrassend: effecten van omega-3-vetzuren op totale sterfte, cardiovasculaire uitkomsten en kanker konden niet worden aangetoond.

De uitkomsten van deze meta-analyse zijn met name interessant, omdat een eerdere meta-analyse suggereerde dat het gebruik van omega-3-vetzuren wel degelijk gunstige effecten zou hebben op cardiovasculaire morbiditeit.4 Er worden op talloze internetsites dan ook veel verschillende visoliepreparaten aangeprezen en verkocht, waarmee grote bedragen gemoeid zijn. Regelmatig brengen patiënten op ons spreekuur visoliecapsules mee met de vraag of van deze capsules een gunstig gezondheidseffect mag worden verwacht.

In dit artikel bespreken wij de genoemde recente meta-analysen en proberen wij de plaats van visolie en visoliepreparaten in de dagelijkse praktijk te bepalen.

de recente negatieve uitkomsten ten aanzien van de effecten van omega-3-vetzuren

De auteurs van de recente systematische review keken naar de effecten van zowel langeketen- als korteketen-omega-3-vetzuren op sterfte, cardiovasculaire morbiditeit, kanker en bloedingen. Hiervoor werden 111 artikelen over 48 gerandomiseerde, gecontroleerde klinische trials geïncludeerd, alsmede 42 artikelen over 26 prospectieve cohortonderzoeken. Hierdoor bedroeg het aantal mensen in de trials 36.913 en in de cohortonderzoeken 563.218. In 44 van de 48 trials werden omega-3-supplementen toegediend, in de overige trials werden gerichte dieetadviezen gegeven. De controlegroepen kregen plantenoliën, andere vetten of substanties, of niets toegediend. De minimale duur van de interventietrials bedroeg 6 maanden.

In 7 van de 26 cohortonderzoeken was er informatie beschikbaar over de uitgangswaarde van de omega-3-vetzuurinname. Hierbij viel direct op dat de mensen met de hoogste inname van omega-3-vetzuren er tevens een gunstiger levensstijl op nahielden qua roken, dieet en lichaamsbeweging en een hoger opleidingsniveau hadden. Hiervoor werd in de analysen wel gepoogd te corrigeren, maar deze correctie was mogelijk niet voldoende.

Het relatieve risico op sterfte onder de gebruikers van omega-3-vetzuren in de gerandomiseerde trials was 0,87 (95-BI: 0,73-1,03). Wanneer werd geselecteerd op trials waarin alleen omega-3-vetzuren uit vis werden toegediend (dat zijn eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)) werd een soortgelijk risico gevonden: 0,86 (95-BI: 0,70-1,04). Echter, indien alleen 6 trials met een dubbelblinde opzet werden geselecteerd, verdwenen bovengenoemde effecten vrijwel geheel. Bij 3 van de cohortonderzoeken leek er wel een verlagend effect van omega-3-vetzuren te zijn op de totale sterfte: het relatieve risico was 0,65 (95-BI: 0,48-0,88).

De meta-analyse van het effect van omega-3-vetzuren op cardiovasculaire uitkomsten in de trials gaf een relatief risico van 0,95 (95-BI: 0,82-1,12). In de cohortonderzoeken werd evenmin een bewijs voor een beschermend effect aangetoond.

Op de incidentie van maligniteiten werd in de gerandomiseerde trials eveneens geen effect gevonden. Het risico bedroeg 1,07 (95-BI: 0,88-1,30). De bevindingen van de meta-analyse van de cohortonderzoeken bevestigden dit resultaat. Het aantal nieuwe maligniteiten was echter beperkt.

Tenslotte was er ook geen aantoonbaar effect van omega-3-vetzuren op het optreden van hersenbloedingen: in de trials was het relatieve risico 1,17 (95-BI: 0,91-1,51) en in de cohortonderzoeken was dit 0,87 (95-BI: 0,72-1,04). Ook hier was de incidentie van bloedingen echter laag.

eerdere positieve studies over lipideprofiel en cardiovasculaire uitkomsten

Zoals eerder gezegd, zijn de bevindingen van deze meta-analyse verrassend te noemen. Ten eerste hebben dezelfde auteurs in een eerdere cochrane-review in 2004 nog geconcludeerd dat omega-3-vetzuren een bewezen gunstig effect hebben op totale sterfte, gecombineerde cardiovasculaire uitkomsten en kanker.5 Ten tweede hebben een groot aantal onderzoeken,1 6-9 maar ook eerdere reviews wél een gunstig effect aangetoond. In een review van 11 gerandomiseerde trials waarin langeketen-omega-3-vetzuren gedurende tenminste 6 maanden werden toegediend aan 7951 patiënten met coronaire hartziekten, werd ten opzichte van de controlegroep met 7855 patiënten een verlagend effect op de cardiovasculaire sterfte gevonden met een relatief risico van 0,8 (95-BI: 0,7-0,9).4 Ook vond men een verlagend effect op het optreden van plotselinge dood. In een meta-analyse, waarin ook cohortstudies werden geïncludeerd met in totaal 222.364 mensen, werd een verlagend effect van het eten van vis (1 maal per week ten opzichte van 10 In een andere meta-analyse van observationele studies met in totaal 228.864 deelnemers werden deze bevindingen bevestigd: het relatieve risico bedroeg 0,83 (95-BI: 0,76-0,90) voor fatale coronaire hartziekten en 0,86 (95-BI: 0,81-0,92) voor alle coronaire hartziekten.11

Er zijn dus tegenstrijdige resultaten ten aanzien van het effect van omega-3-vetzuren op cardiovasculaire morbiditeit en sterfte. Minder tegenstrijdigheid bestaat er ten aanzien van de effecten op het lipidespectrum.12 In een meta-analyse van 65 gerandomiseerde trials met ruim 2800 patiënten werd geconcludeerd dat het gebruik van omega-3-vetzuren geen effect had op de concentraties totaalcholesterol en HDL-cholesterol. Inname van omega-3-vetzuren doet wel de LDL-cholesterolconcentratie stijgen met 5-10 en doet de triglyceridenconcentratie dalen met 25-30.13

beschouwing en adviezen

Inmiddels is er een golf van kritiek over de opzet en de conclusies van de recente meta-analyse losgekomen. De belangrijkste kritiek betrof het includeren van de ‘Diet and reinfarction trial’ (DART-2-trial).14 Deze trial includeerde 3114 patiënten met angina pectoris en opname in de meta-analyse had een doorslaggevend negatief effect op de uiteindelijke gepoolde resultaten. In de DART-2-trial werd een hazardratio voor totale sterfte ten nadele van visoliepreparaten gevonden van 1,26 (95-BI: 1,00-1,58). Voor plotselinge cardiale sterfte was de gevonden hazardratio zelfs 1,54 (95-BI: 1,06-2,23). Bij verwijdering van deze resultaten van de DART-2-trial wordt het relatieve risico op sterfte in de meta-analyse 0,83 (95-BI: 0,75-0,91) en dat wijst dus wel degelijk op een protectief effect van omega-3-vetzuren. Bovendien verdween na verwijdering van de DART-2-trial een belangrijk deel van de heterogeniteit tussen de interventietrials. De DART-2-trial werd gedurende een jaar onderbroken in verband met financiële problemen en er is daardoor onduidelijkheid over de therapietrouw. De trial was voorts niet geblindeerd en het Amerikaanse Department of Health and Human Services heeft de methodologische kwaliteit van de trial formeel als ‘matig’ bestempeld (www.ahcpr.gov/clinic/epcsums/o3cardsum.htm).

Door de DART-2-trial is hoe dan ook verwarring ontstaan met betrekking tot de epidemiologische ondersteuning voor de hypothese dat het eten van vis en het gebruik van visolie of van visoliepreparaten de totale sterfte en het optreden van cardiovasculaire aandoeningen doen verminderen. Tevens moet opgemerkt worden dat het in de recente review gevonden relatieve risico op totale sterfte van 0,86 (95-BI: 0,70-1,04)3 erg dicht ligt bij het eerder in de cochrane-review gerapporteerde relatieve risico van 0,79 (95-BI: 0,63-0,99).5 Het louter en alleen focussen op statistische significantie doet afbreuk aan het relatief geringe verschil tussen de gerapporteerde relatieve risico’s en vormt onzes inziens een dubieuze basis om de inname van omega-3-vetzuren te ontraden. Wellicht zullen de resultaten van de nog lopende ‘Japan EPA lipid intervention study’, met ruim 18.600 mensen, meer informatie verschaffen.15

Gezondheidsraadadvies

De Gezondheidsraad adviseert volwassenen om per dag 200 mg langeketenvetzuren uit vis te nuttigen.16 Dit komt overeen met een dagelijkse consumptie van circa 150 g haring, makreel of zalm. Daarbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen EPA en DHA. De aanbevelingen van de American Heart Association dateren van 2002 en behelzen dat mensen zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis minimaal 2 maal per week vis zouden moeten eten die rijk is aan omega-3-vetzuren.1 Patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis wordt geadviseerd dagelijks ongeveer 1 g EPA en DHA te consumeren, liefst in de vorm van visolie, eventueel door middel van supplementen. Patiënten met hypertriglyceridemie adviseert men om dagelijks 2-4 g EPA en DHA in te nemen in de vorm van capsules.

Advies tot inname van visvetten nog steeds verdedigbaar

Omdat nu één enkel onderzoek met duidelijke tekortkomingen de conclusie uit het collectieve voorgaande onderzoek dat omega-3-vetzuren wel degelijk effectief kunnen zijn teniet dreigt te doen, zijn wij van mening dat het adviseren van een ruime inname van omega-3-vetzuren nog steeds verdedigbaar is, zeker voor patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico. Hoewel de Gezondheidsraad dus adviseert om visolie in te nemen door middel van het eten van vis, lijkt het beoogde gezondheidseffect op grond van de resultaten van de meta-analyse in gelijke mate haalbaar wanneer men visolie inneemt in de vorm van supplementen. Of in vis aanwezige stoffen als eiwitten en antioxidanten aanvullende effecten hebben, is onzeker. Een andere belangrijke, nog te beantwoorden vraag is of de gezondheidseffecten zijn toe te schrijven aan afzonderlijke omega-3-vetzuren of aan een bepaalde combinatie van vetzuren.

Toxische stoffen in visvetten

Door het eten van vis krijgt men tevens potentieel toxische stoffen binnen. Belangrijk om in dit kader te vermelden zijn de lipofiele verbindingen methylkwik, dioxine en polychloorbifenylen (PCB’s). De Engelse Scientific Advisory Committee on Nutrition heeft al het beschikbare onderzoek hiernaar op een rijtje gezet en concludeert dat, wanneer men tot 4 maal per week vis eet, men nog ruim onder de toxische waarden blijft.17 Een gevaar zou pas optreden bij het eten van grotere hoeveelheden vette vis gedurende langere perioden. Wel wordt zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven aangeraden niet meer dan 2 porties vis per week te eten, en daarbij roofvissen als marlijn, zwaardvis en haai te vermijden, omdat in deze dieren hogere concentraties methylkwik voorkomen. Overigens bevatten visoliesupplementen met name dioxine in vergelijkbare hoeveelheden als vette vis.17

Een massale toename van visolieconsumptie zou, gezien het feit dat de visstand sinds 1950 ten gevolge van overbevissing met ruim 90 is afgenomen,18 overigens desastreuze milieugevolgen kunnen hebben. Een efficiënte winning van visolie, bijvoorbeeld door het speciaal daarvoor kweken van vissen, zal dan nodig zijn.

Prof.dr.M.B.Katan, biochemicus, gaf commentaar op het manuscript.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. American Heart Association. Nutrition Committee. Circulation. 2002;106:2747-57.

  2. Brouwer IA, Zock PL, Camm AJ, Bocker D, Hauer RN, Wever EF, et al. Effect of fish oil on ventricular tachyarrhythmia and death in patients with implantable cardioverter defibrillators: the Study on Omega-3 Fatty Acids and Ventricular Arrhythmia (SOFA) randomized trial. SOFA Study Group. JAMA. 2006;295:2613-9.

  3. Hooper L, Thompson RL, Harrison RA, Summerbell CD, Ness AR, Moore HJ, et al. Risks and benefits of omega 3 fats for mortality, cardiovascular disease, and cancer: systematic review. BMJ. 2006;332:752-60.

  4. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, Meier G. N-3 polyunsaturated fatty acids in coronary heart disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2002;112:298-304.

  5. Hooper L, Thompson RL, Harrison RA, Summerbell CD, Moore H, Worthington HV, et al. Omega 3 fatty acids for prevention and treatment of cardiovascular disease Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD003177.

  6. Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, Rogers S, Holliday RM, Sweetnam PM, et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet. 1989;2(8666):757-61.

  7. Daviglus ML, Stamler J, Orencia AJ, Dyer AR, Liu K, Greenland P, et al. Fish consumption and the 30-year risk of fatal myocardial infarction. N Engl J Med. 1997;336:1046-53.

  8. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Lancet. 1999;354:447-55.

  9. Hu FB, Bronner L, Willett WC, Stampfer MJ, Rexrode KM, Albert CM, et al. Fish and omega-3 fatty acid intake and risk of coronary heart disease in women. JAMA. 2002;287:1815-21.

  10. He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Horn L van, Dyer AR, et al. Accumulated evidence on fish consumption and coronary heart disease mortality: a meta-analysis of cohort studies. Circulation. 2004;109:2705-11.

  11. Whelton SP, He J, Whelton PK, Muntner P. Meta-analysis of observational studies on fish intake and coronary heart disease. Am J Cardiol. 2004;93:1119-23.

  12. Eritsland J, Arnesen H, Gronseth K, Fjeld NB, Abdelnoor M. Effect of dietary supplementation with n-3 fatty acids on coronary artery bypass graft patency. Am J Cardiol. 1996;77:31-6.

  13. Harris WS. N-3 fatty acids and serum lipoproteins: human studies. Am J Clin Nutr. 1997;65(5 Suppl):1645S-54S.

  14. Burr ML, Ashfield-Watt PA, Dunstan FD, Fehily AM, Breay P, Ashton T, et al. Lack of benefit of dietary advice to men with angina: results of a controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2003;57:193-200.

  15. Yokoyama M, Origasa H. Effects of eicosapentaenoic acid on cardiovascular events in Japanese patients with hypercholesterolemia: rationale, design, and baseline characteristics of the Japan EPA Lipid Intervention Study (JELIS). JELIS Investigators. Am Heart J. 2003;146:613-20.

  16. Voedingsnormen: vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12. Publicatienr 2003/04. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003.

  17. Scientific Advisory Committee on Nutrition. Advice on fish consumption: benefits & risks. Norwich: TSO; 2004.

  18. Myers RA, Worm B. Rapid worldwide depletion of predatory fish communities. Nature. 2003;423:280-3.

Auteursinformatie

VU Medisch Centrum, afd. Inwendige Geneeskunde, onderafd. Vasculaire Geneeskunde, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.

Hr.dr.A.Iglesias del Sol, assistent-geneeskundige en klinisch epidemioloog; hr.prof.dr.Y.M.Smulders, internist.

Contact hr.dr.A.Iglesias del Sol (a.iglesiasdelsol@vumc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties