Vijftig jaar plastische chirurgie in Nederland. IV. De behandeling van het kind met schisis
Open

Stand van zaken
26-05-2000
P.H.M. Spauwen

- Al vroeg werd de behandeling van patiënten met schisis multidisciplinair aangepakt om evenwichtige resultaten wat betreft de vorm en functie te bereiken zonder de schedelgroei teveel te remmen.

- Wordt de huidige behandeling gekenmerkt door verfijningen in de indicatiestellingen en techniek, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, voor de toekomst geldt dat onderzoek naar de oorzaken op genetisch en ecologisch gebied richtinggevend zal zijn.

- Preventie komt daardoor als doel op de voorgrond, met als instrumenten de epidemiologie, het klinisch-genetisch onderzoek en de prenatale diagnostiek.

Zie ook de artikelen op bl. 961, 965, 966, en 999.

In Nederland worden jaarlijks ongeveer 400 kinderen geboren met een schisis, een splijting van de lip, de kaak of het gehemelte, of een combinatie van deze. Dit komt overeen met 1,75 maal per 1000 levendgeborenen.12 Er bestaat een grote variatie in de verschijningsvorm van schisis. De spleet kan variëren van een klein deukje in het lippenrood tot een complete dubbelzijdige spleet doorlopend van de lip via de kaak tot achter in het gehemelte. Ook binnen één groep met dezelfde diagnose kunnen grote verschillen bestaan in de hoeveelheid lipweefsel, de breedte van de spleet en de ernst van de neusafwijking (figuur 1).

historie

De behandeling van patiënten met schisis wordt tot ver na de Middeleeuwen slechts sporadisch in de medische literatuur vermeld. Wellicht waren de negatieve gevoelens over deze onverklaarde aandoening aanleiding tot het doden van de pasgeborene om op die manier het schisisbeeld te elimineren.3 In de schaarse meldingen werd de lipspleetbehandeling bepaald door een combinatie van het door branden of snijden wondmaken van de spleetranden en het aanbrengen van wondgenezingbevorderende en pijnstillende medicamenten.4

Pas vanaf de tweede helft van de 19e eeuw nam de chirurgische behandeling van schisis toe door de ontwikkeling van de anesthesiologie, de kennis over asepsis en deugdelijke hechtmaterialen. Er werden methoden ontwikkeld ter verlenging van de lip door transpositie of rotatie, terwijl onderkend werd dat het aanbrengen van ontspanningsincisies aan de zijkant van het gehemelte de kans op succesvolle sluiting aanzienlijk vergrootte. Het is de verdienste van LeMesurier (1949) dat door systematische documentatie voorspelbare en constante resultaten van lipsluiting werden bereikt.3 In snelle opeenvolging werden vele modificaties ontwikkeld, gebaseerd op een zodanige weefseltranspositie dat een Z-vormig litteken hieruit resulteerde. Op deze wijze toonden de afgelopen 50 jaar een dynamiek die in duidelijk contrast staat met de daaraan voorafgaande eeuwen.

In Nederland werden vóór de erkenning van de plastische chirurgie als zelfstandig specialisme in 1950 schisispatiënten behandeld door bestaande chirurgische specialismen. Zo publiceerde Harrenstein (Amsterdam) in 1932 over de behandeling van lip-kaak-gehemeltespleten in dit tijdschrift.56 Tjebbes (Utrecht) toonde hiervoor vanuit de kaakchirurgische hoek belangstelling (in 1939), terwijl ook Buytendijk (Heerlen), ervaring met schisisbehandeling opdeed (1949).5

Evenals in andere landen was ook in Nederland de behandeling van patiënten met schisis het werk van solisten. Toch voelde men al vroeg de behoefte aan gecoördineerd overleg met andere disciplines. Een integrale benadering vanaf de geboorte tot volwassen leeftijd kreeg structuur vanuit de plastisch-chirurgische hoek, getuige de sedert 1956 opgerichte schisiswerkgroepen van Honig (Utrecht), Raadsveld (Rotterdam) en Huffstadt (Groningen). Sindsdien zijn er vele schisisteams opgericht, die echter onafhankelijk van elkaar werkten.

In 1975 werd binnen de Nederlandse Vereniging voor Plastische en Reconstructieve Chirurgie de behoefte aan organisatie in groter verband geformuleerd, maar pas in 1985 werd de Nederlandse Vereniging voor Schisis en Craniofaciale afwijkingen als overkoepelend orgaan opgericht. Inmiddels is vanuit deze vereniging een landelijke registratie van patiënten met schisis opgezet om een zuiver beeld te krijgen van aantallen patiënten en typen schisis. Dit gegevensbestand kan tevens als basis dienen voor wetenschappelijk onderzoek en kan trends weergeven die inzicht geven in regionale en internationale verschillen.

schisis

Er bestaat geen duidelijkheid over het effect van schisis op de groei. In een Zweeds onderzoek bij 2936 kinderen met schisis werd bij de geboorte géén groeistoornis vastgesteld bij kinderen met alleen een lipspleet.7 Wel was er een groeistoornis bij kinderen met een lip-kaak-gehemeltespleet of met alleen een gehemeltespleet: deze kinderen waren korter en lichter dan kinderen zonder schisis. Sommige onderzoeken geven aan dat er geen vroege groeistoornissen zijn, maar dat deze pas na het 10e levensjaar manifest worden.8 9 Het is onduidelijk of factoren als problematische voeding, luchtweginfecties, operaties dan wel genetische achtergronden of bijkomende afwijkingen hiervoor verantwoordelijk zijn. In het algemeen moeten kinderen met een schisis toch als risicogroep voor het achterblijven in groei worden beschouwd en dient het groeiverloop nauwkeurig te worden gevolgd.

De ontwikkeling van het gelaat.

De ontwikkeling van het gelaat bij een complete schisis wordt bepaald door de eigen groeipotentie en door extrinsieke factoren, die van functionele dan wel iatrogene aard kunnen zijn. De groeipotentie speelt daarbij de minst belangrijke rol. De functionele factoren hebben daarentegen een sterke invloed op de gelaatsontwikkeling bij complete schisis: de kringspier rond de mond is daarbij gespleten en hecht aan het bot van de kaak, in tegenstelling tot de normale situatie. Daardoor is de spierbalans verstoord en kunnen veranderingen optreden in de uitgroei van de boven- en de onderkaak. De belangrijkste factor blijkt echter de chirurgische behandeling zelf te zijn. Hoewel door chirurgie de effecten van de verstoorde spierbalans worden geneutraliseerd, beïnvloedt iedere operatie door littekencontractie vroeg of laat de groei van de bovenkaak. De ervaring van de chirurg is dan ook van doorslaggevende betekenis voor het bereiken van een goede uitgroei van het gelaat.10

schisisbehandeling

De behandeling van patiënten met aangeboren afwijkingen aan lip, kaak of gehemelte gebeurt multidisciplinair, omdat schisis een aandoening is die ieders circumscripte specialistische gebied te buiten gaat. Behalve om sluiting van de zichtbare defecten gaat het namelijk om correctie van tal van functionele aspecten op het gebied van spraak, gehoor en gebit. Uiteindelijk is de behandeling erop gericht dat het kind uitgroeit tot een volwassene die volwaardig kan functioneren in de samenleving met een esthetisch acceptabel gezicht, een duidelijk verstaanbare spraak, een goed gehoor en een functioneel gebit. In Nederland zijn aan alle universiteiten en in een aantal perifere ziekenhuizen schisisteams werkzaam. In onderling overleg tussen de participerende specialisten wordt een algemene behandelingsstrategie bepaald, die per individuele patiënt kan worden aangepast. Ieder team formuleert zijn eigen uitgangspunten. Daardoor kan per team de strategie op bepaalde punten afwijken.

Het eerste levensjaar.

Als een kind met een schisis wordt geboren, wordt, nadat de eerste schrik van de ouders voorbij is, door leden van het schisisteam informatie gegeven over de achtergronden van de aandoening, de te verwachten problemen en de mogelijkheden van behandeling. In het begin zijn voedingsadviezen van belang: voeding met behulp van een ‘knijpfles’ doet steeds meer opgang en is gunstig voor de groei van het kind.11 Tevens komen de ouders in contact met de klinisch geneticus, die bekijkt of er bijkomende afwijkingen zijn: bij 3-63 van de kinderen is dat het geval.12 Genetische factoren kunnen een rol spelen bij het ontstaan van schisis. Carter introduceerde het multifactoriële drempelmodel.13 Dit betekent dat het totaal van het effect van verschillende genen plus exogene factoren (zoals voeding, medicatie en roken) samen schisis kan veroorzaken. Vooral als de moeder gedurende het eerste trimester van de zwangerschap rookt, is het risico op het krijgen van een kind met schisis significant verhoogd.14

Afhankelijk van het type schisis zal een behandelingsplan worden gemaakt voor de eerste operaties. Soms begint de orthodontist met een kaakorthopedische behandeling om de boogvorm van de bovenkaak te verbeteren. Of een ‘plaatje’ bij een enkelzijdige schisis zin heeft, is nog twijfelachtig.1516 Een kind met een dubbele schisis heeft voordeel van een plaat, omdat de lip na een dergelijke behandeling meestal in een keer kan worden gesloten.

Rond de leeftijd van 4 maanden wordt de lip chirurgisch gesloten en op de leeftijd van 1 jaar het zachte gehemelte. In veel ziekenhuizen wacht men met sluiting van het harde gehemelte tot de kaak voldoende is uitgegroeid, meestal is dat pas tijdens de wisselfase van het gebit. In enkele centra wordt een omgekeerde volgorde gekozen: sluiten van het zachte gehemelte op de leeftijd van 3 maanden, vooral om de tong te positioneren, gevolgd door sluiten van de lip en het harde gehemelte op de leeftijd van 6 maanden (methode van Malek).

Lipsluiting (cheilorafie) en gehemeltesluiting (palatorafie).

Het doel van de sluiting van lip en gehemelte is het defect te overbruggen, voldoende lengte te krijgen en tegelijkertijd het afwijkend verloop van de lokale spieren te corrigeren. Lengte wordt verkregen door de beide lip- en gehemeltedelen niet rechtlijnig, maar met een soort Z-plastiek aan elkaar te hechten. Correctie van de spieren als ‘fundament’ van de lip- en gehemeltestructuur is sterk bepalend voor het esthetische en functionele resultaat (figuur 2). Met name de Z-vormige verlenging van het gehemelte levert een beter uitgangspunt voor de spraakontwikkeling dan een rechtlijnige sluiting (figuur 3).17

De laatste twintig jaar wordt tijdens de sluiting van een enkelzijdige lipspleet ook de scheve neus gecorrigeerd. Zolang men daarbij het benige gedeelte buiten schot laat, zijn geen groeistoornissen van het middengezicht te verwachten (figuur 4).18

Bij dubbele lipspleten is het meestal niet mogelijk in de eerste operatie aan de uitgangspunten te voldoen: er is een absoluut tekort aan weefsel in de middenlijn, zodat de kringspier van de lip niet continu kan worden gemaakt en de neus niet voldoende projectie kan krijgen. Verdere correctie daarvan is dan nodig op een later tijdstip.

De behandeling na het eerste levensjaar.

In het ideale geval zou na de eerste lip- en gehemeltesluiting de behandeling van schisis afgesloten moeten zijn. In de praktijk ziet de situatie er meestal anders uit. In de lip kunnen strakke of hypertrofische littekens leiden tot een te korte en weinig mobiele lip. Het gehemelte kan eveneens te kort zijn of onvoldoende bewegen, leidend tot stoornissen van spraak en gehoor. Ook kan de ontwikkeling van de maxilla achterblijven met occlusiestoornissen als gevolg.

- Gehoor. Al vroeg is het van belang het gehoor van de betrokken kinderen te controleren. Als het gehoor bij herhaald onderzoek onvoldoende is op grond van sereuze otitis, kan het nodig zijn dat de kno-arts trommelvliesbuisjes plaatst. Als wordt overwogen een tonsillectomie of adenoïdectomie uit te voeren, moet men zich realiseren dat een dergelijke ingreep een open neusspraak tot gevolg kan hebben. Ouders dienen hierop te worden voorbereid.

- Spraak en taal. Rond de leeftijd van 2-3 jaar staat beoordeling van de spraak- en taalontwikkeling op de voorgrond. De aandacht wordt gericht op het al of niet bestaan van een open neusspraak, veroorzaakt door een te kort of weinig mobiel zacht gehemelte. In eerste instantie wordt de logopedist ingeschakeld om de spreekmogelijkheden door training te verbeteren. Soms is er echter een absoluut te kort gehemelte en is een gehemelteverlengende operatie nodig.19 Voordat men tot deze farynxplastiek overgaat, wordt nader functioneel onderzoek gedaan naar het luchtverlies via de neus en de mate van activiteit van het gehemelte en van de farynxspieren. Nasometrie en een transnasale faryngoscopie, met video-opnamen, kunnen daarvan onderdeel zijn.

- Gebitsdoorbraak. Vooral in de leeftijdsfase waarin het blijvende gebit doorbreekt, komen de orthodontist en de kaakchirurg aan bod. Een voorwaarde voor een geslaagde behandeling is een gezonde dentale status. Kinderen met schisis hebben een hogere kans op cariës en periodontitis, zodat extra aandacht voor gebitsverzorging (poetsen) nodig is.20 Na orthodontische expansie van de kaakboog wordt het kaakdefect opgevuld met autoloog bot uit de kin of uit de bekkenkam. Dit heeft geen nadelig effect op de maxillagroei.21 Zo ontstaat er een stevige kaakboog, waarin de orthodontist de mogelijkheid heeft gebitselementen door te laten breken en te verschuiven of implantaten in te brengen.22 Tijdens deze ingreep kan ook de prominerende premaxilla worden teruggezet zonder schade voor uitgroei van het middengezicht.2324 Als de bovenkaak erg terugligt, kan de kaakchirurg na de leeftijd van 17 jaar delen van de boven- en/of onderkaak operatief verplaatsen om betere verhoudingen te krijgen. Deze grote operaties zijn tegenwoordig minder vaak nodig door de gebalanceerde teambehandeling vanaf de geboorte.

Bij alle bezoeken aan een schisisteam kan een verdere correctie van de neus en de lip aan de orde komen. Vaak is het echter goed daarmee te wachten totdat de neusbodem, de bovenkaak, zijn definitieve vorm en stevigheid heeft gekregen. Als er echter psychosociale problemen bestaan, kunnen de vervolgoperaties aan lip en neus worden vervroegd.

Secundaire lip- en neuscorrecties.

Bij secundaire lipcorrecties, die bij 35 van de patiënten worden uitgevoerd,25 is het van belang te zorgen voor een goede benige ondergrond, een anatomisch verloop van de spiervezels in de lip en een voldoende liplengte. Daarom moet tijdens het spreekuur worden bekeken waar het probleem ligt. Soms is er een oppervlakkig probleem, zoals een te dik of een te kort litteken, een onregelmatige overgang van lippenrood naar huid of een intrekking in de onderrand van het lippenrood (figuur 5). Soms ook is de lip aan de spleetzijde als geheel te kort. Oppervlakkige correcties hebben dan te weinig effect. De enige oplossing is dan een volledig nieuwe lipoperatie (figuur 6).

Ook bij neuscorrecties is het van belang te beginnen met een stevige ondergrond: eerst kaakchirurgische-orthodontische behandeling en pas daarna opbouw van de neus vanaf deze stevige basis. Om een goed resultaat te bereiken, moeten de kraakbeentjes van de neustop en soms het bot van de neusrug radicaal worden veranderd, eventueel met behulp van bot- en kraakbeentransplantaten (figuur 7).

Er hoeft niet altijd te worden geopereerd om aan bepaalde wensen tot verbetering van het uiterlijk tegemoet te komen. Als definitieve tandheelkundige behandeling kunnen prothetische correcties worden aangeboden, zoals voor het aanvullen van ontbrekende gebitselementen. Daarnaast kunnen huidtherapeuten opvallende littekens camoufleren. Men moet dan bereid zijn dagelijks een dergelijke camouflagesessie uit te voeren. Soms is het mogelijk kleine afwijkingen door tatoeage minder zichtbaar te maken. Combinatie met chirurgische behandeling levert soms nog betere resultaten op, vooral bij een onregelmatige lipboog, die met rood pigment kan worden verbeterd. Een onbehaard litteken in de snor wordt minder opvallend, als in het litteken zwarte ‘haartjes’ worden getatoeëerd.

toekomstige ontwikkelingen

In de nabije toekomst zal het multidisciplinair samenwerkingsverband actueel blijven en - daarmee verweven - het systematisch onderzoek naar het optimale tijdstip waarop, het tempo waarin en de techniek waarmee de aandoening wordt behandeld. Daarnaast zullen chirurgisch-orthodontische ontwikkelingen, het onderzoek naar de oorzaken, de psychosociale context en de preventie de toekomst van de schisisbehandeling bepalen.

Chirurgische en orthodontische ontwikkelingen.

Kunstmatig gefabriceerde weefsels (‘tissue engineering’) zullen mogelijkheden bieden om autoloog bot te vervangen door geprefabriceerd bot, waardoor donorplaatsmorbiditeit wordt vermeden.26 Gelaatsasymmetrieën kunnen doeltreffend worden gecorrigeerd door intraorale botdistractie. De techniek van expansie van de scheve neus kan in combinatie met preoperatieve orthodontie operaties aan de neus en columella voorkomen.27

Onderzoek naar de oorzaken van schisis.

- Genetica. Schisis komt voor bij meer dan 450 syndromen. De klinische genetica en de celbiologie zijn van toenemend belang bij het fundamentele onderzoek naar de oorzaken van schisis. Van een aantal aandoeningen zijn reeds specifieke loci op chromosomen aangetoond, bijvoorbeeld van het Van der Woude-syndroom (chromosoom 1), het Stickler-syndroom (chromosoom 12) en het Shprintzen-syndroom (chromosoom 22). Zeker als schisis al in families bekend is, is gerichte erfelijkheidsadvisering van groot belang.

- Voeding. Er zijn aanwijzingen dat, net als bij neuralebuisdefecten, sluitingsdefecten bij schisis door foliumzuursuppletie rond de conceptie kan worden voorkomen. Foliumzuurafhankelijke stofwisselingstoornissen bij de moeder zoals hyperhomocysteïnemie, kunnen daaraan ten grondslag liggen.28 Ook van zinkgebrek (door zinkarm drinkwater) is aangetoond dat dit een hogere kans geeft op het krijgen van een schisis.29

Psychosociale context.

Afwijkend uiterlijk en gestoorde functies leiden vaak tot negatieve reacties in de omgeving. Het kind met schisis en zijn ouders moeten daarmee kunnen omgaan. Voorlichting vanuit de teams en het ontwikkelen van een vertrouwd kader (oudergroepen, jongerenclubs) kunnen behulpzaam zijn bij het omgaan met de aandoening. Van groot belang is echter dat door vroege psychologische diagnostiek van patiënten met schisis, vooral als er bijkomende afwijkingen zijn, tijdig interventies kunnen plaatsvinden, aangepast aan de medische en psychologische mogelijkheden van het kind.12

Preventie.

- Echo-onderzoek is een belangrijk hulpmiddel bij het vaststellen van aangeboren afwijkingen. Het oplossend vermogen van de huidige apparatuur voor prenatale diagnostiek is zodanig dat lipspleten kunnen worden gezien, echter niet de grootte ervan. Ouders van kinderen met schisis hebben een sterke wens om prenatale informatie te krijgen. De kans zich dan goed op de geboorte voor te bereiden weegt op tegen de teleurstelling over de afwijking.30 Echo-onderzoek kan ook leiden tot het besluit de zwangerschap af te breken, vooral als in hetzelfde gezin reeds eerder een kind met schisis werd geboren.31 Een medisch-ethisch kader is voor deze ontwikkelingen onontkoombaar.

- Foetale chirurgie. Chirurgisch sluiten van een lipspleet in de baarmoeder - tot nu toe alleen gedaan bij muizen en schapen - leidt tot nauwelijks zichtbare littekens en past in die zin bij preventie van de ernst van de aandoening.32 Echografisch kan bij een zwangerschapsduur van 12-20 weken een lipspleet worden vastgesteld. Inmiddels is in dierexperimenten duidelijk geworden dat endoscopisch hechten van de lip minder goede resultaten oplevert dan de open methode, waarbij de lip nauwkeurig in drie lagen (mucosa, spier en huid) wordt gesloten.33 Toepassing bij de mens wordt pas mogelijk als deze prenatale activiteiten niet tot abortus leiden.

- Genetica en ecologie van schisis. Het moge duidelijk zijn dat het toenemend inzicht in de genetische defecten en de daarmee samenhangende stofwisselingsstoornissen en voedingsfactoren aangrijpingspunten biedt voor de effectiefste vorm van preventie. In hoeverre gentechniek zal bijdragen aan het elimineren van het beeld schisis zal de toekomst leren.

Literatuur

  1. Akker AMEA van den, Hoeksma JB, Prahl-Andersen B. Schisisin Nederland. De vraag naar behandeling van patiënten met schisis. NedTijdschr Tandheelkd 1987;94:520-4.

  2. Huffstadt AJC, Spauwen PHM, Boersma J, Havinga GS,Bergstra J. Schisis, een multidisciplinaire benadering. 2e dr. Alphen aan denRijn: Samsom Stafleu; 1987.

  3. Millard DR. Cleft craft: the evolution of its surgery.Boston: Little, Brown; 1980.

  4. Vrebos J. Cleft lip surgery in Anglo-Saxon Britain: theLeech Book (circa AD 920). Plast Reconstr Surg 1986;77:850-3.

  5. Spauwen PHM. De behandeling van schisispatiënten inhistorisch perspectief. Logopedie en Foniatrie 1987;59:317-25.

  6. Harrenstein RJ. De behandeling der kinderen met eenhazenlip. Ned Tijdschr Geneeskd1932;76:5557-66.

  7. Becker M, Svensson H, Källen B. Birth weight, bodylength, and cranial circumference in newborns with cleft lip or palate. CleftPalate Craniofac J 1998;35:255-61.

  8. Felix-Schollaart B. Solitary non-syndromic cleft lipand/or palate. A comparison between cleft lip, cleft lip and palate and cleftpalate on epidemiologic characteristics and growth proefschrift.Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1989.

  9. Hunter WS, Dijkman DJ. The timing of height and weightdeficits in twins discordant for cleft of the lip and/or palate. Cleft PalateJ 1977;14:158-66.

  10. Ross RB. Treatment variables affecting facial growth incomplete unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate J1987;24:5-77.

  11. Shaw WC, Bannister RP, Roberts CT. Assisted feeding ismore reliable for infants with clefts - a randomized trial. Cleft PalateCraniofac J 1999;36:262-8.

  12. Swanenburg de Veye HFN. Schisis (plus): een onderzoeknaar de relatie tussen bijkomende afwijkingen en ontwikkelingsniveau bijkinderen met schisis proefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht;1999.

  13. Carter CO. Genetics of common disorders. Br Med Bull1969;25:52-7.

  14. Wyszynski DF, Duffy DL, Beaty TH. Maternal cigarettesmoking and oral clefts: a meta-analysis. Cleft Palate Craniofac J1997;34:206-10.

  15. Severens JL, Prahl C, Kuijpers-Jagtman AM, Prahl-AndersenB. Short-term cost-effectiveness analysis of presurgical orthopedic treatmentin children with complete unilateral cleft lip and palate. Cleft PalateCraniofac J 1998;35:222-6.

  16. Kozelj V. Changes produced by presurgical orthopedictreatment before cheiloplasty in cleft lip and palate patients. Cleft PalateJ 1999;36:515-21.

  17. Spauwen PHM, Goorhuis-Brouwer SM, Schutte HK. Cleftpalate repair: Furlow versus von Langenbeck. J Craniomaxillofac Surg1992;20:18-20.

  18. McComb H. Primary correction of unilateral cleft lipnasal deformity: a 10-year review. Plast Reconstr Surg1985;75:791-9.

  19. Spauwen PHM, Huffstadt AJC, Schutte HK, Ritsma RJ. Deinvloed van chirurgische behandeling van open neusspraak op horen en spreken.Ned Tijdschr Geneeskd1987;131:161-6.

  20. Schultes G, Gaggl A, Kärcher H. Comparison ofperiodontal disease in patients with clefts of palate and patients withunilateral clefts of lip, palate, and alveolus. Cleft Palate Craniofac J1999;36:322-7.

  21. Levitt T, Long jr RE, Trotman CA. Maxillary growth inpatients with clefts following secondary alveolar bone grafting. Cleft PalateCraniofac J 1999;36:398-406.

  22. Jansma J, Raghoebar GM, Batenburg RHK, Stellingsma C,Oort RP van. Bone grafting of cleft lip and palate patients for placement ofendosseous implants. Cleft Palate Craniofac J 1999;36:67-72.

  23. Freihofer HP, Brouns JJA. Midfacial movements; areappraisal. Oral Maxillofac Surg North Am 1990;2:761-73.

  24. Padwa BL, Sonis A, Bagheri S, Mulliken JB. Children withrepaired bilateral cleft lip/palate: effect of age at premaxillary osteotomyon facial growth. Plast Reconstr Surg 1999;104:1261-9.

  25. Henkel KO, Gundlach K, Saka B. Incidence of secondary lipsurgeries as a function of cleft type and severity: one center'sexperience. Cleft Palate Craniofac J 1998;35:310-2.

  26. Kuyl MH, Thierens H, Dermaut LR, Ridder L de. Amultidisciplinary approach to the healing of cranial and residual maxillarycleft defects by means of allogenous demineralized osseous implants andpolylactic acid casts in dogs. Cleft Palate Craniofac J1999;36:207-16.

  27. Grayson BH, Santiago PE, Brecht LE, Cutting CB.Presurgical naso-alveolar molding in infants with cleft lip and palate. CleftPalate J 1999;36:486-98.

  28. Wong WY, Eskes TKAB, Kuijpers-Jagtman AM, Spauwen PHM,Steegers EAP, Thomas CMG, et al. Nonsyndromic orofacial clefts: associationwith maternal hyperhomocysteinemia. Teratology 1999; 60:253-7.

  29. Lazar Garoiu F, Hurgoiu V. Malformatii congenitaleasociate cu deficit de zinc. Rev Pediatr Obstet Ginecol Pediatr1979;28:347-50.

  30. Berk NW, Marazita ML, Cooper ME. Medical genetics on thecleft palate-craniofacial team: understanding parental preference. CleftPalate Craniofac J 1999;36:30-5.

  31. Blumenfeld Z, Blumenfeld I, Bronshtein M. The earlyprenatal diagnosis of cleft lip and the decision-making process. Cleft PalateCraniofac J 1999;36:105-7.

  32. Hallock GG. In utero cleft lip repair in A/J mice. PlastReconstr Surg 1985;75:785-90.

  33. Stelnicki EJ, Vanderwall K, Hoffman WY, Szabo Z, HarrisonMR, Foster R, et al. Adverse outcomes following endoscopic repair of a fetalcleft lip using an ovine model. Cleft Palate Craniofac J 1998;35:425-9.