Verminderde nierfunctie: denk aan exogene factoren

Klinische praktijk
Wilbert A.G. van der Meijden
Peter J.H. Smak Gregoor
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5944
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

Tegenwoordig wordt de nierfunctie geschat met de ‘Modification of diet in renal disease’(MDRD)-formule, die mede gebaseerd is op de serumcreatininewaarde. In de Landelijke transmurale afspraak ‘Chronische nierschade’ staat beschreven wanneer een patiënt met een verminderde nierfunctie naar de tweede lijn wordt verwezen.

Casus

Een 54-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis werd verwezen vanwege een bij toeval gevonden verlaagde geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR). Patiënte had geen klachten en gebruikte geen medicatie, behalve een creatinesupplement. Aanvullende diagnostiek leverde geen nieuwe gezichtspunten op. Nadat het creatinesupplement gestaakt was, normaliseerde de berekende nierfunctie.

Conclusie

De serumcreatininewaarde is een reflectie van de spiermassa. Het gebruik van creatinebevattende supplementen, zoals creatine-ethylester, kan de serumcreatininewaarde beïnvloeden en daardoor dus ook de eGFR zoals berekend met de MDRD-formule. Dit gebruik verdient dan ook de aandacht bij het afnemen van de anamnese.

Inleiding

Het identificeren van patiënten met een verminderde nierfunctie berust op een goede meting of een goede schatting van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Een gestoorde nierfunctie gaat gepaard met metabole afwijkingen rondom calcium, fosfaat, acidose en anemie. Ook is er bij een gestoorde nierfunctie een verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.1 Het is dan ook belangrijk om een verminderde nierfunctie bij een patiënt in een vroeg stadium vast te stellen.

Voor het schatten van de GFR wordt tegenwoordig op grote schaal de verkorte ‘Modification of diet in renal disease’(MDRD)-formule gebruikt; deze formule bestaat uit 4 variabelen waaronder de creatininewaarde. Deze formule geeft een schatting van de GFR, de eGFR. De eGFR-waarde wordt uitgedrukt in ml/min per 1,73 m2 en is redelijk nauwkeurig binnen het bereik van 15-60 ml/min per 1,73 m2. De meeste laboratoria berekenen de eGFR met MDRD-formule en voegen de eGFR-waarde automatisch toe aan de laboratoriumuitslagen. Patiënten met nierinsufficiëntie kunnen zo vroeger opgespoord worden zodat tijdig preventieve maatregelen genomen kunnen worden, zoals ook verwoord in de Landelijke transmurale afspraak ‘Chronische nierschade’.2 Dat de MDRD-formule echter een schatting blijft, bewijst de volgende casus.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 54-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, had op eigen verzoek haar nierfunctie laten bepalen bij de huisarts. Haar moeder had op ongeveer dezelfde leeftijd ernstige nierfunctiestoornissen gehad op basis van hypertensie en atherosclerotisch vaatlijden, waarvoor uiteindelijk hemodialyse noodzakelijk bleek. De serumcreatininewaarde van patiënte was 123 µmol/l en de eGFR berekend met de MDRD-formule was 38 ml/min per 1,73 m2. Op basis van deze uitslagen verwees de huisarts haar naar ons.

Anamnestisch had patiënte geen klachten. Ze was vegetariër, en deed aan powerlifting en bodybuilding op nationaal niveau. Patiënte trainde 4-5 maal per week. Ze gebruikte geen NSAID’s of anabole steroïden, maar wel eiwitverrijkte voeding en een creatinesupplement.

Haar bloeddruk was 128/81 mmHg en haar gewicht 53,2 kg bij een lengte van 1,65 m (BMI: 19,5 kg/m2). Aanvullende diagnostiek leverde geen nieuwe gezichtspunten op. Vanwege de verhoogde serumcreatininewaarde bij een forse spiermassa in combinatie met het gebruik van een creatinesupplement, adviseerden wij patiënte het creatinegebruik te staken. Zij had dit zelf al gedaan. Na 8 weken was de serumcreatininewaarde gedaald naar 82 µmol/l bij een eGFR van 81 ml/min per 1,73 m2.

Beschouwing

Deze casus bewijst nogmaals dat zowel de serumcreatininewaarde als de MDRD-formule schattingen zijn van de nierfunctie. De productie van creatinine is vooral afhankelijk van de spiermassa, het geslacht en de leeftijd, en is in het algemeen vrij constant. Mede hierdoor en door de relatieve toename van de tubulaire secretie van creatinine bij een verslechterende nierfunctie is het verband tussen de glomerulaire filtratiesnelheid en de serumcreatininewaarde niet lineair.3 Op basis van alleen de serumcreatininewaarde is de mate van nierfunctieverlies niet goed vast te stellen. Dit zal vooral het geval zijn bij vrouwen, oudere patiënten en patiënten met een afwijkende lichaamsbouw.

Maar ook bij de MDRD-formule moet rekening worden gehouden met het feit dat deze formule alleen geldt voor personen met een zo goed als niet-afwijkende lichaamsbouw. De MDRD-formule overschat de GFR bij patiënten met bijvoorbeeld ondergewicht, spieratrofie of amputaties. Bij bodybuilders daarentegen zal eerder sprake zijn van onderschatting.

De Cockcroft-Gault-formule geeft een schatting van de creatinineklaring in ml/min en gaat ook uit van een niet-afwijkende lichaamsbouw. Het lichaamsgewicht wordt samen met de leeftijd gebruikt als maat voor de spiermassa. Bij overgewicht wordt met de Cockcroft-Gault-formule duidelijk een hogere eGFR berekend dan met de MDRD-formule.3

Creatine

Creatine, ofwel 2-(carbamimidoyl-methyl-amino)azijnzuur, is voor 95% opgeslagen in spieren, waarvan 60% in de vorm van creatinefosfaat. Creatine kan worden geproduceerd uit de aminozuren arginine, methionine en glycine; deze endogene productie vindt met name plaats in de lever, pancreas en nieren. Bij een standaarddieet is de inname van creatine ongeveer 1 g per dag; exogene bronnen zijn met name rood vlees en vis. Het dagelijkse creatineverbruik is ongeveer 2 g. De maximale creatinesaturatie in droog spierweefsel bedraagt 160 mmol/kg.4

Door binding van een anorganische fosfaatgroep van adenosinetrifosfaat (ATP) wordt creatine omgezet in creatinefosfaat (CP) en adenosinedifosfaat (ADP) door het enzym creatinekinase. Deze omzetting is reversibel: CP + ADP ↔ ATP + creatine. De snelste manier om de ATP-voorraad bij inspanning opnieuw aan te vullen is door de afbraak van CP. Creatinesuppletie heeft dan ook als doel de skeletspieren in staat te stellen de resynthese van ATP uit ADP te verhogen.

Onze patiënte gebruikte een creatinesupplement. De laatste jaren is in meerdere onderzoeken aangetoond dat het gebruik van creatine geen invloed zou hebben op de serumcreatininewaarde.5,6 Er zijn verschillende soorten creatinesupplementen op de markt; de meest gebruikte bevatten creatinemonohydraat.7 Creatine is een polair en hydrofiel molecuul met een relatieve lage biologische beschikbaarheid. Door verestering, een condensatiereactie tussen een alcohol en een zuur, is geprobeerd de biologische beschikbaarheid te vergroten. Creatine-ethylester (CEE) is creatinemonohydraat dat gekoppeld is aan een estergroep, waardoor het minder hydrofiel is.4,8 In een recent verschenen review wordt beschreven dat CEE onder fysiologische omstandigheden grotendeels wordt omgezet in creatinine, wat suggereert dat er geen prestatiebevorderende (ergogene) effecten te verwachten zijn van suppletie met CEE.7

Dit wordt bevestigd in een onderzoek waarin de serumwaarden van creatine en creatinine werden gemeten bij gezonde, volwassen mannen op verschillende tijdstippen na inname van creatinemonohydraat, CEE of placebo gedurende 48 dagen.4 Al na 6 dagen steeg de serumcreatinewaarde significant in de groep die creatinemonohydraat kreeg, maar in de groep met CEE nam deze waarde nauwelijks toe. In de CEE-groep was de serumcreatininewaarde daarentegen significant verhoogd na 6 dagen, gemiddeld 3 keer zo hoog, terwijl deze waarde nauwelijks was toegenomen in de creatinemonohydraat- en de placebogroep.4 Bij navraag bleek onze patiënte inderdaad een CEE-supplement te gebruiken.

Conclusie

Voedingssupplementen worden steeds vaker gebruikt, maar de bijwerkingen hiervan zijn lang niet altijd goed in kaart gebracht. Er zijn verschillende soorten creatinesupplementen op de markt die door sporters gebruikt worden. Supplementen die creatinemonohydraat bevatten zouden geen invloed hebben op de serumcreatininewaarde. Om de biologische beschikbaarheid te vergroten zijn nieuwe soorten creatinesupplementen ontwikkeld, zoals creatine-ethylester, die echter wel van invloed zijn op de serumcreatininewaarde en daarmee ook op de glomerulaire filtratiesnelheid zoals berekend met de ‘Modification of diet in renal disease’(MDRD)-formule. Het gebruik van voedingssupplementen verdient dan ook de aandacht bij het afnemen van de anamnese, zeker bij patiënten met een gestoorde nierfunctie.

Leerpunten

  • De serumcreatininewaarde en de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) zoals berekend met de ‘Modification of diet in renal disease’(MDRD)-formule zijn schattingen van de nierfunctie.

  • Het lichaamsgewicht en de -bouw beïnvloeden de serumcreatininewaarde en de eGFR.

  • Er zijn verschillende soorten creatinesupplementen, zoals creatinemonohydraat en creatine-ethylester; creatinemonohydraat wordt veruit het vaakst gebruikt.

  • In tegenstelling tot creatinemonohydraat heeft creatine-ethylester wel invloed op de serumcreatininewaarde en de eGFR zoals berekend met de MDRD-formule.

Literatuur
  1. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305 Medline. doi:10.1056/NEJMoa041031

  2. De Grauw WJC, Kaasjager HAH, Bilo HJG, et al. Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade. Huisarts Wet. 2009;52:586-95. doi:10.1007/BF03085802.

  3. Apperloo JJ, Gerlag PGG, Beerenhout CH, Vader HL. Schatting van de nierfunctie op grond van de creatinineklaring: bruikbaarheid van enkele formules en correctie bij obese patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1016-23 Medline.

  4. Spillane M, Schoch R, Cooke M, et al. The effects of creatine ethyl ester supplementation combined with heavy resistance training on body composition, muscle performance, and serum and muscle creatine levels. J Int Soc Sports Nutr. 2009;6:6 Medline. doi:10.1186/1550-2783-6-6

  5. Gualano B, de Salles Painelli V, Roschel H, Lugaresi R, Dorea E, Artioli GG, et al. Creatine supplementation does not impair kidney function in type 2 diabetic patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial. Eur J Appl Physiol. 2011;111:749-56 Medline. doi:10.1007/s00421-010-1676-3

  6. Neves M Jr., Gualano B, Roschel H, Lima FR, Lúcia de Sá-Pinto A, Seguro AC, et al. Effect of creatine supplementation on measured glomerular filtration rate in postmenopausal women. Appl Physiol Nutr Metab. 2011;36:419-22 Medline. doi:10.1139/h11-014

  7. Jäger R, Purpura M, Shao A, Inoue T, Kreider RB. Analysis of the efficacy, safety, and regulatory status of novel forms of creatine. Amino Acids. 2011;40:1369-83 Medline. doi:10.1007/s00726-011-0874-6

  8. Velema MS, de Ronde W. Elevated plasma creatinine due to creatine ethyl ester use. Neth J Med. 2011;69:79-81 Medline.

Auteursinformatie

Albert Schweitzer ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Dordrecht.

Drs. W.A.G. van der Meijden, aios interne geneeskunde; dr. P.J.H. Smak Gregoor, internist-nefroloog-vasculair geneeskundige.

Contact drs. W.A.G. van der Meijden (w.vandermeijden@erasmusmc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 6 maart 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Wilbert A.G. van der Meijden ICMJE-formulier
Peter J.H. Smak Gregoor ICMJE-formulier
Aandachtspunten bij het gebruik van creatinine als maat voor de nierfunctie

Gerelateerde artikelen

Reacties