Verband tussen lage rugpijn en houdingsgewoonten bij vrouwen in Nederland en in Japan

Onderzoek
R.J. Schlemper
D. Kromhout
A.J. Verbout
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:2405-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Om de invloed van houdingsgewoonten op het vóórkomen van lage rugklachten te onderzoeken, werden 3 groepen vrouwen vergeleken: Nederlandse vrouwen, Japanse stadsvrouwen met een verwesterde levensstijl waarbij gebruik gemaakt wordt van stoelen, en Japanse plattelandsvrouwen die traditioneel op hun knieën op de grond zitten (seiza-houding). Voor dit onderzoek zijn steekproeven genomen, variërend van 116 tot 180 vrouwen van 35-45 jaar in Monster (Nederland), Fukuoka (Japanse stad) en Japanse plattelandsdorpjes; vervolgens werden vrouwen met rugbelastende arbeid uitgesloten. In Monster had 83 van de huisvrouwen (n = 94) rugklachten gehad, in Fukuoka 59 (n = 152) en in de Japanse plattelandsdorpjes 33 (n = 55). Rugklachten bleken positief gecorreleerd te zijn met rugbelastend werk (p < 0,05) en negatief met de mate waarin een traditionele Japanse levensstijl werd gevolgd (p = 0,012). Er is geen statistisch significant verband gevonden tussen enerzijds rugklachten en anderzijds lichaamslengte, lichaamsgewicht, overgewicht, kindertal, klagerig gedrag, huishoudelijk werk of pilgebruik.

Uit de resultaten van dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat goede zitgewoonten zoals de seiza-houding, waarschijnlijk door een goede buik- en rugspierbalans, van belang kunnen zijn voor verminderd optreden van rugklachten.

artikel

Inleiding

Inleiding

Lage rugpijn wordt vaak toegeschreven aan een combinatie van psychische problemen en een somatisch afwijkende rug.12 Voor een pijnloze functie van de rug wordt belang gehecht aan lichaamshouding en spierbalans.3-5 Sommigen menen dat vrouwen met lage rugpijn in meer dan de helft van de gevallen zwakke buikspieren hebben, waarbij door vooroverkantelen van het bekken rek ontstaat in de sacro-iliacale en iliolumbale ligamenten en een versterkte lendelordose.367

Er zijn aanwijzingen dat lage rugklachten in Japan minder voorkomen dan in westerse landen, zoals Nederland.8-10 Dit zou kunnen samenhangen met een verschil in houdingsgewoonten: traditionele Japanse vrouwen zitten op de grond in seiza-houding, dat wil zeggen op hun knieën (figuur 1); ook slapen zij op een deken op de grond, dus op een niet-meebuigende onderlaag. Japanners in de grote steden hebben ten dele de westerse gewoonten overgenomen om op stoelen te zitten en, soms, om in verende bedden met zachte matrassen te slapen. Vooral de traditionele manier van rechtop-zitten op de grond lijkt een goede balans van buik- en rugspieren te bevorderen.

De hypothese dat er een relatie bestaat tussen houdingsgewoonten en rugklachten zou worden ondersteund, indien bij verwesterde Japanners rugklachten meer zouden voorkomen dan bij traditionele Japanners, en bij Nederlanders nog meer dan bij verwesterde Japanners. Vergelijking tussen deze 3 groepen is alleen goed mogelijk als zij zo min mogelijk van elkaar verschillen wat andere factoren betreft, zoals leeftijd, beroep en geslacht. Om dit te onderzoeken, werd uit elk van de 3 populaties een steekproef van ruim 100 vrouwen van 35 tot 45 jaar genomen. Bij hen werd gevraagd naar de frequentie van eventueel opgetreden lumbosacrale insufficiëntie, lumbago, ischias en tevens van andere lichamelijke en psychosomatische klachten. Ook andere factoren die zouden kunnen samenhangen met rugklachten werden nagegaan, zoals werk, zwangerschappen, lengte, gewicht, lendelordose.351011

Populaties, criteria en methoden

In Nederland werd het onderzoek uitgevoerd in de gemeente Monster, in Japan in de stad Fukuoka en in plattelandsdorpjes behorend tot de gemeenten Yumesakicho, Ichikawacho en Yasutomicho. Door willekeurige steekproeven te nemen uit het bevolkingsregister werden per populatie 140-200 adressen verkregen van vrouwen tussen de 35 en 45 jaar, aan wie schriftelijk om medewerking aan een vraaggesprek werd verzocht.

Om onderscheid te kunnen maken tussen Japanners met een nog traditionele levensstijl op het platteland en verwesterde Japanners in de stad, werd de traditionele Japanner gedefinieerd als iemand die minstens 20 jaar van zijn leven thuis tijdens minstens 2 maaltijden per dag op de grond heeft gezeten en altijd op de grond heeft geslapen. Op het platteland werd bij 17 van de 186 ondervraagden het vraaggesprek niet vervolgd, omdat ze vaak gebruik maakten van stoelen.

Het weigeringspercentage was op het platteland 2, in Fukuoka 8 en in Monster 15. Van 28 maart tot 8 juni 1983 hebben in totaal 460 mensen hun medewerking verleend, van wie 164 op het platteland, 180 in Fukuoka en 116 in Monster. Alle personen werden geïnterviewd door de eerste auteur, die vloeiend Japans spreekt.

Ziektebeelden met lage rugpijn werden als volgt beschreven:

Lumbosacrale insufficiëntie: houdingsgebonden, tot de rug beperkte lokale pijn; moe of zwaar gevoel laag in de rug en pijn bij bepaalde bewegingen, zoals bukken en tillen, die weer snel verdwijnt.

Lumbago: dagenlang aanhoudende hevige rugpijn, verergerend bij bewegen van de rug, ook wel uitstraling naar bil of bovenbeen, zonder radiculaire prikkelingsverschijnselen.

Ischias: pijn die onder in de rug begint en in het verloop van de N. ischiadicus uitstraalt in één of beide benen, en die vaak kan worden opgewekt door lang staan en lopen of door hoesten, niezen of persen.

Aan de vrouwen werd gevraagd in hoeveel verschillende jaren van hun leven sinds hun 20e jaar zij een periode van zulke rugklachten hadden doorgemaakt. De ernst ervan werd uitgedrukt in een score, waarbij voor ieder levensjaar met één of meer perioden van lumbosacrale insufficiëntie 1 punt toegekend werd; voor ieder jaar met lumbago 2 punten en met ischias 4 punten. Zo werden 5 categorieën onderscheiden, namelijk:

– Score 0, nooit rugklachten of alleen tijdens zwangerschappen of in aansluiting van een ongeval.

– Score 1-4, zelden rugklachten: hoogstens eenmaal ischias of tweemaal lumbago of in hoogstens 4 levensjaren perioden met lumbosacrale insufficiëntie.

– Score 5-15, soms rugklachten: in 2 of 3 jaren een maand ischias of in 3-6 jaren een week lumbago of tijdens 5-12 jaren dagen met lumbosacrale insufficiëntie of combinaties hiervan.

– Score 16-40, vaak rugklachten: vanaf het 20e jaar vrijwel elk jaar perioden van lumbosacrale insufficiëntie of bovendien ook verscheidene perioden van lumbago of ischias.

– Score > 40, steeds rugklachten: gedurende circa 10 jaar ischias en meestal tevens enkele perioden lumbago en (of) vele jaren lumbosacrale insufficiëntie.

Ook naar hart-, ademhalings-, hoofdpijn- en maagdarmklachten werd gevraagd, waarvan het vóórkomen door de ondervraagden zelf gescoord werd op een schaal (1 = nooit, 2 = zelden, 3 = soms, 4 = vaak en 5 = steeds).

Verder werd geïnformeerd naar het beroep en het aantal uren per dag dat daarbij rugbelastend werk werd verricht. Zoals in andere onderzoeken al is aangetoond,3810 bleken ook bij de vrouwen van de 3 steekproeven rugklachten gecorreleerd te zijn met rugbelastend werk (p 2-toets). Om te voorkomen dat door heterogeniteit van de steekproef een eventueel bestaande correlatie van lage rugklachten met nog een andere factor zou worden verlaagd, werd in de erdere analyse alleen gebruik gemaakt van de gegevens van de 301 vrouwen zonder rugbelastend werk, voor de eenvoud verder ‘huisvrouwen’ genoemd.

Er werd ook gevraagd naar het dagelijks aantal uren huishoudelijk werk aan het aanrecht, het kindertal als maat voor het aantal zwangerschappen en het gebruik van de anticonceptiepil, omdat wel verondersteld wordt dat oestrogenen de elasticiteit van de ligamenten verminderen.3

De volgende metingen werden verricht: het lichaamsgewicht, de lengte, de aanrechthoogte ten opzichte van de hoogte van de handen bij de staande vrouw met afhangende armen, en de mate van lendelordose; als maat voor lendelordose werd genomen de afstand in millimeters van de processus spinosus van de 3e lumbale wervel tot de rechte lijn tussen de processus spinosus van de 12e thoracale en de 1e sacrale wervel. Een te sterke lendelordose kan samenhangen met een te zeer gestrekte stand van de knieën. Als maat voor strekking van de knie werd de verhouding genomen van (1) de afstand van de hiel tot de plaats waar de knieholte geprojecteerd wordt op de voetzool en (2) de voetlengte (figuur 2). Deze verhouding, strekkingsquotiënt genoemd, werd bepaald voor de groepen vrouwen op het Japanse platteland en in Nederland.

Resultaten

In figuur 3 is de verdeling van lage rugklachten bij de 3 groepen vrouwen zonder rugbelastend werk weergegeven. Rugklachten kwamen bij de huisvrouwen op het Japanse platteland significant minder voor dan in de stad Fukuoka (p = 0,012; toets van Yates en Cochran) en in Fukuoka weer minder dan in Nederland (p

In figuur 4 is ook voor andere lichamelijke klachten weergegeven welke percentage huisvrouwen aangaf er ooit last van te hebben. De verschillen tussen de 3 groepen huisvrouwen in vóórkomen van hart-, ademhalingsof hoofdpijnklachten bleken niet significant te zijn (toets van Yates en Cochran). Alleen maag-darmklachten kwamen in Fukuoka meer voor dan in Monster (p

In de tabel zijn voor de 3 groepen huisvrouwen de gemiddelde leeftijd, het gemiddelde aantal kinderen en enkele antropometrische gegevens weergegeven. Ten aanzien van de leeftijd en het kindertal toonden de groepen geen statistisch significante verschillen. Wel waren de Nederlandse vrouwen langer en zwaarder dan de Japanse en bleken de huisvrouwen in Fukuoka minder dik (zie de Quetelet-index) te zijn dan op het Japanse platteland of in Nederland (p

Nederlandse huisvrouwen stonden met 1¾ uur per dag gemiddeld een uur korter aan een iets beter aan hun lengte aangepast aanrecht dan Japanse huisvrouwen. Nederlanders verrichtten dus de rug minder belastend huishoudelijk werk aan het aanrecht dan Japanners. Gebruik van de anticonceptiepil bleek evenmin gerelateerd te zijn aan rugklachten.

Bij Nederlanders bestond er een samenhang tussen de wijze van staan en het bestaan van rugklachten. Bij Nederlandse vrouwen met een hoge score van lage rugklachten waren de knieën significant meer gestrekt dan bij degenen met een lage score (p = 0,024; enkelvoudige variantie-analyse). Naarmate de knieën meer gestrekt waren, leek ook de lendelordose sterker te zijn, maar dit was niet significant (correlatie-coëfficiënt = 0,20; p = 0,15).

Beschouwing

Hoewel het verband tussen rugklachten en extreme houdingen bij sommige beroepen al meermalen is onderzocht, is er nog weinig onderzoek verricht naar lage rugpijn en de gebruikelijke dagelijkse houding.3810

De 3 groepen van, in totaal 301, vrouwen zonder rugbelastend werk verschilden onderling kenmerkend in dagelijkse houdingsgewoonten. Terwijl op het platteland alle Japanners vaker op de grond, op hun knieën, hadden gezeten tijdens de maaltijden dan in een stoel, gold dit voor mensen in de Japanse stad nog maar in ruim de helft van de gevallen en voor de Nederlanders uiteraard in het geheel niet. Het onderzoek bevestigt dus dat goede houdingsgewoonten, zoals de seiza-houding, van belang kunnen zijn voor het minder vaak optreden van lage rugklachten. Door veel gebruik te maken van stoelen met rugleuning worden de buikspieren vaak niet meer aangespannen. Wanneer men op zijn knieën op de grond zit, worden om de rug recht te houden de buikspieren licht aangespannen. Goed ontwikkelde buikspieren zullen de statische verhoudingen in de rug gunstig beïnvloeden: terwijl ten eerste een sterke lendelordose voorkómen wordt, zal in de tweede plaats de wervelkolom ook minder belast worden, doordat stevige buikspieren ervoor zorgen dat de buik een deel van de last kan dragen.12 Deze beide factoren leiden tot minder rekking van de ligamenten en een minder extreme stand van de wervelgewrichten, dus tot een kleiner kans op lage rugklachten.3

Ook de dagelijkse manier van liggen (slapen op de grond, zoals de meeste Japanners doen) en de manier van staan kunnen bijdragen aan de ongestoorde functie van de rug. De toename van lendelordose en een te zeer gestrekt-zijn van de knieën zouden een uiting van emotionele gespannenheid kunnen zijn. Aangezien bij Nederlanders een relatie werd gevonden tussen strekkingsquotiënt van de knieën en rugklachten, lijkt het zinvol hiemaar verder onderzoek te doen.

Men kan verwachten dat bij vergelijking van mensen uit 2 culturen, die ook in andere opzichten dan houdingsgewoonten veel van elkaar verschillen, zoals in voeding, gedrag, sociale instelling en gevoelens, er veel verschillen in ziektepatronen zullen zijn. Des te opmerkelijker is het dan ook, dat van de onderzochte lichamelijke klachten alleen de lage rugklachten in Japan veel minder voorkomen dan in Nederland, terwijl hoofdpijn-, maag-darm-, ademhalings- en hartklachten in beide landen nauwelijks in frequentie blijken te verschillen. Dat er in Fukuoka meer maag-darmklachten voorkomen dan in Monster, zou met een verschil in eetgewoonten kunnen samenhangen. Ook al is theoretisch denkbaar dat het in verschillende culturen in verschillende mate respectabel is te klagen over een bepaalde aandoening, dan nog blijft een opvallend feit dat er binnen dezelfde Japanse cultuur een zo groot verschil in vóórkomen van lage rugklachten bestaat, afhankelijk van de mate waarin de mensen gebruik maken van stoelen en bedden.

Men zou kunnen menen dat Japanners (vooral op het platteland) misschien emotioneel stabieler of minder onderhevig aan psychische stress zijn, waardoor zij minder psychosomatische klachten, waaronder lage rugklachten, zouden kunnen hebben. Een aanwijzing hiervoor zou kunnen zijn dat in Japan het ziekteverzuim op het werk minder is dan in Nederland. Het is echter onwaarschijnlijk dat in een gebied waar veel emotioneel gespannen mensen zijn, dit zich alleen zou uiten in een hogere frequentie van rugklachten, zonder dat er eveneens meer andere klachten, zoals hoofdpijn en buikpijn voorkomen. Wel zal bij mensen met een door verkeerde houdingsgewoonten verzwakte rug emotionele spanning eerder aanleiding geven tot lage rugklachten dan bij mensen met een goede houding en een gezonde rug.

Gezien het schrikbarend veel voorkomen van lage rugklachten bij Nederlandse huisvrouwen, lijkt het zinvol ter preventie aandacht te besteden aan de houdingsgewoonten. Dit onderzoek bevestigt het belang van de wijze van liggen (slapen op een niet meebuigende onderlaag), zitten (goede spierbalans in plaats van leunen) en staan (geen gespannen houding met te zeer gestrekte knieën).

Literatuur
  1. Kingma MJ. Rugpijn.Ned Tijdschr Geneeskd1961; 115: 1405-9.

  2. Weijel JA. De psychische factor bij lage rugpijn.Ned Tijdschr Geneeskd1967; 111: 1632-4.

  3. Evans DP. Backache: its evolution and conservativetreatment. 1st ed. Lancaster: MTP Press Ltd, 1982.

  4. Koekenberg L. Lage rugpijn. Huisarts Wet 1971; 14:265-70.

  5. Kingma MJ, Verjaal A, Weijel JA. Rugpijn. 3rd ed. Utrecht:Bohn, Scheltema & Holkema, 1985.

  6. Hirsch CJ, Jonsson B, Lewin T. Low-back symptoms in aSwedish female population. Clin Orthop 1969; 63: 171-6.

  7. Howes RJ, Isdale IC. The loose back: an unrecognizedsyndrome. Rheum Phys Med 1971; 11: 72-7.

  8. Kamata T. Saikin ni okeru yotsushikkan no keiko to taisaku(Recent trend of low-back pain and countermeasures). Nihon iji shinpo (JpnMed J) 1979; 2871: 31-4.

  9. Oliemans AP. Lage rugpijn in de huisartsenpraktijk. NedTijdschr Fysiotherapie 1980; 3: 91-3.

  10. Frymoyer JW, Pope MH, Costanza MC, Rosen JC, Goggin JE,Wilder DG. Epidemiologic studies of low-back pain. Spine 1980; 5:419-23.

  11. Rens TJG van. Lage rugklachten en lumbosacraleinstabiliteit. Ned Tijdschr Fysiotherapie 1980; 3: 74-81.

  12. Bartelink DL. The role of abdominal pressure in relievingthe pressure on the lumbar intervertebral discs. J Bone Jt Surg 1957; 39:718-25.

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit, Instituut voor Sociale Geneeskunde, Leiden.

R.J.Schlemper, student geneeskunde.

Prof.dr.ir.D.Kromhout, voedingsepidemioloog.

Academisch Ziekenhuis, afd. Orthopedie, Leiden.

Dr.A.J.Verbout, orthopedisch chirurg.

Contact R.J.Schlemper, Rijnsburgerweg 5, 2215 RA Voorhout

Gerelateerde artikelen

Reacties

F.T.M.
van den Bouwhuijsen

Druten, februari 1988,

Met belangstelling heb ik het artikel van Schlemper et al. gelezen (1987;2405-9). Teleurgesteld ben ik echter door de onbewezen stellingen en de wat onduidelijke nabeschouwing.

In het artikel wordt ervan uitgegaan dat een vooroverkanteling van het bekken c.q. een versterkte lendelordose oorzaak is van rugklachten. Deze stelling is achterhaald en onjuist; nooit is er enig oorzakelijk verband tussen een versterkte lendelordose (met uitzondering van de ‘kissing spines’) en rugklachten aangetoond. In bepaalde landen hebben negroïde vrouwen (en mannen) vaak een veel sterkere lendelordose dan wij in het westen zien, terwijl niet is aangetoond dat dit tot meer rugklachten leidt. Zo is van Chinese vrouwen de van huis uit vlakkere lendelordose bekend. Wanneer wij de in het artikel beschreven Japanse vrouwen beschouwen, moeten we constateren met een totaal ander volk van doen te hebben qua ras, lengteverhoudingen, statiek, cultuur en leefgewoonten, die niet met de Hollandse vrouw te vergelijken zijn op het gebied van houdingsgewoonten, zonder dat allerlei andere variabelen insluipen. Het onderzoek is dan ook niet sterk wat de uitkomsten betreft: in feite is alleen aangetoond dat rugklachten meer voorkomen bij rugbelastend werk. Op onduidelijke gronden wordt vervolgens gesteld dat de seiza-houding van belang kan zijn voor het minder vaak optreden van lage rugklachten, en feitelijk onjuist is de stelling dat de buikspieren verantwoordelijk zijn voor het rechthouden van de rug in knie-zit; dat doen namelijk de lage erectores spinae. Ook onduidelijk is de stelling dat de mate van kniestrekking van invloed zou zijn op de vooroverkanteling van het bekken; er wordt althans geen plausibele hypothese voor gegeven. De problematiek van de houding in relatie tot lage rugklachten is te complex om met een dergelijk vereenvoudigend onderzoek te worden beschreven.

F.T.M. van den Bouwhuijsen
R.J.
Schlemper

Voorhout, maart 1988,

De heer Van den Bouwhuijsen ben ik dankbaar voor zijn reactie, die mij aanleiding geeft om op enkele punten nader in te gaan, in het bijzonder ook op biomechanische aspecten van de wervelkolom.

In het onderzoek werden niet alleen Nederlandse vrouwen vergeleken met Japanse – in dat geval zou de kritiek van de heer Van den Bouwhuijsen terecht zijn –, maar ook Japanse vrouwen onderling. Hierbij bleek dat het verwesterde patroon van houdingsgewoonten samenging met een significant hogere frequentie van lage rugklachten dan het traditionele patroon, waarvan het zitten in seiza-houding slechts een onderdeel is. Nader onderzoek zal nodig zijn om uit te maken wat belangrijker is, de seiza-houding, of een minder gespannen staande houding, mogelijk ten dele samenhangend met het minder gebruik maken van schoeisel met hoge hakken, of het slapen op een niet meebuigende onderlaag.

Mijn beschouwing over het nut van de seiza-houding voor goed ontwikkelde buikspieren en verminderd optreden van rugklachten wordt ondersteund door de literatuur, waaraan ik in mijn artikel refereer: in een prospectieve studie van 102 patiënten met rugklachten vonden Howes en Isdale onder andere dat bij de vrouwen zonder radiologische afwijkingen (de meerderheid) er meestal sprake was van een sterke lendelordose. Ook Evens concludeert dat rugpijn vaak berust op rekking van de ligamenten en een extreme stand van de wervelgewrichten, zoals aanwezig is bij sterke lendelordose. Hij beschrijft het syndroom van de ‘postural back pain’, gekenmerkt door zwakke buikspieren, vooroverkanteling van het bekken, rek in de sacro-iliacale en iliolumbale ligamenten en versterkte lendelordose, en acht dit verantwoordelijk voor de helft van de gevallen van rugpijn bij jonge vrouwen.

In tegenstelling tot de situatie bij het zitten op een stoel met leuning zijn bij de traditionele seiza-houding de buikspieren wel degelijk mede verantwoordelijk voor het recht houden van de rug. Door aanspannen van de buikspieren wordt de lendelordose namelijk vlakker gemaakt. De buikspieren hebben dus een antagonistische functie ten opzichte van de paravertebrale spieren, die de rug hol zouden kunnen trekken. Stevig buikspieren zorgen bovendien voor een zekere intra-abdominale druk, waardoor het gewicht van het bovenlichaam niet alleen door de rug opgevangen hoeft te worden. Deze opvattingen hebben inmiddels geleid tot het gebruik van buikspierversterkende oefeningen bij rugklachten (o.a. bij de oefentherapie Cesar).

Het gevonden verband tussen de wijze van staan met meer gestrekte knieën en het meer voorkomen van lage rugklachten bij de Nederlandse vrouwen (p = 0,024) is evenwel minder eenvoudig te verklaren. Dit zou men als volgt kunnen zien: wanneer men in staande houding de knieën sterk strekt, zal het femur minder schuin naar achteren, maar verticaal of iets naar voren hellend komen te staan en dus het bekken iets naar voren komen. Dan zou ook het zwaartepunt van het lichaam wat naar voren verplaatst worden, ware het niet dat de neiging om naar voren te hellen gecompenseerd wordt door het achterover hangen van het bovenlichaam, hetgeen een versterking van de lendelordose geeft. Dit is te vergelijken met het dragen van hoge hakken onder de schoenen. Ook hierbij ziet men een sterke strekking van de knieën, gepaard gaande met een versterkte lendelordose. Hierdoor worden zowel de billen als de borst sterk geaccentueerd, een houding die in het modejargon wordt aangeduid als het ‘waist in-breast out’-principe.

Ook kan men zich voorstellen dat zowel het te zeer gestrekt zijn van de knieën als de sterke lendelordose beide het gevolg kunnen zijn van een algemene gespannen houding met verhoogde spierspanning van respectievelijk kuit- en rugspieren, als uiting van emotionele spanningen.

Publikaties die aantonen dat er geen oorzakelijk verband zou zijn tussen een versterkte lendelordose en rugklachten, zijn mij niet bekend. Graag ontvang ik van de heer Van den Bouwhuijsen nadere informatie hierover.

R.J. Schlemper
F.T.M.
van den Bouwhuijsen

Druten, juni 1988,

De reactie van Schlemper et al. (1988;692-3) geeft mij aanleiding nogmaals te reageren om met name een aantal aspecten uit de bewegingsanalyse toe te lichten. In de knie-hielzit (‘seiza’-houding) zullen door de geflecteerde knieën de Mm. recti femores dusdanig worden gerekt dat het bekken naar voren zal worden gekanteld, althans het achteroverkantelen sterk zal worden bemoeilijkt. In deze positie de rechte en schuine buikspieren aanspannen zou ertoe leiden dat men met de neus vóór de knieën op de vloer neerkomt. Om dat te vermijden en om rechtop te blijven zitten, zal men de M. erector spinae aanspannen zowel lumbaal als thoracaal.

Een ieder die zelf probeert, niet als een zoutzak, maar in een ontspannen gestrekte positie in knie-hielzit te gaan zitten, zoals door Schlemper et al. in figuur 1 aangegeven, zal merken dat hij zijn onderrug in lordose brengt. Het is hierbij niet zinvol de intra-abdominale druk via de buikpers te verhogen. Dergelijke drukverhogingen ziet men voornamelijk bij zwaar tillen en het gunstige effect daarvan is twijfelachtig. Gewichtheffers blokkeren zelden of nooit hun adem (een voorwaarde voor intra-abdominale drukverhoging) maar ademen uit of schreeuwen.

Schlemper et al. zijn in hun reactie verderop het slachtoffer van het wijdverbreide misverstand dat het dragen van hoge hakken tot een versterkte lendelordose zou leiden. Daarbij geven zij nog aan dat bij hoge hakken overstrekking van de knieën optreedt; deze misvatting komt minder vaak voor. Wanneer men het staan op hoge hakken van onderaf opbouwt, dan zal de verhoogde hiel leiden tot meer plantaire flexie van de enkel, vervolgens tot enige flexiestand van de knieën (overstrekking zou tot voorovervallen leiden) en een overstrekte stand van de heupgewrichten (buiging van het heupgewricht (vooroverkanteling) leidt eveneens tot voorovervallen). Weiss concludeerde reeds in 1978 dat hakverhogingen en -verlagingen vrijwel geheel door de gewrichten van de onderste extremiteiten worden gecompenseerd.1

Er zijn mij geen onderzoekingen bekend die aantonen dat het dragen van hoge hakken tot versterking van de lendelordose zou leiden.

F.T.M. van den Bouwhuijsen
Literatuur
  1. Weiss J. De invloed van de hakhoogte op wervelkolom en bekken. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1978; 12: 303-6.

A.
Bruggeman

Hengelo, mei 1988,

Schlemper et al. hebben zich zeer veel te waarderen moeite getroost om een positieve bijdrage te leveren aan het probleem lage rugklachten (1987;2405-9). Met name het verband tussen zitgewoonten en rugklachten werd door hen bestudeerd. Dit is zeer interessant, vooral omdat bij de oosterse en westerse zithouding de positie van de lumbale wervelkolom sterk verschillend is. De westerse zithouding is sterk kyfotisch.1 De oosterse zithouding, de knie-hielzit (seiza-houding), is een principieel meer lordotische zithouding. Dat kyfotische westerse zithoudingen meer belastend zijn dan lordotische zithoudingen is door Andersson et al. met in vivo- en in vitro-discometrie wetenschappelijk aangetoond.2 De bevinding van Schlemper et al., dat de meer lordotische seiza-houding tot minder rugklachten aanleiding geeft dan de kyfotische westerse zithouding, correspondeert hier uitstekend mee.

Verbazingwekkend en spijtig voor henzelf tegelijk is het, dat zij, door een sterk bevooroordeelde instelling, tot de onjuiste conclusie komen dat een sterkere lordose en rugklachten een positieve correlatie zouden hebben.

Gaarne voldoen wij in dit verband aan het verzoek van Schlemper et al. (1988;692-3) om de onjuistheid van zijn ingenomen stellingen met nader wetenschappelijk onderzoek te staven.

1.Hoge hakken leiden tot meer lordose

Dit is onjuist; met wetenschappelijk onderzoek werd aangetoond dat hoge hakken tot minder lordose leiden en dat juist hakverlagingen tot meer lordose leiden.3

2.Een versterkte lordose leidt tot meer rugklachten

Dit is onjuist; uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dit niet. De lordose is niet positief gecorreleerd aan lage rugklachten.45

3.Buikspieroefeningen ontlasten de rug

Dit is onjuist; uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat buikspieroefeningen leiden tot zeer hoge discusbelastingen.6 De afkorting HNP staat niet geheel zonder reden voor de buikspieractiviteiten hoesten, niezen en persen of buikspieroefeningen.

4. Intra-abdominale drukverhoging met buikspieractiviteit ontlast de rug

Dit is onjuist, zoals Nachemson aantoonde met in vivo-discometrie.7 De rugbelasting wordt juist verhoogd met intra-abdominale drukverhoging; de hypothese van Bartelink en Morris uit 1957 blijkt onjuist, zoals dat wel vaker met hypothesen het geval is.

5. Het zitten met rugleuningen belast de rug extra omdat de buikspieren niet actief zijn

Dit is onjuist, met in vivo-discometrie is aangetoond dat gebruik van de rugleuning en lordose juist leidt tot de laagste belasting van de rug,2 niet in de laatste plaats omdat de buikspieren inactief zijn.

Gaarne eindigen wij met een uitspraak van Farfan. ‘Zowel lordose als kyfose kan aanleiding zijn tot rugklachten, lordose mogelijk meer als de rugklachten hun oorsprong in de facetgewrichten en foramina hebben en kyfose mogelijk meer als de rugklachten van oorsprong meer gerelateerd zijn aan beschadigingen van de discus’.

A. Bruggeman
J.H. Bruggeman
Literatuur
  1. Schoberth H. Sitzhaltung, Sitzschaden, Sitzmöbel. Berlin: Springer, 1962.

  2. Andersson GBJ. The sitting posture: An electromyographic and discometric study. Orthop Clin North Am 1975; 6: 105-20.

  3. Bendix T, Sørensen SS, Klausen K. Lumbar curve, trunk muscles, and line of gravity with different heel heights. Spine 1984; 9: 223-7.

  4. During J, Goudfrooij H, Keessen W, Beeker TW, Crowe A. Toward standards for posture. Spine 1985; 10: 83-7.

  5. Hansson T, Bigos S, Beecher P, Wortley M. The lumbar lordosis in acute and chronic low-back pain. Spine 1985; 2: 154-5.

  6. Nachemson AL. Towards a better understanding of low-back pain: review of the mechanics of the lumbar disc. Rheumatol Rehabil 1975; 14: 129-43.

  7. Nachemson AL, Andersson BJ, Schultz AB. Valsava maneuver biomechanics. Effects on lumbar trunk loads of elevated intraabdominal pressures. Spine 1986; 5:476-9.

R.J.
Schlemper

Voorhout, juni 1988,

Zoals wij hebben beschreven, is de seiza-houding een zithouding waarbij de rug recht wordt gehouden en dus geen lordotische houding zoals Bruggeman en Bruggeman ten onrechte stellen. Ten aanzien van het recht houden van de rug verschilt de seiza-houding niet wezenlijk van de lotushouding, die Schoberth beschreef.1 Overigens zijn volgens Andersson naast lordotische ook rechte zithoudingen minder belastend voor de discus dan de kyfotische westerse zithoudingen, maar dit zal velen nog niet voldoende overtuigen van het voordeel van de oosterse zithoudingen. De gewoonte om houdingen alleen te beoordelen aan de hand van discometrie, getuigt van een preoccupatie met de discus die geen recht doet aan het feit dat ook allerlei andere structuren in de rug, zoals ligamenten, facetgewrichten en spieren, oorzaak van rugpijn kunnen zijn. De hernia nuclei pulposi vormt slechts een klein percentage van alle rugklachten.

Een ieder die de betreffende artikelen aandachtig leest, zal bemerken dat de stellingen die Bruggeman en Bruggeman ons in de mond leggen, er niet in deze vorm in voorkomen. Ook uit het eigen onderzoek bleek het verband tussen lendelordose in staande houding en rugklachten niet significant te zijn (p > 0,1). Wij zouden dus hierover nooit zo'n stellige bewering durven doen als zij ons toeschrijven. Wij schreven erover als één van twee mogelijke hypothesen ter verklaring van het gevonden statistisch significante verband tussen sterke strekking van de knieën en rugklachten. Het onderzoek van Hansson et al., waaruit Bruggeman en Bruggeman generaliseren dat een versterkte lendelordose niet gecorreleerd zou zijn aan rugklachten, heeft alleen betrekking op mannen die zware lichamelijke arbeid verrichten. Dezelfde onderzoekers wijzen er bovendien op dat bij vrouwen een versterkte lendelordose vaker voorkomt dan bij mannen. Uit de epidemiologische gegevens van Valkenburg en Haanen kan men na statistische bewerking opmaken dat zowel bij vrouwen als bij mannen die ooit rugklachten hebben ervaren, een versterkte lendelordose wel degelijk significant vaker voorkomt dan bij degenen zonder rugklachten (p < 0,001; χ2-toets).2 Dat een dagelijkse staande houding met een versterkte lendelordose bij vrouwen kan leiden tot meer rugklachten is weliswaar nog niet ondubbelzinnig aangetoond, maar het tegendeel evenmin.

De conclusie van Bruggeman en Bruggeman dat de veronderstelling ‘hoge hakken leiden tot meer lordose’ onjuist zou zijn, wordt slechts ondersteund door één enkele studie van Bendix et al. waaraan zij refereren. Ander wetenschappelijk onderzoek met meer proefpersonen en een preciezere manier van meten van de lendelordose toonde wel degelijk aan dat in ruim 75% van de gevallen hoge hakken samengaan met een versterking van de lendelordose.3 Ook hierover is dus het laatste woord nog niet gesproken.

De hypothese van Bartelink dat een zekere intra-abdominale druk de rug ontlast bij activiteiten zoals voorover bukken en tillen wordt juist bevestigd door het onderzoek van Nachemson et al. dat Bruggeman en Bruggeman aanhalen. Zij concluderen dan ook: ‘Our study does not show that intraabdominal pressurization fails to unload the spine’. De inhoud van hun artikelen wordt door Bruggeman en Bruggeman kennelijk verkeerd begrepen. Nachemson is juist een fervent voorstander van isometrische buikspierversterkende oefeningen bij de behandeling van patiënten met rugklachten, zowel op grond van deze hypothese als op basis van goede klinische resultaten.4 Het gaat er daarbij niet om dat tijdens de oefeningen de druk in de discus kortdurend verhoogd kan zijn, maar dat door het verkrijgen van steviger buikspieren de rug op de lange duur ontlast wordt, met name tijdens activiteiten zoals bukken en tillen. Het zitten op stoelen met rugleuningen komt dus op de lange duur door verwaarlozing van de buikspieren de rug niet ten goede. Dit is een argument ten voordele van de seiza-houding.

R.J. Schlemper
D. Kromhout
A.J. Verbout
Literatuur
  1. Schoberth H. Sitzshaltung, Sitzschaden, Sitzmöbel. Berlin: Springer Verlag, 1962.

  2. Valkenburg HA, Haanen HCM. The epidemiology of low back pain. In: White III AA, Gordon SL, eds. American Academy of Orthopaedic Surgeons – Symposium on idiopathic low back pain. St Louis: Mosby, 1982: 9-22.

  3. Lindblom K. Intervertebral-disc degeneration considered as a pressure atrophy. J Bone Joint Surg (Am) 1957; 39: 933-45.

  4. Nachemson AL. Towards a better understanding of low-back pain: a review of the mechanics of the lumbar disc. Rheumatol Rehabil 1975; 14: 129-43.