Hoe kan regulering van de zorg daaraan bijdragen?

Veerkracht en veiligheid

Perspectief
Roland Bal
Annemiek M.V. Stoopendaal
Hester van de Bovenkamp
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9614
Abstract
Download PDF

Samenvatting

De discussie over patiëntveiligheid lijkt in een impasse te zijn gekomen. Zorgprofessionals voelen zich ongemakkelijk onder de grote toename van het aantal richtlijnen en standaarden, de aandacht voor fouten en de druk van externe partijen. Naar aanleiding van de conferentie ‘Safety II and beyond – resilience meets regulation’, die in juni 2015 in Rotterdam werd gehouden, bespreken wij in dit artikel de onderliggende problemen. Ook komen wij met een alternatieve benadering van het concept ‘patiëntveiligheid’ en van maatregelen om die veiligheid te waarborgen.

Patiëntveiligheid staat al een decennium stevig op de beleidsagenda, en met succes. Recent bleek dat het aantal patiënten dat door medisch handelen in ziekenhuizen overlijdt in de afgelopen 5 jaar is gehalveerd.1 Het lijkt aannemelijk dat een combinatie van veiligheidsmanagementsystemen (het VMS-programma), het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en uiteraard de inspanningen van veel zorgprofessionals en -instellingen hieraan een belangrijke bijdrage heeft geleverd. Tegelijkertijd bestaat er onvrede over de standaardisering van de zorg, gedetailleerdere voorschriften en toenemende externe controle, die worden ingezet om de zorg veiliger te maken.2,3 Deze onvrede leidt ertoe dat het huidige beleid tegen zijn grenzen aanloopt.

Veiligheid

Een van de achtergronden van het huidige gevoel van ongemak is dat veiligheid in negatieve zin wordt gedefinieerd: als het ontbreken van fouten. Deze negatieve definitie heeft een alsmaar groeiende focus op fouten in de zorgverlening met zich meegebracht, inclusief de analysetechnieken die daarbij horen. Omdat elke fout voorkomen moet worden om veiligheid te bereiken, zorgt de negatieve definitie voor een steeds verdergaande standaardisatie en detaillering van maatregelen. Dit doet geen recht aan de complexe zorgpraktijk.

In dit artikel staat de vraag centraal hoe we veiligheid op een ‘positieve’ manier kunnen definiëren en wat de consequenties daarvan zijn voor de manier waarop we veiligheid in de praktijk kunnen brengen. Een tweede, daarmee samenhangende vraag is hoe we de regulering van zorg zó kunnen vormgeven dat die positieve veiligheid ook gerealiseerd kan worden in de praktijk. Voor we deze oplossingsrichtingen aandragen staan we stil bij de problemen van het huidige veiligheidsbeleid.

Van fouten kunnen we leren

Het idee dat we van onze fouten kunnen leren zit diep in ons. Intuïtief lijkt er weinig mis mee. Door te kijken naar wat niet goed gaat – en proberen te begrijpen waarom – komen we erachter hoe we onszelf kunnen verbeteren. Deze zienswijze op fouten heeft bijgedragen aan de systemische benadering van veiligheid.4 Deze benadering gaat ervan uit dat we door eerlijk en open te zijn over fouten, door het gebruik van technieken voor het analyseren van fouten en door deze kennis te aggregeren en te systematiseren, alsmaar veiliger gaan werken.

De focus op fouten veroorzaakt echter ook problemen. Door ons te richten op wat mis gaat creëren we beleid dat wordt geleid door incidenten. Elke fout noopt opnieuw tot analyse, tot het opstellen van plannen van aanpak en tot het implementeren daarvan. Niet alleen neemt dat veel capaciteit in beslag, het leidt er ook toe dat we minder aandacht hebben voor de strategische doelen van de organisatie. We zien dit in zorginstellingen, maar zeker net zo vaak in het beleid: elke krantenkop over een misstand in de zorg leidt tot Kamervragen en tot nieuw beleid, wat zich uit in regelgeving en een roep om standaardisering. Een enorme stapeling van standaarden – zowel van de overheid als van organisaties in de zorg – is het resultaat.

Consequenties van toenemende standaardisering

Natuurlijk zijn standaarden niet per definitie problematisch; standaarden, in de vorm van richtlijnen en protocollen, hebben veel goeds gebracht in de zorg. Ze bieden houvast in de omgang met onzekerheid, harmoniseren zorgverlening en maken het uitwisselen van kennis mogelijk. Standaarden maken zorgprocessen transparant door deze op een voor iedereen inzichtelijke manier te beschrijven. Het is dan ook niet gek dat standaardisering zo veel aandacht krijgt en dat beleid is gericht op het verspreiden van standaarden.

Tegelijkertijd is er veel terechte kritiek op de rol die standaarden zijn gaan spelen. Waar richtlijnen bijvoorbeeld in het verleden vooral bedoeld waren als handreikingen voor de praktijk, zijn ze steeds meer geworden tot voorschriften waaraan je je moet houden.5 De discussie over de richtlijn voor infectiepreventie is een mooi voorbeeld. Terwijl microbiologen betogen dat die richtlijn vooral handreikingen biedt in een situatie waar hard bewijs over de effectiviteit van interventies ontbreekt, gebruikt de IGZ diezelfde richtlijn als een checklist voor handhaving.2

Het probleem met het gebruik van standaarden als voorschrift is dat dit onvoldoende rekening houdt met de complexiteit van het zorgproces van alledag. Standaarden negeren lokale variatie, of die variatie nu goed of slecht is. De gerichtheid op standaarden leidt dan in de praktijk tot 2 typen reacties. Ten eerste het soms tegen beter weten in toch maar invoeren van de standaard om sancties te vermijden of, ten tweede, het negeren van de standaard om goede zorg te kunnen leveren. Beide zijn niet goed voor de veiligheid, omdat ze juist onzichtbaarheid creëren waar transparantie gewenst is.

Omgaan met waardeconflicten

Een ander probleem van toenemende standaardisatie om de zorg veiliger te maken, is dat dit onvoldoende rekening houdt met mogelijke waardeconflicten. Zorg is waardegeladen, maar waarden zijn er in soorten en maten. Alleen al in de definitie van kwaliteit van zorg van het Amerikaanse Institute of Medicine zijn 6 waarden te onderscheiden: toegankelijkheid, effectiviteit, patiëntgerichtheid, ‘efficiency’, gelijkheid, en ja, ook veiligheid. Weliswaar kan er synergie worden verondersteld tussen sommige waarden – onveilige zorg bijvoorbeeld is niet effectief – maar er bestaan ook conflicten tussen bepaalde waarden. Zo kan veiligheid de zorg soms goedkoper maken, bijvoorbeeld door heroperaties te voorkomen, maar vaak wordt de zorg er juist duurder van, bijvoorbeeld door extra diagnostiek en bijkomende behandelingen.

In de praktijk van de zorg doen dit soort conflicten zich voortdurend voor. Bij de medische opleiding geldt bijvoorbeeld het conflict tussen het creëren van leerervaringen en de veiligheid van de zorg.6 En het nieuwe beleid van eenpersoonskamers sluit aan bij de wensen van veel patiënten, maar maakt het ook lastiger voor verpleegkundigen om toezicht te houden en zo de veiligheid te garanderen. Hoewel het ondersteunen van zelfmanagement bijdraagt aan de kwaliteit van de zorg, creëert het ook dilemma’s voor zorgprofessionals: in hoeverre mogen zij zich bemoeien met het persoonlijke leven van hun patiënten, en wat moeten ze doen als patiënten wensen hebben die tegen de richtlijnen ingaan?7

Het probleem is niet dat die waardeconflicten er zijn; het probleem is dat ze in het huidige beleid – met de focus op het tegengaan van fouten via standaardisering – vaak genegeerd worden, waardoor theorie en praktijk uit elkaar gaan lopen.

Naar een nieuw veiligheidsbeleid

Is er een alternatief? Kunnen we niet leren op een manier die recht doen aan de complexiteit van zorg? Ja, dat kan. Focussen op wat goed gaat in de zorg is daarbij van grote toegevoegde waarde. In de ‘veerkracht’-benadering is ‘leren van wat goed gaat’ tot een principe verheven.8 Die benadering gaat uit van de kracht van de praktijk om zichzelf te corrigeren en met onverwachte gebeurtenissen om te gaan.

Een onderzoek door Jessica Mesman heeft laten zien wat de toegevoegde waarde is van het focussen op wat goed gaat.9 Dit onderzoek is een video-etnografische benadering van zorgpraktijken, die was gericht op de vraag hoe het kan dat – gegeven de complexiteit van zorgpraktijken – er zo veel goed gaat. Een van de interessante conclusies van dit onderzoek is dat de redenen waarom dingen goed gaan veel lijken op de redenen waarom dingen fout gaan, bijvoorbeeld afwijken van protocollen in bijzondere situaties en – vaak intuïtief – inspelen op afwijkende signalen.9

Zo’n focus op wat goed gaat betekent niet het einde van standaarden. Het betekent echter wel dat ze op een andere manier ontwikkeld en gebruikt moeten worden. Standaarden zouden bijvoorbeeld veel meer dan nu kennis uit de praktijk van de zorg moeten meenemen.10 Ook zouden ze meer flexibiliteit en redundantie – het overlappen van functies en processen – moeten bevorderen. Bovendien is het beter om standaarden te hanteren op een manier zoals ze ooit zijn bedoeld, namelijk als handvat voor het omgaan met onzekerheid en als richtsnoer voor praktisch handelen.

Vanuit dat perspectief is het niet per definitie problematisch als standaarden worden genegeerd; dit kunnen juist gelegenheden zijn tot leren: als professionals standaarden negeren, is dat vaak omdat ze betere zorg willen leveren.11 Door dit soort momenten en de variatie die ze genereren te onderzoeken kunnen standaarden verbeterd worden. Op die manier kunnen ‘leren’ en ‘standaardiseren’ in elkaars verlengde komen te liggen en kunnen we spreken van dynamische en reflexieve standaarden, ofwel: standaarden die collectief leren bevorderen. Een voorbeeld van waar dit gelukt is, is de richtlijn ‘Probleemgedrag’ in de ouderenzorg.12 Deze richtlijn bevordert multidisciplinair overleg waarin ook de zorg zelf als mogelijke oorzaak van onbegrepen gedrag wordt meegenomen.13

Reflexieve standaarden bieden bovendien ruimte voor het omgaan met waardeconflicten. Methoden die erop gericht zijn het gesprek tussen zorgverlener en patiënt – zoals gezamenlijke besluitvorming – of tussen zorgverleners onderling – zoals het moreel beraad – op gang te brengen, kunnen hier verder toe bijdragen.14,15 Gezamenlijke besluitvorming is erop gericht om op het niveau van de individuele patiënt tot gezamenlijk gedragen keuzen te komen, terwijl moreel beraad dit mogelijk maakt op het niveau van het team of de afdeling. Het gaat er hierbij om dat fricties die berusten op waardeconflicten bespreekbaar worden in de praktijk van de zorg.

Hoe kan regulering bijdragen?

Een nieuw veiligheidsbeleid vereist ook verandering in het toezicht. De vooruitzichten zijn wat dat betreft beter dan ze waren. De alom gevoelde overdaad aan externe regulering en de daarmee gepaard gaande oproep tot ‘ontregeling’, zoals onlangs verwoord in een brief van de minister van VWS, illustreert dit.16,17

In dit artikel hebben wij al verschillende instrumenten genoemd die in de klinische praktijk kunnen worden toegepast, zoals de ontwikkeling van reflexieve standaarden, gezamenlijke besluitvorming en moreel beraad. Ook als het gaat om verantwoording over de zorgverlening bestaan er methoden die verder gaan dan het afvinken van lijsten en die zijn gebaseerd op het uitleggen en situeren van keuzes, zoals narratieve verantwoording.18

Een bestuurlijk model dat goed past bij deze ‘lossere’ vormen van kwaliteitsbewaking in de medische praktijk is dat van ‘experimentele sturing’.19 In dit model gaat het erom dat externe partijen, zoals de IGZ, niet vooraf normen definiëren en daarop controleren, maar juist reflectie in de praktijk bevorderen. Zij moeten erop toezien dat ervaringen en prestaties worden gemonitord en dat daarover verantwoording wordt afgelegd. Ook in die monitoring en verantwoording kan dan meer aandacht zijn voor wat goed gaat in zorginstellingen.

Het uitvoeren van een klinische registraties zoals in het project ‘Meetbaar Beter’ kan passen bij deze vorm van toezicht, mits zo’n registratie ook leidt tot praktijkaanpassingen wanneer de resultaten daarom vragen. Deze vorm van sturing staat nog in de kinderschoenen en vergt verder onderzoek. Het gaat er dan vooral om regulering en toezicht zó in te richten dat verantwoording over de zorgverlening wordt afgelegd en tegelijkertijd de veerkracht van de praktijk wordt gestimuleerd.

Literatuur
  1. Langelaan M, de Bruijne MC, Baines RJ, et al. Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht: NIVEL; 2013.

  2. Bonten MJM, Friedrich A, Kluytmans JAJW, Vandenbroucke-Grauls CMJE, Voss A, Vos MC. Infectiepreventie in Nederlandse ziekenhuizen; resultaten zeggen meer dan procesindicatoren. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7395 Medline.

  3. Leape LL, Berwick DM, Bates DW. What practices will most improve safety? Evidence-based medicine meets patient safety. JAMA. 2002;288:501-7. doi:10.1001/jama.288.4.501Medline

  4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington: National Academy Press; 2000.

  5. Zuiderent-Jerak T, Jerak-Zuiderent S, van de Bovenkamp H, Tan SS, Hakkaart-van Rooyen L, Brouwer W, et al. Variatie in richtlijnen. Wat is het probleem? Den Haag: Regieraad; 2011.

  6. Wallenburg I, Bont A, Heineman M-J, Scheele F, Meurs P. Learning to doctor: tinkering with visibility in residency training. Sociol Health Illn. 2013;35:544-59. doi:10.1111/j.1467-9566.2012.01512.xMedline

  7. Dwarswaard J, van de Bovenkamp H. Self-management support: A qualitative study of ethical dilemmas experienced by nurses. Patient Educ Couns. 2015;98:1131-6. doi:10.1016/j.pec.2015.05.017Medline

  8. Hollnagel E, Braithwaite J, Wears RL. Resilient Health Care. Farnham: Ashgate; 2013.

  9. Mesman J. Resources of strength: an exnovation of hidden competencies to preserve patient safety. In: Rowley E, Waring J, editors. A socio-cultural perspective on patient safety. Farnham: Ashgate; 2011. p. 71-89.

  10. Zuiderent-Jerak T, Forland F, Macbeth F. Guidelines should reflect all knowledge, not just clinical trials. BMJ. 2012;345:e6702. doi:10.1136/bmj.e6702Medline

  11. Debono D, Braithwaite J. Workarounds in nursing practice in acute care: a case of a health care arms race? In: Wears RL, Hollnagel E, Braithwaite J (red). Resilient health care Volume 2: The resilience of everyday clinical work. Farnham: Ashgate; 2015. p. 23-37.

  12. Smalbrugge, M, Boersma, F, Kleijer, BC, Kok, RM, Sival, RC, Verburg, D. Richtlijn probleemgedrag (met herziene medicatieparagraaf). Utrecht: NVVA; 2008.

  13. Van Loon E, Zuiderent-Jerak T, Bal R. Diagnostic work through evidence-based guidelines: avoiding gaps between development and implementation of a guideline for problem behaviour in elderly care. Sci Cult. 2014;23:153-76. doi:10.1080/09505431.2013.809411

  14. Agoritsas T, Heen AF, Brandt L, et al. Decision aids that really promote shared decision making: the pace quickens. BMJ. 2015;350:g7624. doi:10.1136/bmj.g7624Medline

  15. Visse M. Openings for humanization in modern health care practices [proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit; 2012.

  16. Van der Lans J. Ontregelen. De herovering van de werkvloer. Amsterdam: Augustus; 2008.

  17. Kamerbrief over merkbaar minder regeldruk. Den Haag: Ministerie van VWS, 2 juli 2015.

  18. Ubels GM. Narrative accountability and quality awareness: Learning about (re)presenting narrative care. J Aging Stud. 2015;34:190-8. doi:10.1016/j.jaging.2015.02.006Medline

  19. Sabel CF, Zeitlin J. Experimentalist governance. In: Levi-Faur D, red. The Oxford Handbook of Governance. Oxford: Oxford University Press; 2012. p. 169-83.

Auteursinformatie

Erasmus Universiteit, instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Rotterdam.

Prof.dr. R. Bal, wetenschapsonderzoeker; dr. A.M.V. Stoopendaal, organisatie-antropoloog; dr. H. van de Bovenkamp, bestuurskundige.

Contact prof.dr. R. Bal (r.bal@bmg.eur.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Roland Bal ICMJE-formulier
Annemiek M.V. Stoopendaal ICMJE-formulier
Hester van de Bovenkamp ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties

Hedwig
Lohmann

Een goed artikel. Eindelijk meer aandacht voor de grenzen van het huidige veiligheidsbeleid. Graag zou ik ook het thema tijd in de analyse willen brengen. In de praktijk moet je daar gigantisch mee schipperen. En dus prioriteiten stellen, keuzes maken. Alleen al daarom is het volstrekt onmogelijk om aan alle gestelde , op zichzelf doorgaans wel te verdedigen of aan te bevelen, richtlijnen en voorwaarden te voldoen. Tenminste als je meer dan 3 patiënten per dag wilt behandelen.  Elke kwaliteitsverbetering wordt gezien als "goed" , terwijl er te weinig aandacht is voor de hoeveelheid tijd en moeite die het kost op de werkvloer. Efficiëntie betekent ook dat je bepaalde risico's bewust accepteert en dat je sommige dingen niet doet, om het geheel haalbaar te houden. Op dit moment is er geen enkele instantie die zich met dit dagelijkse dilemma bezighoudt en wordt het overgelaten aan de individuele arts , die er bij een ongunstige uitkomst persoonlijk op wordt afgerekend .Immers.... Achteraf had het altijd beter gekund. 

Hedwig Lohmann, neuroloog, Deventer Ziekenhuis

Roland
Bal

Beste Hedwig Lohmann,

dat is een goed punt. Tijd is inderdaad een belangrijke belemmerende factor voor de vele registraties en andere veiligheidseisen die gesteld worden en wordt verergerd door de stapeling van op zichzelf allemaal zinvolle maatregelen. De kosten die zitten aan veiligheid (naast tijd van professionals gaat het ook om investeringen in ICT, kwaliteitsmensen, controllers, etc) worden bijna nooit meegenomen in het opstellen van registraties, richtlijnen etc. Tijd speelt ook nog op een andere manier een rol, namelijk in de tijd die het kost om feedback te krijgen; we weten uit de literatuur dat directe feedback vaak het beste werkt, maar voor sommige registraties kan er soms maanden tussenzitten voor resultaten worden teruggerapporteerd. De koppeling naar concrete handelingen is dan veel minder gemakkelijk te maken.

vriendelijke groet, Roland Bal