Urticaria en angio-oedeem door gebruik van keukenkruiden en specerijen

Onderzoek
F. de Maat-Bleeker
L. Berrens
W.J. Koers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:2351-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij drie patiënten kon het ontstaan van urticaria en (of) angio-oedeem worden verklaard uit gebruik van keukenkruiden en specerijen uit de familie der Umbelliferae. Binnen deze familie bestaat een opvallende kruisreactiviteit. Omdat de verwerkingsvorm het gebruik maskeert en diverse variabelen (alcoholgebruik bij, of lichamelijke inspanning na de maaltijd) voor een wisselend expressiepatroon zorgen, is herkennen van een dergelijke voedselallergie vaak moeilijk. Kennis van de verschillende eetbare onderdelen van deze plantenfamilie is daarbij van praktische waarde. Bij de drie patiënten bestond de typerende combinatie van een overgevoeligheid voor plantaardig voedsel en manifeste of latente pollenallergie.

artikel

Inleiding

Inleiding

Chronische urticaria al of niet gepaard gaand met angio-oedeem is een veel voorkomend ziektebeeld, waarvan de oorzaak, tot wanhoop van patiënt en behandelend arts, dikwijls moeilijk is vast te stellen. In het Tijdschrift werd dit in 1986 nog aan de orde gesteld door Mekkes et al.1 Zij benadrukten zowel de moeilijk te achterhalen oorzaak – bij 70 à 80 van de patiënten wordt de reden van ontstaan niet duidelijk – als het belang van een goede anamnese.

In dit artikel willen wij door middel van de ziektegeschiedenissen van drie patiënten de aandacht vestigen op een weinig bekende oorzaak van urticariële erupties, nl. allergie voor keukenkruiden en specerijen, die vaak behoren tot één bepaalde plantenfamilie, nl. de Umbelliferae = schermbloemigen (tabel 1). Omdat de verwerkingsvorm (toepassing in saus, soep, salades, etc.) de aanwezigheid maskeert, is herkennen van een dergelijke voedselallergie vaak moeilijk. Bovendien wordt het ziektebeeld dikwijls versluierd doordat diverse variabelen een wisselend expressiepatroon veroorzaken. Het ontstaan van verschijnselen wordt namelijk mede bepaald door factoren als de hoeveelheid genuttigd voedsel,2 de bereidingswijze (rauw of gekookt), gelijktijdig gebruik van alcohol3 en het al of niet verrichten van forse lichamelijke inspanning kort na de maaltijd.4 Kennis van de typerende omstandigheden waaronder de klachten ontstaan is daarom onontbeerlijk bij het verkrijgen van goede anamnestische gegevens.

Een ander belangrijk punt bij de anamnese is de vraag of de patiënt pollinosis heeft. Overgevoeligheidsreacties voor plantaardig voedsel, waaronder keukenkruiden en specerijen, doen zich nl. vooral voor bij patiënten met pollinosis, speciaal als deze veroorzaakt worden door boom- of onkruidpollen. Meestal betreft het slechts een onaangenaam prikkelend gevoel in de mond, een ‘dichtzittende’ keel of heesheid na het eten van fruit (vooral appels) of noten (vooral walnoot of hazelnoot); soms hebben de patiënten last van jeuk, zwelling of roodheid aan de handen na het aanraken (plukken, schoonmaken) van groenten, maar uitgebreide urticariële erupties, ernstig angio-oedeem, gastro-intestinale klachten en anafylactische shock in aansluiting aan het eten van plantaardig voedsel zijn zeker niet zeldzaam.

Sinds in 1977 de aandacht werd gevestigd op deze ‘immediate type reactions’ op fruit en groenten,5 is diverse malen gepubliceerd over de relatie tussen overgevoeligheid voor plantaardig voedsel en een gelijktijdige pollenallergie, vooral voor boompollen.6-8 Patiënten met allergische symptomen veroorzaakt door stuifmeel van de vroeg in het voorjaar (maart, april) bloeiende bomen uit de familie der Betulaceae (berk, els, hazelaar), hebben vooral klachten na het eten van noten en fruit. Overgevoeligheid voor pollen van het in augustus bloeiende onkruidachtige gewas bijvoet of Artemisia vulgaris gaat vooral samen met een overgevoeligheid voor keukenkruiden of specerijen, en dikwijls zijn het vooral de kruiden of specerijen behorend tot de familie der Umbelliferae die dergelijke heftige klachten (ernstig angio-oedeem) teweegbrengen. Binnen deze familie bestaat kennelijk een opvallende kruisreactiviteit. Dit syndroom is beschreven als ‘Sellerie-Beifüss-Gewürz’- of ‘mugwort-celery-spice’-syndroom.9-11 Als men weet welk plantaardig voedsel tot deze familie behoort, is dit van praktische waarde ter verklaring van de klachtenepisoden van dergelijke patiënten.

Bij patiënten met onbegrepen urticariële ziektebeelden wordt vaak allergologisch routine-onderzoek verricht, zonder dat dit een duidelijke verklaring voor het klachtenpatroon oplevert. Wanneer men echter positieve huidtests constateert voor graspollen, en vooral voor boom- of onkruidpollen, moet men de diagnose allergie voor plantaardig voedsel overwegen en op geleide van de anamnese aanvullende huidtests met verse voedingsmiddelen verrichten. De resultaten van deze huidtests sluiten vaak verrassend goed aan bij de verkregen anamnestische gegevens en geven een verklaring voor het ontstaan van het ziektebeeld.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A is een man van 60 jaar. Vanaf zijn 55e jaar kreeg hij pollinosis in april-mei. Geruime tijd hierna bemerkte hij na het eten van fruit (appels en bananen) en wortelen een onaangenaam gevoel in de mond. In februari 1987 ontstonden na de avondmaaltijd met voorafgaande borrel ernstig angio-oedeem en een anafylactische-shockreactie, die ziekenhuisopname noodzakelijk maakten. Bij deze maaltijd had patiënt rauwe knolselderij-salade gegeten en zuurkool gekruid met kummel. Behoudens deze symptomen heeft patiënt geen ziekteverschijnselen behorend tot het atopische syndroom.

Patiënt B is een vrouw van 25 jaar. Vanaf haar 13e jaar heeft zij pollinosis, vooral in augustus. Sedert vier jaar heeft zij aanvalsgewijs optredende urticariële erupties, gepaard gaande met angio-oedeem van de lippen. Aanvankelijk waren dit milde klachten, maar ze toonden een steeds toenemende ernst. Tussen 1983 en eind 1986 deden zich zeven van dergelijke aanvallen voor waarvan er één in combinatie met roeitraining, zó ernstig was dat patiënte de EHBO-afdeling van een naburig ziekenhuis bezocht. In december 1986 at zij in Antwerpen een broodje shoarma: drie kwartier na het eten kreeg zij een urticariële eruptie, gepaard gaande met angio-oedeem van tong en lippen, en glottis-oedeem, waardoor ademhalingsmoeilijkheden ontstonden. De toestand werd dermate ernstig dat zij in een ziekenhuis werd opgenomen. De andere aanvallen konden worden verklaard uit het eten van gehaktballetjes (gekruid met ketoembar, kerrie en paprikapoeder), en vleesfondue met kerrie-ananassaus. Soms was de oorzaak niet geheel duidelijk. De laatste aanval in 1987 ontstond na het eten van müsli (met appel en noten). Patiëntes moeder heeft eveneens een voedselallergie.

Wat de genoemde spijzen betreft:

– Shoarma-kruiden bevatten vaak koriander en komijn; inlichtingen: Databank ALBA (Allergenen Bank).

– Ketoembar (Indonesische keuken) = koriander.

– Kerrie is een mengsel van diverse specerijen en bevat vaak koriander.

Patiënt C is een vrouw van 18 jaar. Sedert een jaar heeft zij heftige – enkele uren aanhoudende – urticariële erupties gepaard gaande met angio-oedeem en gastro-intestinale klachten. In één jaar traden vier van dergelijke aanvallen op. De klachten waren soms dermate ernstig dat injecties met antihistaminica noodzakelijk waren. De aanvallen ontstonden vooral als patiënte sport beoefende na gebruik van sterk gekruide spijzen (shashlik-saus, kruidenmix, gekruide hamburgers). Ook nadat patiënte reeds voor gebruik van kruiden was gewaarschuwd, ontstond nog een aanval na gebruik van Poho-olie voor een verkoudheid (enkele druppels op een suikerklontje). Patiënte heeft (nog?) geen pollinosisklachten, maar wel positieve huidtests voor graspollen.

– Poho-olie bevat 2 oleum foeniculi vulgaris (venkel-olie).

Onderzoek

Allergologisch onderzoek werd verricht met behulp van:

– intracutane tests met allergeenextracten van het Haarlems Allergenen Laboratorium (HAL) en een in eigen laboratorium gemaakt extract van pollen van Artemisia vulgaris;

– een krasplakproef met verse voedingsmiddelen (knolselderij, wortel, selderij- en peterselieblad en gedroogde fijngemalen specerijen vermengd met water).

De beoordeling van de huidtests geschiedde volgens de gebruikelijke criteria.121314 Steeds werd een controlereactie met fosfaatbuffer en een reactie met histamine 1:100.000 (histamine di-HCl 0,01 mgml) verricht. De resultaten van het allergologische onderzoek door middel van huidtests zijn weergegeven in tabel 2.

Laboratoriumonderzoek

Het totaal-IgE-gehalte van het bloedserum bepaald volgens de paper radio-immuno-sorbent test (PRIST) (Pharmacia AB, Uppsala) was bij geen van de patiënten verhoogd. De bepaling van specifiek IgE met de radioallergosorbent test (RAST) verricht voor gras, berke- en bijvoetpollen leverde bij patiënt A een positieve uitslag op voor berkepollen, nl. een bindingspercentage van 23 (maximale binding 45 ) bij patiënt B een positieve uitslag voor bijvoetpollen, nl. een bindingspercentage van 20, terwijl bij patiënt C geen positieve RAST's werden gevonden. De RAST's ingezet voor de anamnestisch relevante voedselallergenen, nl. knolselderij, venkel en koriander, waren geen van alle positief.

Beschouwing

De symptomen van deze patiënten konden worden verklaard uit het gebruik van keukenkruiden en specerijen behorend tot de familie der Umbelliferae, nl. knolselderij en kummel (patiënt A), koriander en komijn (patiënt B) en koriander en venkel (patiënt C) (zie tabel 2). Zij hebben een ziektebeeld dat thans bekend staat als ‘oral allergy syndrome’ (OAS),2 nl. onaangename gevoelens in de mond, urticaria en angio-oedeem, gastro-intestinale klachten en anafylactische reacties na het eten van voedsel van plantaardige herkomst. Bij alle drie patiënten bestaat bovendien de typerende combinatie van overgevoeligheid voor plantaardig voedsel met een klinisch manifeste of latente pollenallergie.

Bij patiënt A is het ziektebeeld aanwezig in combinatie met manifeste boompollenallergie, vooral voor berkestuifmeel. Naar analogie van de term ‘paraneoplastisch syndroom’ spreekt men ook wel van een ‘para-berksyndroom’. Interessant bij deze patiënt is het late begin van de pollinosisklachten (op 55-jarige leeftijd) en het geïsoleerde voorkomen ervan. Alle andere huidtests met de routinereeks inhalatie-allergenen waren negatief. Dit benadrukt het belang van het opnemen van een voorjaarsboompollenmengsel, waaronder de berk, bij onderzoek van patiënten met urticaria omdat men anders gevaar loopt de, als indicator voor het syndroom fungerende, positieve huidtest te missen.

Bij patiënt B is het ziektebeeld aanwezig in combinatie met manifeste allergie voor bijvoet- of Artemisia vulgaris-pollen. Men zou hier van een ‘para-bijvoet’- of ‘para-Artemisia’-syndroom kunnen spreken, maar voorlopig staat het symptomencomplex in de literatuur nog bekend als mugwort-spice-celery- of Sellerie-Beifuss-Gewürz-syndroom.9-11

Het zijn zeker niet uitsluitend patiënten met ernstige pollinosis bij wie zich deze klachten ontwikkelen. Soms ontbreekt elk klinisch verschijnsel van ‘hooikoorts’ en worden alleen positieve huidtests voor pollen gevonden. De ziektegeschiedenis van patiënt C is in dit opzicht kenmerkend: zij heeft (nog?) geen pollinosissymptomen en uitsluitend een positieve huidtest voor graspollen.

De voedselallergische klachten kunnen wellicht aan pollinosis voorafgaan. Door Aalberse en medewerkers wordt onderzocht of de IgE-antilichaamrespons tegen pollen kan worden beïnvloed door voorafgaande sensibilisatie door kruisreagerende voedingsmiddelen.15 Doordat de verwerkingsvorm (toepassing in soep, saus, salades) het gebruik maskeert, is het herkennen van een dergelijke voedselallergie vaak moeilijk. Verwarrend werkt ook de wisselende expressie van het ziektebeeld: vaak ontstaan de symptomen uitsluitend wanneer de maaltijd genuttigd wordt in combinatie met alcohol of als kort erna zware lichamelijke inspanning wordt verricht.

Ten einde tot een goede interpretatie van het symptomencomplex te komen, zijn kennis van de samenstelling en toepassing van de ‘Umbelliferae-reeks’ van praktische waarde. Het staat niet a priori vast dat de bij huidtests gevonden positieve reacties voor de diverse onderdelen van de Umbelliferae-reeks altijd klinische relevantie hebben. Kidd et al. beschreven twee patiënten met klinisch manifeste knolselderij -overgevoeligheid, bij wie weliswaar positieve huidtests aanwezig waren voor respectievelijk wortel en dille, maar bij wie de provocatietest hiermee geen klinische verschijnselen teweegbracht, ook niet als dit gecombineerd werd met forse lichamelijke inspanning.4

Conclusie

Voor het onderkennen van de relatie tussen urticaria en allergie voor plantaardig voedsel, in het bijzonder kruiden en specerijen, zijn de volgende gegevens van essentieel belang:

Anamnese:

– pollinosis speciaal vroeg in het voorjaar of in augustus;

– pollinosis en (of) voedselallergie in de familie-anamnese;

– orale verschijnselen bij het eten van fruit, noten of groenten;

– aanvallen gepaard gaande met gastro-intestinale klachten ontstaan na maaltijden in restaurants (sterk gekruid voedsel);

– aanvallen in combinatie met alcoholgebruik bij of lichamelijke inspanning na de maaltijd.

Onderzoek:

– positieve huidtests voor pollen (vooral berkepollen en bijvoetpollen (Artemisia vulgaris);

– positieve huidtests met verse keukenkruiden en specerijen (vooral koriander).

Onderzoek met een commerciële standaardreeks voedselallergenen en laboratoriumonderzoek is van relatief weinig waarde. Er is geen verklaring te geven voor deze discrepantie, omdat er geen nauwkeurige gegevens bekend zijn over de aard van de allergenen. Duidelijk is wel dat huidtests met plantaardige voedselsubstanties (bijv. fruit, groente, keukenkruiden en specerijen) vaak alleen positief zijn met verse extracten en dat de allergenen chemisch zeer labiel zijn. Dit betekent dat de allergenen de RAST-koppelingsperiode vaak niet overleven en dat RAST-bepalingen, uitzonderingen daargelaten, eigenlijk ook niet goed mogelijk zijn. Als de diagnose eenmaal duidelijk is, moeten dergelijke patiënten worden gewaarschuwd voor gebruik van kruidenmengsels, niet alleen bij bereiding van de maaltijd, maar ook in de vorm van kruidenthee (bijv. venkelthee), kruidenbonbons, geneeskrachtige kruiden als medicatie, en in cosmetica. Zij moeten een duidelijk dieetvoorschrift krijgen en advies over bruikbare alternatieven (huidtests met kruiden uit andere plantenfamilies kunnen soms aantonen of men deze wel kan gebruiken). Van nut bij de instructie van de patiënt zijn ook de merkartikelenlijsten van de Data-bank ALBA, zoals de koriander of kerrie bevattende merkartikelenlijst. Onze ervaring is dat met goede dieetinstructie en eventuele bescherming met Nalcrom (cromoglicinezuur) bij buitenshuis genuttigde maaltijden volgende aanvallen veelal voorkomen kunnen worden.

Het adres van Data-bank ALBA: Afd. Voeding, Postbus 360, 3700 AJ Zeist.

Met dank aan prof.dr.E.Young, hoofd van de afdeling Allergologie, voor het kritisch doorlezen van het manuscript.

Literatuur
  1. Mekkes JR, Schaar WW van der, Bos JD. Anamnese endiagnostiek van chronische urticaria.Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:1801-5.

  2. Amlot PL, Kemeny DM, Zachary C, Parkes P, Lessof MH. Oralallergy syndrome (OAS): symptoms of IgE-mediated hypersensitivity to foods.Clin Allergy 1987; 17: 33-42.

  3. Radcliffe MJ. Diagnostic use of dietary regimes. In:Brostoff J, Challacombe SJ, eds. Food allergy and intolerance. London:Baillière Tindall, 1987: 807-22.

  4. Kidd JM, Cohen SH, Sosman AJ, Fink JN. Food dependentexercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1983; 71:407-11.

  5. Hannuksela M, Lahti A. Immediate reactions to fruits andvegetables. Contact Dermatitis 1977; 3: 79-84.

  6. Halmepuro L, Vuontela K, Kalimo K, BjörksténF. Cross reactivity of IgE antibodies with allergens in birch pollen, fruitsand vegetables. Int Arch Allergy Appl Immunol 1984; 74: 235-40.

  7. Pauli G, Bessot JC, Dietemann-Molard A. Braun PA, ThierryR. Celery sensitivity: Clinical and immunological correlations with pollenallergy. Clin Allergy 1985; 15: 273-9.

  8. Aalberse RC, Koshte C, Clemens JGJ. Immunoglobulin Eantibodies that cross-react with vegetable foods, pollen andhymenopteravenom. J Allergy Clin Immunol 1981; 68: 356-64.

  9. Wüthrich B, Hofer T. Nahrungsmittelallergie; dasSellerie-Beifüss-Gewürz-Syndrom. Dtsch Med Wochenschr 1984; 109:981-6.

  10. Thiel C, Fuchs E, Maasch HJ, Wahl L. Allergy to spices:crossreactivity to other allergens. In: Ring J, Burg G, eds. New trends inallergy II, Berlin: Springer, 1986: 154-64.

  11. Toorenenbergen AW van, Dieges PH. Demonstration ofspice-specific IgE in patients with suspected food allergies. J Allergy ClinImmunol 1987; 79: 108-13.

  12. Norman PS. In vivo methods of study of allergy. In:Middleton E, Reed CE, Ellis EF, eds. Allergy principles and practice. 2nd ed.St. Louis: Mosby, 1983: 295-302.

  13. Voorhorst R. Basic facts of allergy. Leiden: StenfertKroese, 1962: 209.

  14. Maat-Bleeker F de. Inhalatie-allergie en desensibilisatiebij constitutioneel eczeem. Utrecht: 1971. Proefschrift.

  15. Aalberse RC, Koshte V, Calkhoven P, Oei HD, Zee JS vander. Pollinose als oorzaak van allergie voor plantaardige voedingsmiddelen.Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:838-9.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Dermatologie, onderafdeling Allergologie, Catharijnesingel 101, 3511 GV Utrecht.

Mw.dr.F.de Maat-Bleeker en dr.W.J.Koers, dermatologen; prof.dr.

L.Berrens, chemicus.

Contact mw.dr.F.de Maat-Bleeker

Gerelateerde artikelen

Reacties

A.W.
van Toorenenbergen

Rotterdam, februari 1989,

Onlangs vestigden De Maat-Bleeker et al. in dit tijdschrift de aandacht op het ‘mugwort-celery-spice’-syndroom (1988;2351-4). Dit ziektebeeld wordt gekenmerkt door de combinatie van allergie voor kruiden en specerijen enerzijds en allergie voor bijvoet- en (of) berkepollen anderzijds. De heldere beschrijving van dit ziektebeeld zal er ongetwijfeld toe bijdragen dat dit syndroom meer bij de differentiële diagnose van urticaria en angio-oedeem zal worden betrokken.

In de discussie stellen De Maat-Bleeker et al. dat allergenen uit plantaardige voedingsmiddelen zeer labiel zijn, waardoor laboratoriumonderzoek naar specifiek IgE (RAST) tegen deze voedingsmiddelen niet goed mogelijk zou zijn. Inderdaad bleek het in de eerste publikaties over allergie voor keukenkruiden niet goed mogelijk om in patiëntesera IgE tegen bijv. selderij aan te tonen, terwijl er wel positieve huidtests waargenomen werden.12 In meer recente publikaties van dezelfde auteurs bleek het laboratoriumonderzoek zodanig verbeterd, dat nu wel positieve selderij-RAST's werden gevonden.34 Ook door andere groepen kon specifiek IgE tegen keukenkruiden als selderij, koriander, kerrie (mengsel van kruiden), foelie, gember, anijs etc. worden aangetoond.5-8

Uit het bovenstaande moge duidelijk zijn geworden dat het thans goed mogelijk is om in sera van patiënten met een allergie voor keukenkruiden specifiek IgE tegen dit materiaal aan te tonen. De huidtest blijft echter de eerst aangewezen vorm van diagnostiek, omdat de huidtest zowel gevoeliger als goedkoper is dan de RAST.

A.W. van Toorenenbergen
Literatuur
  1. Wüthrich B, Hofer T. Nahrungsmittelallergie: das ‘Sellerie-BeifussGewürz-Syndrom’. Dtsch Med Wochenschr 1984; 25: 981-6.

  2. Pauli G, Bessot JC, Dietemann-Molard A, Braun P, Thierry R. Celery sensitivity: clinical and immunological correlations with pollen allergy. Clin Allergy 1985; 15: 273-9.

  3. Pauli G, Bessot JC, Braun PA, Dietemann-Molard A, Kopferschmidt-Kubler MC, Thierry R. Celery allergy: clinical and biological study of 20 cases. Ann Allergy 1988; 60: 243-6.

  4. Stager J, Wuthrich B, Johansson SGO. Celery allergy associated with birch and mugwort pollinosis (abstract). NER Allergy Proc 1988; 9: 279.

  5. Thiel C, Fuchs E, Maasch HJ, Wahl. Allergy to spices: crossreactivity to other allergens. In: Ring J, Burg G, eds. New trends in allergy II. Berlin: Springer, 1986: 154-64.

  6. Toorenenbergen AW van, Dieges PH. Immunoglobulin E antibodies against coriander and other spices. J Allergy Clin Immunol 1985; 76: 477-81.

  7. Toorenenbergen AW van, Dieges PH. Demonstration of spicespecific IgE in patients with suspected food allergies. J Allergy Clin Immunol 1987; 79: 108-13.

  8. Vallier P, Dechamp C, Vial O, Devillier P. A study of allergens in celery with cross-sensitivity to mugwort and birch pollen. Clin Allergy 1988; 18: 491-500.