Twee patiënten met een niet-palpabel, subcutaan ingebracht anticonceptivum

Klinische praktijk
M. de Leeuw
R.J. Oostenbroek
L. Pijpers
P.W. Plaisier
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1785-8
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Twee patiënten, een 33- en een 31-jarige vrouw, werden naar de chirurg verwezen met het verzoek een eerder ingebracht hormoonimplantaat te verwijderen, nadat dit de huisarts niet was gelukt. Bij beide patiënten werd geen corpus alienum gevonden bij hernieuwde chirurgische exploratie, echografie en MRI, respectievelijk röntgenonderzoek, echografie en MRI. Zij werden verwezen naar de gynaecoloog. Bij de eerste patiënte bevestigde een lage etonogestrelspiegel dat er geen anticonceptivum in haar lichaam aanwezig was. Foutieve plaatsing van subcutane anticonceptiva komt voor. Indien het staafje niet palpabel is op de insertieplaats, dient in eerste instantie een etonogestrelbepaling plaats te vinden. Mocht de spiegel aantonen dat wel degelijk een staafje aanwezig is, dan kan ter lokalisatie echografie of MRI worden overwogen alvorens tot exploratie over te gaan. Veel problemen kunnen worden voorkomen door een juiste insertie.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1758.

In de Nederlandse pers wordt regelmatig melding gemaakt van ongewenste zwangerschappen tijdens het gebruik van subcutane anticonceptiva. Het optreden van deze zwangerschappen wordt met name geweten aan foutieve plaatsing. Ook in de medisch-wetenschappelijke literatuur wordt hieraan aandacht besteed. Een huisarts werd verantwoordelijk gehouden voor het ontstaan van een ongewenste zwangerschap bij een patiënte bij wie zij een etonogestrelhoudend staafje (Implanon) had ingebracht. Het staafje bleek uiteindelijk niet in de bovenarm ingebracht te zijn, terwijl arts en patiënte daar wel van uitgingen.1 In onze kliniek zijn twee patiënten bekend bij wie klachten van persisterend bloedverlies na het plaatsen van Implanon reden waren om het staafje te verwijderen. Er werden echter geen corpora aliena aangetroffen.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A is een 33-jarige vrouw die werd verwezen in verband met klachten van persisterend bloedverlies enkele maanden na het plaatsen van een etonogestrelhoudend staafje (Implanon) met het verzoek dit te verwijderen. De huisarts had reeds een poging gedaan, maar bij exploratie het implantaat niet gevonden. Bij echo-onderzoek werd een strakke echolucente structuur gezien van ongeveer 1,5 cm. Ervan uitgaande dat het om het hormoonimplantaat ging, werd exploratie verricht. Er werd niets afwijkends aangetroffen. Om die reden werd aanvullende diagnostiek verricht. Hernieuwde echografie en later ook MRI-onderzoek toonden alleen postoperatieve veranderingen en geen aanwezigheid van een corpus alienum. Om patiënte uitsluitsel te kunnen geven of zij nu wel of geen sufficiënte anticonceptie had, werd zij verwezen naar de gynaecoloog. Deze liet een etonogestrelbepaling verrichten, waaruit bleek dat de serumspiegel zich onder de detectielimiet bevond. Om die reden werd geconcludeerd dat het subcutane anticonceptivum zich niet in het lichaam van patiënte bevond. Om de cyclus van patiënte te reguleren, werd een kuur norethisteron voorgeschreven. Nadat de onttrekkingsbloeding was opgetreden, werd gestart met orale anticonceptie.

Patiënt B, een 31-jarige vrouw, werd korte tijd na patiënt A verwezen met het verzoek het staafje te verwijderen wegens persisterend bloedverlies, nadat dit de huisarts niet was gelukt. Bij het lichamelijk onderzoek was geen staafje bij de insertieplaats palpabel. Gezien de teleurstellende exploratie bij patiënt A werd nu eerst aanvullend onderzoek gedaan. Een röntgenfoto van de bovenarm, echografie en uiteindelijk ook MRI-onderzoek toonden geen corpus alienum. In overleg met patiënte werd hierom afgezien van hernieuwde exploratie. Een hormoonbepaling werd niet verricht, omdat het nut hiervan ons toen nog niet bekend was. Zij werd verwezen naar de gynaecoloog voor een ander anticonceptiemiddel.

beschouwing

Uit de twee hierboven beschreven casussen blijkt dat onjuiste plaatsing van subcutane anticonceptiva inderdaad voorkomt. Implanon is een staafje van 40 × 2 mm, dat in de bicepsplooi van de niet-dominante arm net onder de huid wordt ingebracht. Het bevat 68 mg van het hormoon etonogestrel. De anticonceptieve werking ervan is gegarandeerd gedurende een periode van drie jaar. Hierna moet het staafje worden verwijderd en eventueel vervangen als de wens voor bescherming tegen zwangerschap blijft bestaan.

Plaatsing en verwijdering van dit subcutane anticonceptivum vinden voornamelijk plaats door huisartsen die daarvoor zijn opgeleid.2 Na lokale verdoving wordt de naald in de huid gebracht ter plaatse van de bicepsplooi van de arm. De afsluiter wordt 90° geroteerd, waarna de canule wordt teruggetrokken. Het subcutane anticonceptivum blijft dan achter in de subcutis van de bovenarm (figuur 1 en 2). Een correct geplaatst staafje is onzichtbaar, maar is wel palpabel ter plaatse van de insertieplaats. Het strekt tot aanbeveling na vermeende insertie de afsluiter te inspecteren op afwezigheid van het staafje.

Het verwijderen gaat als volgt: na lokalisatie van het staafje (door middel van palpatie of echografie) wordt na lokale verdoving een verticale incisie van 2 mm gemaakt over het distale uiteinde van het staafje. Hierna kan dan het staafje eenvoudig naar buiten worden gemanipuleerd en worden verwijderd.

Complicaties

Het gebruik van subcutane anticonceptiva is niet zonder complicaties.2 4 Bloeding ter plaatse van de insertie en het gedeeltelijk naar buiten komen van het implantaat bij het terugtrekken van de canule komen een enkele keer voor.4 5 Ook gevoeligheid van de insertieplaats gedurende enkele dagen na het inbrengen van het implantaat en fibrosering ter plaatse zijn beschreven. Pijn wordt gemeld in 0,9 van de gevallen.2 4 5 Onregelmatig bloedverlies is een vaak voorkomend probleem. Dit komt voor bij circa de helft van de patiënten tijdens de eerste drie maanden na insertie, afnemend tot ongeveer eenderde na een halfjaar.4 Persisterend bloedverlies is dan ook de meest voorkomende reden om de behandeling voortijdig te staken.4-8 Over verkeerde plaatsing of migratie van het implantaat is in de literatuur niets bekend.

Na plaatsing van het subcutane anticonceptivum kan het voorkomen dat het staafje niet goed te voelen is in de bovenarm. Als dan de wens tot het verwijderen van het staafje bestaat, moet het staafje eerst op een andere wijze gelokaliseerd worden. Echografie is hiervoor een eenvoudig, non-invasief onderzoek. Het implantaat is indirect te lokaliseren door de slagschaduw die het staafje veroorzaakt. De beste visualisatie wordt bereikt met de 5- of 7,5-MHz-transducer en een ‘stand-off-pad’ van 2 cm in transversale richting.9 Een stand-off-pad is een hulpmiddel waarmee een bepaalde afstand tussen de echokop en de huid van de patiënt wordt bewerkstelligd, zodat heel oppervlakkige afwijkingen goed gevisualiseerd kunnen worden. Blijkens de casus van patiënt A komen echter ook fout-positieve uitslagen voor. Visualisatie van het staafje kan dan ook moeilijk zijn, zeker als het niet palpabel is.9 De sensitiefste methode is het MRI-onderzoek. Implanon geeft bij MRI een laag tot geen signaal, waardoor het staafje zichtbaar wordt als zwarte structuur afgezet tegen aanliggende structuren (figuur 3).10

Hoewel het foutief plaatsen van subcutane anticonceptiva volgens de literatuur zelden tot nooit voorkomt, is in de praktijk gebleken dat onjuiste plaatsing zich wél heeft voorgedaan. De fabrikant van Implanon heeft op deze problematiek gereageerd door de instelling van expertteams, die bij deze en andere problematiek omtrent (de plaatsing van) het subcutane anticonceptivum kosteloos kunnen worden geconsulteerd. Vrouwen bij wie het subcutane anticonceptivum bij de insertie niet is achtergebleven in het lichaam, zijn uiteraard onbeschermd tegen zwangerschap. Juiste insertie is derhalve essentieel en om dit te bewerkstelligen is het van belang dat plaatsing gebeurt door hiervoor opgeleide artsen. Na plaatsing moet het implantaat palpabel zijn. Is het staafje niet palpabel, dan is controle op de insertie aangewezen. Ook voor opleiding kan men bij de expertteams terecht.

Concluderend: het subcutane anticonceptivum is een betrouwbare, op lange termijn effectieve methode die gemakkelijk is in het gebruik. Foutieve plaatsing komt echter voor. Met name bij regelmatig bloedverlies dient men bedacht te zijn op afwezigheid van het implantaat. Indien het staafje niet palpabel is op de insertieplaats, dient in eerste instantie een etonogestrelbepaling plaats te vinden. Mocht de spiegel aantonen dat er wel degelijk een staafje aanwezig is, dan kan ter lokalisatie echografie of MRI worden overwogen alvorens tot exploratie over te gaan. Veel problemen kunnen worden voorkomen door een juiste insertie.

Dr.P.H.M.van der Valk, radioloog, beoordeelde de radiologische opnamen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Uitspraak Rechtbank Arnhem d.d. 11 juni 2003. Med Contact2003; 58:1136-8.

  2. Mascarenhas L. Insertion and removal of Implanon.Contraception 1998;58(6 Suppl):79S-83S.

  3. Implanon. Wetenschappelijke bijsluiter. Oss: Organon;1999.

  4. Edwards JE, Moore A. Implanon. A review of clinicalstudies. Br J Fam Plann 1999;24(4 Suppl):3-16.

  5. Mascarenhas L. Insertion and removal of Implanon:practical considerations. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000;5(Suppl2): 29-34.

  6. Meirik O. Implantable contraceptives for women.Contraception 2002;65:1-2.

  7. Croxatto HB, Urbancsek J, Massai P, Coelingh Bennink H,Beek A van. A multicentre efficacy and safety study of the singlecontraceptive implant Implanon. Implanon Study Group. Hum Reprod 1999;14:976-81.

  8. Glasier A. Implantable contraceptives for women:effectiveness, discontinuation rates, return of fertility, and outcome ofpregnancies. Contraception 2002;65:29-37.

  9. Lantz A, Nosher JL, Pasquale S, Siegel RL. Ultrasoundcharacteristics of subdermally implanted Implanon contraceptive rods.Contraception 1997;56:323-7.

  10. Merki-Feld GS, Brekenfeld C, Migge B, Keller PJ.Nonpalpable ultrasonographically not detectable Implanon rods can belocalized by magnetic resonance imaging. Contraception2001;63:325-8.

Auteursinformatie

Albert Schweitzer Ziekenhuis, Postbus 444, 3300 AK Dordrecht.

Afd. Chirurgie: mw.M.de Leeuw, assistent-geneeskundige; hr.dr.R.J. Oostenbroek en hr.dr.P.W.Plaisier, chirurgen.

Afd. Gynaecologie: hr.dr.L.Pijpers, gynaecoloog.

Contact hr.dr.P.W.Plaisier (p.w.plaisier@asz.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties