Bloeding na Implanon-vervanging bij gebruik orale anticoagulantia

Klinische praktijk
J.C. (Bianca) van Ginderen
Janneke S. Hoogstad-van Evert
Joris van Drongelen
Theodoor E. Nieboer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6278
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

Implanon is een veel gebruikt anticonceptivum. Het is een progestageenhoudend implantaat, dat subcutaan wordt geplaatst aan de binnenzijde van de bovenarm. Deze procedure is relatief eenvoudig.

Casus

Bij een 26-jarige vrouw vervingen wij poliklinisch haar anticonceptie-implantaat. Vanwege een mechanische hartklep gebruikte ze fenprocoumon. Ze had het gebruik daarvan voor de ingreep niet gestaakt. 3 dagen na de Implanon-vervanging zagen wij patiënte vanwege persisterend bloedverlies uit de insteekopening en een groot hematoom rondom het nieuwe implantaat. Het aanleggen van een nieuw drukverband was niet afdoende. De concentratie Hb was gezakt van 8,1 naar 5,0 mmol/l bij een INR van 3,5; patiënte kreeg daarom een bloedtransfusie. Het gebruik van fenprocoumon werd tijdelijk gestaakt en de INR werd met protrombinecomplex gecoupeerd. Hiermee werd uiteindelijk goede hemostase bereikt.

Conclusie

Hoewel het vervangen van een subcutaan hormoonimplantaat een relatief eenvoudige procedure is, kan een ernstige complicatie zoals een bloeding ontstaan, met name wanneer er sprake is van risicofactoren.

Inleiding

Het anticonceptivum Implanon is een progestageenhoudend implantaat, dat subcutaan wordt geplaatst aan de binnenzijde van de bovenarm en 3 jaar lang werkzaam is. In dit artikel presenteren wij een patiënte bij wie de periodieke vervanging van het implantaat gecompliceerd werd door een ernstige bloeding.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 26-jarige vrouw (para 3) met een BMI van 23 kg/m2, kwam op onze polikliniek Gynaecologie voor periodieke vervanging van haar Implanon. Zij had een mechanische aortaklep, waarvoor ze fenprocoumon gebruikte met een INR-streefwaarde van 2,5-3,5. Het progestageenhoudende staafje was 3 jaar eerder bij haar geplaatst omdat zij bij het gebruik van de orale anticoagulantia ernstig vaginaal bloedverlies had met anemie als gevolg.

Poliklinisch verwijderden wij het oude implantaat via een incisie van 15 mm onder lokale verdoving met 1,8 ml van lidocaïne/adrenaline 20 mg/ml/12,5 µg/ml. De ingreep verliep moeizaam door de aanwezigheid van stug bindweefsel. Vervolgens plaatsten wij het nieuwe implantaat via dezelfde incisie. Tijdens de procedure zagen wij geen actieve bloeding. Wij sloten de huid met 2 hechtingen. Er werd een drukverband aangelegd en patiënte kreeg de instructie dit minimaal 12 h te laten zitten. De ingreep was verricht door een gynaecoloog met ruime ervaring met het plaatsen van hormoonimplantaten.

Patiënte kwam 3 dagen later terug op de polikliniek vanwege een pijnlijk hematoom van 10 bij 10 cm ter hoogte van de insteekopening van het implantaat. Wegens aanwijzingen voor een infectie verwijderden wij de hechtingen. Er kwam vooral oud bloed uit de wond. Bij langdurige inspectie zagen wij geen actief bloedverlies. De wond werd niet opnieuw gehecht maar afgedekt met een absorberend verband.

De volgende dag zagen wij patiënte terug vanwege continu, druppelsgewijs bloedverlies uit de insteekopening. Er werd een drukverband aangelegd en wij zetten een expectatief poliklinisch vervolgtraject in.

In de loop van de avond nam patiënte echter opnieuw contact op, omdat het bloed door het verband heen lekte. Bij beoordeling van de wond zagen wij persisterend actief bloedverlies uit de insteekopening. Tevens was er uitbreiding van het hematoom naar de onderarm (figuur). De concentratie Hb, die recent nog 8,1 was bij een poliklinische bepaling, was gedaald naar 6,4 mmol/l, met een INR van 3,5. Wij namen patiënte op en vroegen de chirurg in consult. Er waren geen tekenen van een compartimentsyndroom, daarom konden wij een nieuw drukverband aanleggen. Na enkele uren lekte het bloed hier weer doorheen.

Figuur 1

Wij achtten de kans klein dat de bloeding bij chirurgische exploratie makkelijk gevonden en verholpen kon worden. Daarom besloten wij na uitgebreid overleg met de hematoloog en de cardioloog tijdelijk het gebruik van fenprocoumon te stoppen en de INR te couperen met protrombinecomplex. Er werd opnieuw een drukverband aangelegd. Met dit beleid kon uiteindelijk een goede hemostase worden bereikt. De concentratie Hb was verder gedaald tot 5,0 mmol/l en patiënte ontwikkelde een tachycardie. Zij kreeg daarom 2 x 275 ml erytrocytenconcentraat.

Na 1 nacht observatie kon patiënte in goede toestand worden ontslagen. Zij werd poliklinisch vervolgd. 10 dagen na vervanging van het implantaat was de omvang van het hematoom tot de helft afgenomen en 3 weken nadien was patiënte zonder restverschijnselen hersteld.

Beschouwing

Na plaatsing van Implanon kunnen geringe complicaties optreden zoals een abces, een klein hematoom of bindweefselvorming.1 In de literatuur zijn enkele ernstige complicaties beschreven na plaatsing van het implantaat, namelijk beschadiging van de N. ulnaris in 2 casussen, langdurige pijn en paresthesieën in de onderarm bij 1 casus en bij 1 casus een laesie van de A. brachialis, waardoor trombusvorming ontstond en chirurgische exploratie noodzakelijk was.2-4 In het algemeen zijn deze complicaties toe te schrijven aan een te diepe plaatsing van het implantaat. Complicaties kunnen sneller optreden bij patiënten met een lage BMI, bij wie vaten en zenuwen slechts enkele millimeters onder het niveau van de huid liggen. Mogelijk kan de onlangs geïntroduceerde vernieuwde applicator een te diepe plaatsing voorkomen.

Bij onze patiënte was er niet duidelijk sprake van te diepe plaatsing van het implantaat. Wel was het bloedingsrisico verhoogd omdat zij orale anticoagulantia gebruikte. Het risico op een bloeding bij patiënten met orale anticoagulantia die een chirurgische ingreep ondergaan, hangt af van de leeftijd van de patiënt, eventuele comorbiditeit, de INR en het type operatie.5 Het vervangen van het implantaat is een laag-risicoprocedure met een kans van 0-2% op een ernstige bloeding binnen 48 h.6 Het effect dat het wel of niet onderbreken van behandeling met vitamine K-antagonisten rondom een chirurgische ingreep heeft op het bloedingsrisico, is nooit onderzocht in een gerandomiseerde trial. Resultaten van observationele studies suggereren wel dat continueren van deze middelen een verhoogd risico geeft op perioperatieve bloedingen. Het lijkt tot nu toe echter niet geïndiceerd om orale anticoagulantia preventief te staken bij chirurgische ingrepen waarbij het bloedingsrisico zeer laag is.7

Achteraf gezien was het bij onze patiënte verstandig geweest te anticiperen op het verhoogde bloedingsrisico. De INR had bepaald kunnen worden rondom het moment van de ingreep en een te hoge INR had gecoupeerd kunnen worden. Daarnaast had het dragen van een drukverband gedurende meer dan 12 h mogelijk ook kunnen bijdragen aan het voorkomen van deze nabloeding. Het valt te betwisten of het vergroten van de incisie – om zo het oude implantaat beter in zicht te krijgen tijdens de procedure – de mate van weefselschade en de kans op een bloeding verkleind zou hebben.

Conclusie

Het vervangen van Implanon is een relatief kleine, eenvoudige procedure. Toch kan ook na deze ingreep een ernstige complicatie ontstaan, zeker wanneer er risicofactoren zijn. Bij het gebruik van orale anticoagulantia dient het risico op een bloeding na een chirurgische procedure ingeschat te worden. Bij een verwacht laag risico lijkt het niet geïndiceerd om het gebruik van orale anticoagulantia te onderbreken, maar is het wel verstandig te anticiperen op een eventuele bloeding.

Leerpunten

  • Het subcutane, progestageenhoudende implantaat Implanon is een relatief veilig anticonceptivum. Bekende complicaties na het inbrengen zijn pijn en bindweefsel- of abcesvorming ter plaatse van de insteekopening. Zeldzame complicaties na de ingreep zijn paresthesieën en beschadiging van de A. brachialis of N. ulnaris.

  • Bij kleine operatieve ingrepen met een laag bloedingsrisico is het niet noodzakelijk om het gebruik van orale anticoagulantia zoals vitamine K-antagonisten te staken.

  • Bij het verwijderen of plaatsen van het implantaat dient men bij patiënten die orale anticoagulantia gebruiken alert te zijn op een bloeding, ook in de dagen na de ingreep.

  • In geval van een ernstige bloeding is het raadzaam te streven naar een zo laag mogelijke INR binnen de streefwaarden.

Literatuur
  1. Farmacotherapeutisch Kompas. Diemen: College voor Zorgverzekeringen; 2013.

  2. Mourtialon P, Tixier H, Loffroy R, Maillart JC, Calmelet P, Dellinger P et al. Vascular complication after insertion of a subcutaneous contraceptive implant. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87:1256-8. Medline doi:10.1080/00016340802484974

  3. Osman N, Mirlesse V. A new complication of contraceptive hormonal implant: about two cases of lesions of the ulnar nerve at the arm level. Gynecol Obstet Fertil. 2005;322-5. Medline doi:10.1016/j.gyobfe.2005.04.015

  4. Brown M, Britton J. Neuropathy associated with etonogestrel implant insertion. Contraception. 2012;86:591-3. Medline doi:10.1016/j.contraception.2012.05.014

  5. Torn M, Rosendaal FR. Oral anticoagulation in surgical procedures: risks and recommendations. Br J Haematol. 2003;123:676-82. Medline doi:10.1046/j.1365-2141.2003.04652.x

  6. Spyropoulos AC, Douketis JD. How I treat anticoagulated patients undergoing an elective procedure or surgery. Blood. 2012;120:2954-62. Medline doi:10.1182/blood-2012-06-415943

  7. Dunn AS, Turpie AG. Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants: a systematic review. Arch Intern Med. 2003;163:901-8. Medline doi:10.1001/archinte.163.8.901

Auteursinformatie

UMC St Radboud, afd. Gynaecologie en Verloskunde, Nijmegen.

Drs. J.C. van Ginderen, aios gynaecologie (thans: Catharina Ziekenhuis, Eindhoven); drs. J.S. Hoogstad-van Evert, aios gynaecologie; drs. J. van Drongelen en dr. Th.E. Nieboer, gynaecologen.

Contact drs. J.C. van Ginderen (bianca.van.ginderen@gmail.com)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 6 juni 2013

Auteur Belangenverstrengeling
J.C. (Bianca) van Ginderen ICMJE-formulier
Janneke S. Hoogstad-van Evert ICMJE-formulier
Joris van Drongelen ICMJE-formulier
Theodoor E. Nieboer ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties