Progestageenhoudend implantaat (Implanon); wie is waarvoor verantwoordelijk?

Opinie
W.J.H.M. van den Bosch
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1758-60
Abstract
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 1785.

Voor het regelen van anticonceptie via het continu toedienen van progestagenen zijn er verschillende methoden. Voor een betrouwbare anticonceptie is een redelijk stabiele spiegel van het progestageen in het lichaam noodzakelijk. Dan is de kans op ‘ontsnappingsovulaties’ het laagst en het effect op de toegankelijkheid van het cervixslijm het grootst. Het dagelijks innemen van een tabletje (de ‘minipil’) bleek voor veel vrouwen een te grote mate van discipline te vragen. Daarom is al snel de intramusculaire toediening van een depotpreparaat ontwikkeld (de ‘prikpil’). Het nadeel van deze laatste methode was dat er 3 maanden na de laatste toediening onzekerheid over bestond wanneer de normale cyclus hersteld was (gemiddeld 9 maanden).

Het subcutaan implanteerbare etonogestrelhoudende staafje (Implanon) en de levonorgestrelhoudende spiraal zijn nieuwe methoden. Bij het verwijderen van deze spiraal herstelt de cyclus zich vrijwel onmiddellijk, bij het staafje gemiddeld na 3 maanden. Vooral in geval van een zwangerschapswens kan dit een belangrijk voordeel zijn.

Het progestageen etonogestrel is een actieve metaboliet van desogestrel. De normale cyclus wordt na het inbrengen van het staafje gevolgd door onregelmatig bloedverlies. Bij 20 van de vrouwen leidt dit tot een volledige amenorroe en bij 30 van de vrouwen ontstaat de wens het staafje te laten verwijderen anders dan om zwangerschapswens. Dit percentage is trouwens niet veel lager bij patiënten die de progestageenhoudende spiraal hebben gekregen.

inbrengen

Het inbrengen van het staafje vraagt om een specifieke vaardigheid. Huisartsen hebben wel ervaring in het inbrengen van subcutane middelen. Zowel in de gynaecologie als bij patiënten met prostaatkanker wordt gosereline gebruikt. Dit is een implantatiestift in een wegwerpspuit met een dikke naald. Het verschil met het progestageenhoudende staafje bestaat erin dat de stift van het gosereline in ongeveer 4-6 weken oplost en dus niet verwijderd hoeft te worden.

Niet in Nederland, maar wel elders zijn al langer vormen van een implanteerbaar progestageen beschikbaar op basis van levonorgestrel. Deze laatste middelen zijn moeilijker in te brengen en te verwijderen, omdat het niet om een staafje gaat, maar om 6 capsules respectievelijk 2 staafjes. Er zijn bij deze beide producten echter geen problemen gemeld met onbegrepen verdwijningen. Het lijkt erop dat inbrenggemak gepaard kan gaan met meer risico's wat betreft het aanwezig zijn en blijven.

Implanon wordt geleverd in een wegwerpapplicator waarbij het staafje in de naald aanwezig is. Op de zogenaamde obturator zit een verzegeling (‘slot’) die na het inbrengen van de naald door de huid in de subcutis verbroken wordt door te draaien aan de obturator. Het staafje wordt op de plaats gebracht door de naald terug te trekken. De bouw en de functie van de applicator maken dat het niet mogelijk is om te controleren of het staafje (nog) in de naald aanwezig is zonder het slot te verbreken. Na het lege artis inbrengen van het staafje kan het in de lengterichting door de huid heen gevoeld worden.

Zoals door De Leeuw et al. elders in dit nummer wordt opgemerkt,1 zijn er gevallen bekend waarin er in een latere fase geen staafje (meer) aanwezig bleek. Er is dan een aantal mogelijkheden: (a) er heeft nooit een staafje in de naald gezeten. Deze mogelijkheid is gezien de kwaliteitsbewaking bij de fabrikant onwaarschijnlijk, maar kan niet uitgesloten worden; (b) tussen het moment van het verwijderen van de spuit uit het beschermingsmateriaal en het inbrengen is het staafje uit de naald gegleden. Men zou in dit soort gevallen denken dat het staafje op de grond of elders wordt teruggevonden. Overigens glijdt het staafje niet zomaar uit de naald; (c) de afsluiter is niet of onvoldoende gedraaid. Dit is gezien de bouw van de applicator onwaarschijnlijk; (d) het staafje is onvoldoende diep in de subcutis gebracht, waardoor het later via de inbrengopening is verdwenen.

verwijderen

Het verwijderen van het staafje is technisch gecompliceerder dan het inbrengen. Na lokale anesthesie wordt onder asepsis een kleine snede in de huid gemaakt, waarna het staafje wordt gelokaliseerd en verwijderd. In de literatuur zijn er rond het verwijderen echter weinig problemen beschreven.

het aanleren van vaardigheden

De fabrikant van Implanon biedt huisartsen de gelegenheid het vaardig omgaan met deze methode te leren. Het is onbekend hoeveel huisartsen van deze mogelijkheid gebruik hebben gemaakt of de vaardigheid hebben geleerd van een collega in de praktijk of huisartsengroep die de (mini)cursus heeft doorlopen.

Het is daarbij de vraag of het aanleren van deze vaardigheden niet de verantwoordelijkheid zou moeten zijn van de beroepsgroep in plaats van die van de fabrikant. De vaardigheidstraining door fabrikanten wordt meestal gecombineerd met andere promotionele activiteiten en aangekleed met hapjes en drankjes. Niet iedere huisarts gaat op dit soort invitaties van de industrie in. Het zou wenselijk zijn als de beroepsgroep van huisartsen voor het aanleren van nieuwe vaardigheden een eigen traject zou bedenken.

andere problemen

Naast problemen rond het inbrengen en het verwijderen van het staafje en het al dan niet mysterieus verdwijnen daarvan in de tussenliggende periode zijn er ook andere problemen beschreven. Er zijn twee casussen beschreven waarin vrouwen met het staafje die tot dan tevreden waren, zich presenteerden met heftig irregulair bloedverlies.2 3 Bij exploratie werd in beide gevallen vastgesteld dat het staafje in tweeën was gebroken. Eenmaal was er een samenhang met een trauma door een stoeipartij.2 In het andere geval was er geen trauma bekend.3

zwangerschap bij implanon-gebruik

Indien bij het bestaan van een zwangerschap blijkt dat het staafje niet (meer) in situ is, komt de vraag naar voren wie in wettelijke zin verantwoordelijk is voor de consequenties van de zwangerschap. Dit kan leiden en heeft ook geleid tot forse claims. Naar aanleiding van de concrete casussen rond dit thema wordt het volgende advies aan huisartsen gegeven, maar hetzelfde geldt voor gynaecologen:4

- Zorg dat aangetoond kan worden dat de vaardigheid het staafje in te brengen aantoonbaar aanwezig is.

- Breng het staafje in gedurende de eerste 5 dagen na de menstruatie of adviseer aanvullende anticonceptie gedurende de eerste cyclus. In dit laatste geval dient zwangerschap uitgesloten te zijn.

- Check na het inbrengen of het staafje niet in de naald is achtergebleven.

- Palpeer het staafje onder de huid direct na het inbrengen.

- Indien het staafje niet met zekerheid palpabel is, geef het advies aanvullende anticonceptie te gebruiken totdat met beeldvorming de aanwezigheid met zekerheid is vastgesteld.

- Indien er ook maar enige twijfel bestaat of het staafje in situ is, dient bij de patiënt beeldvormend onderzoek plaats te vinden, te beginnen met een echo.

Het progestageenhoudende subcutane staafje biedt een anticonceptiemethode met een goede betrouwbaarheid door een laag zwangerschapscijfer. Het kan 3 jaar in situ blijven en na verwijdering komt de normale cyclus na korte tijd weer tot stand. Het grootste nadeel is het optreden van irregulair bloedverlies, wat voor een aanzienlijk deel van de vrouwen reden is het staafje te laten verwijderen. Het inbrengen is een simpele procedure, waarbij echter fouten voorkomen die tot problemen kunnen leiden. Het grootste probleem is de ongewenste zwangerschap.

Om het aantal mogelijke problemen zo klein mogelijk te maken, is het noodzakelijk dat huisartsen en gynaecologen zich voldoende bekwamen in de techniek van het inbrengen. Het is de vraag of de beroepsgroepen daarbij niet de verantwoordelijkheid zouden moeten nemen in plaats van deze over te laten aan de fabrikant.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Leeuw M de, Oostenbroek RJ, Pijpers L, Plaisier PW. Tweepatiënten met een niet-palpabel, subcutaan ingebracht anticonceptivum.Ned Tijdschr Geneeskd2004;148:1785-8.

  2. Pickard S, Bacon L. Persistent vaginal bleeding in apatient with a broken Implanon. J Fam Plann Reprod Health Care2002;28:207-8.

  3. Agrawal A, Robinson C. Spontaneous snapping of an Implanonin two halves in situ. J Fam Plann Reprod Health Care 2003;29:238.

  4. Bird S. Contraception failure and wrongful birth claims.Aust Fam Phys 2002;31:935-6.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Huisartsgeneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Hr.prof.dr.W.J.H.M.van den Bosch, huisarts

(w.vandenbosch@hag.umcn.nl).

Contact (w.vandenbosch@hag.umcn.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties