Twee HIV-positieve mannen met anorectale lymphogranuloma venereum en hepatitis C: opkomende soa's

Klinische praktijk
M.A. van Agtmael
R.M. Perenboom
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2547-50
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Twee mannen van 41 en 28 jaar, beiden bekend HIV-positief, liepen door onbeschermd anaal seksueel contact meerdere seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) op, onder andere lymphogranuloma-venereum(LGV)-proctitis en hepatitis C. Sinds 2003 doet zich in Nederland en België onder mannen die seks hebben met mannen een epidemie voor van een voorheen in Europa vrij zeldzame soa, de LGV-proctitis, veroorzaakt door Chlamydia trachomatis serovar L2. Het betreft een epidemie onder met name HIV-positieve mannen. Mede door het enkele dagen eerder ontvangen bericht omtrent deze LGV-epidemie kon bij de tweede patiënt die diagnose snel worden gesteld en behandeling worden gestart. Bij mannen die seks hebben met mannen worden de laatste jaren weer meer soa's gezien, ook bij hen die HIV-positief zijn. Bij ulcererende laesies zoals bij LGV wordt de kans op overdracht van meerdere pathogene micro-organismen tegelijk, inclusief HIV, vergroot, met name in combinatie met ruw seksueel gedrag waarbij mogelijk bloed-bloedcontact ontstaat, zoals onbeschermd anaal contact. Hepatitis C wordt normaliter niet beschouwd als een soa, maar ulcererende laesies bij één of beide partners maakt dat bij riskant seksueel gedrag ook hepatitis C overgedragen kan worden.

artikel

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 2544.

Het succes van de huidige antiretrovirale behandelingsmogelijkheden voor de HIV-geïnfecteerde patiënt blijkt een keerzijde te hebben. De angst voor de dood is sterk verminderd en in veel gevallen zelfs verdwenen: men durft weer meer op seksueel gebied. Dit anticiperend risicogedrag is wel eens vergeleken met het roekelozer rijden met autogordels om.1 Zowel in binnen- als buitenland houden met name seksueel actieve mannelijke homoseksuelen zich niet aan de adviezen voor veilig vrijen.2 3 Ook op onze polikliniek voor HIV-geïnfecteerden melden patiënten steeds vaker dat zij om allerlei redenen onveilige seks hebben gehad, bijvoorbeeld uit hevige verliefdheid of angst voor verlating, of wegens condoombreuk. Wij diagnosticeren nu meer seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) dan 5 jaar geleden in deze risicogroep.

Het is begrijpelijk en ook in studies aangetoond dat de kans op overdracht van pathogene micro-organismen vergroot wordt als er ulcererende laesies in het spel zijn.4 5 In combinatie met riskant seksueel gedrag, zoals onbeschermd anaal contact, is de kans op het tegelijkertijd oplopen van verschillende soa's groot. Recent werd er in dit tijdschrift door de GGD Rotterdam, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI) gewaarschuwd voor een epidemie van een in Europa vrij zeldzame soa, de lymphogranuloma-venereum(LGV)-proctitis, veroorzaakt door Chlamydia trachomatis serovar L2.6 Het betrof met name een epidemie onder HIV-positieve mannen.

Met de ziektegeschiedenis van de volgende 2 patiënten illustreren wij niet alleen dat het van belang is landelijk behandelend artsen te waarschuwen voor beginnende epidemieën van voorheen zeldzame infectieziekten, maar ook dat men bij het vinden van één soa naar andere moet zoeken.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A is een 41-jarige man die seks heeft met mannen (MSM). (In de soa-vakgebieden wordt tegenwoordig liever van MSM gesproken dan van homoseksuele mannen, omdat de feitelijke gedragingen bepalend zijn voor de transmissie van infecties en niet de seksuele geaardheid van de patiënten.) Hij kwam op de polikliniek Interne Geneeskunde met klachten van koorts, spierpijn en gegeneraliseerd exantheem op basis van lues in het secundaire stadium. De serologische test op HIV had een positieve uitslag. In de liquor werden geen afwijkingen gevonden; daarop werd patiënt behandeld met benzylpenicilline 2,4 miljoen eenheden 3 maal in 3 weken. Na de eerste injectie kreeg hij koorts en malaise passend bij een Jarish-Herxheimer-reactie, die met paracetamol na 4 dagen verdween.

Patiënts voorgeschiedenis vermeldde doorgemaakte hepatitis A en B, Shigella-colitis na oro-anaal contact een jaar eerder en gonorroe 15 jaar eerder en in het jaar van het consult. Omdat het CD4-celgetal 350 × 106/l bleek te zijn bij een HIV-RNA-concentratie van 27.700 kopieën/ml en patiënt na behandeling van de lues geen klachten meer had, werd vooralsnog afgezien van antiretrovirale therapie en kreeg hij het advies veilig te vrijen.

Een half jaar later kreeg patiënt rectaal bloedverlies met anale pijn bij een chronische fissura ani. Hij had 3 keer per dag dunne ontlasting met veel slijm en een spoor bloed. Bij lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkingen, behalve een fissura ani.

De uitslagen van het laboratoriumonderzoek waren conform de eerdere met een stabiel CD4-getal en een concentratie C-reactieve proteïne (CRP) van 13 mg/l (normaal figuur). Bij histopathologisch onderzoek van een colonbiopt werd een chronische ulceratieve ontsteking waargenomen. Immunohistochemische kleuringen en kweken van het colonbiopt leverden geen bijzonderheden op. Op grond van de aanwijzingen voor herpes-simplex-ulcera werd gestart met valaciclovir 500 mg 2 dd, maar zonder resultaat. De PCR op bioptmateriaal bleek positief voor C. trachomatis. Ook was de IgA-titer voor C. trachomatis hoog: 1:1024. De diagnose luidde ‘Chlamydia-proctitis’ en met azitromycine 1 g eenmalig verdwenen de klachten. Controle-endoscopie na 3 maanden toonde geen afwijkingen meer.

Later bleek het genotype van de C. trachomatis een serovar van het type L2 te zijn. Achteraf was derhalve de juiste diagnose ‘lymphogranuloma venereum (LGV) van het rectum’. Omdat de klachten waren verdwenen na behandeling met azitromycine, werd patiënt niet meer met doxycycline behandeld. Daarnaast bleek patiënt nu antistoffen te hebben tegen Hepatitis-C-virus (HCV), terwijl die een halfjaar eerder nog ontbraken.

Serologisch onderzoek was uitgevoerd vanwege een persisterend licht verhoogde ?-glutamyltransferase(?GT)waarde van 60 U/l (normaal: 10-50) zonder transaminasenstijgingen en omdat patiënt alcoholabusus ontkende. De enigmogelijke transmissieweg voor de recente hepatitis C leek seksuele overdracht aangezien andere mogelijkheden, intraveneus drugsgebruik, tatoeages en bloedtransfusies, waren uitgesloten.

De HCV-concentratie in het plasma bleek 837.200 kopieën/ml (HCV-type 4 bij genotypering). Omdat de viremie persisteerde, kreeg patiënt vervolgens behandeling met peginterferon alfa en ribavirine. Voor contactwaarschuwing en -opsporing werd hij verwezen naar de GG&GD.

Patiënt B, een 28-jarige man uit de groep MSM, meldde tijdens polikliniekcontrole voor sinds 4 jaar bekende HIV-seropositiviteit dat het hem goed ging; hij had geen klachten. Zijn CD4-getal was 400 × 106/l, zijn plasma-HIV-RNA-concentratie 145.000 kopieën/ml en hij gebruikte geen medicatie. Pas bij specifiek navragen gaf hij toe dat hij de laatste 6 weken wat meer last had van klachten van zijn ‘spastisch colon’. Hij had een gevoelige anus, wat vaker dan anders loze aandrang en soms wat bloed op de ontlasting. Bij navraag bleek hij 3 maanden eerder bij de GG&GD behandeld te zijn met benzylpenicilline en azitromycine voor een urethritis, opgelopen tijdens een onbeschermd seksueel contact 1-2 weken eerder.

Bij algemeen lichamelijk en genitaal onderzoek waren er geen afwijkingen. Bij rectaal toucher werd een gevoelige, wat hobbelige mucosa gevoeld. Er zat wat bloederig slijm aan de handschoen. Een wattenstokuitstrijk van het rectum werd ingestuurd voor PCR op Chlamydia en herpes-simplexvirus (HSV). Van beide bepalingen bleek de uitslag positief. Het HSV bleek van type 2 en bij typering van de Chlamydia bleek het te gaan om C. trachomatis serovar L2. In het tegelijkertijd afgenomen bloed werden leverenzymstoornissen gevonden (tabel). Bij nadere analyse van die leverenzymstoornissen bleken antistoffen tegen HCV aanwezig, hetgeen 2 maanden voor het GG&GD-bezoek nog niet het geval was (zie de (tabel). Vier jaar eerder maakte patiënt een hepatitis A door en werd hij succesvol gevaccineerd tegen hepatitis B. De Chlamydia- en HSV-proctitis werden behandeld met doxycycline 100 mg 2 dd gedurende 3 weken en met valaciclovir 500 mg 2 dd gedurende 5 dagen, met uitstekend resultaat. Patiënt had het HCV (genotype 1a) spontaan geklaard. 3 en 6 maanden na de laatste positieve PCR was de HCV-PCR negatief geworden. Contactopsporing en -waarschuwing zou de patiënt zelf doen (op diens verzoek).

beschouwing

Bij patiënt A werden binnen 1 jaar 5 seksueel overdraagbare aandoeningen gediagnosticeerd: gonorroe, lues, HIV, lymphogranuloma venereum en hepatitis C. Ook patiënt B werd bij een, naar zijn zeggen, éénmalig onbeschermd anaal seksueel contact geïnfecteerd met meerdere pathogene micro-organismen. Mede door het enkele dagen eerder ontvangen bericht omtrent de LVG-epidemie kon bij hem die diagnose snel worden gesteld en gerichte behandeling worden gestart.

Het ulcererende karakter van LGV en HSV-infecties vergemakkelijkt overdracht van andere pathogene micro-organismen, waaronder HIV en HCV. Alhoewel hepatitis C in het algemeen niet beschouwd wordt als een soa, werd eerder overdracht van hepatitis C beschreven bij anale contacten bij patiënten met HSV-type-2-infectie.7

Beide ziektegeschiedenissen illustreren het belang van onderzoek naar coïnfecties bij patiënten met een soa. Sinds 2003 doet zich in Nederland, met name in Rotterdam en Amsterdam, een epidemie voor van 91 gemelde gevallen van LGV, waarvan 45 van bewezen LGV-proctitis. Ook in Antwerpen zijn reeds 20 LGV-gevallen gerapporteerd. Hierbij zijn ook 2 HIV- en HCV-seroconversies gemeld (www.rivm.nl/infectieziektenbulletin).

Lymphogranuloma venereum

LGV wordt veroorzaakt door infectie met C. trachomatis serovar L1, L2 of L3. De ziekte is vooral prevalent in tropische gebieden en komt daar tot uiting als urethritis met een kleine papel of een blaasje. Weken tot 4-6 maanden daarna ontstaat lymfadenitis, vaak in de vorm van eenzijdige pijnlijke vergrote inguïnale lymfklieren (bubo's) met koorts en malaise. Deze bubo's kunnen doorbreken, waarna de pijnklachten verminderen. Genezing gaat gepaard met fisteling, fibrosevorming en soms lymfoedeem (genitale elephantiasis: ‘saxofoonpenis’). Receptieve anale contacten kunnen een anogenitaal syndroom geven, bestaande uit bloederige, slijmerige ontlasting met loze aandrang en tenesmi. Zelden ontstaan fistels en stricturen. De duur van de besmettelijke periode en de incubatieperiode is niet goed bekend. Geïnfecteerden zonder klachten kunnen de ziekte ook overdragen. Voor diagnostiek kan een PCR gedaan worden op materiaal uit urethra, urine, anus, lymfklier of, bij oraal contact, de keel. De sensitiviteit is hoger bij een monsterafname uit een ulcus of een rectumbiopt, afgenomen bij procto- of sigmoïdoscopie. Met het geïsoleerde DNA van positieve monsters kan een genotypering van de verwekker worden gedaan. Daarnaast bestaat serologisch onderzoek op C. trachomatis, waarbij een verhoogde titer of titerstijging pleit voor een acute infectie.

De diagnose ‘LGV’ is ‘waarschijnlijk’ bij een proctitis of contact met LGV met positieve PCR en serologische testuitslagen, en ‘bevestigd’, zoals bij bovenstaande patiënten, indien er genotype L1, L2 of L3 wordt gevonden. Bij alleen een positieve serologische uitslag en een negatieve PCR-bevinding kan de PCR-uitslag fout-negatief zijn, bijvoorbeeld bij een foutieve bemonstering, en is de diagnose ‘mogelijk’. Een LGV-infectie onderscheidt zich van een non-LGV-infectie, ofwel een banale C. trachomatis-infectie, door een invasiever verspreiding. LGV geeft daarom meer rectale afscheiding, veel leukocyten, zichtbaar in het grampreparaat van deze afscheiding, een uitgesprokener mucosazwelling in het rectum en lymfadenopathie. De behandeling bestaat uit 3 weken doxycycline 100 mg 2 dd, zoals patiënt B kreeg. Azitromycine 1 g eenmalig per os was voor patiënt A afdoende, maar lijkt niet altijd voldoende voor de behandeling van een LGV-proctitis. Overigens zijn wel succesvolle behandelingen met azitromycine 1 g gepubliceerd.7 Als na behandeling nog klachten bestaan, is herhaling van diagnostiek gewenst. Eventueel kan na een half jaar een titerdaling worden aangetoond. Bron- en contactopsporing tot 6 maanden vóór het bestaan van de klachten zijn essentieel en kunnen worden uitgevoerd door de patiënt zelf of door de sociaal-verpleegkundige van de GG&GD.

Vele soa's zijn makkelijk en goed behandelbaar, én te genezen. Dit geldt echter niet voor een HCV- en een HIV-infectie. HIV is nog steeds niet te genezen; controle is mogelijk, maar vergt levenslang therapie met middelen die soms ernstige bijwerkingen geven. Ook hepatitis C kan tegenwoordig behandeld worden, maar de voortgaande respons na 1 jaar behandeling met peginterferon alfa en ribavirine is niet optimaal en is slechter mét dan zonder HIV-coïnfectie, namelijk 40 versus 63.8

conclusie

Bij ulcererende laesies zoals bij LGV wordt de kans op overdracht van meerdere pathogene micro-organismen, inclusief HIV vergroot, met name in combinatie met ruw seksueel gedrag waarbij mogelijk bloed-bloedcontact ontstaat, zoals onbeschermd anaal contact. Hepatitis C wordt normaliter niet beschouwd als een soa, maar ulcererende laesies bij één of beide partners maakt dat bij riskant seksueel gedrag ook hepatitis C overgedragen kan worden.

De moleculaire diagnostiek werd verricht door dr.A.M.Pettersson, afd. Medische Microbiologie en Infectiepreventie, VU Medisch Centrum, de endoscopieafbeelding werd ter beschikking gesteld door dr.M.A.J.M.Jacobs, afd. Maag-Darm-Leverziekten, VU Medisch Centrum, en drs.J.Spaargaren, Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid en Bijzonder Instituut voor de Virologie, GG&GD Amsterdam, verrichtte de genotypering van de C. trachomatis-stam.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Richens J, Imrie J, Copas A. Condoms and seat belts: theparallels and the lessons. Lancet 2000;355:400-3.

  2. Stolte IG, Dukers NH, Wit JB de, Fennema JS, Coutinho RA.Increase in sexually transmitted infections among homosexual men in Amsterdamin relation to HAART. Sex Transm Infect 2001;77:184-6.

  3. Rietmeijer CA, Patnaik JL, Judson FN, Douglas jr JM.Increases in gonorrhea and sexual risk behaviors among men who have sex withmen: a 12-year trend analysis at the Denver Metro Health Clinic. Sex TransmDis 2003;30:562-7.

  4. Galvin SR, Cohen MS. The role of sexually transmitteddiseases in HIV transmission. Nat Rev Microbiol 2004;2:33-42.

  5. Reynolds SJ, Risbud AR, Shepherd ME, Zenilman JM,Brookmeyer RS, Paranjape RS, et al. Recent herpes simplex virus type 2infection and the risk of human immunodeficiency virus type 1 acquisition inIndia. J Infect Dis 2003;187:1513-21.

  6. Götz HM, Ossewaarde JM, Nieuwenhuis RF, Meijden WIvan der, Dees J, Thio B, et al. Cluster van lymphogranuloma venereum onderhomoseksuele mannen in Rotterdam, met grensoverschrijdende gevolgen.Ned Tijdschr Geneeskd2004;148:441-2.

  7. Nieuwenhuis RF, Ossewaarde JM, Meijden WI van der, NeumannHA. Unusual presentation of early lymphogranuloma venereum in an HIV-1infected patient: effective treatment with 1 g azithromycin. Sex TransmInfect 2003;79:453-5.

  8. Torriani F, Rodriquez-Torres M, Rockstroh J, Lissen E,Gonzalez-Garcia J, Lazzarin A, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirinfor chronic hepatitis C virus infection in HIV-infected patients. N Engl JMed 2004;315:438-50.

Auteursinformatie

VU Medisch Centrum, afd. Algemene Inwendige Geneeskunde, De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam.

Hr.dr.M.A.van Agtmael en mw.dr.R.M.Perenboom, internisten-infectiologen.

Contact hr.dr.M.A.van Agtmael (agtmael@vumc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties