Tubulo-interstitiële nefritis door mesalazine (5-ASA)-preparaten

T.J. Smilde
F.J.H.M. van Liebergen
M.I. Koolen
P.G.G. Gerlag
K.J.M. Assmann
J.H.M. Berden
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:2557-61
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij 5 patiënten (4 mannen van 34, 20, 22 en 29 jaar, en 1 vrouw van 34 jaar) ontstond tubulo-interstitiële nefritis tijdens het gebruik van mesalazine (5-aminosalicylzuur; 5-ASA)-bevattende preparaten wegens colitis ulcerosa, proctocolitis of ziekte van Crohn. Van hen hadden 2 een preëxistente nierfunctiestoornis. Bij alle patiënten trad slechts een partieel herstel van de nierfunctie op na het staken van de medicatie. Het regelmatig controleren van de nierfunctie bij patiënten die worden behandeld met 5-ASA-preparaten is daarom noodzakelijk.

Meer dan 50 jaar is sulfasalazine in gebruik voor de behandeling van colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Inmiddels is duidelijk geworden dat het splitsingsprodukt mesalazine (5-aminosalicylzuur; 5-ASA) het werkzame bestanddeel is, terwijl het splitsingsprodukt sulfapyridine de oorzaak is van de meeste bijwerkingen.12 Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van nieuwe toedieningsvormen van 5-ASA-preparaten. 5-ASA oefent waarschijnlijk zijn werking lokaal in het distale deel van de dunne darm en het colon uit, onder andere door remming van de prostaglandine- en leukotriënensynthese.3 Om resorptie meer proximaal in de darm te voorkomen worden pH-gevoelige coatings gebruikt zodat pH-afhankelijke mesalazine-afgifte optreedt. Ook met suppositoria en klysma's kan mesalazine lokaal worden toegediend. Olsalazine bereikt vrijwel onveranderd het colon. Daar splitsen bacteriële enzymen het olsalazine in 2 moleculen mesalazine. De werking van olsalazine blijft beperkt tot het colon. Sinds de introductie van de nieuwe 5-ASA-preparaten (Asacol, Pentasa, Salofalk en Dipentum) is in de literatuur een aantal patiënten beschreven met nierfunctiestoornissen samenhangend met het gebruik van deze middelen.4-10 Wij stelden in een relatief korte periode bij 5 patiënten die deze 5-ASA-preparaten gebruikten een tubulo-interstitiële nefritis vast (tabel).

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een man geboren in 1952, had colitis ulcerosa sedert 1979. Sedertdien gebruikte patiënt in wisselende doseringen sulfasalazine (Salazopyrine). Hij had – mogelijk als gevolg van de sulfasalazine – een verminderde spermakwaliteit, hetgeen reden was het gebruik van dit middel te staken. Vanaf maart tot juni 1986 werd hij behandeld met olsalazine (Dipentum) 1,5 gdag en vanaf juni 1986 met mesalazine (Salofalk) in een opklimmende dosis tot 3 g daags. In februari 1988 werd bij hem tijdens een bedrijfsonderzoek een gestoorde nierfunctie gevonden (plasmacreatinineconcentratie: 470 µmoll (normaal: 70-110), endogene creatinineklaring (EKK): 17 mlmin (normaal: 90-130)), terwijl in maart 1986 de plasmacreatinineconcentratie nog 92 µmoll (EKK 90 mlmin) bedroeg (zie de tabel). Zowel de anamnese als het lichamelijk onderzoek leverde geen bijzonderheden op. Laboratoriumonderzoek gaf: ureum: 21 mmoll (normaal: 1,0-4,0), bicarbonaat: 21,5 mmoll (normaal: 23-33), normale calcium- en fosforwaarden, en normocytaire anemie met een hemoglobine (Hb)-concentratie van 6,8 mmoll (normaal: 8,3-10,7). Het urinesediment toonde enkele polymorfe erytrocyten maar geen cilinders. Het eiwitverlies in de 24-uursurine bedroeg 0,24 g24 h (normaal (figuur). Het gebruik van de mesalazine werd gestaakt, waarna er een aanzienlijke verbetering van de nierfunctie optrad (zie de tabel). Patiënt werd sedertdien behandeld met een lage onderhoudsdosis corticosteroïden (prednison 5 mgdag). De colitis bleef hiermee in remissie. In augustus 1993 bedroeg de creatininewaarde 242 µmoll (EKK: 37 mlmin).

Bij patiënt B, een vrouw geboren in 1957, werd in oktober 1999 elders colitis ulcerosa geconstateerd. Bij toeval werd bij haar in dezelfde periode ook een gestoorde nierfunctie gevonden (plasmacreatinineconcentratie: 228 µmoll en EKK: 51 mlmin). Er werd gestart met olsalazine (Dipentum) 1,5 gdag; dit middel werd in april 1992 vervangen door mesalazine (Salofalk) 2 gdag. In augustus 1992 bleek de creatininewaarde te zijn gestegen tot 350 µmoll (EKK: 25 mlmin). Dit was de reden waarom patiënte naar ons werd verwezen.

De anamnese en het lichamelijk onderzoek leverden geen bijzonderheden op. Laboratoriumonderzoek gaf: ureum: 15,4 mmoll, bicarbonaat: 18 mmoll, normale calcium- en fosforwaarden, en normocytaire anemie met een Hb-concentratie van 6,7 mmoll (normaal: 7,3-9,5). Het urinesediment bevatte enkele erytrocyten zonder cilinders. Er bestond een geringe proteïnurie (0,5 g24 h). Reumareacties, ANF- en ANCA-bepalingen waren negatief. De AST was niet verhoogd en er bestond een normaal complementprofiel. De bloedspiegels van 5-ASA en acetyl-5-ASA werden via vloeistofchromatografie bepaald toen patiënte mesalazine (Salofalk) 2 gdag gebruikte; ze bedroegen respectievelijk 5,2 en 80,5 µmoll. Klotz en Maier vermelden bij een dagdosering van 1,5 g mesalazine (Salofalk) waarden van 1,3-7,8 µmoll voor 5-ASA en 4,0-7,6 µmoll voor acetyl-5-ASA.1112 Uitgebreid onderzoek in de vorm van echografie van de nieren, intraveneuze pyelografie (IVP), mictiecystogram en arteriografie liet aan linker nier, ureters, blaas en urethra geen afwijkingen zien; rechts was er een schrompelnier met een cyste met een diameter van 5 cm. De lengte van de linker nier bedroeg 11 cm. Een chirurgisch nierbiopt uit de linker nier toonde haardvormige fibrose van het interstitium gepaard gaande met tubulusatrofie en een mononucleair ontstekingsinfiltraat met focaal bijmenging van granulocyten. De glomeruli toonden geen afwijkingen. Wel was periglomerulaire fibrose aanwezig bij een aantal glomeruli. Er bleek dus een chronische tubulo-interstitiële nefritis te bestaan. Na staken van de medicatie herstelde de nierfunctie zich tot het oorspronkelijke niveau met een creatininewaarde van 210 µmoll en een EKK van 52 mlmin (zie de tabel).

Bij patiënt C, een man geboren in 1969, werd in 1989 elders de diagnose ‘colitis ulcerosa’ gesteld. Patiënt startte in augustus 1989 met mesalazine (Pentasa) 1,5 gdag. De plasmacreatinineconcentratie bedroeg toen 116 µmoll (licht verhoogd gezien zijn gewicht van 63 kg; EKK: 78 mlmin). In september 1991 tijdens een vakantie kreeg patiënt hoge koorts en spierpijn. Er bleek een ernstig gestoorde nierfunctie te bestaan (creatinineconcentratie: 660 µmoll en geschatte EKK: 14 mlmin). Hij werd verwezen naar ons ziekenhuis. Patiënt had op het moment van aanmelding in ons ziekenhuis (2 weken later) weinig klachten en gebruikte geen medicatie meer. De koorts was verdwenen. De anamnese en het lichamelijk onderzoek leverden geen nieuwe bevindingen op. Laboratoriumonderzoek in oktober 1991 gaf de volgende waarden: creatinineconcentratie: 316 µmoll (EKK: 28 mlmin), ureum: 10,0 mmoll, bicarbonaat: 19 mmoll, normale calcium- en fosforwaarden, en microcytaire anemie met een Hb-concentratie van 6,5 mmoll, ‘mean corpuscular volume’ (MCV): 79 fl (normaal: 2-102) en ferritinegehalte: 28 µmoll (normaal: 25-275). Het urinesediment toonde enkele leukocyten, geen eosinofielen en geen celcilinders. Het eiwitverlies in de urine bedroeg 0,4 g24 h. Reumareacties, ANF- en ANCA-bepalingen waren negatief. Er was een normaal complementprofiel en de AST was niet verhoogd. Echografie van de nieren liet geen afwijkingen zien. Het mictiecystogram was normaal. Besloten werd tot een nierbiopsie; deze bracht een chronische tubulo-interstitiële nefritis met enkele vasculair gescleroseerde glomeruli aan het licht. De nierfunctie bleef in de loop van het daaropvolgende jaar op een stabiel niveau met een creatininewaarde van 300 µmoll en een EKK van 30 mlmin (zie de tabel).

Patiënt D, een man geboren in 1964, had in 1981 proctitis, welke met sulfasalazine (Salazopyrine)-suppositoria genas. Wel ontstond er exantheem tijdens sulfasalazinegebruik. In januari 1986 bedroeg de plasmacreatininewaarde 68 µmoll (EKK: 116 mlmin) en in februari 1986 werd een proctocolitis tot 50 cm vanaf de anus vastgesteld. Patiënt werd van februari tot juli 1986, van augustus tot december 1987 en van september 1988 tot oktober 1989 behandeld met olsalazine (Dipentum) 2 gdag en soms met betamethason-klysma's. In januari 1989 was de plasmacreatininewaarde 83 µmoll (EKK: 109 mlmin). In augustus 1990 ontstond opnieuw een recidief; patiënt werd tot januari 1991 behandeld met mesalazine (Salofalk) tot 1,5 gdag per os en 4 g per klysma (voor de nacht). Vanaf oktober 1990 steeg de plasmacreatininespiegel geleidelijk; in januari 1991 bedroeg deze 166 µmoll (EKK: 54 mlmin). Overig laboratoriumonderzoek toonde normale waarden voor bicarbonaat, calcium, fosfor en Hb. Wel was er een eosinofilie in het bloed (8-10 van het aantal leukocyten). In het urinesediment werden 20-50 leukocyten en talrijke leukocytencilinders gezien. Er was geen proteïnurie (tabel).

Patiënt E, een man geboren in 1960, kreeg in 1976 colitis door de ziekte van Crohn. Hij werd behandeld met sulfasalazine (Salazopyrine) in dalende dosis: 6-3 gdag. De plasmacreatinineconcentratie bedroeg 76 µmoll (EKK: 84 mlmin). Na ruim 3 jaar werd de medicatie gestaakt daar de ziekte in remissie was. Een recidief in 1986 reageerde goed op sulfasalazine 3 gdag gedurende 1,5 jaar. Daarna was de creatininewaarde 102 µmoll (EKK: 73 mlmin). In september 1989 recidiveerde de colitis opnieuw en werd gestart met mesalazine (Salofalk) 1,5 gdag. Patiënt gebruikte geen andere medicatie. In mei 1990 werden bij een controle een BSE van 62 mm1e h en normochrome, normocytaire anemie (Hb: 5,7 mmoll) gevonden. Anamnese en lichamelijk onderzoek leverden geen bijzonderheden op. De plasmacreatininewaarde bleek gestegen tot 426 µmoll (EKK: 21 mlmin). Bicarbonaat-, calcium- en fosforconcentraties waren normaal. Het urinesediment toonde enkele korrelcilinders, maar geen celcilinders. De 24-uursurine bevatte 0,5 g eiwit. Aanvullend serologisch onderzoek had een negatieve uitslag. Echografie van de nieren liet geen afwijkingen zien. Een nierbiopt toonde het beeld van een chronische tubulo-interstitiële nefritis. Na staken van de mesalazinetoediening trad een verbetering van de nierfunctie op. Na 1 jaar bedroeg de plasmacreatininespiegel 286 µmoll (EKK: 31 mlmin). Medio 1991 verhuisde patiënt naar een andere regio. Wegens een recidief van de ziekte van Crohn werd elders toch opnieuw gestart met een 5-ASA-preparaat. Van september 1991 tot en met april 1992 gebruikte patiënt olsalazine (Dipentum) 1,5 gdag. De creatininewaarde steeg van 280 naar 374 µumoll (EKK 24 mlmin). Er volgde een periode van 11 maanden zonder medicatie en in februari 1993 was de creatininewaarde gedaald tot 335 µmoll. Wegens een recidief van de ziekte van Crohn werd patiënt vanaf maart 1993 opnieuw behandeld met olsalazine 2 gdag. De creatinineconcentratie steeg tot 616 µmoll (EKK: 13 mlmin) in november 1993. Patiënt werd toen opnieuw verwezen naar de nefroloog ter voorbereiding van nierfunctievervangende therapie. De toediening van olsalazine werd gestaakt en de creatininewaarde daalde opnieuw tot 536 µmoll in april 1994 (EKK: 15 mlmin).

Beschouwing

Bij de 5 hier beschreven patiënten lijkt een verband aannemelijk tussen het gebruik van een 5-ASA-preparaat en de chronische tubulo-interstitiële nefritis die in een nierbiopt werd aangetoond. Ook het klinisch beeld van deze patiënten met een normale bloeddruk, normale diurese, de genoemde sedimentsafwijkingen (erytrocyturie, leukocyturie en korrelcilinders) en geringe proteïnurie past het best bij een tubulo-interstitiële nefritis. Een ondersteuning voor deze samenhang is het feit dat er een zekere mate van herstel van de nierfunctie werd waargenomen bij alle 5 patiënten nadat de 5-ASA-behandeling gestaakt was. Dat er bij de patiënten D en E na hervatten van de therapie met een 5-ASA-preparaat opnieuw een verslechtering van de nierfunctie optrad, ondersteunt de samenhang des te meer.

Voor een chronische tubulo-interstitiële nefritis zijn in principe vele oorzaken aan te geven, zoals hematologische, immunologische, hereditaire en metabole ziekten, maar bij de 5 beschreven patiënten waren hiervoor geen aanwijzingen. Een medicamenteus geïnduceerde tubulo-interstitiële nefritis is dan ook waarschijnlijk, en dan vooral in relatie tot de 5-ASA-preparaten, aangezien andere medicamenten, met uitzondering van ferrofumaraat bij patiënt D, niet gebruikt werden. Opvallend is dat 2 patiënten (B en C) een preëxistente gestoorde nierfunctie hadden en dat er bij alle patiënten slechts een partieel herstel van de nierfunctie optrad.

In de literatuur zijn 10 patiënten beschreven met nierfunctiestoornissen door mesalazinegebruik. Van deze patiënten gebruikten 3 uitsluitend sulfasalazine (Salazopyrine),1314 2 een combinatie van sulfasalazine en een nieuw 5-ASA-preparaat,510 en 5 uitsluitend een van de nieuwe 5-ASA-preparaten.46-9 Bij 2 patiënten was sprake van nefrotisch syndroom waarbij histologisch onderzoek ‘minimal change’-nefropathie toonde.813 Bij 2 werd een tubulo-interstitiële nefritis vermoed op grond van het klinisch beeld,59 en bij 6 werd een tubulo-interstitiële nefritis in het nierbiopt gezien met acute,4 7 en (of) chronische kenmerken.61014 Eenmaal werd het klinisch beeld gekenmerkt door een nefrogene diabetes insipidus.9

5-ASA wordt voor een deel geresorbeerd en voornamelijk in geacetyleerde vorm met de urine uitgescheiden.11 Uit dierexperimenteel onderzoek blijkt dat het vrije 5-ASA een sterkere nefrotoxiciteit heeft dan de geacetyleerde vorm.1415 De acetylering van 5-ASA vindt vooral in het colon plaats door bacteriën. In de dunne darm wordt door het ontbreken van deze bacteriële flora veel minder 5-ASA geacetyleerd. Hierdoor wordt het geneesmiddel in de dunne darm als vrij 5-ASA geresorbeerd. Bij de preparaten met een pH-afhankelijke proximale afgifte, zoals Salofalk en Pentasa, zou een versterkte resorptie in de dunne darm kunnen optreden van het niet gemodificeerde 5-ASA met als gevolg een hoge concentratie van vrij 5-ASA in het bloed. Hierdoor ontstaat er een grotere kans op nefrotoxiciteit. Daarentegen wordt 5-ASA dat in de dikke darm vrijkomt snel geacetyleerd. Hierdoor zijn sulfasalazine en olsalazine middelen waarbij relatief weinig vrij 5-ASA geresorbeerd wordt. Dit zou de kans op het ontstaan van nefrotoxiciteit verminderen. Dit lijkt te worden bevestigd door het feit dat in 50 jaar slechts bij 3 patiënten nefrotoxiciteit tijdens gebruik van sulfasalazine is gerapporteerd.1314 Bij de nieuwe 5-ASA-preparaten lijkt dit verschijnsel frequenter op te treden en olsalazine (Dipentum) lijkt hierop toch geen uitzondering te vormen. Van onze 5 patiënten hadden 4 olsalazine gebruikt.

Het mechanisme dat tot nefrotoxiciteit leidt, is niet duidelijk. De schade kan bestaan uit minimal change-nefropathie of uit de frequenter optredende tubulo-interstitiële nefritis, waarbij histologisch acute en (of) chronische kenmerken op de voorgrond staan. Of hier sprake is van een zelfde mechanisme is onduidelijk. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) kunnen een mengbeeld van tubulo-interstitiële afwijkingen en minimal change-nefropathie veroorzaken.1617 Mesalazine is een salicylaat en salicylaten kunnen bij langdurig gebruik of in hoge dosering tot nierbeschadiging leiden.1118 Of een dosisafhankelijke toxiciteit werkelijk een rol speelt, is op dit moment onbekend. Bilyard et al. menen op grond van toxicologische onderzoeken bij honden en ratten dat de kans op nierschade door 5-ASA bij gebruik van farmacologische doseringen bij mensen gering moet zijn.19 De patiënten B en C hadden reeds een gestoorde nierfunctie en hoewel dit vooral geleid zal hebben tot hogere spiegels van het minder nefrotoxische acetyl-5-ASA (patiënt B) kan het hebben bijgedragen aan de toxiciteit. Daarnaast zou een overgevoeligheidsreactie een rol kunnen spelen. De nefrotoxiciteit zou dan niet duidelijk samenhangen met dosis en duur van de therapie. In de literatuur is sporadisch melding gemaakt van een gegeneraliseerde overgevoeligheidsreactie met lever- en nierbeschadiging door sulfasalazine. Het klinische beeld met koorts, huiduitslag en eosinofilie dat ontstond na een periode van sensibilisatie van 1-4 weken werd, onzes inziens terecht, vooral toegeschreven aan sulfapyridine,20-22 maar mesalazine zou een rol kunnen hebben gespeeld. Morfologisch waren er weinig aanwijzingen voor een overgevoeligheidsreactie bij de door ons beschreven patiënten, met uitzondering van de eosinofilie bij patiënt D.

De therapie bij een medicamenteus geïnduceerde tubulo-interstitiële nefritis bestaat in eerste instantie uit het elimineren van de mogelijke oorzaak. Over de therapeutische waarde van corticosteroïden bestaat geen overeenstemming. Voor zover wij hebben kunnen nagaan zijn er geen prospectieve gerandomiseerde trials verricht waarin het effect van corticosteroïden bij een tubulo-interstitiële nefritis werd onderzocht. Neilson adviseert bij met biopsie bewezen tubulo-interstitiële nefritis korte tijd corticosteroïden te geven indien de nierfunctie niet binnen een paar dagen na het elimineren van de oorzakelijke factor verbetert. Dit zou mogelijk tot een sneller herstel leiden en fibrose beperken.17 Indien er reeds uitgebreide fibrose is opgetreden hebben corticosteroïden geen zin meer. Is er sprake van een mengbeeld van tubulo-interstitiële nefritis en minimal change-nefropathie dan valt het gebruik van corticosteroïden te overwegen, hoewel bij de meeste patiënten een nefrotisch syndroom in remissie gaat na het staken van de toediening van het oorzakelijke medicament. Klinisch zal er dan ook vrijwel altijd sprake zijn van een proteïnurie. De in de literatuur genoemde patiënten met een minimal change-nefropathie ten gevolge van mesalazinegebruik herstelden na staken van de medicatie en toediening van prednison.813 Met uitzondering van patiënt A, aan wie ter behandeling van zijn colitis ulcerosa prednison werd toegediend, kregen onze patiënten geen corticosteroïden omdat of de nierfunctie reeds snel na staken van het mesalazinegebruik verbeterde of er reeds fibrose was opgetreden en het histologische beeld meer deed denken aan een chronische dan aan een acute interstitiële nefritis.

Over de frequentie van deze bijwerking tijdens het gebruik van 5-ASA-preparaten zijn geen gegevens bekend. Het feit dat wij in een relatief korte tijdsperiode bij 5 patiënten deze bijwerking vonden, doet vermoeden dat het geen zeldzaam verschijnsel is. Duidelijk is dat tijdens het gebruik van deze preparaten een regelmatige controle van de nierfunctie absoluut noodzakelijk is.

Conclusie

De nieuwe 5-ASA-preparaten zijn een aanwinst in de therapie van colitis ulcerosa. Ze hebben relatief weinig bijwerkingen en de oligospermie die kan optreden tijdens gebruik van sulfasalazine verdwijnt tijdens behandeling met 5-ASA-preparaten. Er kunnen echter nierfunctiestoornissen optreden als gevolg van tubulo-interstitiële nefritis. Of er sprake is van dosisafhankelijke toxiciteit dan wel van een overgevoeligheidsreactie is niet duidelijk. Gezien de partiële reversibiliteit van de nierfunctiestoornis na staken van de medicatie is vroege diagnostiek aangewezen. Hiertoe dient tijdens gebruik van 5-ASA-preparaten (en van sulfasalazine) de plasmacreatinineconcentratie regelmatig, bijvoorbeeld 1 keer per 3 maanden, te worden gecontroleerd. Bij patiënten met reeds gestoorde nierfunctie is extra voorzichtigheid geboden.

Literatuur
  1. Azad Kahn AK, Piris J, Truelove SC. An experiment todetermine the active moiety of sulphasalazine. Lancet 1977;2:892-5.

  2. Hees PAM van, Bakker JH, Tongeren JHM van. Effect ofsulphapyridine, 5-aminosalicylic acid, and placebo in patients withidiopathic proctitis: a study to determine the active therapeutic moiety ofsulphasalazine. Gut 1980;21:632-5.

  3. Gaginella TS, Walsh RE. Sulfasalazine. Multiplicity ofaction review. Dig Dis Sci 1992;37:801-12.

  4. Mehta RP. Acute interstitial nephritis due to5-aminosalicylic acid. Can Med Assoc J 1990;143:1031-2.

  5. Mühlendahl KE von. Nephritis durch5-Aminosalicylsäure. Dtsch Med Wochenschr 1989;114:236.

  6. Henning HV, Meinhold J, Eisenhauer T, Scheler F,Gröne HJ. Chronische interstitielle Nephritis nach Behandlung mit5-Aminosalicylsäure. Dtsch Med Wochenschr 1989;114:1091.

  7. Ruf-Ballauf W, Hofstädter F, Krentz K. Akuteinterstitielle Nephritis durch 5-Aminosalicylsäure? Internist (Berlin)1989;30:262-4.

  8. Novis BH, Korzets Z, Chen P, Bernheim J. Nephroticsyndrome after treatment with 5-aminosalicylic acid. BMJ1988;296:1442.

  9. Masson EA, Rhodes JM. Mesalazine associated nephrogenicdiabetes insipidus presenting as weight loss. Gut 1992;33:563-4.

  10. Behrens R, Ruder H. Chronisch-entzündlicheDarmerkrankung und Nephritis. Klin Padiatr 1992;204:61-4.

  11. Klotz U, Maier KE. Pharmacology and pharmacokinetics of5-aminosalicylic acid review. Dig Dis Sci 1987;32(12Suppl):46S-50S

  12. Verzijl JM, Dijk A van. Plaatsbepaling van oralemesalazinepreparaten bij colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. PharmWeekbl 1991;126:232-8.

  13. Barbour VM, Williams PF. Nephrotic syndrome associatedwith sulphasalazine. BMJ 1990;301:818.

  14. Dwarakanath AD, Michael J, Allan RN. Sulphasalazineinduced renal failure. Gut 1992;33:1006-7.

  15. Calder IC, Funder CC, Green CR, Ham KN, Tange JD.Comparitive toxicity of aspirin and phenacetin derivatives. BMJ1971;4:518-21.

  16. Levin ML. Patterns of tubulo-interstitial damageassociated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs review.Semin Nephrol 1988;8:55-61.

  17. Neilson EG. Pathogenesis and therapy of interstitialnephritis clinical conference. Kidney Int1989;35:1257-70.

  18. Plotz PH, Kimberly RP. Acute effects of aspirin andacetaminophen on renal function review. Arch Intern Med1981;141(3 Spec no): 343-8.

  19. Bilyard KG, Joseph EC, Metcalf R. Mesalazine: an overviewof key preclinical studies. Scand J Gastroenterol 1990;25 Suppl172:52-5.

  20. Randall E. Renal failure following antibiotics. AnnIntern Med 1967;66:1052.

  21. Chester AC, Diamond LH, Schreiner GE. Hypersensitivity tosalicylazosulfapyridine: renal and hepatic toxic reactions. Arch Intern Med1978;138:1138-9.

  22. Sotolongo RP, Neefe LI, Rudzki C, Ishak KG.Hypersensitivity reaction to sulfasalazine with severe hepatotoxicity.Gastroenterology 1978;75:95-9.

Auteursinformatie

Bosch Medicentrum, locatie Groot Ziekengasthuis, afd. Interne Geneeskunde, Postbus 90153, 5200 ME 's-Hertogenbosch.

Mw.T.J.Smilde, assistent-geneeskundige; F.J.H.M.van Liebergen en mw.dr.M.I.Koolen, internisten.

Sint Joseph Ziekenhuis, afd. Inwendige Geneeskunde, Veldhoven.

Dr.P.G.G.Gerlag, internist.

Academisch Ziekenhuis, Nijmegen.

Afd. Pathologie: dr.K.J.M.Assmann, patholoog.

Afd. Nefrologie: prof.dr.J.H.M.Berden, interrist-nefroloog.

Contact mw.T.J.Smilde

Gerelateerde artikelen

Reacties