Trombolyse niet altijd nodig bij acute longembolie

Opinie
Menno V. Huisman
Anne J. Fogteloo
Frederikus A. Klok
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7862
Abstract
Download PDF

artikel

Weinig artsen zullen eraan twijfelen dat het verantwoord is om naast heparine ook intraveneus weefselplasminogeenactivator toe te dienen bij een patiënt met acute longembolie die in shock is.1 De trombolyse met weefselplasminogeenactivator is bedoeld om de hemodynamiek te verbeteren. Maar hoe zit het met de behandeling voor een patiënt met acute longembolie en shock die weliswaar in hemodynamisch stabiele toestand verkeert, maar wel duidelijke tekenen van rechterhartoverbelasting vertoont?

De literatuur zegt hierover dat het tot nu toe onbewezen is dat een snelle verbetering van de hemodynamiek ook leidt tot een betere klinische uitkomst. In toonaangevende internationale richtlijnen staat dat hemodynamisch stabiele patiënten mogelijk baat hebben bij toediening van trombolytica (aanbeveling graad 2C),2,3 op basis van data uit voornamelijk kleine, observationele studies met intermediaire uitkomstmaten, zoals drukveranderingen in de A. pulmonalis. Zelfs als een patiënt alleen bij echocardiografisch onderzoek of CT-angiografie tekenen van rechtsbelasting van het hart vertoont, leidt de vraag of trombolyse geïndiceerd is vaak tot discussie tijdens de dienst of op de overdracht.4,5

De PEITHO-studie

Maakt de recent gepubliceerde ‘Pulmonary embolism thrombolysis’(PEITHO)-studie aan dit therapeutisch dilemma een einde?6,7 Deze studie was opgezet om het effect en de veiligheid na te gaan van een bolusinjectie met de weefselplasminogeenactivator tenecteplase, bovenop de standaardbehandeling met ongefractioneerde, intraveneus toegediende heparine bij normotensieve patiënten met acute longembolie en een zogenoemd ‘intermediair risico’ op een ongewenste klinische uitkomst volgens de definitie van de European Society of Cardiology; ‘normotensief’ was in deze studie gedefinieerd als een systolische bloeddruk hoger dan 90 mmHg of een daling van de systolische druk met minder dan 40 mmHg ten opzichte van eerder gemeten waarden.

De belangrijkste inclusiecriteria waren de aanwezigheid van een acute longembolie met rechterventrikeldisfunctie, aangetoond met echocardiografie of CT-angiografie van de A. pulmonalis, en een afwijkende uitslag van de troponinebepaling. De primaire uitkomstmaat was een combinatie van overlijden of hemodynamische decompensatie (of collaps) binnen 7 dagen na randomisatie. De primaire uitkomstmaat voor de veiligheid van de interventie was ernstige extracraniële bloeding of een ischemisch of hemorragisch herseninfarct binnen 7 dagen.

Minder hemodynamische decompensatie, hoger bloedingsrisico

Wat bleek bij analyse van de resultaten? In de tenecteplase-groep waren 13 (2,6%) van de 506 patiënten overleden of hemodynamisch gedecompenseerd geraakt, tegenover 28 (5,6%) van de 499 patiënten in de groep die uitsluitend met heparine behandeld was; de risicoreductie met tenecteplase bedroeg 66% (oddsratio (OR): 0,44; 95%-BI: 0,23-0,87; p = 0,02). Er werd echter geen significante reductie in mortaliteit gezien: in de eerste 7 dagen overleden 6 patiënten in de tenecteplase-groep (1,2%) en 9 in de heparine-groep (1,8%; p = 0,42); in de eerste 30 dagen ging het om 12 patiënten (2,4%) tegenover 16 patiënten (3,2%; p = 0,42).

Wat waren de risico’s van trombolyse? De relatieve winst van de tenecteplase werd overvleugeld door de forse toename in extracraniële ernstige bloedingen (32 patiënten (6,3%) vs. 6 patiënten (1,2%); p < 0,001) en herseninfarcten; 12 patiënten (2,4%) in de tenecteplase-groep kregen een herseninfarct, waarvan 10 hemorragische infarcten waren, tegenover 1 patiënt (0,2%) in de heparine-groep (p = 0,003). Het risico van hemorragisch herseninfarct was bij de patiënten die met trombolyse waren behandeld dus 10 maal zo hoog als in de heparine-groep.

Wat leert de PEITHO-studie ons?

Bij normotensieve patiënten met acute longembolie en een intermediair risico op een ongewenste klinische uitkomst volstaat routine-antistolling met laagmoleculairgewicht heparine – of intraveneuze heparine – omdat de totale 7-dagenmortaliteit bij deze patiënten laag is (1,8%) en statistisch niet verschilt van die bij patiënten die met heparine plus trombolyse zijn behandeld (1,2%). Dit impliceert dat het risico van fatale longembolie bij deze patiënten laag is, als zij zorgvuldig worden gevolgd en zo nodig alsnog trombolyse krijgen. De noodzaak tot trombolyse was gedefinieerd als hemodynamische decompensatie of collaps gedurende de opname. Dit laatste bleek bij slechts 17 van de 500 patiënten uit de placebogroep nodig (3,4%). De mediane tijd tussen de start van behandeling en deze ‘rescue thrombolysis’ bedroeg 1,5 dag. Voor de praktijk betekent deze handelswijze dat slechts een kleine minderheid van de patiënten hoeft te worden blootgesteld aan de bloedingsrisico’s van trombolyse.

Conclusie: bij hemodynamisch stabiele patiënten met een acute longembolie die een verhoogde troponineconcentratie en tekenen van rechterventrikeldisfunctie vertonen, is het veilig om te behandelen met heparine, en hoeft trombolyse niet standaard te worden toegepast.

Discussiepunten

De beste triage van patiënten met longembolie blijft een lastig vraagstuk. Aan de ene kant willen we klinische triagecriteria toepassen, zoals de criteria die in de Hestia-studie zijn ontwikkeld, om een patiënt met een laag risico op ongewenste klinische uitkomsten veilig naar huis te kunnen ontslaan.8 De aanwezigheid van rechterventrikeldisfunctie en een verhoogde troponineconcentratie selecteert aan de andere kant een groep patiënten die tijdens de eerste dagen van de opname nauwlettend in de gaten gehouden moet worden. Het is nog de vraag hoe deze 2 groepen patiënten zich verhouden, omdat beide criteria elkaar niet uitsluiten.

Een aanvullende vraag is wat ‘nauwkeurige observatie’ in de dagelijkse praktijk betekent. Het is in Nederland niet gebruikelijk om bij elke patiënt met longembolie de rechterventrikelfunctie en de troponineconcentratie te bepalen. Waarschijnlijk is het niet nodig om dergelijke patiënten op een mediumcareafdeling op te nemen, maar een frequente observatie met bloeddrukmeting is wel aangewezen.

Een laatste discussiepunt is de vraag of de dosis tenecteplase in de PEITHO-studie niet te hoog is geweest, zeker voor de oudere patiënten (> 75 jaar). In een recente gerandomiseerde studie bij patiënten met een acuut coronair syndroom bleek dat een aangepaste lagere dosis leidde tot veel minder ernstige bloedingen, zonder dat dit gepaard ging met verlies aan effectiviteit.9 Of een dergelijke dosisvermindering bij patiënten met longembolie tot dezelfde effecten zou leiden is een onbeantwoorde vraag.

Literatuur
  1. Richtlijn diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose. Utrecht: CBO; 2008.

  2. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(Suppl):e419S-94S. Medlinedoi:10.1378/chest.11-2301.

  3. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2008;29:2276-315 Medline. doi:10.1093/eurheartj/ehn310

  4. Kamphuisen PW, Heijdra YF, van Die CE, van Dijk APJ, Bredie SJH. Dilemma’s rond de behandeling van patiënten met een centrale longembolie op de spiraal-CT-scan zonder tekenen van cardiogene shock. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1400-5 Medline.

  5. Huisman MV. Patiënten met longembolie en hemodynamische stabiliteit: onvoldoende bewijs voor routinematige trombolyse. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1373-5 Medline.

  6. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli A, Becattini C, Beyer-Westendorf J, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. New Engl J Med. 2014;370:1402-11. Medline. doi:10.1056/NEJMoa1302097

  7. Elliott CG. Fibrinolysis of pulmonary emboli — steer closer to Scylla. N Engl J Med. 2014;370:1457-8 Medline. doi:10.1056/NEJMe1401025

  8. Zondag W, Mos ICM, Creemers-Schild D, et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost. 2011;9:1500-7 Medline. doi:10.1111/j.1538-7836.2011.04388.x

  9. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;368:1379-87 Medline. doi:10.1056/NEJMoa1301092

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden.

Afd. Trombose en Hemostase: prof.dr. M.V. Huisman, internist-vasculaire geneeskunde; dr. F.A. Klok, aios interne geneeskunde.

Sectie Acute Geneeskunde, afd. Interne Geneeskunde: dr. A.J. Fogteloo, internist-acute geneeskunde.

Contact prof.dr. M.V. Huisman (m.v.huisman@lumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Menno V. Huisman ICMJE-formulier
Anne J. Fogteloo ICMJE-formulier
Frederikus A. Klok ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties