Wat is de meerwaarde voor patiënten met acute longembolie?

Longembolie-interventieteams

Opinie
Menno V. Huisman
Jose M. Montero Cabezas
Frederikus A. Klok
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1570
Abstract
Download PDF

artikel

Als een patiënt met longembolie op de SEH komt, is adequate triage aangewezen. Voor de patiënten met longembolie en hemodynamische instabiliteit – in de richtlijn van de European Society of Cardiology (ESC) beschreven als ‘hoogrisicopatiënt’ – is snel handelen noodzakelijk, omdat zij een hoog risico op overlijden hebben.1 Het is bij deze patiënten niet zozeer de vraag óf zij primaire reperfusiebehandeling moeten ondergaan, maar welke vorm, waarbij gekozen kan worden voor een primair trombolytische, mechanische of gecombineerde benadering.1

Bij zogenoemde ‘intermediair-hoogrisicopatiënten’ is er soms meer onzekerheid over de juiste vorm van behandeling – reperfusiebehandeling of alleen antistolling – en op welke afdeling een dergelijke patiënt moet worden opgenomen en bewaakt.2 Intermediair-hoogrisicopatiënten worden gekenmerkt door de aanwezigheid van rechterventrikeloverbelasting en een afwijkende troponine-uitslag.

Longembolie-interventieteams

Sinds 2014 zijn in de VS longembolie-interventieteams (‘pulmonary embolism response teams’, PERT’s) gevormd. Deze multidisciplinaire teams, waarin internisten, cardiologen, hematologen, IC-artsen en radiologen inbreng hebben, zijn ontstaan omdat in de VS de noodzaak werd gevoeld om gecoördineerde opvang te organiseren voor patiënten met een hoog risico op longembolie. In verschillende artikelen laten de oprichters blijken dat er inderdaad grote onzekerheid bestond over de optimale behandeling van deze groep patiënten.3,4

In de beschikbare literatuur wordt de nadruk gelegd op de organisatie van de PERT’s, maar van de resultaten van de nieuwe multidisciplinaire aanpak wordt alleen in grote lijnen melding gemaakt. Zo wordt gemeld dat het PERT van het Massachusetts General Hospital in Boston over 300 patiënten adviezen heeft gegeven voor verschillende behandelingen, waaronder het plaatsen van V.-cava-inferiorfilters, suctie-trombectomie, ultrageluid-ondersteunde trombolyse, kathetergeleide fibrinolyse en chirurgische embolectomie.4 Het betreffende artikel maakt echter niet duidelijk waarom bij een patiënt voor een bepaalde behandeling is gekozen. Hierdoor blijft het onduidelijk of deze behandeling heeft geleid tot goede uitkomsten en of de inzet van een PERT meerwaarde heeft.

Ook iets voor Nederland?

Gelet op het bovenstaande is de vraag of en zo ja, hoe een dergelijk interventieteam een plaats kan hebben in Nederlandse ziekenhuizen. Daarbij stellen wij voorop dat in Nederland nog geen sprake is van een wijd verbreid initiatief om PERT’s te vormen. In de meeste Nederlandse ziekenhuizen is duidelijk wie op de SEH de hemodynamisch stabiele patiënten met longembolie of een verdenking daarop behandelt. Wij benadrukken hierbij het belang van een hoofdbehandelaar en het naleven van behandelprotocollen door alle betrokken disciplines. Voor deze groep patiënten vormt een PERT geen waardevolle toevoeging.

Potentiële rol voor PERT

In Nederlandse ziekenhuizen kunnen PERT’s naar onze mening wel een potentiële rol hebben bij de opvang van hemodynamisch instabiele patiënten met longembolie; dit komt in een gemiddeld Nederlands ziekenhuis 3-6 maal per jaar voor. Het is hierbij van het grootste belang dat er een duidelijk protocol is dat bekend is bij alle betrokken disciplines, van SEH-arts tot intensivist. Tijd voor multidisciplinair overleg in het acute moment is er bij deze patiënten niet of nauwelijks. Maar het achteraf nabespreken van het beleid dat het PERT gevoerd heeft, is wel aangewezen.

Een tweede categorie patiënten bij wie het PERT een meerwaarde kan hebben, is de groep die nét niet aan de criteria van ‘hoog risico’ voldoet, bijvoorbeeld een patiënt met een of meer collapsen, iemand bij wie de bloeddruk net 5 mmHg boven het afkappunt schommelt of een patiënt die blijvend tachycard is. Dit zullen in de regel patiënten met een intermediair-hoog risico zijn. Het PERT kan, onder leiding van de hoofdbehandelaar, de behandeling zorgvuldig monitoren en verder verfijnen zonder dat de patiënt wordt blootgesteld aan onvoldoende geëvalueerde interventies.

Dat deze patiënten tijdens de ziekenhuisopname goed geobserveerd moeten worden om bij hemodynamische decompensatie alsnog trombolyse te overwegen, bleek uit het zogenoemde PEITHO-onderzoek. In dat onderzoek was het bij 4,6% van de intermediair-hoogrisicopatiënten, die aanvankelijk alleen met heparine waren behandeld, in de eerste 3 dagen na presentatie alsnog noodzakelijk om over te gaan tot trombolyse.4

Daarnaast is het PERT bij uitstek geschikt om in studieverband nieuwe behandelingen te evalueren, zoals kathetergeleide trombolyse. Dit is in overeenstemming met de oproep in de ESC-richtlijn voor nader onderzoek naar de veiligheid van de zogenoemde ‘halve-dosis-trombolyse’ en voor verdere evaluatie van kathetergestuurde interventies bij de intermediair-hoogrisicopatiënt. Dit zijn twee voorbeelden van behandelingen waarvan de effectiviteit en veiligheid nog niet voldoende bewezen zijn om ze nu al routinematig toe te passen in de dagelijkse praktijk. Wat ontbreekt is vooral goed vergelijkend onderzoek met relevante klinische uitkomstmaten. Er verschijnen veel artikelen over diverse interventies, maar deze tonen de waarde voor de patiënt onvoldoende aan. Het gevaar bestaat dat op basis van deze literatuur bepaalde interventies al in de klinische praktijk worden toegepast.

Tot slot

We moeten vermijden dat elke discipline eigen protocollen opstelt, met het risico dat prioriteiten verschillen en dat de protocollen zelfs met elkaar in tegenspraak zijn. Dat is te vermijden door in multidisciplinair verband samen te werken en protocollen te maken voor longembolie, een veelvoorkomende en potentieel levensbedreigende aandoening.

Literatuur
  1. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35:3033-69. Medlinedoi:10.1093/eurheartj/ehu283

  2. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;371:1402-11. Medline

  3. Reza N, Dudzinski DM. Pulmonary embolism response teams. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2015;17:387. Medlinedoi:10.1007/s11936-015-0387-9

  4. Dudzinski DM, Giri J, Rosenfield K. Interventional treatment of pulmonary embolism. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e004345. Medlinedoi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.004345

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden.

Afd. Trombose en Hemostase: prof.dr. M.V. Huisman en dr. F.A. Klok, internisten-vasculair geneeskundigen.

Afd. Hartziekten: dr. J.M. Montero Cabezas, cardioloog.

Contact prof.dr. M.V. Huisman (m.v.huisman@lumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Menno V. Huisman ICMJE-formulier
Jose M. Montero Cabezas ICMJE-formulier
Frederikus A. Klok ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties