Toxische-shocksyndroom in het kraambed door ß-hemolytische streptokokken uit groep A

Klinische praktijk
A.S.M. Dofferhoff
J.M.J. Sporken
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:609-12
Abstract
Download PDF

Samenvatting

De ziektegeschiedenis wordt beschreven van een tevoren gezonde vrouw met streptokokken-toxische-shocksyndroom na een puerperale sepsis. Het beloop werd gecompliceerd door een ernstige hypotensie met reversibele nierinsufficiëntie, ‘adult respiratory distress’-syndroom, stollingsstoornissen en een ernstige myositis met rhabdomyolysis. Deze laatste complicatie leidde uiteindelijk tot de noodzaak van beiderzijdse onderbeenamputatie.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 583, 604 en 607.

Groep A-streptokokken (Streptococcus pyogenes) zijn gewoonlijk de verwekkers van faryngitis (angina tonsillaris), impetigo en cellulitis. De laatste jaren echter worden steeds meer invasieve infecties met deze groep streptokokken beschreven. Het gaat hierbij om ernstige en vaak levensbedreigende aandoeningen zoals bacteriëmie, uitgebreide erysipelas, necrotiserende fasciitis, gangreen, myositis, sepsis puerperalis (kraamvrouwenkoorts) en het streptokokken-toxische-shocksyndroom (STSS).1

Het toxische-shocksyndroom is vooral bekend geworden als complicatie van invasieve Staphylococcus aureus-infecties, waarbij deze aandoening initieel in verband werd gebracht met het gebruik van vaginale tampons (tamponziekte). Sinds het eind van de jaren tachtig zijn er echter steeds meer publikaties verschenen waarin het ziektebeeld van de toxische shock wordt beschreven als complicatie van invasieve groep A-streptokokkeninfecties.2-7 Het opvallende aan deze ernstige streptokokkeninfecties is dat ze meestal jongvolwassenen treffen die tevoren goed gezond waren en bij wie geen onderliggende aandoening kan worden aangetoond.12

In de navolgende ziektegeschiedenis tonen wij u het dramatische ziektebeeld van het STSS bij een jonge kraamvrouw.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 24-jarige vrouw, beviel van haar eerste kind 8 dagen vóór opname op onze intensive care-afdeling. Zij werd durante partu bij een termijn van 41 weken en 2 dagen door de verloskundige overgedragen aan de gynaecoloog omdat er sprake was van meconiumhoudend vruchtwater. Er volgde een probleemloze partus, waarbij een gezonde zoon van 3610 g werd geboren. Op neonatale indicatie en omdat patiënte post partum temperatuurverhoging tot 38,1°C kreeg, bleef zij nog 1 dag in het ziekenhuis. Omdat patiënte op de 2e dag post partum geen klachten meer had en de temperatuur 37,2°C bedroeg, volgde ontslag.

Dezelfde dag kreeg zij thuis koorts met een grieperig gevoel, waarvoor zij paracetamol kreeg. De volgende dagen hield zij koorts en klaagde zij over lichte hoest met pijn in de keel, waarbij er een faryngitis zonder beslag werd vastgesteld. De uterus stond iets hoog en het episiotomielitteken sloot niet goed. Er waren geen riekende lochia. Op de 6e dag post partum kreeg patiënte een licht fijnvlekkig exantheem. Nadat zij eerst voor een obstipatie van 4 dagen behandeld was met klysma's, kreeg zij waterdunne lichtbruine diarree. De volgende dag (7e dag post partum) had zij nog steeds koorts, maar voelde zich overigens juist iets beter. De ontlasting was nog waterdun, waarbij er ook wat ontvelling van de stuit was ontstaan. Op verzoek van patiënte werd besloten nog een dag af te wachten.

Op de 8e dag post partum kreeg patiënte hallucinaties; in de loop van de dag werd zij in toenemende mate kortademig en toonde zij een gegeneraliseerd exantheem waarbij er ook vlekjes en enige vervelling te zien waren in de handpalmen. De lochia waren riekend en het episiotomielitteken zag er matig ontstoken uit. Hierop werd patiënte doorgestuurd naar het ziekenhuis.

Bij opname zagen wij een zeer zieke jonge vrouw met een diffuus exantheem waarbij er ook op de handpalmen en voetzolen rode vlekjes waren te zien. Patiënte had pijn bij onderzoek, vooral in haar armen. De bloeddruk was 13070 mmHg, maar daalde al snel tot 7040 mmHg. De temperatuur varieerde van 39,0 tot 41,0°C. Er was geen nekstijfheid, de keel was felrood en toonde een purulent beslag. Over hart en longen werden geen evidente afwijkingen gehoord. Wel bestond er een tachypnoe, 40min. De buik was opgezet en hypertympanisch en toonde een spaarzame peristaltiek. Bij inspectie van het perineum bleek de episiotomiewond open te liggen zonder tekenen van ontsteking. Bij speculumonderzoek werden rood-gele, riekende, doch niet purulente lochia waargenomen. Bij het vaginaal toucher was er sprake van een vast aanvoelende cervix met een open ostium en een ruptuur ‘op 1 uur’ doorlopend tot de fornix anterior. De uterus voelde vast aan en was niet pijnlijk bij onderzoek. Onderarmen en kuiten waren pasteus en zeer pijnlijk bij bewegen. Wegens een zich snel ontwikkelende respiratoire insufficiëntie bij uitputtingsverschijnselen werd patiënte geïntubeerd en beademd. Er was oligurie. Laboratoriumonderzoek toonde een hemoglobineconcentratie van 5,2 mmoll en een leukocytenaantal van 8,2 x 109l met 7 metamyelocyten en 22 staafkernigen. Het trombocytenaantal bedroeg 40 x 109l, de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) > 175 s, de concentratie van fibrine-degradatieprodukten (FDP) > 3 mgl, de antitrombine III-functie 0,36, de trombinetijd (Thrombotest) 2 van 3,5 kPa, een concentratie bicarbonaat van 14 mmoll, een base-overschot van -10 mmoll en een Po2 van 11,2 kPa.

Een röntgenfoto van de thorax toonde aanvankelijk geen afwijkingen, maar naderhand een diffuse sluiering, vooral rechts basaal. Bij echoscopie van de genitalia interna en de onderbuik werd een dun schilletje vocht gezien in de excavatio rectovesico-uterina. In het cavum uteri werden geen tekenen van placentaresten, bloedstolsels of vocht gevonden. De wand van de uterus had een sponsachtig aspect en was 4 cm dik. Een spoed-Gram-preparaat van de keel en de lochia toonde veel leukocyten en veel Gram-positieve kokken. Kweken van de keel, de lochia en de cervix uteri lieten veel groei zien van ?-hemolytische streptokokken uit groep A en in mindere mate van Staphylococcus aureus. Ook de eerste 2 bloedkweken leverden groei op van ?-hemolytische streptokokken uit groep A. De antistreptolysine-titer was > 800 E (normaal 200-350). De diagnose werd gesteld: STSS gecompliceerd door ernstige shock, respiratoire insufficiëntie, diffuse intravasale stolling, nierinsufficiëntie en tekenen van myositis dan wel rhabdomyolysis.

Hoewel dit ziektebeeld het gevolg kon zijn geweest van een doorgemaakte faryngitis, leek het aannemelijk dat het het gevolg was van een endometritis puerperalis (kraamvrouwenkoorts). Na infusie van grote hoeveelheden vocht, waaronder ook ‘packed cells’, plasma, albumine et cetera, behandeling met hoge doseringen inotropica, kunstmatige beademing, continue arterioveneuze hemodiafiltratie (CAVH-D) en gedeeltelijke correctie van de stollingsafwijkingen naast de antibiotische therapie, lukte het de toestand van patiënte na een paar kritische dagen te stabiliseren. De antibiotische therapie bestond aanvankelijk uit vancomycine i.v., daar patiënte voor penicilline overgevoelig was. In een later stadium werd overgeschakeld op clindamycine i.v. Het beloop werd nog gecompliceerd door purpura fulminans en ernstige myositis met uitgebreide necrose van de onderbenen ondanks vroege beiderzijdse fasciotomie. Dit vormde uiteindelijk een indicatie tot een exarticulatie van beide onderbenen in de knie. Patiënte kon 12 dagen later worden overgeplaatst naar de afdeling Interne Geneeskunde-Infectieziekten, waar zij nog 4 weken verbleef; vervolgens werd zij overgeplaatst naar een kliniek voor klinische revalidatie.

Beschouwing

Deze ziektegeschiedenis illustreert de ernst van het STSS en toont enkele van de gevreesde complicaties. Tot de jaren tachtig zijn wij getuige geweest van een daling van de incidentie van ernstige streptokokkeninfecties zoals acuut reuma en endometritis puerperalis. Deze dalende incidentie is waarschijnlijk het gevolg geweest van verbeterde sociaal-economische omstandigheden, een spontaan verminderde virulentie en het gebruik van vooral penicilline. De laatste jaren echter worden wij weer geconfronteerd met een wereldwijde toename van het aantal ernstige en vaak ook levensbedreigende streptokokkeninfecties.2-7 Het verloop van deze infecties kan zeer heftig zijn met een grote sterfte, circa 30, ongeacht de immuunstatus van de patiënt.1-48 Tot het begin van de jaren tachtig kwamen ernstige groep A-streptokokkeninfecties vooral voor bij intraveneuze-drugsgebruikers,9 patiënten met maligniteiten,10 of met chronische ziekten.11 Zoals de ziektegeschiedenis van onze patiënt illustreert, komt het STSS momenteel echter ook steeds vaker voor bij mensen tussen 20 en 50 jaar die tevoren goed gezond waren.1-48

De groep A-streptokokken die bij deze patiënten werden geïsoleerd bleken voornamelijk te bestaan uit de M-typen 1 en 3 (en in mindere mate M-type 18) en produceerden exotoxine A of B of beide.125 Het zijn juist deze typen streptokokken die verband houden met invasieve infecties. De porte d'entrée van deze streptokokkeninfecties wordt meestal gevormd door de huid of slijmvliezen, maar bij ruim 45 van de patiënten wordt geen duidelijke oorzaak gevonden. Ook ingrepen zoals lipectomie, hysterectomie of botboringen kunnen aanleiding geven tot het ontstaan van STSS.2 Tevens zijn patiënten beschreven die STSS kregen na contact met een andere patiënt.12 Daarom moet zeker in het ziekenhuis met deze besmettingsmogelijkheid rekening worden gehouden en dient bij de verzorging van een patiënt gebruik te worden gemaakt van handschoenen en overschort.12 Vóór de Tweede Wereldoorlog was sepsis puerperalis een belangrijke oorzaak van groep A-streptokokkenbacteriëmie.2 Hoewel nog weinig frequent worden er echter ook de laatste jaren weer patiënten beschreven bij wie een sepsis puerperalis wordt gecompliceerd door een STSS.1314 Ook is recentelijk een patiënte beschreven bij wie een STSS optrad in aansluiting aan een spontane abortus.15 Bij onze patiënte is het eveneens het waarschijnlijkst dat het STSS het gevolg is geweest van een sepsis puerperalis. Het is derhalve van groot belang dat zowel huisartsen als obstetrici van deze complicatie op de hoogte zijn. Hoewel het STSS meestal het gevolg is van invasieve streptokokkeninfecties,2 is onlangs ook een patiënt met een STSS beschreven als gevolg van een niet-invasieve streptokokken-faryngitis.16 In de regel begint de infectie met een gering lokaal trauma, waarbij er niet per se een huiddefect hoeft te bestaan.2 Ten slotte kan STSS ook ontstaan na een doorgemaakte virusinfectie zoals varicella of influenza.

Zoals ook bij onze patiënte het geval was, is ernstige pijn in de extremiteiten één van de eerste symptomen van het STSS.2 Aan deze pijn gaat meestal een griepachtig beeld met myalgie, koorts en diarree vooraf. Bij de meeste patiënten die worden opgenomen is sprake van hoge koorts, ernstige hypotensie, verwardheid en tachycardie.12 Bij een aanzienlijk percentage van de patiënten zijn er ook tekenen van weke-deleninfectie, zoals zwelling en erytheem. Bij meer dan 70 van de patiënten kan deze weke-deleninfectie ontaarden in een ernstige necrotiserende fasciitis of myositis, wat indicatie kan zijn tot het verrichten van uitgebreide necrotectomie met fasciotomie tot amputatie toe; het laatste was helaas ook bij onze patiënte noodzakelijk.1 Vooral de pijnlijke extremiteiten met een sterk toegenomen CPK-activiteit als uiting van spierverval zijn kenmerkend voor het STSS.2 De late vervelling van de huid, welke zo kenmerkend is voor het stafylokokken-toxische-shocksyndroom, komt maar bij circa 20 van de patiënten met een STSS voor. Het ‘adult respiratory distress’-syndroom (ARDS) treedt bij 55 van de patiënten op, meestal in aansluiting aan een ernstige hypotensie.2 Bij de meeste patiënten met STSS zijn er ook tekenen van – meestal reversibele – nierinsufficiëntie. Er bestaat in de regel een matige leukocytose met een ernstige linksverschuiving. Ook kunnen er ernstige stollingsstoornissen optreden met tekenen van diffuse intravasale stolling.1718 Bloedkweken zijn positief bij circa 60 van de patiënten met STSS. De sterfte door het STSS ligt, ondanks agressieve behandeling, nog steeds rond de 30.2

Groep A-streptokokkeninfecties worden gewoonlijk behandeld met penicilline, erytromycine of clindamycine. Eagle heeft echter gesuggereerd dat bij ernstige (experimentele) infecties, zoals bij necrotiserende fasciitis of myositis, het effect van penicilline op deze streptokokken verminderd kan zijn.1920 De oorzaak van dit ‘Eagle-effect’ zou zijn gelegen in de relatief trage groeisnelheid van deze bacteriën bij een groot inoculum. Ook Stevens et al. toonden recentelijk nog aan dat in een diermodel van streptokokkenmyositis clindamycine duidelijk effectiever was dan penicilline.20 De laatste jaren wordt echter ook de mening gehoord dat het gunstige effect van clindamycine wordt verklaard door remming van de toxineproduktie. Hoewel de resultaten van de dieronderzoeken natuurlijk niet zomaar kunnen worden geëxtrapoleerd naar de humane situatie, lijkt het wel geaccepteerd dat gebruik wordt gemaakt van clindamycine als een gunstige reactie van het STSS op penicilline achterwege blijft.

Behalve snelle toediening van antibiotica kan er in een vroeg stadium ook chirurgische drainage, fasciotomie, necrotectomie of zelfs amputatie nodig zijn om zo snel mogelijk de produktie van de toxinen te verminderen. Mogelijk zal de ontwikkeling van monoklonale antilichamen of receptor-antagonisten tegen circulerende toxinen of secundaire mediatoren zoals tumornecrosisfactor of interleukinen de sterfte door deze ernstige aandoening verminderen.21

Conclusie

Met deze ziektegeschiedenis hebben wij geprobeerd de ernst van het ziektebeeld van het streptokokken-toxische-shocksyndroom te schetsen. Gezien de stijgende incidentie van dit ziektebeeld bij overigens gezonde jonge mensen met soms minimale lokale infecties dient iedere patiënt met een ziekte die gepaard gaat met koorts en met erytrodermie, hypotensie, spierpijnen, verwardheid of tekenen van nierinsufficiëntie of respiratoire insufficiëntie direct te worden opgenomen in een ziekenhuis en behandeld te worden met antibiotica die actief zijn tegen zowel stafylokokken als streptokokken.

Literatuur
  1. Stevens DL. Invasive group A streptococcus infections.Clin Infect Dis 1992; 14: 2-13.

  2. Stevens DL, Tanner MH, Winship J, et al. Severe group Astreptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome andscarlet fever toxin A. N Engl J Med 1989; 321: 1-7.

  3. Ispahani P, Donald FE, Aveline AJD. Streptococcus pyogenesbacteremia: an old enemy subdued, but not defeated. J Infect Dis 1988; 16:37-46.

  4. Frances J, Warren RE. Streptococcus pyogenes bacteraemiain Cambridge – a review of 67 episodes. Q J Med 1988; 68:603-13.

  5. Schwartz B, Facklam RR, Breiman RF. Changing epidemiologyof group A streptococcal infections in the USA. Lancet 1990; 336:1167-71.

  6. Gaworzewska ET, Colman G. Changes in the pattern ofinfection caused by Streptococcus pyogenes. Epidemiol Infect 1988; 100:257-69.

  7. Martin PR, Hoiby EA. Streptococcal serogroup A epidemic inNorway 1987-1988. Scand J Infect Dis 1990; 22: 421-9.

  8. Hable KA, Horstmeier C, Wold AD, et al. Group Aβ-hemolytic streptococcemia. Bacteriologic and clinical study of 44cases. Mayo Clin Proc 1973; 48: 336-9.

  9. Barg NL, Kish MA, Kauffman CA, Supena RB. Group Astreptococcal bacteremia in intravenous drug abusers. Am J Med 1985; 78:569-74.

  10. Henkel JS, Armstrong D, Blevins A, Moody MD. Group Aβ-hemolytic streptococcus bacteremia in a cancer hospital. JAMA 1970;211: 983-6.

  11. Ruben FL, Norden CW, Heisler B, Korica Y. An outbreak ofStreptococcus pyogenes infections in a nursing home. Ann Intern Med 1984;101: 494-6.

  12. Schwartz B, Elliott JA, Butler JC, et al. Clusters ofinvasive group A streptococcal infections in family, hospital and nursinghome settings. Clin Infect Dis 1992; 15: 277-84.

  13. Burkert T, Watanakunakorn C. Group A streptococcalbacteremia in a community teaching hospital – 1980-1989. Clin InfectDis 1992; 14: 29-37.

  14. Silver RM, Heddleston LN, McGregor JA, Gibbs RS.Life-threatening puerperal infection due to group A streptococci. ObstetGynecol 1992; 79: 894-6.

  15. Dotters DJ, Katz VL. Streptococcal toxic shock associatedwith septic abortion. Obstet Gynecol 1991; 78: 549-511.

  16. Chapnick EK, Gradon JD, Lutwick LI, et al. Streptococcaltoxic shock syndrome due to noninvasive pharyngitis. Clin Infect Dis 1992;14: 1074-7.

  17. Kahal Jr JJ, MacMahon HE, Weinstein L. Thrombocytopeniaand symmetrical peripheral gangrene associated with staphylococcal andstreptococal bacteremia. Ann Intern Med 1968; 69: 35-43.

  18. Swingler GR, Bigrigg MA, Hewitt BG, McNulty CAM.Disseminated intravascular coagulation associated with group A streptococcalinfection in pregnancy. Lancet 1988; i: 1456-7.

  19. Eagle H. Experimental approach to the problem oftreatment failure with penicillin. I. Group A streptococcal infection inmice. Am J Med 1952; 13: 389-99.

  20. Stevens DL, Gibbons AE, Bergstrom R, Winn V. The Eagleeffect revisited: efficacy of clindamycin, erythromycin, and penicillin inthe treatment of streptococcal myositis. J Infect Dis 1988; 158:23-8.

  21. Dofferhoff ASM. The role of cytokines in septic shock andspeculations on future therapies. Neth J Med 1991; 39:1-5.

Auteursinformatie

Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Postbus 9015, 6500 GS Nijmegen.

Afd. Interne Geneeskunde: dr.A.S.M.Dofferhoff, internist.

Afd. Verloskunde en Gynaecologie: dr.J.M.J.Sporken, gynaecoloog.

Contact dr.A.S.M.Dofferhoff

Gerelateerde artikelen

Reacties