Onafhankelijk, multidisciplinair en betrouwbaar

Invasieve groep A-streptokokkeninfecties in Nederland

Microscopisch beeld van streptokokken
Invasieve GAS Collaborator Group‡
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2023;167:D7118
Abstract
Abstract
Sluiten
Invasive group A streptococcal infections in the Netherlands

Group A streptococcal (GAS) infections are caused by the Gram-positive bacterium Streptococcus pyogenes. Infection can occur via droplet infection from the throat and via (in)direct contact with infected people. GAS can cause a wide variety of diseases, ranging from superficial skin infections, pharyngitis and scarlet fever, to serious invasive diseases such as puerperal sepsis, pneumonia, necrotising soft tissue infections (NSTI) (also known as necrotising fasciitis/myositis), meningitis and streptococcal toxic shock syndrome (STSS). In invasive GAS infections, the bacteria has penetrated into a sterile body compartment (such as the bloodstream, deep tissues, or the central nervous system). Invasive GAS infections are rare but serious, with high morbidity and mortality. Since March 2022, the National Institute for Public Health and the Environment (RIVM) reported a national increase in notifiable invasive GAS infections (NSTI, STSS and puerperal fever). Particularly NSTI has increased compared to the years before the SARS-CoV-2 pandemic. Remarkably, the proportion of children aged 0 to 5 years with invasive GAS-infections is higher in 2022 than in the previous years (12% compared to 4%). While seasonal peaks occur, the current elevation exceeds this variation. To promote early recognition and diagnosis of invasive GAS infections different clinical cases are presented.

Conflict of interest and financial support: none declared.

Beste collega’s,

In deze klinische les gaan we het hebben over groep A-streptokokken. Deze bacterie kan veel verschillende ziektebeelden veroorzaken, variërend van faryngitis tot ernstige invasieve infecties, zoals puerperale sepsis, necrotiserende wekedeleninfecties en streptokokken-toxische-shocksyndroom. In 2022 was de incidentie van deze invasieve infecties hoger dan in voorgaande jaren. Wij beschrijven vier patiënten met zo’n invasieve groep A-streptokokkeninfectie.

Patiënt A, een voorheen gezonde 42-jarige vrouw, kwam naar de Spoedeisende Hulp (SEH), omdat ze sinds drie dagen een rood en gezwollen linker been had. Daarnaast had ze last van algehele malaise, hoofdpijn en buikpijn. De klachten waren verergerd ondanks behandeling met flucloxacilline oraal. Bij lichamelijk onderzoek was het hele been gezwollen en extreem pijnlijk bij aanraking. Er werd geen gebied met gevoelloosheid opgemerkt.

Op de SEH had de patiënte een tachycardie met een niet-afwijkende bloeddruk en een lichaamstemperatuur van 38,3 °C. Ze maakte een zieke indruk. De huid van de linker enkel was donkerpaars verkleurd en de gehele mediale zijde van het been had een scherpbegrensde roodheid; er was geen sprake van subcutane crepitaties (figuur 1). De laboratoriumuitslagen lieten met name sterk verhoogde infectieparameters zien (referentiewaarden tussen haakjes): CRP: 455 mg/l (< 10); leukocyten: 20,9 x 109/l (4-10).

Figuur 1
Onderbeen van patiënt A
Figuur 1 | Onderbeen van patiënt A
Foto van het linker onderbeen van een 42-jarige vrouw op de SEH. De roodheid en zwelling zijn sinds drie dagen aanwezig. Het litteken aan de mediale zijde van de enkel is van een eerdere operatie vanwege een enkelfractuur; twee jaar geleden is het osteosynthesemateriaal uit de enkel verwijderd.

Vanwege de verdenking op een necrotiserende wekedeleninfectie (NWDI) besloten wij…

Artikelinformatie
Aanvaard op
In print verschenen in
week 8 2023

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2023;167:D7118
Vakgebied
Chirurgie
Interne vakken
Kindergeneeskunde
Microbiologie
Auteursinformatie

GGD Zuid-Holland Zuid, Dienst Gezondheid & Jeugd ZHZ, Dordrecht: dr. N.V.S. Vinkeles Melchers, MPH, epidemioloog (tevens: Wageningen University & Research, Health & Society Group, Wageningen); dr. R. Tjon-Kon-Fat, arts infectieziektebestrijding; drs. E. Verspui-van der Eijk, arts maatschappij & gezondheid, profiel infectieziektebestrijding. UMC Utrecht, Utrecht. Afd. Chirurgie: dr. F. Nawijn, anios chirurgie; dr. F. Hietbrink, traumachirurg. Afd. Medische Microbiologie: drs. L.W. Rümke en dr. S.M.T. Vestjens, aiossen medische microbiologie. Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam: Afd. Medische Microbiologie: dr. L.M.L. Dix, aios medische microbiologie. Afd. Kindergeneeskunde: drs. M.S.W. Quaak, kinderarts. RIVM, Bilthoven: B. de Gier, MSc. epidemioloog. St. Antonius Ziekenhuis, afd. Medische Microbiologie & Immunologie, Nieuwegein: dr. B.J.M. Vlaminckx, arts-microbioloog. Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht. Afd. Orthopedie: drs. C. Içli, anios orthopedie. Afd. Medische Microbiologie: dr. E.G.W. Huijskens, arts-microbioloog.

‡ De leden van de werkgroep, die allen als auteurs van dit artikel dienen te worden beschouwd, worden aan het einde van het artikel genoemd.

Contact N.V.S. Vinkeles Melchers (natalie.vinkelesmelchers@wur.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Alle ICMJE-formulieren zijn te vinden in dit supplement.

Verantwoording

De invasieve GAS Collaborator Group bestaat uit de volgende leden: Natalie V.S. Vinkeles Melchers, Femke Nawijn, Lidewij W. Rümke, Laura M.L. Dix, Stefan M.T. Vestjens, Falco Hietbrink, Raïssa Tjon-Kon-Fat, Ellen Verspui-van der Eijk, Brechje de Gier, Bart J.M. Vlaminckx, Caner Içli, Marjolijn S.W. Quaak en Elisabeth (Inge) G.W. Huijskens. Alle auteurs hebben evenveel bijgedragen aan het manuscript, tot aan de laatste versie.

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Corieke
van der Bas

Graag vestigen we uw aandacht op de meest recente veranderingen in de richtlijnen ten aanzien van meldplicht en profylaxe voor huishoudcontacten van patiënten met invasieve groep A-streptokokken (iGAS).

Zoals het bovenstaande artikel beschrijft is het aantal gevallen met iGAS sinds de lente van 2022 hoger dan de jaren daarvoor.(1) Echter, sinds december 2022 wordt er landelijk een extra scherpe toename van invasieve infecties met groep A Streptokokken gerapporteerd.(2,3) Op dit moment is nog niet duidelijk waarom de iGAS infecties zo sterk toenemen. Mogelijke factoren zijn een verminderde expositie tijdens COVID-19 pandemie of een toename van S. pyogenes infecties met stammen met een verhoogd invasief potentieel, zoals eerder beschreven in een uitbraak in het Verenigd Koninkrijk van het M1UK type. Deze M1UK S. pyogenes stam kenmerkt zich door een toegenomen productie van exotoxines, waardoor er een uitgebreidere inflammatoire respons kan ontstaan.(4)

De Nederlandse richtlijn Groep A Streptokokkeninfecties beschouwde tot voor kort puerperale koorts/sepsis, het streptococcal toxic shock syndrom (STSS) en fasciitis necroticans als vormen van iGAS. Inmiddels is de definitie verbreed naar een meer internationaal geaccepteerde definitie: een kweek met GAS van een normaal steriele plek (bijvoorbeeld bloed, liquor, pleuravocht). (3,5)

Sinds 20 januari j.l. is de meldplicht verruimd naar alle vormen van iGAS, deze moeten binnen 1 dag (ook in het weekend) door de medisch microbioloog/behandeld arts gemeld worden bij de GGD. De nieuwe meldplicht omvat:

  • Patiënten met symptomen van iGAS in combinatie met
    • het aantonen van S. pyogenes in materiaal van een normaal steriele plek
    • het aantonen van S. pyogenes in materiaal van een normaal niet steriele plek waarbij er geen andere verklaring voor het klinische beeld is
  • Puerperale koorts/sepsis in combinatie met het aantonen van S. pyogenes in materiaal van een normaal steriele plek of de tractus urogenitalis

Tevens is het advies voor antibiotische profylaxe verruimd naar huishoudcontacten van patiënten met alle vormen van iGAS en niet meer beperkt tot de huishoudcontacten van patiënten met STSS en fasciitis necroticans op basis van een GAS infectie.(2,3) Chemoprofylaxe bestaat voor volwassenen uit azitromycine (3 dagen), clindamycine (10 dagen) of penicilline / feniticilline (10 dagen) in combinatie met 4 dagen rifampicine. Een huishoudcontact wordt hierbij gedefinieerd als een persoon die meer dan 24 uur het huishouden deelde met de index patiënt vanaf 7 dagen voor ontstaan van de ziekte bij de index patiënt, tot 24 uur na start van antibiotische behandeling.(3)

Gezins- en huishoudcontacten blijken een verhoogd risico te hebben op iGAS, waarbij de GAS infectie kan “pingpongen” tussen de verschillende familieleden.(6) In een Engelse retrospectieve cohort studie bleek het absolute risico op een iGAS laag voor huishoudcontacten van patiënten met roodvonk, het relatieve risico op iGAS werd echter meer dan 12 keer vergroot.(7) De kans op het ontwikkelen van iGAS bij huishoudcontacten van patiënten met iGAS wordt beschreven als 229-2011 keer zo hoog in vergelijking met de algemene populatie.(8) Gezien dit verhoogde risico op iGAS en herhaalde infecties van huishoudcontacten wordt internationaal frequent profylactische antibiotica voor huishoudcontacten toegepast.(9)

Op de intensive care van ons ziekenhuis namen we een 47-jarige man (patiënt A) op en enkele dagen later zijn 73-jarige moeder; beiden met respiratoire insufficiëntie op basis van iGAS. De vrouw van patiënt A had keelpijn en één van zijn twee kinderen had koorts; zij zijn 3 dagen behandeld met azitromycine. Iets later werd een 74-jarige vrouw (patiënt C) opgenomen met een pneumonie en STSS op basis van iGAS; haar ex-man is 2 dagen na haar opgenomen op de intensive care met iGAS. Hun kleinkinderen hadden ze recent gezien bij het kerstdiner en hadden op dat moment verschijnselen van een bovenste luchtweginfectie, de kleinkinderen en andere huishoudcontacten werden 3 dagen behandeld met azitromycine.

Bovenstaande casus illustreren duidelijk het verhoogde risico op iGAS bij huishoudcontacten van iGAS patiënten en de noodzaak tot vroegtijdige profylaxe. De laagdrempeligere behandeling van gezins- en huishoudcontacten bij iGAS infecties past onzes inziens in het goed gebruik van antibiotische profylaxe waarbij mortaliteit en morbiditeit kan worden voorkomen in een duidelijk gedefinieerde risicogroep met een veilig, effectief en betaalbaar middel.

Corieke van der Bas, anios intensive care

Marnix Kuindersma, internist-intensivist

dr. Jerome Lo Ten Foe, arts-microbioloog

Gelre ziekenhuizen Apeldoorn

Literatuur
  1. Invasieve GAS collaborator Group. Invasieve groep A-streptokokkeninfecties in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2023; 167:D7118
  2. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Meldingen van invasieve GAS-infecties in Nederland. Bilthoven. Available from: https://www.rivm.nl/groep-a-streptokokkeninfecties-gas/meldingen-van-in…
  3. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. LCI richtlijn Groep A-streptkokkeninfectie. Bilthoven. Last update:2023 Jan 20. Available from: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/groep-streptokokkeninfectie#profylaxe-behandeling
  4. Lynskey NN, Jauneikaite E, Li HK, Zhi X, Turner CE, Mosavie M, Pearson M, Asai M, Lobkowicz L, Chow JY, Parkhill J, Lamagni T, Chalker VJ, Sriskandan S. Emergence of dominant toxigenic M1T1 Streptococcus pyogenes clone during increased scarlet fever activity in England: a population-based molecular epidemiological study. Lancet Infect Dis. 2019 Nov;19(11):1209-1218.
  5. Prevention of Invasive Group A Streptococcal Infections Workshop Participants. Prevention of invasive group A streptococcal disease among household contacts of case patients and among postpartum and postsurgical patients: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention. Clin Infect Dis. 2002 Oct 15;35(8):950-9. doi: 10.1086/342692. Epub 2002 Sep 26. Erratum in: Clin Infect Dis. 2003 Jan 15;36(2):243.
  6. Falck G, Holm SE, Kjellander J, Norgren M, Schwan A. The role of household contacts in the transmission of group A streptococci. Scand J Infect Dis. 1997;29(3):239-44.
  7. Watts V, Balasegaram S, Brown CS, Mathew S, Mearkle R, Ready D, Saliba V, Lamagni T. Increased Risk for Invasive Group A Streptococcus Disease for Household Contacts of Scarlet Fever Cases, England, 2011-2016. Emerg Infect Dis. 2019 Mar;25(3):529-537.
  8. Khan F, Bai Z, Kelly S, Skidmore B, Dickson C, Nunn A, Rutledge-Taylor K, Wells G. Effectiveness and Safety of Antibiotic Prophylaxis for Persons Exposed to Cases of Invasive Group A Streptococcal Disease: A Systematic Review. Open Forum Infect Dis. 2022 May 12;9(8):ofac244.
  9. Laho D, Blumental S, Botteaux A, Smeesters PR. Invasive Group A Streptococcal Infections: Benefit of Clindamycin, Intravenous Immunoglobulins and Secondary Prophylaxis. Front Pediatr. 2021 Aug 20;9:697938.
Diane
van der Woude

Bij groep-A-streptokokken hoort ook het ziektebeeld acuut reumatische koorts. Een aandoening die we in Nederland nog maar zelden zien (of zelden herkennen?). Daarom heb ik naar aanleiding van dit artikel 2 vragen:

1. klopt het dat het ziektebeeld acuut reumatische koorts tegenwoordig minder voorkomt dan vroeger, en zo ja, wat is hiervoor de verklaring?

2. kunnen we, gezien de stijging van het aantal invasieve infecties met groep-A-streptokokken, ook een toename van acuut reumatische koorts verwachten? Zijn hier data over beschikbaar?

Diane van der Woude, reumatoloog