Toxischeshock-achtig syndroom door ß-hemolytische streptokokken uit groep A bij twee volwassenen

Goutum, juli 1999,

Als aanvulling op het artikel van Yuen et al. (1999:1474-7), en het begeleidende commentaar van Van Dissel et al. (1999:1452-5), vraag ik aandacht voor de differentiaaldiagnostische overweging die zich aandient bij patiënten met een diep gelokaliseerde streptokokkeninfectie: bestaat er een fasciitis necroticans of een myositis necroticans? Van de myositis is bekend dat deze zeer snel voortschrijdt en veelal binnen enige uren letaal is. Veel van de patiënten met een myositis bereiken nooit hetziekenhuis, en indien dit wel gebeurt, komen zij vaak niet of te laat op de operatiekamer terecht. De chirurg dient goed te weten wat hem te doen staat: een débridement, waarbij de aangedane spieren dienen te worden verwijderd. Gaat het om een lidmaat, dan is een amputatie veelal de therapie van keuze.1 De fasciitis necroticans, die relatief vaker voorkomt, kent een wat trager beloop. Ook hier dient een débridement te geschieden, maar dit is veel minder mutilerend omdat de spieren niet zijn aangedaan, en er kan worden volstaan met excisie van aangedane huid, subcutis en fascie. In tweede instantie kan huidtransplantatie vaak een goede bedekking geven. Voor beide te onderscheiden streptokokkeninfecties geldt dat snel operatief handelen is aangewezen. Dit inzicht werd reeds in 1928 door Laméris in dit tijdschrift uitgedragen in een ‘clinische les’ die begon met de historische zin: ‘Talma heeft eens gezegd: geneeskundigen zonder idealen en zonder phantaisie behooren tot de geestelijke platvoeters.’2 In deze les schrijft hij: ‘Er zijn acute ontstekingsprocessen aan arm of been, die van meet af aan een ernstig karakter hebben. De patiënt is reeds in den beginne zwaar ziek, hij is onrustig, terwijl het sensorium gestoord is. De pols slaat voortdurend vlugger, de temperatuur stijgt. Met ontstellende snelheid neemt de ontsteking hand over hand toe. Het weefsel in de buurt van de plaats, waar de besmetting tot stand kwam, zwelt en wordt wankleurig. Door de wanden van de aderen in het onderhuidsche vetweefsel diffundeert, door haemolyse veranderde, bloedkleurstof. Zij zijn als vuile bruine strepen te zien. Soms verspreidt het weefsel een onaangename geur. Dit zijn de progrediënte phlegmones, die een groot direct levensgevaar veroorzaken en waarbij natuurlijk onmiddellijk operatief ingrijpen geboden is.’ Generaties (ook van antibiotica) later gaat dit nog altijd op.

Leiden, augustus 1999,

Zoals gesteld in ons commentaar, onderschrijven wij het belang van een prompte verwijzing en directe chirurgische beoordeling van patiënten bij wie men een necrotiserende wekedeleninfectie vermoedt. In het beginstadium is het op klinische gronden dikwijls niet mogelijk een onderscheid te maken tussen necrotiserende fasciitis, progressief synergistisch gangreen, myositis of gasgangreen. Een dergelijk onderscheid kan in feite alleen gemaakt worden op basis van pathologisch-anatomisch en bacteriologisch onderzoek van aangedaan weefsel. In de praktijk komen nogal eens mengbeelden voor en de ‘klassieke’ wekedeleninfecties kunnen door verschillende bacteriën worden veroorzaakt.

Onder lokale anesthesie kan de diepe spierfascie worden gesondeerd; karakteristiek voor necrotiserende fasciitis is dat de subcutis los ligt van de spierfascie. Met beeldvormende technieken kan de verdeling van gas in de weefsels, tevoren vastgesteld door palpatie, worden beoordeeld: gasvorming in spierweefsel toont vaak een ander beeld dan gasvorming langs spierfascie. Ook de lokalisatie en uitbreiding van de ontstekingsreactie kunnen soms goed worden vastgesteld. Echter, beeldvorming en aanvullend onderzoek mogen een spoedige chirurgische exploratie bij patiënten met een ernstige wekedeleninfectie niet vertragen. De diagnose wordt immers gesteld door middel van een durante operatione plaatsvindende inspectie van de lokalisatie en anatomische uitbreiding van de ontsteking, tezamen met de microbiologische beoordeling van Gram-kleuring (en later kweek) van weefselvocht.