Toename van pneumoniegerelateerde ziekte en sterfte onder volwassenen in Nederland en mogelijke verklaringen daarvoor

Klinische praktijk
J.J. Oosterheert
M.J.M. Bonten
E. Hak
J.W.J. Lammers
M.M.E. Schneider
I.M. Hoepelman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1765-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- In verschillende nationale registratiesystemen is de afgelopen 10 jaar een stijging in de morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van pneumonie waargenomen.

- Het is onwaarschijnlijk dat de geregistreerde toegenomen sterfte aan pneumonie een schijntoename is door de gebruikte registratiesystemen of door misclassificatie.

- Een toename van de populatie ouderen lijkt de waarschijnlijkste, zij het gedeeltelijke, verklaring.

- Een andere mogelijke oorzaak is de toename in onderliggende ziekten, zoals chronische obstructieve longziekten en diabetes mellitus.

- Minder waarschijnlijke verklaringen zijn een toename in antibioticumresistentie, andersoortige verwekkers van pneumonie en onderbehandeling.

- Om de ziekte- en sterftelast van pneumonie terug te dringen is een geïntegreerde aanpak nodig die is gericht op patiënten met een hogere leeftijd of met comorbiditeit en die wordt uitgevoerd door specialisten op het gebied van geriatrie, interne geneeskunde, longziekten en infectieziekten.

Sinds de toepassing van antibiotica is de sterfte aan luchtweginfecties afgenomen, maar desondanks blijven infecties van de onderste luchtwegen zoals pneumonie in Nederland nog altijd een belangrijke oorzaak van sterfte. Pneumonie bezet de vierde plaats op de ranglijst van meest voorkomende oorzaken van overlijden in ons land (Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), ‘Doodsoorzakenstatistiek’; www.cbs.nl) (tabel 1) en luchtweginfecties zijn onder de infectieziekten de belangrijkste oorzaak voor sterfte in de westerse wereld, hoewel bijvoorbeeld sepsis en aids gepaard gaan met een veel hogere sterftekans.1

Doorgaans wordt onderscheid gemaakt tussen buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie en in het ziekenhuis opgelopen pneumonie (nosocomiale pneumonie).2 Vooral oudere mensen en mensen met onderliggende aandoeningen als cerebro- en cardiovasculaire ziekten, chronische obstructieve longziekten (COPD) en overmatig alcoholgebruik hebben een verhoogd risico op het verkrijgen van ondersteluchtweginfecties en een gecompliceerd beloop hiervan.3 4 Het risico op sterfte ten gevolge van pneumonie wordt bepaald aan de hand van combinaties van onderliggende ziekten, leeftijd en klinische kenmerken.5 6

Monotherapie met een ?-lactamantibioticum is in principe de aangewezen initiële behandeling. Combinaties van een ?-lactam- en een macrolideantibioticum worden alleen geadviseerd bij sterke aanwijzingen voor pneumonie die wordt veroorzaakt door Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae of Legionella pneumophila, of bij ernstige pneumonie waarvoor opname op een Intensive Care noodzakelijk is.2 7

In Nederland is de absolute sterfte aan pneumonie gedurende de jaren negentig van de vorige eeuw gestegen. Ook in de VS is er een dergelijke stijging geweest.1 8 9 In dit artikel beschrijven we de stijging in Nederland en exploreren we de mogelijke oorzaken.

toename in geregistreerde mortaliteit ten gevolge van pneumonie

De mortaliteit ten gevolge van pneumonie is de laatste 10 jaar gestegen van 3487 patiënten in 1990 tot 6533 in 2000 (CBS, ‘Doodsoorzakenstatistiek’; www.cbs.nl). Het sterftecijfer per 100.000 volwassen inwoners steeg van 31,3 naar 54,3 en het sterftecijfer gestandaardiseerd naar de bevolkingssamenstelling van 1990 steeg van 31,9 naar 48,9 (tabel 2, figuur 1) (CBS, ‘Doodsoorzakenstatistiek’; www.cbs.nl). Deze mortaliteitsstijging is het meest uitgesproken in de hogere leeftijdscategorieën (figuur 2). In 2001 en 2002 leek de gestandaardiseerde en leeftijdsspecifieke sterfte aan pneumonie te dalen (zie figuur 2). Volgens cijfers van de Landelijke Medische Registratie (LMR, Utrecht) steeg het aantal volwassenen dat in het ziekenhuis overleed aan pneumonie van 3734 in 1991 tot 6104 in 2002. In dezelfde periode stegen ook het aantal patiënten met pneumonie gediagnosticeerd door huisartsen (bron: Continue Morbiditeits Registratie (CMR), Nijmegen) en het aantal ziekenhuisopnamen vanwege pneumonie bij volwassenen; dit laatste steeg van 16.174 opnamen in 1991 tot 26.711 in 2002 (bron: LMR, Utrecht) (zie tabel 2).

verklaringen

De waargenomen toename in mortaliteit ten gevolge van pneumonie kan op een aantal manieren verklaard worden. Allereerst is van belang een schijntoename door de gebruikte registratie van sterfte en mogelijke misclassificatie uit te sluiten. Vervolgens kunnen factoren als een veranderde leeftijdsopbouw van de bevolking en een toename in bijkomende ziekten, veranderingen in omgevingsfactoren, of andersoortige verwekkers van ondersteluchtweginfecties, bijdragen aan de waargenomen toename in sterfte aan pneumonie. Deze items zullen we hieronder de revue laten passeren.

Registratiemethoden

Het is van belang om na te gaan of de geregistreerde pneumoniesterfte een werkelijke toename reflecteert in de sterfte aan pneumonie. Doodsoorzaken worden gemeld door de behandelend geneeskundige, de gemeentelijk lijkschouwer of een door de gemeente aangewezen geneeskundige. Doodsoorzaken worden geclassificeerd volgens de codering van de ‘International classification of diseases’ versie 9 en vanaf 1996 versie 10 (ICD-9 en ICD-10). De cijfers worden beheerd door het CBS.

De registratie van ziekenhuisopnamecijfers geschiedt door de LMR. Bij ontslag wordt vastgesteld welke diagnose, geclassificeerd volgens de ‘ICD-9 clinical modification’ (ICD-9CM), de belangrijkste oorzaak vormde voor het verblijf in het ziekenhuis. Deze manier van classificeren is ongewijzigd gebleven in de periode 1985-2002.

Aan de gebruikte registratiemethoden kleeft een aantal nadelen. Zo staat het gebruik van de gestandaardiseerde ziektecodes als die van de ICD voor wetenschappelijke doeleinden ter discussie. In een Amerikaanse studie was de sensitiviteit van de meest gebruikte ICD-codes voor de diagnose ‘buiten het ziekenhuis opgelopen pneumokokkenpneumonie’ 58,3. Ook waren de specificiteit en de positief en negatief voorspellende waarden ontoereikend en bestond er kans op misclassificatie.10 De sensitiviteit zou bovendien beïnvloed kunnen worden door veranderde aandacht voor de ziekte, bijvoorbeeld onder invloed van aandacht voor antibioticaresistentie of griepepidemieën.

Bij het registreren en classificeren van doodsoorzaken is het CBS in 1996 overgestapt van de ICD-9 op de ICD-10. Dit kan zijn weerslag hebben gehad op de geregistreerde mortaliteit. Echter, voor pneumonie komen deze twee classificaties voor slechts 70 overeen, waarbij bij gebruik van ICD-9 een aandoening makkelijker als pneumonie geclassificeerd wordt. Op grond van deze verandering zou dan ook eerder een daling dan een stijging van het aantal gerapporteerde sterfgevallen ten gevolge van pneumonie worden verwacht (www3.who.int/whosis/bethesda/documents/Bethesda.77.doc).

Een ander registratiesysteem, de LMR, stelt achteraf, dus na het verblijf in het ziekenhuis, de diagnose vast. Hieraan is het nadeel verbonden dat ook een tijdens het verblijf in het ziekenhuis ontstane longontsteking (nosocomiale pneumonie), die niet de directe reden was voor opname, wordt geregistreerd als zijnde pneumonie. Het kan uit de registratie dus niet duidelijk worden of de diagnose ‘pneumonie’ gesteld tijdens opname toe te schrijven is aan een buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie of aan een nosocomiale pneumonie.

Het is echter onwaarschijnlijk dat de nadelen van de registratieprocedures de gevonden toegenomen sterfte aan pneumonie verklaren. Ten eerste zou bij een acute verandering in de registratie de geregistreerde sterfte snel en kortdurend toenemen om zich daarna weer op een gelijkblijvend niveau te handhaven, en zou waarschijnlijk niet over een periode van 10 jaar een geleidelijke stijging te zien zijn geweest. Ten tweede pleit een toename in zowel de incidentie van pneumonie als het aantal ziekenhuisopnamen en de mortaliteit ten gevolge van pneumonie zoals gevonden in drie onafhankelijke systemen (CBS, LMR, CMR) tegen een systematische registratiefout in een van deze registraties. Ten derde is ook in andere landen, met andere registratiemethoden, een stijging in de pneumoniesterfte te zien geweest.8 9 Ondanks de mogelijkheid van misclassificatie lijkt de toename van pneumoniegerelateerde ziekte en sterfte daarom reëel.

Bevolkingsopbouw, comorbiditeit en omgevingsfactoren

Omdat pneumonie een ziekte is die vooral voorkomt onder de oudere bevolking, ligt het voor de hand de toegenomen sterfte aan pneumonie toe te schrijven aan de toenemende vergrijzing van de bevolking. Echter, ook het mortaliteitscijfer gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht laat een stijging zien van de pneumoniegerelateerde mortaliteit (zie figuur 1). Bij deze standaardisatie is de volwassen populatie van 1990 als standaardpopulatie genomen. Hoewel de stijging in alle leeftijdsstrata waarneembaar is, laten leeftijdsspecifieke sterftecijfers zien dat de pneumoniegerelateerde sterfte vooral toegenomen is in de hoogste leeftijdscategorie (zie figuur 2). Daarom is het waarschijnlijk dat ook andere factoren dan een toenemende vergrijzing van de bevolking een rol spelen.

Mogelijk is er een stijging van het aantal patiënten met onderliggende ziekten die de specifieke en niet-specifieke afweer tegen micro-organismen aantasten. De toename in prevalentie van diabetes mellitus en COPD zoals waargenomen in de afgelopen jaren (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), ‘Nationaal kompas volksgezondheid’; www.rivm.nl/vtv/data/site_kompas/index.htm) kan bijgedragen hebben aan de toename van het aantal van en de sterfte aan ondersteluchtweginfecties. Voor patiënten met diabetes geldt dat de stijging in incidentie het meest uitgesproken was in de leeftijdscategorie 70-79 jaar.11 12 Hoewel een niet onaanzienlijk deel van de sterfte aan pneumonie en influenza wordt geweten aan diabetes, is er geen eenduidige relatie tussen diabetes mellitus en een toegenomen risico om te overlijden aan infecties.13 14 In Nederland wordt deze risicogroep jaarlijks met succes tegen influenza gevaccineerd, met een vaccinatiegraad van rond de 75 (RIVM, ‘Nationaal kompas volksgezondheid’; www.rivm.nl/vtv/data/site_kompas/index.htm).15 Influenzagerelateerde pneumoniesterfte in deze risicogroep draagt dus waarschijnlijk niet bij aan de waargenomen toename in de totale pneumoniegerelateerde sterfte.

Ook het aantal nieuwe gevallen van HIV-infectie heeft in de periode 1990-2000 een stijging doorgemaakt. In 1990 werden 250 nieuwe HIV-infecties vastgesteld, tegenover 735 in 2000; het totale aantal HIV-geïnfecteerden was 8496 in 2002.16 Een aantal gegevens pleit echter tegen een groot aandeel van deze patiëntengroep in de toename van de mortaliteit ten gevolge van pneumonie. Ten eerste heeft de patiëntencategorie die HIV-geïnfecteerd is een lagere gemiddelde leeftijd dan de patiëntengroep waarin vooral de stijging aan pneumoniesterfte te zien is geweest. Ten tweede is uit Europees onderzoek gebleken dat van de HIV-geïnfecteerden met een aantal CD4-positieve cellen > 200/mm3 zonder Pneumocystis carinii-pneumonieprofylaxe in anderhalf jaar slechts 3,5 een pneumonie oploopt.17 Een grote bijdrage van HIV-geïnfecteerden aan de pneumoniesterfte kan dus uitgesloten worden, mede op grond van de verbeterde en meer succesvolle behandelingsstrategieën voor deze groep.

Opvallend is dat het jaarlijkse aantal ziekenhuisopnamen per 100.000 inwoners vanwege pneumonie in verstedelijkte gebieden hoger ligt dan in landelijke gebieden (RIVM, ‘Nationaal kompas volksgezondheid’; www.rivm.nl/vtv/data/site_kompas/index.htm). Analoog hieraan kan beargumenteerd worden dat pneumonie een ziekte is van dichtbevolkte gebieden, waar infectieziekten zich gemakkelijker verspreiden, of dat een toename van de luchtvervuiling in de jaren negentig heeft bijgedragen aan de toename in geobserveerde sterfte.18

Toenamen in de vergrijzing en in het aantal mensen met chronische ziekten die een infectie van de luchtwegen faciliteren verklaren dus slechts deels de toename in pneumoniegerelateerde ziekte en sterfte in de afgelopen jaren.

Verwekkers

De toegenomen sterfte en het toegenomen aantal opnamen in de jaren negentig en daarnaast de begin 2000 ingezette daling van deze sterfte kunnen ook duiden op een golfbeweging in het aandeel van bepaalde verwekkers van pneumonie. Hoewel Streptococcus pneumoniae bij uitstek en in vrijwel alle onderzoeken als belangrijkste verwekker aangetoond wordt, is de aandacht de laatste jaren ook sterk uitgegaan naar de zogenaamde atypische verwekkers, zoals Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae en Legionella pneumophila.19-26 Vooral infectie met L. pneumophila heeft een hoge sterfte en ook infecties met C. pneumoniae kunnen leiden tot ernstige pneumonieën.27-31 De diagnostiek van een C. pneumoniae-infectie is echter moeilijk.32 Daarnaast kan het aandeel van atypische verwekkers jaarlijks variëren.33 34 Of hun aandeel ook in Nederland fluctueert is onduidelijk. Prospectief onderzoek naar de etiologie van pneumonie in de jaren negentig in Nederland is in slechts 1 studie verricht.19 Het aantal gemelde infecties met Legionella pneumophila is in 1990-1999 niet of nauwelijks gestegen en speelt een ondergeschikte rol in de etiologie van pneumonie, behoudens in uitbraaksituaties zoals die van 1999 in Bovenkarspel.35 36 Onderbehandeling van deze atypische infecties is dan ook niet een waarschijnlijke verklaring voor de toename van de pneumoniesterfte in Nederland.37

Bij ongeveer 50 van de pneumonieën wordt het veroorzakende micro-organisme niet gevonden.19-26 Omdat onderzoek naar virale verwekkers van pneumonie in Nederland niet tot de routine behoort, bestaat de mogelijkheid dat een deel van de ziekten een primair virale oorsprong heeft. Onlangs is een aantal nieuwe virussen bekend geworden die ernstige luchtwegklachten kunnen veroorzaken. Bij kinderen is het in 2001 ontdekte Metapneumovirus waarschijnlijk een belangrijke oorzaak van ernstige luchtweginfecties. Het is mogelijk dat dit virus ook bij volwassenen een etiologische rol speelt.38 39 Het is echter onwaarschijnlijk dat een toename van ontdekte virussen een rol heeft gespeeld bij de waargenomen toename in pneumoniegerelateerde morbiditeit en mortaliteit. Het influenzavirus kan tijdens epidemieën leiden tot ernstige complicaties die soms fataal kunnen aflopen, met name bij de risicogroepen en ouderen. In 1985/'86, 1989/’90, 1993/'94, 1995/’96 en 1999/'00 zijn er epidemieën van influenza geweest met een hoge sterfte. Tijdens deze epidemieën waren er steeds 2000 tot 4000 meer sterfgevallen dan gewoonlijk tijdens een winterperiode (bronnen: CBS, ‘Maandstatistiek van de bevolking’, www.cbs.nl; RIVM, ‘Nationaal kompas volksgezondheid’, www.rivm.nl/vtv/data/site_kompas/index.htm). Of al deze sterfgevallen zijn geclassificeerd als pneumoniesterfte is niet duidelijk. Alleen in het seizoen 1993/'94 lijkt deze influenza-epidemie ook geleid te hebben tot een piek in pneumoniegerelateerde sterfte (zie figuur 1). In de ‘gematigde’ influenzaseizoenen 2000/'01 en 2001/’02 lijkt de sterfte aan pneumonie te zijn gedaald. Een verklaring is dat de zwakste populatie in het ernstige griepseizoen 1999/'00 stierf, waardoor de sterfte in de daaropvolgende jaren daalde.

Al met al ontbreekt een duidelijke aanwijzing dat een veranderd etiologisch spectrum heeft bijgedragen aan de toename van de sterfte ten gevolge van ondersteluchtweginfecties.

Antibioticaresistentie

De resistentie van de verwekkers van pneumonie voor de meest gebruikte antibiotica is laag gebleven: in Nederland is circa 1 van S. pneumoniae verminderd gevoelig voor penicilline en circa 7 voor erytromycine (www.earss.rivm.nl). Toename van verminderde gevoeligheid of resistentie voor S. pneumoniae kan in Nederland daarom geen rol hebben gespeeld en vormt geen verklaring voor de toename in mortaliteit. Voor penicillinen is het overigens de vraag of behandeling van infecties met micro-organismen met in vitro gemeten resistentie ook een toename in nadelige klinische effecten heeft.40 41

conclusie

Uit cijfers van verschillende nationale en internationale registratiesystemen is op te maken dat de afgelopen jaren de incidentie, het aantal ziekenhuisopnamen en de sterfte vanwege pneumonie zijn toegenomen. Een eenduidige verklaring ontbreekt, maar eerder dan resistentie en andersoortige verwekkers van pneumonie lijken een toename van de populatie ouderen en een toename in onderliggende ziekten de belangrijkste verklaringen. Om de ziekte- en sterftelast door pneumonie terug te dringen verdient een geïntegreerde aanpak van oudere patiënten en patiënten met comorbiditeit door specialisten op het gebied van de geriatrie, interne geneeskunde, longziekten en infectieziekten dan ook de voorkeur boven een specifieke aanpak van alleen het probleem ‘pneumonie’, door bijvoorbeeld eenzijdige ontwikkeling van vaccinatiestrategieën of nieuwe behandelingsmethoden.

Drs.A.van der Meulen, CBS, en W.F.Hoogen Stoevenbeld, Prismant, leverden gegevens die waardevol waren bij het schrijven van dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Pinner RW, Teutsch SM, Simonsen L, Klug LA, Graber JM,Clarke MJ, et al. Trends in infectious diseases mortality in the UnitedStates. JAMA 1996;275:189-93.

  2. Kasteren MEE van, Wijnands WJA, Stobberingh EE, JanknegtR, Meer JWM van der. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland.II. SWAB-richtlijnen voor antimicrobiële therapie bij thuis opgelopenpneumonie en bij nosocomiale pneumonie.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:952-6.

  3. Koivula I, Sten M, Makela PH. Risk factors for pneumoniain the elderly. Am J Med 1994;96:313-20.

  4. Lipsky BA, Boyko EJ, Inui TS, Koepsell TD. Risk factorsfor acquiring pneumococcal infections. Arch Intern Med1986;146:2179-85.

  5. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA,Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients withcommunity-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-50.

  6. British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTSguidelines for the management of community acquired pneumonia in adults.Thorax 2001;56 Suppl 4:IV1-64.

  7. Vegelin AL, Bissumbhar P, Joore JCA, Lammers JWJ,Hoepelman IM. Guidelines for severe community-acquired pneumonia in thewestern world. Neth J Med 1999;55:110-7.

  8. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, Brammer L, Cox N,Anderson LJ, et al. Mortality associated with influenza and respiratorysyncytial virus in the United States. JAMA 2003;289:179-86.

  9. Pneumonia and influenza death rates – United States,1979-1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44:535-7.

  10. Guevara RE, Butler JC, Marston BJ, Plouffe JF, File jrTM, Breiman RF. Accuracy of ICD-9-CM codes in detecting community-acquiredpneumococcal pneumonia for incidence and vaccine efficacy studies. Am JEpidemiol 1999;149:282-9.

  11. Ubink-Veltmaat LJ, Bilo HJ, Groenier KH, Houweling ST,Rischen RO, Meyboom-de Jong B. Prevalence, incidence and mortality of type 2diabetes mellitus revisited: a prospective population-based study in theNetherlands (ZODIAC-1). Eur J Epidemiol 2003;18:793-800.

  12. Bartelds AIM. Continue Morbiditeits Registratiepeilstations Nederland 2001. Utrecht: NIVEL; 2002.

  13. Valdez R, Narayan KM, Geiss LS, Engelgau MM. Impact ofdiabetes mellitus on mortality associated with pneumonia and influenza amongnon-Hispanic black and white US adults. Am J Public Health1999;89:1715-21.

  14. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes,1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care1998;21:1414-31.

  15. Hak E, Hermens RP, Hoes AW, Verheij TJ, Kuyvenhoven MM,Essen GA van. Effectiveness of a co-ordinated nation-wide programme toimprove influenza immunisation rates in the Netherlands. Scand J Prim HealthCare 2000;18:237-41.

  16. Coul ELM op de, Valkengoed IGM van, Sighem AI van, Wolf Fde, Laar MJW van de. HIV and AIDS in the Netherlands. RIVM rapport 441100018.Bilthoven: RIVM; 2003.

  17. Eigenmann C, Flepp M, Bernasconi E, Schiffer V, TelentiA, Bucher H, et al. Low incidence of community-acquired pneumonia among humanimmunodeficiency virus-infected patients after interruption of Pneumocystiscarinii pneumonia prophylaxis. Clin Infect Dis 2003;36:917-21.

  18. Fischer P, Hoek G, Brunekreef B, Verhoeff A, Wijnen Jvan. Air pollution and mortality in the Netherlands: are the elderly more atrisk? Eur Respir J 2003;40 Suppl:34s-8s.

  19. Bohte R, Furth R van, Broek PJ van den. Aetiology ofcommunity-acquired pneumonia: a prospective study among adults requiringadmission to hospital. Thorax 1995;50:543-7.

  20. Guthrie R. Community-acquired lower respiratory tractinfections: etiology and treatment. Chest 2001;120:2021-34.

  21. Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TCJ, Harrison TG, Rose D,Leinonen M, et al. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) inadults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax2001;56:296-301.

  22. Macfarlane JT, Colville A, Guion A, Macfarlane RM, RoseDH. Prospective study of aetiology and outcome of adultlower-respiratory-tract infections in the community. Lancet1993;341:511-4.

  23. Mandell LA. Community-acquired pneumonia. Etiology,epidemiology, and treatment. Chest 1995;108(2 Suppl):35S-42S.

  24. Pachon J, Prados MD, Capote F, Cuello JA, Garnacho J,Verano A. Severe community-acquired pneumonia. Etiology, prognosis, andtreatment. Am Rev Respir Dis 1990;142:369-73.

  25. Roson B, Carratala J, Dorca J, Casanova A, Manresa F,Gudiol F. Etiology, reasons for hospitalization, risk classes, and outcomesof community-acquired pneumonia in patients hospitalized on the basis ofconventional admission criteria. Clin Infect Dis 2001;33:158-65.

  26. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F,Mensa J, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age,comorbidity, and severity. Am J Respir Crit Care Med1999;160:397-405.

  27. Gacouin A, le Tulzo Y, Lavoue S, Camus C, Hoff J, BassenR, et al. Severe pneumonia due to Legionella pneumophila: prognostic factors,impact of delayed appropriate antimicrobial therapy. Intensive Care Med2002;28:686-91.

  28. Balis E, Boufas A, Iliopoulos I, Legakis NJ, Zerva L.Severe community-acquired pneumonia with acute hypoxemic respiratory failuredue to primary infection with Chlamydia pneumoniae in a previously healthyadult. Clin Infect Dis 2003;36:e155-7.

  29. Ewig S, Torres A. Is Chlamydia pneumoniae an importantpathogen in patients with community-acquired pneumonia? Eur Respir J2003;21:741-2.

  30. Marrie TJ, Peeling RW, Reid T, de Carolis E. Chlamydiaspecies as a cause of community-acquired pneumonia in Canada. Eur Respir J2003;21:779-84.

  31. Miyashita N, Fukano H, Okimoto N, Hara H, Yoshida K, NikiY, et al. Clinical presentation of community-acquired Chlamydia pneumoniaepneumonia in adults. Chest 2002;121:1776-81.

  32. Tuuminen T, Palomaki P, Paavonen J. The use of serologictests for the diagnosis of chlamydial infections. J Microbiol Methods2000;42:265-79.

  33. Houck PM, MacLehose RF, Niederman MS, Lowery JK. Empiricantibiotic therapy and mortality among medicare pneumonia inpatients in 10western states: 1993, 1995, and 1997. Chest 2001;119:1420-6.

  34. Yu VL, Vergis EN. New macrolides or new quinolones asmonotherapy for patients with community-acquired pneumonia: our cup runnethover? Chest 1998;113:1158-9.

  35. Hoepelman IM. Legionella-epidemie in Nederland. NedTijdschr Geneeskd1999;143:1757-8.

  36. Boer JW den, Friesema IHM, Hooi JD. GemeldeLegionella-pneumonie in Nederland, 1987-2000.Ned Tijdschr Geneeskd2002;146:315-20.

  37. Oosterheert JJ, Bonten MJM, Schneider MME, Hoepelman IM.Buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie; geen reden om huidigeantibioticumrichtlijn te herzien. NedTijdschr Geneeskd 2003; 147:381-6.

  38. Kahn JS. Human metapneumovirus: a newly emergingrespiratory pathogen. Curr Opin Infect Dis 2003;16:255-8.

  39. Hoogen BG van den, Jong JC de, Groen J, Kuiken T, Groot Rde, Fouchier RA, et al. A newly discovered human pneumovirus isolated fromyoung children with respiratory tract disease. Nat Med2001;7:719-24.

  40. Garau J. Treatment of drug-resistant pneumococcalpneumonia. Lancet Infect Dis 2002;2:404-15.

  41. Lonks JR, Garau J, Gomez L, Xercavins M, Ochoa deEchaguen A, Gareen IF, et al. Failure of macrolide antibiotic treatment inpatients with bacteremia due to erythromycin-resistant Streptococcuspneumoniae. Clin Infect Dis 2002;35:556-64.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Divisie Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde: hr.dr.E.Hak, epidemioloog.

Afd. Longziekten: hr.prof.dr.J.W.J.Lammers, longarts.

Contact Afd. Interne Geneeskunde en Infectieziekten: hr.J.J.Oosterheert, arts-onderzoeker; hr.prof.dr.M.J.M.Bonten (i.m.hoepelman@digd.azu.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

W.G.
Boersma

Alkmaar, november 2004,

Wij hebben het gevoel dat de titel van het artikel van Oosterheert et al. (2004:1765-9) de lezer op het verkeerde spoor zet. In het algemeen wordt in ziekenhuizen de uiteindelijke opnamediagnose slecht geregistreerd. Veelal geschiedt de registratie door administratief personeel en niet door de behandelend arts. Zoals de auteurs terecht opmerken, wordt er geen onderscheid gemaakt tussen verschillende vormen van pneumonie. Codering volgens de ‘International classification of diseases’ (ICD) blijkt niet te leiden tot een goede registratie; als voorbeeld wordt een Amerikaanse studie aangehaald met een zeer lage sensitiviteit van de meest gebruikte ICD-codes voor de diagnose ‘pneumokokkenpneumonie’.

In onze visie is het aantal ziektegevallen met ‘community-acquired’ pneumonie en de daarmee verbonden sterfte niet zo extreem gestegen als de auteurs in hun titel doen vermoeden. Wij baseren onze mening op het volgende.

Internationaal wordt onder pneumoniegerelateerde sterfte in de 2e-lijnsgezondheidszorg verstaan: alle patiënten die overlijden aan de directe gevolgen van een pneumonie gedurende 30 dagen na opname. De sterfte na deze 30 dagen wordt veelal veroorzaakt door de gevolgen van onderliggende ziekte(n). Het juist toepassen van deze definitie zal het aantal sterftegevallen reduceren.

Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) registreert jaarlijks het aantal sterftegevallen ten gevolge van een pneumonie (www.cbs.nl; StatLine-databank; zoekterm: ‘primaire doodsoorzaken’). In de tabel op de website is te zien dat er geen duidelijk verschil is tussen het aantal sterftegevallen van 1996 (5526 personen) en dat van 2003 (5569 personen). Het zou wel erg toevallig zijn, en voor ons niet verklaarbaar, dat de sterfte van 1990 tot 1996 met een factor 1,7 toegenomen is. De veroudering alleen kan niet de verklaring zijn voor deze stijging in mortaliteit. Deze toename zou anders ook terug te vinden moeten zijn in de jaren 1996-2003.

In het Medisch Centrum Alkmaar is het aantal opgenomen patiënten met een pneumonie (ICD 480-486) tussen 1995 en 2003 vrij stabiel gebleven. In die periode is de ziekenhuisadherentie niet wezenlijk gewijzigd (figuur). Opgemerkt moet worden dat de betrouwbaarheid van deze registratie eveneens voor discussie vatbaar is.

Al met al zijn wij van mening dat de conclusie van Oosterheert et al. dat de ‘sterke’ stijging in toename van pneumoniegerelateerde ziekte en sterfte onder volwassenen in Nederland de werkelijke situatie overschat. Goed epidemiologisch onderzoek in eerste en tweede lijn kan ons het juiste antwoord geven.

W.G. Boersma
M.M. van der Eerden
J.J.
Oosterheert

Utrecht, december 2004,

Wij delen de conclusie van collega’s Boersma en Van der Eerden dat alleen gedegen epidemiologisch onderzoek de vraag kan beantwoorden in welke mate en waarom de pneumoniegerelateerde sterfte is gestegen. De schaarse gegevens die er zijn en de beperkingen van de gebruikte registratiemethoden zijn in het artikel al ter sprake gekomen en het is natuurlijk evident dat bij andere definities de sterftecijfers anders zullen uitvallen.

Het is echter opvallend dat in meerdere registratiesystemen die verschillende definities hanteren eenzelfde stijging wordt waargenomen.

Uiteraard is de tabel uit StatLine, die slechts ongestandaardiseerde gegevens bevat vanaf 1996 en waarin ook de sterfte onder kinderen is meegerekend, ook ons bekend.

De naar leeftijd en geslacht gestandaardiseerde cijfers van het CBS van vóór 1996, onder volwassenen, tonen de stijging die in figuur 1 en tabel 2 van ons artikel vermeld zijn, waarin ook te zien is dat de sterkste stijging zich juist in die jaren heeft voorgedaan, met een piek in het jaar 2000. Hoe het ook zij, een buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie blijft een ziektebeeld met een hoge ziekte- en sterftelast.

J.J. Oosterheert
I.M. Hoepelman