Therapeutische illusie

Een cactus en een roze ballon.
Gerrit Jan Liefers

artikel

Dit voorjaar lanceerde het Zorginstituut Nederland (ZIN) de campagne #DeZorgVanMorgen. Deze bewustwordingscampagne op social media was bedoeld om een brede maatschappelijke discussie op gang te brengen over de toekomst van ons zorgstelsel. De zorgen hieromtrent zijn helder; met een geraamde stijging van 2,8 procent per jaar zijn wij in 2060 twintig procent van ons bruto nationaal product kwijt aan zorg. Zelfs al zouden wij bereid zijn dit te betalen dan ontbreekt het aan arbeidskracht om deze zorg te verlenen. In het huidige tempo zal in 2060 één op de vier werkende in de zorg moeten werken. Kortom het is hoog tijd ‘voor weloverwogen, heldere en soms scherpe keuzes in het belang van toegankelijke en kwalitatief hoogwaardige zorg en van brede gezondheidswinst.’1

De zorg aan kankerpatiënten is een belangrijke drijver van de stijging van zorgkosten. Kanker klimt van plaats vijf in 2015 naar plaats twee in 2060 op de ranglijst van aandoeningen met de hoogste zorguitgaven. Van nieuwe kankerbehandelingen (en technologie) wordt ten onrechte verwacht dat deze altijd een grote klinische impact hebben. De realiteit is echter dat de meeste vooruitgang slechts zeer beperkt is tegen torenhoge kosten. De kloof tussen verwachting en praktijk wordt wel de therapeutische illusie genoemd.2 Dat deze illusie is ontstaan heeft een aantal oorzaken.

Onderwijs

Het ontbreekt aan heldere en onbevooroordeelde informatie over nieuwe behandelingen aan artsen in opleiding, patiënten en media. Artsen in opleiding zouden meer training moeten krijgen in het kritisch beoordelen van nieuwe studies waarin statistische verschillen zonder belangrijke gezondheidswinst voor de patiënt worden beschreven als een belangrijke vooruitgang in de oncologie. Media zouden kritischer moeten zijn in het verslaan van bijvoorbeeld kleine studies in weinig relevante proefdiermodellen en kankerexperts met uitlatingen in het publieke domein kritischer moeten bevragen. Veel van deze optredens en kranten artikelen dragen uitsluitend bij aan een volgende hype. Patiënten zouden meer moeten worden voorgelicht over de keerzijde van behandelingen en een objectief beeld geschetst krijgen over de mate van absolute winst (in tegenstelling tot de relatieve winst), de toxiciteit en kosten van een behandeling.3

Wetenschap

Er is een overspannen verwachting van de ontdekkingen in de basale wetenschap en technologie. Te snel wordt een biologisch plausibel antikankermechanisme verward met een effectieve behandeling, terwijl slechts zelden de enorme vooruitgang in de moleculair biologische kennis wordt vertaald naar een breed toepasbare klinische vooruitgang. Te veel nadruk wordt gelegd op het subsidiëren van onderzoeksprogramma’s naar de moleculaire oorsprong van kanker. Ook zijn oneliners zoals ‘Outsmarting cancer, impacting lives’, ‘Kanker de wereld uit’ of onderzoeksprogramma's zoals het ‘Cancer Moonshot Initiative’ niet bijdragend in het overbrengen van een reëel perspectief bij patiënten.

Evidencebased medicine is de hoeksteen van onze geneeskunde. Nieuwe behandelingen worden op basis van onpartijdig gerandomiseerd onderzoek geïntroduceerd. Toenemend komt er echter zand in de radars van dit instituut.4 Financiële belangen zijn groot, niet alleen voor de industrie maar ook de academie heeft baat bij een groot volume aan wetenschap. Dat in dit geweld wetenschappelijk data worden opgerekt en gehypet is zorgelijk. Niet in de laatste plaats omdat onderzoeksgelden naar de heersende hypes wordt verdeeld. Het is hoogtijd dat kankeronderzoek met publiek geld zich meer zou richten op gebieden waar daadwerkelijk gezondheidswinst kan worden geboekt in grote groepen patiënten.5

Grote klinische studies naar de waarde van nieuwe medicijnen wordt onderzocht in gerandomiseerd onderzoek dat bijna uitsluitend nog wordt gesponsord door de farmaceutische industrie. Klinisch vergelijkend onderzoek is simpelweg te duur geworden om dit met onderzoekssubsidie te kunnen uitvoeren. Te vaak worden minde relevante eindpunten gekozen in klinische trials. Ziektevrije overleving of progressie vrije interval correleren vaak niet met een langer leven en dienen spaarzaam te worden gebruikt. Tenslotte worden ‘medical writers’ aangetrokken om de uitkomsten van studies in ronkende taal aan vooraanstaande medische bladen aan te bieden met een medisch-expert in de rol van hoofdonderzoeker als eerste of laatste auteur. Persberichten begeleiden de publicatie van deze studies in de kranten met termen als ‘groundbreaking’, ‘game changing’ en ‘breakthrough’.6 Zeg dan nog meer eens ‘nee’!

Screening en follow-up

Ten slotte komen mensen eerder en langer in de zorg terecht door de mogelijkheden om kanker en uitzaaiingen vroegtijdig op te sporen door toenemende medische kennis en technologie. Er wordt heel veel aanvullend onderzoek verricht om uit te sluiten dat er sprake is van kanker zonder dat bewezen is dat deze screenings-, en follow-up protocollen en de daaruit voortvloeiende vroege behandeling werkelijk tot gezondheidswinst leiden. Een onderzoek ‘voor de zekerheid’ is helaas snel aangevraagd maar deze medische overconsumptie leidt tot onnodige verwijzingen en behandelingen. Zonder dat iemand er beter van wordt, ervaren mensen wel een onterecht gevoel van veiligheid.

Toekomst

Het zijn deze ontwikkelingen die een mentaliteitsverandering in de geneeskunde noodzakelijk maken, zonder dat mensen nu direct effectieve behandelingen moet worden onthouden om wille van kosten. Onderzoeksprogramma’s met studies die laten zien welke ‘real world’-patiënten in de dagelijkse spreekkamer daadwerkelijk baat hebben bij nieuwe medicijnen of de-escalatiestudies voorrang moeten krijgen boven de ontdekking van een volgend cellulair mechanisme in de kankercel. Publiek gelden zouden meer moeten worden ingezet voor onafhankelijke multicentertrials, waarbij een nadruk moet liggen op onderzoek naar relevante populaties zoals ouderen, bijwerkingen en kosten. De waardering van resultaten uit klinische trials van de farmaceutische industrie dient te worden overgelaten aan generalisten met een brede kijk op gezondheidszorg. In dit proces zullen experts zeker moeten worden geconsulteerd maar zonder een rol in het finale oordeel. Innovaties en medische doorbraken zullen op eigen merites moeten worden beoordeeld en indien niet evident bijdragend, worden gestopt. En meer tijd en moeite moet worden geïnvesteerd in uitleg aan de patiënten over medische interventies en onderzoeken en of zij daar daadwerkelijk beter van worden.

Conclusie

Om het tij van ongeremde kosten van de kankerzorg te kunnen keren zullen wij als artsen anders moeten handelen. Kanker is een ziekte die helaas niet de wereld uitgaat en waar veel mensen aan dood zullen blijven gaan ondanks de PR van pharma en wetenschapsinstituten. Laten we daar in de voorlichting naar patiënten minder omfloerst in zijn. Richtlijnen dienen te worden vastgesteld door generalisten met een brede kennis van gezondheid. Fondsen en overheidsgelden moeten meer worden ingezet voor onderzoek naar gaten in oncologische kennis in relevante populaties. Onderzoek naar de negatieve financiële impact op de algehele gezondheidszorg door het blijven toestaan van marginale verbeteringen in richtlijnen moet worden gestart. Met andere woorden, in plaats van doorvorsen naar de volgende hoogtechnologische nieuwe doorbraak in kankergeneeskunde is het tijd voor een ‘common sense’-revolutie in de oncologie.7

Literatuur
  1. De Visser et al. WRR rapport nr. 104: Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak. (2021)
  2. Casarett D. The science of choosing wisely - overcoming the therapeutic illusion. NEKM 2016;372:1203-05
  3. Gyawali B., et al. Progression-free survival: it is time for a new name. Lancet 2022;23:328-30.
  4. Ioannidis J. Hijacked evidence-based medicine: stay the course and throw the pirates overboard. J Clin Epidemiology 2017;84:11-13
  5. Brain G. PORTRET, a more inclusive portrait of the older population. Lancet healthy-longevity 2021 (nov.);2:e679-80
  6. McCarthy M. Superlatives are commonly used in news coverage of cancer drugs, study finds. BMJ 2015;351:h5803
  7. Gyawali B. et al. Cancer treatments should benefit patients: a common-sense revolution in oncology. Nature Medicine 2022;28:617-20.

Gerelateerde artikelen

Reacties