De derde revolutie: rekenschap

Klinische praktijk
A.J. Dunning
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:1-2
Download PDF

Revoluties, ook in geneeskunde of gezondheidszorg, worden als regel achteraf uitgeroepen en zijn bij hun ontstaan zelden als zodanig herkend. Geschiedenis kijkt per definitie achterom en de middeleeuwer heeft nooit geweten in de middeleeuwen te leven, want het is een tijdmarkering achteraf. De belangstelling voor de structuur van wetenschappelijke revoluties is laat gekomen en lijkt gering. Wetenschappelijke omwenteling gaat zelden hand in hand met de maatschappelijke revolutie de straat op, hoewel ze elkaar wederzijds beïnvloeden. Het maatschappelijk bestek waarin wij ziekte, gebrek of dood bestrijden of trachten te voorkomen, werd en wordt diepgaand beïnvloed door de groei van kunde en wetenschap, ook al is er naar die kennis geen maatschappelijke vraag, zoals bij moleculaire biologie of genetica. Omgekeerd stelt de samenleving hoop en verwachting op een geneeskunde die in staat is een goed leven te garanderen, liefst afgesloten door een goede dood, een annihilatie van het lijden. Voor die samenleving telt het verleden weinig en met de komst van een nieuw millennium richten alle blikken zich naar een toekomst als in een permanente nieuwjaarsviering, en wordt gehoopt op wonderen.

Nederland is ook in dit opzicht geen eiland in de wereld, maar bij alle toekomstverwachting en toekomstige verandering is het zinvol om terug te kijken naar wat binnen één artsengeneratie in klinische wetenschap, praktijk en samenleving is veranderd. Die verandering kan alleen gemeten worden tegen een lijn van continuïteit en traditie die ook aanwezig is, al lijken wij, naar de opvatting van Arnold Relman, hoofdredacteur van de New England Journal of Medicine, op weg naar de derde revolutie sinds de laatste wereldoorlog.1 Laten we de barricaden langs gaan.

De eerste revolutie: 1945

Wie aan het eind van de oorlog zijn eindexamendiploma behaalde of ten geschenke kreeg, begon de medische studie in een vacuüm. De Duitstalige medische wetenschap had met de val van het Derde Rijk haar positie en cultuur voorgoed verloren; de introductie van de EngelsAmerikaanse medische ontwikkeling zou pas geleidelijk volgen in een land dat zijn universitair onderwijs en onderzoek opnieuw moest opbouwen bij een steeds groeiende stormloop op de medische opleiding. Nederland bezat in 1960 één arts op 1.000 inwoners en van de in totaal 12.500 medici waren er 3.700 specialist tegen 4.300 huisarts. Nu is er één arts op 500 inwoners en zijn er van 32.000 artsen 11.000 specialist, 2.300 in opleiding ertoe, tegenover een nauwelijks groeiend aantal van 6.000 huisartsen.2 In totaal 28 erkende specialismen opgedeeld, is onze ziekenhuisgeneeskunde tot een even kostbare als onmisbare centrale voorziening geworden, vaak ten detrimente van andere zorg, voor bejaarden, geestelijk gestoorden of gehandicapten. De humaniteit van zorg wordt niet zozeer afgelezen aan het aantal niersteenvergruizers als wel aan de wachtlijsten voor opneming in een zwakzinnigeninrichting.

De klinisch wetenschappelijke omwenteling die na de oorlog de geneeskunde haar impulsen gaf, bracht praktisch de verdwijning van tuberculose, poliomyelitis en difterie, maakte levenbedreigende infecties behandelbaar en gaf door anesthesiologie, bloedtransfusie en postoperatieve zorg de heelkunde een nieuw en gespecialiseerd arbeidsterrein.

Geneesmiddelontwikkeling, in het interbellum begonnen met insuline, vitamine B12 en sulfa, bracht een rijkdom aan antibiotica, chemotherapie, receptorblokkerende substanties en synthetische hormonen, terwijl medisch-fysische ontwikkelingen vakgebieden zoals cardiologie, oogheelkunde en orthopedie een buitengewone vlucht hebben bezorgd. Beheersbaarheid van vruchtbaarheid en voortplanting kwam onder handbereik. De mars van vooruitgang leek onstuitbaar en wie zijn haan offerde aan de god van de geneeskunde Asclepius, kon aanzienlijke beloning verwachten. Geven voor leven betekende investering in wetenschap, geneeskunde en zorg die steeds beter kwaal en gebrek zouden beheersen als de deskundigen hun kansen kregen. Wetenschappelijke ontwikkeling was een impliciet goed dat ons vrij zou maken, vooral van het lijden.

De tweede revolutie: overvloed en onbehagen

Aan die simpele verwachting kwam een eind met de thalidomide-affaire, de eerste reeks harttransplantaties en de anticonceptiepil, alle in de jaren zestig. De thalidomide-affaire liet zien hoezeer industrie en geneeskunde, zonder regulatie en toezicht gezamenlijk duistere wegen gingen. De mislukte harttransplantaties toonden de ondoordachtheid van nieuwe technologie aan, zonder zorg voor de problemen erna en zonder voldoende experiment. De anticonceptiepil stelde tenslotte de vraag of moraal en gedrag bepaald worden door gebod of angst dan wel individuele keus zijn, en maakte mensen meester en meesteres over een deel van het biologisch lot door ontkoppeling van seksueel verkeer en biologisch gevolg.

Geneeskunde en samenleving raakten met elkaar in twistgesprek omdat wat medisch mogelijk was, niet altijd ethisch aanvaard werd. De samenleving begon zich af te vragen waarom zoveel macht over eigen leven in handen was geraakt van de medische professie die van de wereld een ziekenhuis maakte waar ieder maatschappelijk probleem werd gereduceerd tot medische technologie. Vele critici zetten een vraagteken bij de rol van de geneeskunde die gezondheid onteigende3, en die ontmaskerd diende te worden waar vooroordeel en verouderd denken zich gevaarlijk vermomden als de laatste wetenschappelijke opvatting.4 Die critici, gevolgd door de samenleving als geheel, begonnen zich ook af te vragen of het de prijs waard was. De selectieve ontwikkeling van ziekenhuisgeneeskunde, de geringe maatschappelijke bewustwording van de medische professie en de hoge kosten van zorg leidden overal tot enige vorm van overheidsbemoeienis, door geneesmiddelregistratie, kostenbeheersing, regulering van ziektekostenverzekering en het handhaven van zorg voor zwakzinnigen, geestelijk gestoorden of bejaarden, die weinig deel hadden aan de medische vooruitgang maar wel van zorg afhankelijk waren.

Onze eigen overheid heeft getracht, vanaf de jaren zeventig, een beleid te omschrijven waarin de gehele gezondheidszorg als één systeem werd beschouwd, waarin die overheid zelf een centrale plaats zou innemen. De grondwettelijke plicht tot de instandhouding van een kwalitatief goede, gespreide en ook financieel bereikbare zorg was daarbij het vertrekpunt, de route was een ingewikkeld systeem van wet- en regelgeving. Daarmee zou men een stelsel van voorzieningen besturen en beheersen, omdat men vreesde voor ondoelmatig gebruik, ontoereikende dienstverlening en aanzienlijke stijging van kosten. Die tweede revolutie is dan ook de opstand van consumenten en patiënten, als enkeling of groep, al dan niet gesteund door overheidsmaatregelen, om greep te krijgen op de bijkans autonome groei in medische technologie, de toepassing en kosten. Ondanks alle overvloed, van economische groei tot uitbreiding van voorzieningen in het verzekeringspakket, was er een groeiend onbehagen over de koers van geneeskundige zorg, een vlucht in zelfgekozen alternatieven en het vermoeden dat de gouden eeuw van medische ontwikkelingen ten einde liep en tot verminderde meeropbrengst zou leiden. Geneeskunde van vandaag, met AIDS, reageerbuisbevruchting, transplantatiegeneeskunde, abortus en euthanasie, is te belangrijk om aan dokters te worden overgelaten.

De derde revolutie: rekenschap

Het gevecht van de samenleving om greep op geneeskunde en zorg te krijgen, is niet los te zien van een ontwikkeling waar technische vooruitgang in isolement onoverzienbare gevolgen op termijn met zich brengt. Dat geldt voor het milieu, het onderwijs of verkeer evengoed; verzet en kritiek ontstaan wanneer louter deskundigheid en autoriteit vertrouwd moeten worden. Er wordt minder gestreefd naar formeel toezicht met wet en regel en meer gevraagd naar inhoudelijke verantwoording.

In het voorbije jaar heeft het parlement een wezenlijke herziening van ons stelsel van zorg aanvaard en de eerste stappen op weg daartoe gezet. Solidariteit zal tot uitdrukking worden gebracht in een basisverzekering voor alle Nederlanders tegen grote en onverwachte kosten van ziekte en gebrek, waarvoor de premies goeddeels naar draagkracht zullen worden opgebracht. Daarmee zijn twee essentiële elementen van ons maatschappelijk bestel gehandhaafd, maar bij de uitvoering van dat stelsel zullen aanbieders en bekostigers van zorg met elkaar tot overeenstemming moeten komen, op basis van doelmatigheid, kwaliteit en vrijheid van keuze voor de verzekerde.

Het betekent dat artsen zich zullen moeten verantwoorden voor hun werk, waarbij de professionele autonomie niet wordt aangetast maar wel getoetst zal worden. Dezelfde verantwoording zal ook gelden voor de klinisch wetenschappelijke onderzoeker, die zich voorwaardelijk gefinancierd weet, zijn publicistische arbeid ziet geteld en gewogen, en zijn beloning afhankelijk ziet gesteld van kwaliteit van onderzoek en vermogen tot samenwerking. Het patiëntgebonden onderzoek, in het recente verleden herhaaldelijk als zwak beoordeeld, zal in betere samenhang, opleiding en kwaliteitsbewaking tot bloei moeten worden gebracht, wil het niet als een Nederlandse variëteit van het kasplantje langs de internationale snelweg wegteren.

Relman, schrijvend over het systeem van zorg in de Verenigde Staten, zegt dat we het ons niet langer kunnen veroorloven om in een gezondheidszorg te voorzien zonder meer te weten over het slagen of falen ervan.1 Die maat zal ons genomen worden, door anderen met en zonder artsdiploma. De vraag naar rekenschap geldt ook het publiceren in vaktijdschriften. De voorwaarden voor inzending van kopij voor dit tijdschrift beslaan nauwelijks een pagina aan de binnenzijde van de omslag. Ze verwijzen, als destillaat, naar herziene, uniforme voorschriften voor inzenders van manuscripten naar biomedische tijdschriften,5 een stelsel van afspraken waaraan wij ons met 300 andere tijdschriften hebben verbonden. Die voorschriften zelf vormen een kleine brochure van negentien pagina's, een bloemlezing van alle formele eisen waaraan een manuscript moet voldoen, wil het beoordeeld worden. Daarnaast zijn er de inhoudelijke eisen van bondigheid, kwaliteit, leesbare taal en stijl, juiste presentatie en statistische bewerking, de medischethische of dierexperimentele aspecten, en bescherming van privacy waar het patiënten geldt.

De publikatiedruk is groot en onze ruim 32.000 abonnees, vrijwel alle in het beroep werkzame artsen en 5.000 studenten of pas afgestudeerden, zenden ons jaarlijks meer dan 800 manuscripten waarvan wij er, gemeten naar beschikbare ruimte en kwaliteit, ruim de helft kunnen plaatsen. Van het totale aanbod van aanvaarde bijdragen heeft bijna een kwart betrekking op de raakvlakken tussen geneeskunde en samenleving, in recht, ethiek en beroepsuitoefening. Die bijdragen markeren het maatschappelijk belang en de verantwoording van onze zorg en worden dikwijls ook buiten de directe lezerskring aangehaald en besproken. De hoofdredactie probeert ook daarin, zo goed als bij scholing, klinische verslaggeving en meningsvorming, de lezers zicht te bieden op wat er omgaat in onze gezondheidszorg. Inhoud en structuur van het Tijdschrift zijn daardoor in de laatste jaren meeveranderd met de ontwikkelingen in de samenleving, omdat wij nu eenmaal ons werk niet in een vacuüm verrichten maar de kosten en baten, niet uitgedrukt als prijzen, maar als waarden, moeten wegen. Wij hopen dat ook in onze 133e jaargang te doen en zijn erkentelijk dat bij alle regels en rekenschap, zovelen ons lezen en schrijven.

Literatuur
  1. Relman AS. Assessment and accountability: the thirdrevolution in medical care. N Engl J Med 1988; 319: 1220-2.

  2. Centraal Bureau voor de Statistiek. Compendiumgezondheidsstatistiek Nederland 1988.'s-Gravenhage: Staatsuitgeverij,1988.

  3. Illich I. Medical nemesis: the expropriation of health.London: Calder and Boyars, 1975.

  4. Kennedy I. The unmasking of medicine. London: George Allenand Unwin, 1981.

  5. Anonymus. De herziene uniforme voorschriften voorinzenders van manuscripten naar biomedische tijdschriften.Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:2001-2.

Gerelateerde artikelen

Reacties