Te slap van het lachen

Dames en Heren,

De zegswijzen ‘slap van het lachen’, ‘met bibberende of knikkende knieën’ en ‘je lam schrikken’ zijn bekende uitdrukkingen in de Nederlandse taal. Al deze termen beschrijven een fysiologisch fenomeen, namelijk het verminderen van spiertonus en daarbij spierkracht bij emoties. Doorgaans is dit verschijnsel volstrekt onschuldig. Deze reactie op emoties kan echter extreme vormen aannemen en als zodanig een uiting zijn van een eraan ten grondslag liggend syndroom. Met de volgende ziektegeschiedenissen zullen wij dit toelichten.

Patiënt A, een 48-jarige man, werd voor nader onderzoek door een collega neuroloog verwezen naar onze polikliniek. Patiënt vertelde sinds 10 jaar aanvallen te hebben van plotseling optredende spierzwakte: hij zakt hierbij acuut door de benen en kan zich niet bewegen, maar blijft volkomen bij bewustzijn; na enkele seconden kan hij gewoon weer opstaan en doorlopen. Deze aanvallen werden geprovoceerd door lachen, schrikken en andere emoties. Het gebeurde regelmatig, dat hij tijdens het kijken naar voetbalwedstrijden op de televisie, juichend bij een doelpunt, plotsklaps ineenzakte. De afgelopen 10 jaar waren de aanvallen langzaam in frequentie toegenomen tot gemiddeld 3 maal per dag. De reden om zich onder behandeling te stellen was dat hij een dergelijk voorval eenmaal in de auto had meegemaakt. Hij vertelde geen perioden van onbedwingbare slaap of hallucinaties bij het inslapen te hebben gehad. De overige anamnese, inclusief de familie-anamnese, bracht geen bijzonderheden naar voren. Het algemeen lichamelijke onderzoek en het neurologische onderzoek leverden geen bijzonderheden op.

Op grond van de anamnese rees het vermoeden van kataplexie als onderdeel van het narcolepsiesyndroom. Bepaling van de slaaplatentie overdag door middel van een ‘multiple sleep latency test’ (MSLT) toonde een zeer korte slaaplatentie van 2 minuten aan. Tevens ontstond binnen 5 minuten na het inslapen ‘rapid eye movement’(REM)-slaap. Bij de nachtslaapregistratie werden een slaaplatentie van 30 seconden gevonden en een REM-slaap binnen 40 seconden. Op grond van de anamnese en dit onderzoek kon de diagnose kataplexie in het kader van het narcolepsiesyndroom gesteld worden.

Er werd een behandeling begonnen met clomipramine (Anafranil), 25 mg per dragee of tablet, 2 maal daags. De aanvalsfrequentie verminderde hierdoor tot minder dan 1 maal per maand.

Patiënt B, een 35-jarige vrouw, werd door de huisarts naar onze polikliniek verwezen wegens onbegrepen verlammingsverschijnselen. Als zij moest lachen, kwaad werd of anderszins geëmotioneerd raakte, zakte zij plotseling door de benen en kon zij armen, nek en gelaat niet meer bewegen. Haar bewustzijn bleef hierbij helder. Binnen enkele minuten verdween deze verslapping spontaan en kon zij weer normaal alles doen. Andere verschijnselen deden zich niet voor. De aanvallen bestonden sinds 2 jaar. In deze periode was de frequentie toegenomen tot enkele malen per dag, waardoor zij niet meer als receptioniste kon werken. Wegens deze klachten had zij elders reeds een neurologisch onderzoek ondergaan, waarbij geen afwijkingen werden gevonden. Het elektro-encefalogram (EEG) was, ook na slaapdeprivatie, normaal. Niettemin werd zij onder de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘temporale epilepsie’ met anticonvulsiva behandeld, maar zonder effect. Een doorbloedingsstoornis op hersenstamniveau als oorzaak van de klachten werd nog overwogen. De behandeling met flunarizine (Sibelium), 5 mg per capsule, 2 maal daags had geen succes.

Op onze polikliniek vertelde patiënte, dat zij, afgezien van de bovengenoemde klachten, de laatste maanden ook last van slaperigheid had. Soms kreeg zij hallucinaties bij inslapen en af en toe kon zij zich kortdurend niet bewegen als zij 's ochtends wakker werd. De overige anamnese, inclusief de familie-anamnese, bevatte geen aanknopingspunten. Het algemeen interne noch het neurologische onderzoek leverde enige bijzonderheid op. Poliklinisch werd een MSLT verricht. De patiënte bleek op verschillende testtijdstippen van de dag, te weten om 10.00, 12.00, 14.00 en 16.00 uur, steeds binnen 60 seconden (!) in slaap te vallen. Bovendien trad binnen 6 minuten REM-slaap op (figuren 1 en 2). Op grond van anamnese en MSLT kon de diagnose narcolepsie-kataplexiesyndroom gesteld worden.

De behandeling werd begonnen met imipramine 3 maal daags een dragee van 25 mg tegen de kataplexie en methylfenidaat (Ritalin) 2 maal daags een tablet van 10 mg tegen de slaperigheid. Na enkele dagen waren de aanvallen van kataplexie verdwenen en bestond er vrijwel geen slaperigheid overdag meer.

Beide patiënten hebben verscheidene jaren last gehad van een opvallend verschijnsel, namelijk een te sterke verlaging van de spiertonus tijdens emoties, zich uitend in een kortdurende totale verlamming van de extremiteiten. Dit verschijnsel, kataplexie genaamd, is bij hen lange tijd niet als zodanig herkend. De onbekendheid met dit verschijnsel zal hiertoe hebben bijgedragen.

De term kataplexie werd het eerst gebruikt door Henneberg en werd door Levin gedefinieerd als de ‘episodic occurrence of tonelessness, generalised or localised, as reaction to an emotional stimulus’.12 Dit fenomeen komt doorgaans voor in het kader van het narcolepsiesyndroom, dat voor het eerst beschreven werd door Gelineau in 1880.34 Dit syndroom omvat een tetrade van verschijnselen die slechts zelden alle tegelijk voorkomen. Behalve de slaapaanvallen en de kataplexie gaat het om slaapparalyse en hypnagoge hallucinaties. De slaapaanvallen kunnen zich de gehele dag door op alle mogelijke tijdstippen voordoen en zijn niet of nauwelijks te onderdrukken. De slaapparalyse is het onvermogen te bewegen direct na het ontwaken. Wanneer hallucinaties voorkomen vlak voor het inslapen, spreekt men van hypnagoge hallucinaties. De diagnose narcolepsie wordt niet vaak gesteld. Het aantal patiënten wordt geschat op 2-6 per 10.000 inwoners. De eerste ziekteverschijnselen komen vaak tussen het 10e en 25e jaar tot uiting.

Nog zeldzamer zijn die patiënten bij wie kataplexie voorkomt zonder andere begeleidende verschijnselen, zoals bij patiënt A en aanvankelijk ook bij patiënt B. Het betreft hooguit enkele procenten van de patiënten met narcolepsie. Wel blijkt vaak dat bij aanwezigheid van kataplexie na verloop van tijd zich ook andere verschijnselen gaan voordoen; hierdoor wordt de diagnose eenvoudiger te stellen, zoals bij patiënt B het geval was. Ook omgekeerd geldt dit: slaapaanvallen overdag blijken bij ongeveer 70 van de mensen na lange of korte tijd gevolgd te worden door kataplexie.

De kataplectische verschijnselen duren hooguit enkele tientallen seconden en gaan niet gepaard met een bewustzijnsdaling.5 De aangezichtsspieren kunnen hierbij ook betrokken zijn, zodat een patiënt bij het hardop lachen plotseling strak voor zich uit gaat staren met een openzakkende mond. Meestal vindt een verlamming plaats bij lachen, maar ook wel bij kwaadheid of andere emoties. Zo werd een schaakspeler beschreven, die steeds verslapte op het moment dat hij een zet wilde doen.6

Over de pathofysiologie is veel geschreven en zijn vele hypothesen opgesteld. Een eenduidige verklaring is tot op heden nog niet te geven.5 Bij gezonde individuen bestaat de slaap uit een aantal fasen. Eén daarvan gaat gepaard met rapid eye movements. Tijdens de REM-slaap kan er een fysiologische inhibitie ontstaan van motorische neuronen in hersenstam en ruggemerg waardoor er een volledig tonusverlies ontstaat. Verondersteld wordt dat, indien deze REM-slaapfenomenen gedissocieerd van normale slaap voorkomen, er narcoleptische dan wel kataplectische verschijnselen ontstaan.

Uit dierexperimenteel onderzoek blijkt dat het narcolepsie-kataplexiesyndroom mogelijk ontstaat als gevolg van een dysfunctie van bepaalde delen van de hersenstam, te weten de formatio reticularis, de locus coeruleus en de raphekernen.7 Afwijkingen in het proximale deel van dit systeem zouden REM-slaapaanvallen en daarmee gepaard gaande narcolepsieverschijnselen overdag kunnen veroorzaken. Meer distaal gelegen afwijkingen zouden inhibitie van motorische neuronen en daarmee kataplexie tot gevolg hebben.

De diagnose kataplexie is op anamnestische gronden reeds te stellen. Indien er ook verschijnselen van het narcolepsiesyndroom aanwezig zijn (zoals bij patiënt B), is de diagnose zeker. De differentiële diagnose omvat epilepsie (psychomotore of atone aanvallen) en ‘drop attacks’.

Een multiple sleep latency test kan, zoals bij de beschreven patiënten, voor narcolepsie pathognomonische bevindingen opleveren.8 Bij dit onderzoek wordt de patiënt in de gelegenheid gesteld om in slaap te vallen. Dit geschiedt op 4 vaste tijden, te weten om 10.00, 12.00, 14.00 en 16.00 uur, gedurende 20 minuten en liggend op een bed in een donkere kamer. Tegelijkertijd worden het EEG en de oogbewegingen geregistreerd om de snelheid van inslapen en het slaapstadium te kunnen bepalen (zie figuren 1 en 2). Inslapen binnen 5 minuten is pathologisch. Het ontstaan van REM-slaap tijdens dit onderzoek is altijd afwijkend en wijst op narcolepsie.

Een HLA-bepaling kan van nut zijn, omdat bij vrijwel alle patiënten met het narcolepsie-kataplexiesyndroom het HLA-Dr2-antigeen aanwezig is, waarvan de normale prevalentie in de bevolking ongeveer 20 bedraagt.9 Is de uitslag van de HLA-Dr2-bepaling negatief, dan bestaat er dus vrijwel zeker geen kataplexie, hetgeen een belangrijk extra gegeven kan zijn bij twijfel over de diagnose. Omdat bij onze 2 patiënten de diagnose op grond van de anamnese en de MSLT zeker was, werd de HLA-bepaling niet verricht. Zeer zelden wordt kataplexie gezien als secundair verschijnsel bij cerebrale aandoeningen.10

De behandeling bestaat uit het toedienen van tricyclische antidepressiva zoals imipramine en clomipramine.11 Deze middelen hebben een onderdrukkend effect op de frequentie en de ernst van de aanvallen. Verbetering van de verschijnselen doet zich meestal voor binnen 48 uur. Het werkingsmechanisme is niet duidelijk. Mogelijk is er een specifiek inhiberend effect op de reticulaire structuren in de pons die de tonische component van de REM-slaap beïnvloeden. Het gebruik van ?-adrenoceptorantagonisten kan de kataplexie verergeren.12 Ook nemen de verschijnselen van kataplexie nogal eens af in de loop der jaren in tegenstelling tot die van hypersomnolentie.

Dames en Heren, een enkele keer wordt een patiënt gezien met klachten over ‘slap worden’ tijdens emoties, dus met kataplexie. Vaak wordt dit verschijnsel echter niet herkend als symptoom van het narcolepsiesyndroom. De diagnose kan reeds op anamnestische gronden gesteld worden. Aangezien dit syndroom doorgaans met succes te behandelen is, valt het te betreuren dat deze soms invaliderende verschijnselen niet opgemerkt worden.