Een oplossing voor verloren gebitselementen

Tandheelkundige implantaten

Klinische praktijk
Gerry M. Raghoebar
Henny J.A. Meijer
Marco S. Cune
Arjan Vissink
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6552
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Tandheelkundige implantaten zijn een oplossing voor problemen met houvast van een gebitsprothese.

  • Als een patiënt onvoldoende botvolume heeft om een implantaat betrouwbaar te kunnen plaatsen, moet het kaakbot worden gereconstrueerd met autoloog donorbot.

  • Plaatsing van implantaten op de gewenste positie, omringd door voldoende bot en tandvlees, vormt de waarborg voor een esthetisch fraai resultaat.

  • Na de behandeling treedt nauwelijks verlies van implantaten op; de kans op verlies van implantaten is het grootst bij rokers en patiënten met parodontitis.

  • Adequate implantaatplanning en preventie van peri-implantaire infecties vormen de sleutel tot succes van deze behandeling.

Verlies van gebitselementen is een ingrijpende gebeurtenis. Het leidt onder andere tot lokaal verlies van kaakbot en veranderde anatomische verhoudingen. Veel voorkomende gevolgen zijn een verstoorde esthetiek en een belemmering van het functioneren van de mond. Deze verstoringen kunnen lang niet altijd tot tevredenheid van de patiënt worden hersteld met een kroon, brug of uitneembaar kunstgebit. Met een prothetische constructie op tandheelkundige implantaten, dat wil zeggen een constructie die ‘vast’ zit in de mond, lukt het in veel gevallen wel de patiënt tevreden te stellen.

Tandheelkundige implantaten zijn kunstwortels van titanium die in het kaakbot worden ingebracht.1 Het implantaat vervangt de natuurlijke wortel van een gebitselement en dient als houvast voor een loszittende gebitsprothese of als nieuw fundament voor een kroon of een brug.2,3 In 1965 werden voor het eerst tandheelkundige implantaten van titanium toegepast bij de prothetische reconstructie van de tandenloze onderkaak. Aanvankelijk werden de implantaten alleen voor deze indicatie gebruikt, maar in de loop van de tijd kwamen er andere indicaties bij, zoals de tandenloze bovenkaak, enkeltandsvervangingen en gelaatsdefecten.

Momenteel worden in Nederland op jaarbasis circa 150.000 tandheelkundige implantaten geplaatst. Het overgrote deel van de behandelingen vindt onder lokale anesthesie plaats; algehele anesthesie is alleen nodig voor complexe implantologie of het plaatsen van implantaten bij angstige patiënten. Tandheelkundige implantaten kunnen zowel door een tandarts als door een mond-, kaak- en aangezichtschirurg worden geplaatst, als zij maar goed opgeleid zijn. Wie welke ingreep doet, wordt vooral bepaald door de ervaring, de chirurgische vaardigheden en de beschikbare faciliteiten.

De kans op verlies van implantaten is het hoogst bij patiënten die roken en bij patiënten met parodontitis. Mocht bij deze patiënten een implantaat geïndiceerd zijn, dan moeten deze patiënten ervan worden doordrongen te stoppen met roken en hun mond in een parodontaal gezonde conditie te brengen. Bacteriën die een rol spelen bij parodontaal verlies van gebitselementen spelen namelijk ook een rol bij verlies van implantaten.

In dit artikel geven wij een overzicht van de behandelmogelijkheden voor het vervaardigen van een prothetische constructie op implantaten en de eventuele complicaties van deze behandeling. De nadruk ligt in dit artikel op de toepassing van tandheelkundige implantaten voor gebitsprotheses, kronen en bruggen. Daarnaast staan wij kort stil bij de toepassing voor gelaatsprotheses.

De tandenloze patiënt

Tandenloze patiënten zijn vaak ontevreden over hun uitneembare gebitsprothese. De voornaamste klachten zijn het gebrek aan houvast van de gebitsprothese, pijn bij het dragen van de gebitsprothese en moeilijkheden met eten en spreken. Deze klachten beïnvloeden de levenskwaliteit negatief.4 Vooral in de onderkaak komt de gebitsprothese steeds ‘losser’ in de mond te liggen, omdat het kaakbot na het verlies van de gebitselementen steeds verder slinkt (figuur 1a en 1b). Uiteindelijk is het kaakbot zover geslonken dat het technisch vrijwel onmogelijk is geworden om nog een goed functionerend kunstgebit te maken.

Figuur 1

Het houvast van een kunstgebit kan sterk worden verbeterd door tandheelkundige implantaten in de onder- of bovenkaak te plaatsen en hier een zogenaamde overkappingsprothese (‘klikgebit’) op te vervaardigen (zie figuur 1c en 1d). Met deze overkappingsprotheses kan een grote verbetering in de functie van de prothese worden verkregen, waardoor ook de levenskwaliteit van de patiënt verbetert.5 Het aanbrengen van implantaten in de onderkaak is gewoonlijk een relatief eenvoudige procedure. Zo’n behandeling is in geselecteerde gevallen ook in de bovenkaak mogelijk. In de bovenkaak is zo’n behandeling voor de patiënt vaak belastender.

Onderkaak

In de onderkaak kan meestal worden volstaan met het onder lokale anesthesie aanbrengen van 2 implantaten in het kaakdeel tussen het linker en rechter foramen mentale. Na een inhelingsfase van 6 weken tot 3 maanden kan worden begonnen met het vervaardigen van de constructie op de implantaten waarop de overkappingsprothese kan worden verankerd (zie figuur 1c).

Internationaal wordt deze behandeloptie gezien als de gouden standaard voor de behandeling van tandenloze patiënten met onvoldoende houvast en stabiliteit van de conventionele onderprothese.6 Alleen als de onderkaak zeer dun is, moet deze eerst gereconstrueerd worden met aanvullend bot voordat de implantaten kunnen worden aangebracht.

Bovenkaak

In de bovenkaak is het botvolume vaak niet toereikend om de implantaten op de vanuit prothetisch opzicht optimale plaats te kunnen plaatsen. In de zijdelingse delen van de bovenkaak is immers de sinus maxillaris vaak zo ver ‘uitgezakt’ in de kaak dat onvoldoende bot aanwezig is voor houvast van de implantaten. In het voorste deel van de bovenkaak is het kaakbot bij veel patiënten zo ver geslonken dat ook hier onvoldoende houvast voor de implantaten kan worden gevonden.7 Daarom moet de bovenkaak vaak eerst worden gereconstrueerd om implantaten te kunnen aanbrengen.

De reconstructie gebeurt met een bottransplantaat uit bijvoorbeeld de crista iliaca. Deze reconstructie verlengt de periode voordat kan worden overgegaan tot het plaatsen van de implantaten met 3-4 maanden. Het aangebrachte bot moet zich immers eerst omvormen tot kaakbot waarin kan worden geïmplanteerd. In de bovenkaak worden minimaal 4 implantaten geplaatst.8

Tumoren

Behandeling van tumoren in het hoofd-halsgebied leidt vaak tot veranderde anatomische verhoudingen die het dragen van prothetische constructies sterk bemoeilijken of onmogelijk maken. Het toepassen van implantaten om prothetische constructies te ondersteunen of op te fixeren heeft de mogelijkheden voor reconstructie van gelaatsdefecten bij patiënten die behandeld zijn voor een hoofd-halstumor sterk verbeterd.9

De patiënt die één of enkele gebitselementen mist

Patiënten die één of een paar gebitselementen missen ervaren eveneens een positief effect op hun mondgezondheid en levenskwaliteit wanneer een kroon of brug op deze implantaten wordt geplaatst (figuur 2).10 Een belangrijk uitgangspunt voor het toepassen van implantaten, vooral in het bovenfront, is het realiseren van een optimaal esthetisch resultaat.3 Het streven is dat een harmonieuze gingivalijn zonder abrupte overgangen bereikt wordt, met behoud van symmetrie en congruentie en de aanwezigheid van interdentale papillen (zie figuur 2b). Een implantaat dat optimaal geplaatst en van een kroon voorzien is, is niet van een echt gebit te onderscheiden.

Figuur 2

Als er een tekort aan bot of mucosa is, dient dit tekort te worden gereconstrueerd, tegelijkertijd met implanteren of in een aparte zitting. De eerste optie voor het vervangen van een enkel gebitselement is veelal een implantaatgedragen kroon. Een belangrijk voordeel van een implantaatgedragen kroon ten opzichte van een conventionele brug of een adhesiefbrug (‘etsbrug’) is dat de buurelementen, die vaak nog gaaf zijn, niet bij de behandeling hoeven te worden betrokken.11

Een relatief nieuwe ontwikkeling is het verkorten van de behandelduur bij de toepassing van implantaten, met als ultieme uitdaging het direct plaatsen van een implantaat in de alveole waaruit het gebitselement zojuist verwijderd is en het direct plaatsen van een kroon op dit implantaat met een optimaal esthetisch resultaat. Veel patiënten willen immers dat de periode die zij met een tijdelijke uitneembare voorziening moeten functioneren, namelijk de periode tijdens het inhelen van het implantaat, tot een minimum wordt beperkt.

Gelaatsprotheses

Tandheelkundige implantaten kunnen ook worden toegepast voor de verankering van gelaatsprotheses.12 De grote voordelen van deze methodiek zijn dat de patiënt niet telkens de prothese hoeft vast te plakken en dat de randen van de prothese dun kunnen worden uitgewerkt. Hierdoor kan een fraaier esthetisch resultaat worden bereikt.

Onvoldoende bot om in te implanteren

Zoals gezegd is de essentiële randvoorwaarde voor het betrouwbaar plaatsen van een implantaat de aanwezigheid van voldoende bot op de plaats waar het implantaat als steun voor de kroon, brug of prothese is gepland. Als een implantaat niet op de gewenste plaats wordt geplaatst, kan vaak geen fraaie voorziening worden vervaardigd terwijl dat juist is wat de patiënt graag wil.

Als onvoldoende bot aanwezig is op de gewenste plaats van het implantaat, kan het botvolume worden vergroot door botvermeerderingstechnieken. Als de gouden standaard geldt vooralsnog, zeker bij grote defecten, het autologe bottransplantaat. Bij kleine defecten kunnen botvervangende materialen worden toegepast; deze geven vergelijkbare resultaten.13

De hoeveelheid bot die in de mond kan worden gewonnen, is beperkt. Voor grote botdefecten, grofweg voor op te bouwen kaakdelen met een omvang groter dan 3 gebitselementen, moet vaak een bottransplantaat van buiten het mondgebied genomen worden. Vaak wordt hiervoor de crista iliaca gekozen, maar ook andere donorregio’s kunnen geschikt zijn. Het nadeel van veel van deze donorlocaties is de morbiditeit op de donorplaats. Zo ervaren patiënten bij wie een bottransplantaat uit de crista iliaca anterior wordt geoogst vaak een aantal weken pijn bij lopen.14

Autoloog bot kan worden gecombineerd met botsubstituten. Door hiervan gebruik te maken kunnen botdefecten die nét te groot zijn voor een reconstructie met alleen intra-oraal gewonnen bot of met alleen een botsubstituut, toch worden gereconstrueerd met een combinatie van deze materialen; in dat geval hoeft geen extra-oraal donorbot te worden gebruikt.

Complicaties die leiden tot verlies van al het aangebrachte bot komen weinig voor. De grootste kans op dergelijke complicaties hebben patiënten die roken.15 Als er wat bot verloren gaat, is meestal nog voldoende bot aanwezig om toch het implantaat te kunnen plaatsen. Het ontbrekende bot kan dan tijdens dezelfde ingreep als het plaatsen van het implantaat worden aangebracht.

Nazorg

Als de behandeling correct is uitgevoerd, vormt de preventie van peri-implantaire infecties de sleutel tot een goed resultaat. Met andere woorden, patiënten met implantaten hebben goede mondhygiëne en levenslange nazorg nodig met als doel het behoud van de implantaten en de daarop bevestigde prothetische constructie.

De kans op verlies van implantaten is klein.2,3,16 Zoals al in de inleiding gezegd, hebben patiënten met een slechte mondhygiëne, een voorgeschiedenis van parodontitis en rokers het grootste risico op implantaatverlies en peri-implantitis.15,17 Peri-implantitis is het ontstekingsproces van de weefsels rond een implantaat als gevolg van een bacteriële infectie; dit proces leidt tot botverlies rond het implantaat. Over de prevalentie van peri-implantitis in Nederland is weinig bekend. Volgens een recent verschenen overzichtsartikel bedraagt de 10-jaarsprevalentie van peri-implantitis 5,8-16,9%.18

De behandeling van peri-implantitis is complex. Peri-implantitis is te beschouwen als een wondinfectie met een lichaamsvreemd voorwerp. Bij de behandeling van een dergelijke infectie is het verwijderen van het vreemde voorwerp de meest logische handeling. Dat is echter niet de inzet van de behandeling van peri-implantitis; er wordt immers gestreefd naar behoud van het implantaat en de op het implantaat bevestigde constructie.

Complicerende factoren zijn de vorm, de coating, de oppervlakteruwheid en de windingen van het implantaat. Het bloot komen liggen van implantaatwindingen en bacteriële kolonisatie van het ruwe implantaatoppervlak en het omringende weefsel zijn belemmerende factoren voor adequate reiniging van het implantaatoppervlak. Peri-implantitis moet chirurgisch worden behandeld door het corrigeren van de botkrater en de peri-implantaire mucosa. Er is nog geen goede evidencebased behandeling van peri-implantitis.

Conclusie

De toepassing van implantaten heeft de afgelopen jaren zo’n grote vlucht genomen dat zij niet meer is weg te denken als hulpmiddel ter vervanging van verloren gegane gebitselementen of ter ondersteuning van een kunstgebit. Het indicatiegebied breidt zich steeds verder uit. Daar waar in het verleden alleen in het uiterste geval implantaten werden geplaatst, is dit tegenwoordig vaak de behandeling van eerste keuze.11 Ook uit het oogpunt van kosteneffectiviteit is een prothetische voorziening op implantaten vaak een goede keuze.5 In het algemeen is het aan te bevelen dat de huisarts patiënten met problemen met hun gebit in eerste instantie verwijst naar hun tandarts of hen aanraadt een tandarts te zoeken.

Leerpunten

  • Patiënten met een loszittende gebitsprothese in de onderkaak of bovenkaak kunnen vaak geholpen worden door fixatie van deze prothese met een implantaat in de kaak.

  • Bij patiënten met een gezonde mond is een implantaatgedragen kroon of brug een goede optie voor het vervangen van verloren tanden of kiezen.

  • Reconstructie van bot en weke delen is vaak nodig om een goed functioneel en esthetisch resultaat te bereiken.

  • Prothetische constructies op implantaten behoeven een goede verzorging en regelmatige controle door een tandarts.

  • Implantaten zijn een betrouwbare vorm van behandeling, mits zij geplaatst worden op de juiste indicatie.

Literatuur
  1. Raghoebar GM, Vissink A, Batenburg RHK, Meijer HJA. Tandheelkundige implantaten: een beter houvast van een kunstgebit. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2713-6 Medline.

  2. Meijer HJA, Raghoebar GM, van ‘t Hof M. Comparison of implant-retained mandibular overdentures and conventional complete dentures; a 10-year prospective study of clinical aspects and patient satisfaction. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;18:879-85 Medline.

  3. Den Hartog L, Huddleston Slater JJR, Vissink A, Meijer HJA, Raghoebar GM. Treatment outcome of immediate, early and conventional single-tooth implants in the aesthetic zone: a systematic review to survival, bone level, soft-tissue, aesthetics and patient satisfaction. J Clin Periodontol. 2008;35:1073-86 Medline. doi:10.1111/j.1600-051X.2008.01330.x

  4. Van Waas MAJ. The influence of clinical variables on patients’ satisfaction with complete dentures. J Prosthet Dent. 1990;63:307-10 Medline. doi:10.1016/0022-3913(90)90202-N

  5. Vogel R, Smith-Palmer J, Valentine W. Evaluating the health economic implications and cost-effectiveness of dental implants: a literature review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013;28:343-56 Medline. doi:10.11607/jomi.2921

  6. Raghoebar GM, Meijer HJA, Stellingsma K, Vissink A. Addressing the atrophied mandible: a proposal for a treatment approach involving endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26:607-17 Medline.

  7. Visser A, Raghoebar GM, Meijer HJA, Vissink A. Implant-retained maxillary overdentures on milled bar suprastructures: a 10-year follow-up of surgical and prosthetic care and aftercare. Int J Prosthodont. 2009;22:181-92 Medline.

  8. Slot W, Raghoebar GM, Vissink A, Meijer HJA. Maxillary overdentures supported by four or six implants in the anterior region; 1-year results from a randomized controlled trial. J Clin Periodontol. 2013;40:303-10 Medline. doi:10.1111/jcpe.12051

  9. Korfage A, Schoen PJ, Raghoebar GM, et al. Five-year follow-up of oral functioning and quality of life in patients with oral cancer with implant-retained mandibular overdentures. Head Neck. 2011;33:831-9 Medline. doi:10.1002/hed.21544

  10. Nickenig HJ, Wichmann M, Andreas SK, Eitner S. Oral health-related quality of life in partially edentulous patients: assessments before and after implant therapy. J Craniomaxillofac Surg. 2008;36:477-80 Medline. doi:10.1016/j.jcms.2008.07.002

  11. Meijer HJ, Cune MS. Behandeling van een enkelvoudig diasteem in het occlusiesysteem. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2012;119:621-4 Medline. doi:10.5177/ntvt.2012.12.12158

  12. Visser A, Raghoebar GM, van Oort RP, Vissink A. Fate of implant-retained craniofacial prostheses: life span and aftercare. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23:89-98 Medline.

  13. Meijndert L, Meijer HJA, Stellingsma K, Stegenga B, Raghoebar GM. Evaluation of aesthetics of implant-supported single-tooth replacements using different bone augmentation procedures: a prospective randomized clinical study. Clin Oral Implants Res. 2007;18:715-9 Medline. doi:10.1111/j.1600-0501.2007.01415.x

  14. Kalk WWI, Raghoebar GM, Jansma J, Boering G. Morbidity from iliac crest bone harvesting. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54:1424-9 Medline. doi:10.1016/S0278-2391(96)90257-8

  15. Strietzel FP, Reichart PA, Kale A, Kulkarni M, Wegner B, Küchler I. Smoking interferes with the prognosis of dental implant treatment: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2007;34:523-44 Medline. doi:10.1111/j.1600-051X.2007.01083.x

  16. Slot W, Raghoebar GM, Vissink A, Huddleston Slater JJR, Meijer HJA. A systematic review of implant-supported maxillary overdentures after a mean observation period of at least 1 year. J Clin Periodontol. 2010;37:98-110 Medline. doi:10.1111/j.1600-051X.2009.01493.x

  17. Van Winkelhoff AJ. Consensus over peri-implantaire infecties. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2010;117:519-23 Medline. doi:10.5177/ntvt.2010.10.10177

  18. De Waal YCM, van Winkelhoff AJ, Meijer HJA, Raghoebar GM, Winkel EG. Differences in peri-implant conditions between fully and partially edentulous subjects: a systematic review. J Clin Periodontol. 2013;40:266-86 Medline. doi:10.1111/jcpe.12013

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen.

Afd. Orale Functieleer en Biomaterialen/Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde: prof.dr. M.S. Cune, tandarts.

Contact prof.dr. G.M. Raghoebar (g.m.raghoebar@umcg.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: belangenverklaringen van de auteurs zijn beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A6552; klik op ‘Belangenverstrengeling’).
Aanvaard op 15 augustus 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Gerry M. Raghoebar ICMJE-formulier
Henny J.A. Meijer ICMJE-formulier
Marco S. Cune ICMJE-formulier
Arjan Vissink ICMJE-formulier
De impact van tandheelkundige implantaten

Gerelateerde artikelen

Reacties