Systematisch literatuuronderzoek naar de effecten van behandeling bij zuigelingen met 'kopgewrichteninvloed bij storingen in de symmetrie' ('KISS-syndroom')

Onderzoek
P.L.P. Brand
R.H.H. Engelbert
P.J.M. Helders
M. Offringa
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:703-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Het vaststellen van de effecten van manueel-therapeutische, chiropractische of osteopathische behandeling van het KISS-syndroom (kopgewrichteninvloed bij storingen in de symmetrie) bij zuigelingen met een voorkeurshouding, schedelafplatting en excessief huilen.

Opzet

Systematisch literatuuronderzoek.

Methode

PubMed, Embase en de Cochrane Library werden doorzocht op studies naar het effect van behandeling met manuele therapie, chiropraxie en osteopathische behandeling van het KISS-syndroom. Hiernaast werd experts op het gebied van manueel-therapeutische en osteopathische behandeling gevraagd naar relevante literatuur. In een handboek over manuele therapie bij kinderen werden de referentielijsten doorzocht naar literatuurverwijzingen over het KISS-syndroom.

Resultaten

Er werden geen klinische trials gevonden over de effecten van manueel-therapeutische of osteopathische behandeling van het KISS-syndroom of van verschijnselen daarvan. Gepoolde analyse van 2 gerandomiseerde klinische trials naar de effecten van chiropractische behandeling van excessief huilende zuigelingen toonde geen statistisch significant verschil tussen actieve behandeling en controlebehandeling. Verder kwam naar voren dat tijdens manueel-therapeutische behandeling van de wervelkolom bij zuigelingen kortdurende apneus worden gezien bij 22, en dat 1 casus is beschreven van een sterfgeval door een dergelijke apneu.

Conclusie

Gezien het ontbreken van informatie over de gunstige effecten van wervelmanipulatie bij zuigelingen en de potentiële risico’s ervan dient manueel-therapeutische, chiropractische en osteopathische behandeling van zuigelingen met het KISS-syndroom ontraden te worden, behalve binnen de context van gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:703-7

Inleiding

Een voorkeurshouding van het hoofd komt bij circa 1 op de 12 jonge zuigelingen in ons land voor.1 2 Meer dan de helft van de zuigelingen met een voorkeurshouding heeft een aan de achter- of zijkant afgeplatte schedel.3 Regelmatig worden bij deze kinderen ook nog andere afwijkingen gevonden, zoals torticollis, scoliose of een abductiebeperking van de heup.3 Als dergelijke verschijnselen gepaard gaan met excessief huilen wordt tegenwoordig door verschillende hulpverleners een verband verondersteld met een ‘functiestoornis in de bovenste nekgewrichten’. Dit beeld wordt het ‘KISS-syndroom’ genoemd, waarbij de afkorting staat voor ‘kopgewrichteninvloed bij storingen in de symmetrie’.4-7

Het KISS-syndroom staat sterk in de belangstelling, zowel in de lekenpers,8-10 als op het internet (www.kiss-kinderen.nl, www.ewmm.net). In deze bronnen wordt een uitgebreid scala aan mogelijke kenmerken van dit syndroom genoemd (figuur). Indien deze verschijnselen bij oudere kinderen worden gezien, spreekt men in deze bronnen van ‘KIDD-syndroom’, waarbij ‘KIDD’ de afkorting is van ‘kopgewrichteninvloed bij dyspraxie en dysgnosie’.

In de verschillende media hebben ouders en behandelaars spectaculaire verbeteringen van klachten gerapporteerd na behandeling van kinderen met een KISS-syndroom door chiropractor (kisskids.write2me.nl), manueel-therapeut (www.ewmm.net)7 8 10 of osteopaat.4 9

Veel artsen denken dat het syndroom niet bestaat of dat het een modeziekte is (kisskids.write2me.nl). De Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Kinderen (NVFK) en de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) hebben na een discussie over de behandeling van ‘asymmetrische zuigelingen’ echter recent consensus bereikt dat diagnostiek en behandeling van deze groep kinderen gezamenlijk aangepakt dienen te worden door kinderfysiotherapeut en manueel therapeut (www.nvmt.nl/upload/modelbrief-kiss.doc). Daarmee heeft de discussie over het KISS-syndroom dus ook de reguliere medische beroepsbeoefenaren bereikt.

De vraag is wat de wetenschappelijke onderbouwing is van de behandeling die de KISS-behandelaars succesvol noemen, en of aan de diagnostiek en behandeling van deze jonge kinderen nadelige effecten zijn verbonden. In dit artikel beschrijven wij een systematisch literatuuronderzoek naar de effecten van manueel-therapeutische, osteopathische en chiropractische behandeling van zuigelingen met het KISS-syndroom.

methode

Volgens de methode van de ‘evidence-based’ medicine stelden wij de volgende gestructureerde klinische vraag: zijn spinale manipulaties, uitgevoerd door chiropractor, osteopaat of manueel therapeut, bij zuigelingen met verschijnselen van het KISS-syndroom effectief in het verbeteren van deze verschijnselen, en wat zijn eventuele negatieve effecten van deze manipulaties?11 Wij ontwierpen een sensitieve zoekstrategie naar klinische trials en andere effectstudies naar het effect van de genoemde therapieën. Omdat geen geïndexeerde (MeSH-)term voor het KISS-syndroom bestaat, werd Medline (1966-31 december 2004) via PubMed doorzocht met ‘KISS syndrome’ als tekstwoord in titel, abstract en sleutelwoorden, en op auteur ‘Biedermann H’, die gezien wordt als de grondlegger van de manueel-therapeutische behandeling van het KISS-syndroom.6 Ook Embase en de Cochrane Library werden met vergelijkbare zoekstrategieën doorzocht. Verder werd op verschillende websites over het KISS-syndroom gezocht naar publicaties over klinisch onderzoek op het gebied van het KISS-syndroom, en werden een beroepsorganisatie (NVMT) en verschillende vooraanstaande behandelaars van het KISS-syndroom benaderd met het verzoek om ons relevante literatuur te sturen. Een handboek over manuele therapie bij kinderen werd met de hand doorzocht op verdere literatuurverwijzingen.12

Toen bleek dat bovengenoemde zoekstrategie geen klinische trials voor een systematische beoordeling opleverde, werd in Medline 1966-2004 verder gezocht naar studies over wervelmanipulaties bij excessief huilen (MeSH-termen ‘colic’ en ‘spinal manipulation’, beperkt tot ‘all infants (0-23 months)’) en over manuele therapie bij jonge kinderen (MeSH-term ‘spinal manipulation’, beperkt tot ‘all infants (0-23 months)’). Van de hiermee gevonden artikelen werd de literatuurlijst nagespeurd naar mogelijk relevante andere studies.

resultaten

KISS-syndroom bij zuigelingen

De zoekactie in PubMed, Embase en Cochrane Library met als zoekterm ‘KISS syndrome’ leverde geen enkele treffer op. Een zoekactie op de auteur ‘Biedermann H’ leverde 1 artikel over het KISS-syndroom op, in het Russisch. Dit artikel ging niet over een klinische trial. Zonder relevante klinische trials kon geen analyse van de positieve en mogelijk negatieve effecten van manuele therapie bij het KISS-syndroom worden gedaan.

Klinische trial naar effecten van spinale manipulaties bij excessief huilen

De zoektocht naar de effecten van spinale manipulaties bij jonge kinderen met excessief huilen leverde 2 gerandomiseerde klinische trials over chiropraxie op, beide uit Denemarken (tabel).13 14 Opvallend is het verschil in de resultaten tussen beide studies: in de studie waarbij de ouders niet geblindeerd waren (zij wisten welke behandeling het kind had gehad), werd een statistisch significant effect van de chiropraxiebehandeling gevonden. In de studie waarbij de ouders geblindeerd waren voor de behandeling was er geen verschil in huilgedrag tussen de groepen kinderen behandeld met chiropraxie of met placebomanipulatie.13 Na pooling van deze, weliswaar in opzet heterogene, onderzoeken bleek geen effect van chiropraxie op het huilen 8 weken na de interventie (zie de tabel).

Manuele therapie bij kinderen

Er werden geen klinische trials gevonden over de effecten van manuele therapie bij kinderen.

Veiligheid van wervelmanipulatie

Na wervelmanipulatie is 1 keer een sterfgeval van een zuigeling beschreven door reflectoire apneu met asfyxie en massaal hersenoedeem als gevolg.15 In een groep van 199 kinderen die met manuele therapie werden behandeld, werden kortdurende apneus bij 22 van de patiënten gezien, vaak vergezeld van andere vegetatieve verschijnselen zoals ‘blozen’ en zweten en van brady- of tachycardie.16 17

beschouwing

In dit systematische literatuuronderzoek werd geen wetenschappelijke onderbouwing gevonden voor manueel-therapeutische, osteopathische of chiropractische behandeling van het zogenoemde KISS-syndroom bij zuigelingen. Wij vonden in het geheel geen klinische trials naar het effect van wervelmanipulaties bij kinderen. In de gepoolde resultaten van 2 gerandomiseerde klinische trials naar chiropractische behandeling van zuigelingen die excessief huilden, werd geen statistisch significant effect gevonden.

Door onze uitvoerige en sensitieve zoekstrategie, waarbij wij niet alleen elektronische databestanden doorzochten, maar ook vooraanstaande behandelaars en publicisten op het gebied van het KISS-syndroom om relevante literatuur vroegen, achten wij de kans klein dat wij gepubliceerde klinische trials over het KISS-syndroom hebben gemist. Het lijkt ons onwaarschijnlijk dat trials met een positief resultaat niet gepubliceerd zouden zijn. Publicatiebias in de vorm van niet-gepubliceerde trials met een negatief resultaat is echter niet uitgesloten.

Wij hebben er bewust voor gekozen alleen te zoeken naar gerandomiseerd effectonderzoek. Ongecontroleerde onderzoeken onder groepen patiënten, waarvan er vele zijn beschreven (kisskids.write2me.nl en www.ewmm.net),4 7-10 sloten wij uit omdat wij vermoedden dat er een aanzienlijk placebo-effect is, en vanwege het gunstige natuurlijke beloop van veel van de klachten van het KISS-syndroom.

De grote stroom van positieve reacties in diverse media suggereert dat veel ouders van kinderen met een KISS-syndroom zich zeer geholpen voelen door de behandeling met wervelmanipulatie en dat de klachten van hun kinderen na behandeling aanzienlijk verbeterd zijn.5 6 8-10 Het wegwimpelen van deze successen als ‘kwakzalverij’ of ‘flauwekul’ is weinig constructief en doet geen recht aan de effecten van manuele therapie die bij volwassenen met aspecifieke rug-, schouder- en nekklachten in goed opgezet en uitgevoerd gerandomiseerd onderzoek zijn aangetoond.18-21

Er zijn echter twee redenen om de succesverhalen over de behandeling van het KISS-syndroom met scepsis te beschouwen. Ten eerste ontbreekt een geaccepteerd pathofysiologisch mechanisme. Meestal wordt de hypothese geopperd dat het KISS-syndroom veroorzaakt zou kunnen worden door een zware of langdurige bevalling.22 Hiervoor bestaat echter geen wetenschappelijke onderbouwing. In een retrospectief onderzoek onder 500 zuigelingen en peuters op Brabantse consultatiebureaus werd bijvoorbeeld geen verband gevonden tussen de zwaarte van de bevalling en de kans op excessief huilen.23 Ten tweede blijkt uit ons systematisch literatuuronderzoek dat gerandomiseerde klinische trials naar het effect van wervelmanipulaties bij jonge kinderen met verschijnselen van het KISS-syndroom volledig ontbreken. Het argument dat de manueel-therapeutische of andere wervelmanipulerende behandeling bij het KISS-syndroom inmiddels in de praktijk zijn waarde heeft bewezen, zoals dat door een aantal voorstanders van behandeling wordt gehanteerd (www.ewmm.net), is wetenschappelijk niet valide en dus niet steekhoudend.

Het is in de geneeskunde niet ongebruikelijk om een vaak uitgevoerde behandeling, ondanks het ontbreken van wetenschappelijk bewijs, toch te blijven toepassen als er geen twijfels zijn over de effectiviteit en de veiligheid van de behandeling. Hoewel er bijvoorbeeld nooit gerandomiseerd onderzoek gedaan is naar de effectiviteit van appendectomie bij patiënten met een appendicitis acuta, zal niemand het nut van deze behandeling in twijfel trekken. Deze redenering gaat naar onze mening echter niet op voor manuele therapie en osteopathische behandeling van zuigelingen die het KISS-syndroom zouden hebben. Immers, bij veel kinderen verminderen of verdwijnen houdingsvoorkeur,3 schedelafplatting24 en excessief huilen zonder specifieke interventie.25 De vraag is dus of behandeling überhaupt nodig is. Bovendien is het niet onredelijk om te veronderstellen dat wervelmanipulatie bij zuigelingen enig risico met zich meebrengt. Chiropractische behandeling bij volwassenen heeft een klein, maar reëel risico op herseninfarcten.26 27 Tijdens manueel-therapeutische behandeling van zuigelingen met het KISS-syndroom zijn bij meer dan de helft van de patiënten vegetatieve verschijnselen, brady- en tachycardieën en apneu waargenomen.16 17 Hoewel de apneu doorgaans van korte duur was (16 is het toch een potentieel levensbedreigend neveneffect van de behandeling. In een goed gedocumenteerde casus van een zuigeling met verschijnselen van het KISS-syndroom die overleed na wervelmanipulatie volgens Vojta (een techniek waarbij manipulaties met vrij hoge intensiteit worden uitgevoerd) werd reflectoire apneu als zeer waarschijnlijke primaire doodsoorzaak aangemerkt.15

conclusie

Er is geen wetenschappelijk bewijs dat manueel-therapeutische of osteopathische behandeling van kinderen met verschijnselen van het zogenaamde KISS-syndroom een gunstig effect heeft op klachten en verschijnselen. Er zijn wel sterke aanwijzingen dat chiropractische behandeling niet zinvol is bij zuigelingen die excessief huilen.

Alleen door verder onderzoek kunnen oorzaken, differentiaaldiagnose, verschijnselen en behandeling van het KISS-syndroom bij zuigelingen verduidelijkt worden. Wat betreft de behandeling bestaat er behoefte aan dubbelblinde, gerandomiseerde klinische trials naar het effect van wervelmanipulaties bij kinderen die het KISS-syndroom zouden hebben. Totdat de resultaten van dergelijk onderzoek bekend zijn, raden wij manueel-therapeutische of osteopathische behandeling van zuigelingen af vanwege de potentiële risico’s ervan.

De namen van de behandelaars die om literatuur werden gevraagd, zijn op verzoek beschikbaar bij de eerste auteur.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Boere-Boonekamp MM, Linden-Kuiper AT van der, Bunge-van Lent FCGM. Geen asymmetrie van de hoofdrotatie en -vorm bij driekwart van de 2-3-jarigen die als zuigeling een voorkeurshouding hadden. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:569-71.

  2. Boere-Boonekamp MM, Linden-Kuiper AT van der, Es P van. Voorkeurshouding bij zuigelingen: groot beroep op de gezondheidszorg. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:769-72.

  3. Boere-Boonekamp MM, Linden-Kuiper AT van der. Positional preference: prevalence in infants and follow-up after two years. Pediatrics 2001;107:339-43.

  4. Zweedijk F, Bekaert W. Posterior positionele plagiocefalie: review van de literatuur en osteopathische benadering. De Osteopaat 2003;4:3-22.

  5. Lippens E. KISS & KIDD kinderen. Handleiding voor een groep onbegrepen kinderen. Roeselare: Roularta Books; 2002.

  6. Biedermann H. Kinematic imbalance due to suboccipital strain in newborns. J Man Med 1992;6:151-6.

  7. Sacher R. Geburtstrauma und (Hals-)Wirbelsäule. Teil III. Der Einfluss von frühkindlichen Kopfgelenkfunktionsstörungen auf die sensomotorische Entwicklung – manualmedizinische Gesichtspunkte. Man Med 2003;41:113-9.

  8. Hoffer N. Huilbaby met een reden. Stentor 6 januari 2004.

  9. Krijger J de. Kwellingen verdwijnen door aanraking weefsel. Stentor 3 februari 2004.

  10. Massage krijgt huilbaby stil. Algemeen Dagblad 26 oktober 1998.

  11. Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. 2e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2003.

  12. Biedermann H. Manual therapy in children. Londen: Churchill Livingstone; 2004.

  13. Olafsdottir E, Forshei S, Fluge G, Markestad T. Randomised controlled trial of infantile colic treated with chiropractic spinal manipulation. Arch Dis Child 2001;84:138-41.

  14. Wiberg JMM, Nordsteen J, Nilsson N. The short-term effect of spinal manipulation in the treatment of infantile colic: a randomized controlled clinical trial with a blinded observer. J Manipulative Physiol Ther 1999;22:517-22.

  15. Jacobi G, Riepert T, Kieslich M, Bohl J. Über einen Todesfall während der Physiotherapie nach Vojta bei einem 3 Monate alten Säugling. Fallbeschreibung und Bemerkungen zur Manualtherapie bei Kindern. Klin Pädiatr 2001;213:76-85.

  16. Koch LE, Biedermann H, Satemus KS. High cervical stress and apnoea. Forensic Sci Int 1998;97:1-9.

  17. Koch LE, Koch H, Graumann-Brunt S, Stolle D, Ramirez JM, Saternus KS. Heart rate changes in response to mild mechanical irritation of the high cervical spinal cord region in infants. Forensic Sci Int 2002;128:168-76.

  18. Koes BW, Bouter LM, Mameren H van, Essers AH, Verstegen GM, Hofhuizen DM, et al. The effectiveness of manual therapy, physiotherapy, and treatment by the general practitioner for nonspecific back pain and neck complaints. A randomized clinical trial. Spine 1992;17:28-35.

  19. Hoving JL, Koes BW, Vet HC de, Windt DA van der, Assendelft WJ, Mameren H van, et al. Manual therapy, physical therapy, or continued care by a general practitioner for patients with neck pain: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2002;136:713-22.

  20. Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, Arendzen HJ, Meyboom-de Jong B. Comparison of physiotherapy, manipulation, and corticosteroid injection for treating shoulder complaints in general practice: randomised, single blind study. BMJ 1997;314:1320-5.

  21. Bergman GJ, Winters JC, Groenier KH, Pool JJ, Meyboom-de Jong B, Postema K, et al. Manipulative therapy in addition to usual medical care for patients with shoulder dysfunction and pain: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141:432-9.

  22. Sacher R. Geburtstrauma und (Hals-)Wirbelsäule. Teil I. Klassische geburtstraumatische (Hals-)Wirbelsäulenverletzungen. Man Med 2003;41:9-14.

  23. Kroesbergen HT, Moret-Huffmeijer EHMC. In retrospectief onderzoek geen aanwijzingen voor KISS-syndroom. JGZ 2003;35:2-4.

  24. Persing J, James H, Swanson J, Kattwinkel J. Prevention and management of positional skull deformities in infants. American Academy of Pediatrics Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Plastic Surgery and section on Neurological Surgery. Pediatrics 2003;112:199-202.

  25. Wade S, Kilgour T. Extracts from ‘clinical evidence’. Infantile colic. BMJ 2001;323:437-40.

  26. Lee KP, Carlini WG, McCormick GF, Albers GW. Neurologic complications following chiropractice manipulation: a survey of California neurologists. Neurology 1995;45:1213-5.

  27. Klougart N, Lebouef-Yde C, Rasmussen LR. Safety in chiropractic practice. Part II: treatments to the upper neck and the rate of cerebrovascular incidents. J Manipulative Physiol Ther 1996;19:563-9.

Auteursinformatie

Isala Klinieken, Amalia kinderafdeling, Postbus 10.500, 8000 GM Zwolle.

Hr.dr.P.L.P.Brand, kinderarts.

Universitair Medisch Centrum, Wilhelmina Kinderziekenhuis, afd. Kinderfysiotherapie en Pediatrische Inspanningsfysiologie, Utrecht.

Hr.dr.R.H.H.Engelbert en hr.prof.dr.P.J.M.Helders, kinderfysiotherapeuten.

Academisch Medisch Centrum, Emma Kinderziekenhuis, afd. Klinische Epidemiologie in de Kindergeneeskunde, Amsterdam.

Hr.prof.dr.M.Offringa, kinderarts en epidemioloog.

Contact hr.dr.P.L.P.Brand (p.l.p.brand@isala.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

C.N.M.
Renckens

Hoorn, maart 2005,

Met verbazing en teleurstelling namen wij kennis van het systematisch literatuuroverzicht dat Brand et al. (2005:703-7) gaven van de effecten van manuele therapie bij zuigelingen met het ‘KISS-syndroom’. Effectiviteitsonderzoek van elke therapie, maar zeker die van alternatieve behandelmethoden als osteopathie, chiropraxie en andere manuele geneeswijzen, is mogelijk – zo meende de Gezondheidsraad in 1993 – zolang er een welomschreven onderzoeksgroep en een objectieve vaststelling van bereikte resultaten worden gebruikt.1 Men is dan wel gedwongen geen acht te slaan op het vermeende werkingsmechanisme, dat in de ‘black box’ moet worden gestopt.

Bij het KISS-syndroom is er geen welomschreven onderzoekspopulatie. Een adequate beschrijving van het zeer vage syndroom is nergens in de literatuur met ‘peer review’ te vinden, zoals de auteurs ook al bij hun PubMed-zoekactie vaststelden. Dat de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Kinderen en de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie recent consensus bereikten over de aanpak van deze nieuwe ziekte is al erg genoeg, maar betekent niet dat het syndroom – zoals Brand et al. stelden – nu ook ‘de reguliere medische beroepsbeoefenaren heeft bereikt’. Het valt de Duitse uitvinders van het syndroom zeer aan te rekenen dat zij de informatie over dit ziektebeeld via de lekenpers en het internet zijn gaan verspreiden, voordat zij hun idee in serieuze tijdschriften hadden voorgelegd aan vakgenoten. Een Tielse manueel therapeut verspreidde deze kennis in Nederland en er zijn inmiddels reeds ruim 300 manueel therapeuten die zich in deze ziekte hebben gespecialiseerd. Gevolg is dat zeer veel consultatiebureau-artsen, kinderartsen en orthopeden kostbare tijd en veel energie moeten investeren in gesprekken met ouders die denken dat hun kind iets ergs mankeert.

Dat de her en der gerapporteerde therapeutische successen niets zeggen, zo lang dat niet in goed prospectief onderzoek van een welomschreven populatie is onderzocht, hoeft toch geen betoog? Brand et al. hechten wel waarde aan al die getuigenissen en willen deze verhalen niet als ‘kwakzalverij’ en ‘flauwekul’ van de hand wijzen.

En passant beweren zij ook nog dat de waarde van de manuele geneeskunde in goede trials bij rug-, nek- en schouderklachten is vastgesteld. Ook deze bewering gaat ons veel te ver. Een redactioneel commentaar bij het door Brand et al. genoemde artikel van Hoving et al. over manuele therapie bij nekklachten is kritisch,2 terwijl de CBO-richtlijn ‘Aspecifieke lage rugklachten’ spreekt van ‘beperkt respectievelijk matig bewijs’. Manuele therapie zou kunnen als deze ‘activerend’ is: een curieuze contradictio in terminis, welke waarschijnlijk vooral is ingegeven door het feit dat ook chiropractoren en manueel geneeskundigen in de werkgroep zaten die de standaard opstelde.3 Het NHG wijst terecht alle passieve behandelingen af.4

Anders dan Brand et al. stelden, bestaat het KISS-syndroom niet en blijft manuele geneeskunde een therapievorm die nog altijd vruchteloos op zoek is naar een indicatie.

C.N.M. Renckens
Literatuur
  1. Commissie Alternatieve Behandelwijzen. Alternatieve behandelwijzen en wetenschappelijk onderzoek. Publicatienr 1993/13. Den Haag: Gezondheidsraad; 1993.

  2. Posner J, Glew C. Neck pain. Ann Intern Med 2002;136:758-9.

  3. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO). Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten. Utrecht: CBO; 2002.

  4. Mazel JA. CBO-richtlijn ‘Aspecifieke lage rugklachten’ sterk vergelijkbaar met de standaard ‘Lage-rugpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. [LITREF JAARGANG="2004" PAGINA="304-5"]Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:304-5.[/LITREF]

P.L.P.
Brand

Zwolle, april 2005,

Collega Renckens heeft gelijk dat het KISS-syndroom niet goed omschreven is. Het is dus goed mogelijk, zoals hij stelt, dat het syndroom niet bestaat. Bij ons literatuuronderzoek zijn wij ervan uitgegaan dat het KISS-syndroom zou kunnen bestaan en zijn wij op zoek gegaan naar bewijs voor de effectiviteit van interventies bij zuigelingen met klachten die onder een dergelijk syndroom zouden kunnen worden samengevat. Ons onderzoek toont ‘geen bewijs van effect’, hetgeen iets anders is dan ‘bewijs van geen effect’.1 Wij staan op dit moment derhalve open voor de mogelijkheid dat er een KISS-syndroom zou kunnen bestaan en dat uit goed ontworpen en uitgevoerd klinisch wetenschappelijk onderzoek bewijs van effect zou kúnnen komen. Komt dit bewijs níét naar voren uit dergelijk onderzoek, dan is een van de verklaringen hiervoor dat het KISS-syndroom in wetenschappelijke zin inderdaad niet echt bestaat.

Renckens heeft de indruk dat wij veel waarde hechten aan therapeutische successen die op internet en in de lekenpers worden gerapporteerd. Dat is onjuist. Wij geven duidelijk aan dat wij deze rapporten niet meenemen in onze systematische literatuurstudie, omdat wij een groot placebo-effect aannemelijk achten.

Wij zijn het met Renckens en met het commentaar in de Annals of Internal Medicine eens dat kritiek mogelijk is op de studies waarin de effecten van manuele therapie bij volwassenen met nek- en schouderpijn zijn onderzocht. Deze studies zijn echter adequaat opgezet als gerandomiseerde klinische trials en volgens de ‘Consolidation of the standards of reporting trials’(CONSORT)-richtlijnen gepubliceerd. Dat er tussen opzet en publicatie van effectiviteitsstudies het nodige mis kan gaan, is ons bekend.

Het staat Renckens geheel vrij om zeer uitgesproken te zijn in zijn afwijzing van het KISS-syndroom en van manuele geneeskunde als behandelvorm. Wij hebben die afwijzende conclusie niet kunnen trekken op grond van onze vooronderstellingen en ons onderzoek. Uiteindelijk raden wij, gezien het ontbreken van bewijs van effectiviteit en vanwege de potentiële risico’s, wervelmanipulatie bij zuigelingen vooralsnog af. Wij hebben de indruk dat Renckens het wel met deze aanbeveling eens zou kunnen zijn.

P.L.P. Brand
R.H.H. Engelbert
P.J.M. Helders
M. Offringa
Literatuur
  1. Altman DG, Bland JM. Absence of evidence is not evidence of absence. BMJ 1995;311:485.

E.
Saedt

Ravenstein, april 2005,

Het artikel van Brand et al. (2005:703-7) toont de noodzaak aan van wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van manuele therapie bij zuigelingen met een hoogcervicale functiestoornis (KISS-syndroom). Dit artikel maakt mede duidelijk hoe lastig het is om een dubbelblind effect-onderzoek over dit onderwerp op te zetten. Toch is een dergelijk onderzoek ook volgens ons nodig teneinde evidence te verkrijgen over deze functiestoornis en de behandeling ervan in brede medische kring geaccepteerd te krijgen.

Echter, ook in de geneeskunde is er kennelijk een communis opinio over het uitvoeren van behandelingen waarvoor wetenschappelijk bewijs ontbreekt, maar waarbij er geen twijfels zijn over de effectiviteit en de veiligheid. Wij stellen dat behandeling van een dwangstand of voorkeurspositie van het caput vanuit ‘opinion-based evidence’ geen probleem hoeft te zijn. De in het artikel aangevoerde argumenten tegen deze stelling zijn onzes inziens niet valide en niet van een kwaliteit die wij van een wetenschappelijke benadering van deze probleemstelling zouden mogen verwachten.

In de aangehaalde effectonderzoeken worden de effectparameters ‘huilen’ en ‘koliek’ gemeld. Dit zijn echter aspecifieke parameters, die een directe relevantie met het KISS-syndroom ontberen.1 Ook hebben de in aangehaalde onderzoeken gemelde interventies weinig gemeen met de manuele therapie bij de zuigeling zoals die in Nederland gebruikelijk is en door ons wordt gedoceerd.

Iedere in Nederland werkzame manueel therapeut dient geregistreerd te zijn in het register van de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT). De European Workgroup for Manual Medicine (EWMM) geeft uitsluitend geregistreerde manueel therapeuten de mogelijkheid zich aanvullend te scholen in de manuele therapie van het KISS/KIDD-syndroom.

Na publicatie van het proefschrift van Oostendorp in 1988 worden rotatiemanipulaties niet meer gedoceerd in Nederland.2 In de door Brand et al. gerefereerde casuïstiek ging het om rotatiemanipulaties die uitgevoerd waren door chiropractoren of door mensen die geen geregistreerde opleiding manuele therapie gevolgd hadden. In Nederland worden dus geen rotatiemanipulaties meer uitgevoerd bij volwassenen en in de behandeling van het KISS/KIDD-syndroom worden ook géén rotatiemanipulaties uitgevoerd dan wel gedoceerd. De bij zuigelingen toegepaste techniek is een mobilisatie en geen manipulatie. Deze wordt uitgevoerd in lateroflexierichting, zonder dat er enige belasting van de A. vertebralis kan optreden.

Door leden van de EWMM zijn tot dusver meer dan 40.000 kinderen behandeld zonder één complicatie.

Voorzichtige extrapolatie van de positieve effecten van manuele therapie op aspecifieke nek- en rugklachten bij volwassenen die de laatste jaren door diverse onderzoekers zijn gemeld, geeft hoop voor de categorie oudere kinderen met functiestoornissen in de wervelkolom. Het is zinloos deze functiestoornissen bij deze groep kinderen nog langer te ontkennen, terwijl diezelfde functiestoornissen bij volwassenen goed te behandelen zijn met manuele therapie. Door deze ontkenning verandert de kliniek overigens niet.

Er is dus geen valide argument om de hoogcervicale mobilisatie van een zuigeling dan wel ouder kind, door een in het KISS-syndroom geschoolde manueel therapeut te ontraden. Gezien de gebruikte techniek en de zeer geringe amplitude van de impuls spreken wij hier immers bewust van een mobilisatie en niet van een manipulatie.

Ontraden van een manueel-therapeutische interventie wegens een vermeend risico van spinale manipulatie is onjuist. In een recent uitgevoerde meta-analyse bij volwassenen spreekt men van een risico op geringe tot ernstige complicaties van 1:40.000 tot 1:1.000.000. Het reële risico op geringe tot ernstige complicaties bij NSAID-gebruik (1:1000) stuurt deze discussie in het voordeel van de manueel-therapeutische behandeling.3

Tot slot moet over de gerefereerde ziektegeschiedenis met fatale afloop4 nog gemeld worden dat de Vojta-methode een neurologische behandelmethode is zonder enige connectie met chiropraxie of manuele therapie. Bij deze methode wordt immers gebruikgemaakt van inhiberende reflexen en niet van manipulaties. Dit aangehaalde geval mist dus elke relevantie voor zowel manuele therapie als Vojta-therapie. De bewuste therapeut had geen manueel-therapeutische of chiropractische scholing. Het aanhalen van dit onderzoek in het artikel van Brand et al. is derhalve naar ons idee geen gelukkige keuze geweest en zeker geen argument om onze mobiliserende behandeltechniek te ontraden.

Conclusie: er is geen valide argument om manueel-therapeutische behandeling van zuigelingen met een cervicale functiestoornis te ontraden. Sterker nog, de manueel-therapeutische benadering is de enige therapeutische benadering op stoornisniveau van deze categorie zuigelingen en kinderen. Onderbouwing van deze behandelmethode door middel van nader wetenschappelijk onderzoek is echter gewenst. De EWMM kan in dit streven niet zonder de steun van de medisch-wetenschappelijk discipline.

Naar onze mening hebben Brand et al. de manuele therapie bij kinderen in een verkeerde context geplaatst.

E. Saedt
B. van der Woude
P. Theunissen,
Literatuur
  1. Biedermann H. Manual therapy in children. Londen: Churchill Livingstone; 2004.

  2. Oostendorp RAB.Functionele vertebrobasilaire insufficiëntie: onderzoek en behandeling in de fysiotherapie [proefschrift]. Nijmegen; Katholieke Universiteit Nijmegen: 1988.

  3. Verhagen AP. Effectiviteit van manuele therapie; state of the art. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2002;112:86-9.

  4. Jacobi G. Riepert T, Kieslich M, Bohl J. Über einen Todesfall während der Physiotherapie nach Vojta bei einem 3 Monate alten Säugling. Fallbeschreibung und Bemerkungen zur Manualtherapie bei Kindern. Klin Pädiatr 2001:213:76-85.

P.L.P.
Brand

Zwolle, april 2005,

Het verheugt ons dat ook de manueel-therapeutische beroepsgroep van mening is dat gerandomiseerd effectonderzoek nodig zal zijn om de eventuele effecten van manueel-therapeutische behandeling van zuigelingen met verschijnselen van het KISS-syndroom te documenteren. Uit onze systematische literatuurstudie blijkt dat dergelijk onderzoek nu niet voorhanden is.1 Saedt et al. zijn echter van mening dat wij daarbij onvoldoende wetenschappelijk te werk zijn gegaan, hetgeen wij bestrijden. Wij hebben immers de internationaal geaccepteerde Cochrane-richtlijnen gevolgd.

Wij hebben uitvoerig gezocht naar studies die het effect van behandeling bij het KISS-syndroom onderzoeken, maar wij hebben deze niet kunnen vinden. Zowel in de folders van de EWMM zelf, als in het door de briefschrijvers aangehaalde boek van Biedermann wordt excessief huilen als presenterende klacht van het KISS-syndroom genoemd. Dit sluit aan bij onze praktijkervaring, die laat zien dat excessief huilende baby’s, al dan niet met een asymmetrische lichaamshouding, regelmatig worden behandeld door chiropractoren of manueel therapeuten. Het geeft ook aan dat er blijkbaar geen communis opinio bestaat over de criteria voor de diagnose ‘KISS-syndroom’, hetgeen elke vorm van wetenschappelijke analyse van behandeling van dit ‘syndroom’ hindert.

Het is goed mogelijk dat de door de EWMM gedoceerde wervelmanipulaties niet vergelijkbaar zijn met de manipulaties die door chiropractoren worden uitgevoerd en het is eveneens verheugend dat de EWMM-leden geen complicaties van hun behandeling bij zuigelingen hebben gezien, maar dat rechtvaardigt de behandeling als zodanig nog niet. De effectiviteit van de behandeling is immers niet onderzocht, laat staan aangetoond. Ook is geen wetenschappelijk geaccepteerd theoretisch construct bekend dat klachten, beloop en succes van interventie voorspelt.

Zoals Renckens reeds meldde, zijn de studies die een positief effect lieten zien van manuele therapie bij schouder- en nekklachten bij volwassenen van kritische kanttekeningen voorzien. Met name het gebrek aan blindering en het gebrek aan een placebobehandeling zijn zwakke punten aan de gerapporteerde studies. Hoewel het inderdaad lastig is om dergelijk onderzoek placebogecontroleerd en dubbelblind op te zetten is het zeker niet onmogelijk.1

Saedt et al. wijzen er terecht op dat Vojta-therapie een andere vorm van therapie is dan de wervelmanipulaties die door manueel therapeuten bij het KISS-syndroom worden uitgevoerd. Toch zijn ook bij deze laatste vorm van therapie potentieel gevaarlijke bijwerkingen, zoals reflectoire apneu, in ongeveer 20% van de gevallen gezien.2 Het is opmerkelijk dat deze bijwerking in de 40.000 in Nederland uitgevoerde behandelingen nooit zou zijn gezien: dit wekt de suggestie dat er wellicht niet naar gekeken is.

Wij staan nog steeds achter onze conclusie dat manuele therapie bij zuigelingen met verschijnselen van het KISS-syndroom moet worden ontraden zolang er geen wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit en veiligheid van deze therapievorm voorhanden is. Wij hebben niet de indruk dat wij daarmee manuele therapie bij kinderen in een verkeerde context hebben geplaatst, zoals de briefschrijvers suggereren. Wij hebben slechts laten zien dat effectonderzoek ontbreekt en dat risico’s van manuele therapie niet denkbeeldig zijn.

P.L.P. Brand
R.H.H. Engelbert
P.J.M. Helders
M. Offringa
Literatuur
  1. Olafsdottir E, Forshei S, Fluge G, Markestad T. Randomised controlled trial of infantile colic treated with chiropractic spinal manipulation. Arch Dis Child 2001;84:138-41.

  2. Koch LE, Biedermann H, Saternus KS. High cervical stress and apnoea. Forensic Sci Int 1998;97:1-9.