Superieure gezondheid door superfoods en diëten

Een superieure gezondheid. Dat is de claim voor veel superfoods, afslankmethodes en diëten. Dankzij overtuigende gezondheidsclaims en inspanningen van de (sociale) media of een persoon kunnen bepaalde voedingsmiddelen, voedingsstoffen en diëten een ware hype veroorzaken (zie infographic). Door de populariteit zijn voedingshypes met regelmaat onderwerp van gesprek in de spreekkamer. Maar achter de hypes gaan zelden voedingswetenschappers of diëtisten schuil. Hoe ontstaan voedingshypes? Zijn ze wetenschappelijk onderbouwd? En waarom genereren ze zoveel volgelingen?

Een korte geschiedenis

Eind 19e en begin 20e eeuw doken de allereerste populaire diëten op in de Verenigde Staten, voornamelijk gebaseerd op de principes van het ‘christelijk perfectionisme’. Destijds werd voeding gezien als een manier om lichaam en geest te zuiveren. De opkomst van de voedingswetenschap gaf hier echter een nieuwe draai aan. De ontdekking van voedingsstoffen, zoals suiker, vet en eiwit (1827), en de 13 vitamines (1910-1930) sloot goed aan bij de gedachte dat voeding een heilzame werking had. Ook werden begin 20e eeuw in de populaire Amerikaanse media zorgen geuit over het groeiende aantal mensen met overgewicht. Deze ontwikkelingen vormden de basis van de voedingshypes, waarbij de focus verschoof van (mentale) gezondheid naar gewichtsverlies.

De hypothese was dat een overmaat aan een specifiek macronutriënt de oorzaak was van overgewicht. De Britse begrafenisondernemer William Banting (1797-1878) veronderstelde dat koolhydraten de boosdoener waren, en daarom promootte hij – als eerste – een koolhydraatarm dieet. Banting had niet alleen overgewicht, maar ook gehoorverlies. Volgens kno-arts William Harvey (1806-1876) werd het gehoorverlies veroorzaakt door vetophoping rond de keel. Hij adviseerde Banting om zo min mogelijk brood, boter, melk, suiker, bier en aardappelen te eten. Na een jaar was Banting ruim 20 kg afgevallen en kon hij weer zonder pijn traplopen en zijn veters strikken. In 1863 publiceerde Banting zijn ervaringen in het eerste dieetboek Letter on corpulence, addressed to the public, waar meer dan 100.000 exemplaren van werden verkocht.1 Achteraf gezien was het dieet van Banting eerder een energiebeperkt dieet.2

Na het Banting-dieet volgden er vele afslankdiëten die gebaseerd waren op de beperkte inname van een specifieke macronutriënt. Vetarme afslankdiëten volgens de principes van het ‘christelijk perfectionisme’, zoals het Ornish-, Zone- en Mayo Clinic-dieet, werden al snel overstemd door de populariteit van koolhydraatarme diëten, met als bekendste voorbeeld het dieet van de Amerikaanse cardioloog Robert Atkins (1930-2003). In het boek Dr. Atkins’ diet revolution uit 1972 promootte Atkins een dieet met weinig koolhydraten en relatief veel vetten en eiwitten. In de daaropvolgende 40 jaar werden meer dan 45 miljoen exemplaren van het boek verkocht.3 Tot op de dag van vandaag zijn er mensen die dit dieet volgen. De populariteit van het Atkins-dieet resulteerde al snel in andere koolhydraatarme diëten, zoals het Dukan-, South Beach- en dr. Frank-dieet en de methode Grip op koolhydraten. Deze hype van koolhydraatarme diëten werd aangewakkerd door de Amerikaanse journalisten Gary Taubes en Nina Teicholz. Zij schreven respectievelijk de boeken Good calories, bad calories (2008) en The big fat surprise (2014), die allebei door miljoenen mensen zijn gelezen.

Nog steeds zijn koolhydraatarme diëten ongekend populair, ook onder beroemdheden en diëtisten. Omdat ook veel artsen bekend zijn met deze diëten, hebben we onderzocht of de gezondheidsclaims voor deze diëten wetenschappelijk onderbouwd zijn. Daartoe hebben we gebruikgemaakt van recentelijk gepubliceerde meta-analyses en systematische reviews van RCT’s. In dit artikel gaan we niet in op het mogelijke nut van een koolhydraatarm dieet bij patiënten met diabetes mellitus type 2 of epilepsie, aangezien de gezondheidsclaims voor koolhydraatbeperking gericht zijn op afslanken.

Gezondheidsclaims

Volgens aanhangers van koolhydraatarme diëten is koolhydraatbeperking wat betreft gewichtsverlies superieur aan andere diëten, zoals vetarme diëten, en het algemene advies om de energie-inname te beperken. Ze baseren zich op de koolhydraat-insulinehypothese, die luidt dat de plasma-insulineconcentratie stijgt door een overmaat aan koolhydraten, waardoor de lipolyse wordt geremd en de energie uit koolhydraten als vet wordt opgeslagen (lipogenese). Er wordt verder beweerd dat een koolhydraatarm dieet de eetlust onderdrukt, het energieverbruik verhoogt en het vetverlies stimuleert.

Er zijn 2 soorten koolhydraatarme diëten: een regulier koolhydraatarm dieet (< 40 energie% koolhydraten) en een ketogeen dieet (< 10 energie% koolhydraten). Bij een persoon die een ketogeen dieet volgt worden vetzuren via ketogenese omgezet in ketonen. Ter vergelijking: de Gezondheidsraad adviseert een inname van 40-70 energie% koolhydraten.4

Claim 1: een ketogeen dieet onderdrukt de eetlust

Er wordt geclaimd dat ketonen de eetlust onderdrukken. In een meta-analyse werd onderzocht of ketogene diëten waarbij mensen zoveel mogen eten als ze willen (‘ad libidum’, 10 energie% koolhydraten) en sterk energiebeperkte diëten (500-600 kcal/dag) daadwerkelijk de eetlust verminderen.5 Het hongergevoel, het verlangen om te eten en het verzadigingsgevoel werden vóór aanvang van en tijdens het dieet gemeten op een visueel-analoge schaal (0-100 mm). De ketogene diëten resulteerden in een statistisch significante vermindering van het hongergevoel (-5,5 mm) en het verlangen om te eten (-8,9 mm), maar er werd geen statistisch significant verschil in het verzadigingsgevoel gevonden. De sterk energiebeperkte diëten (met 45-52 g koolhydraten per dag) verminderden het hongergevoel (-2,5 mm) en verhoogden het verzadigingsgevoel (6,5 mm). Of de onderdrukte eetlust ook leidt tot een lagere energie-inname, is niet onderzocht.

Claim 2: een ketogeen dieet verhoogt het energieverbruik

Er is discussie of een koolhydraatarm dieet het energieverbruik verhoogt en daarmee een ‘metabool voordeel’ heeft. Met name van ketogene diëten wordt beweerd dat ze mogelijk dit effect hebben. In een cross-overstudie waarin gebruikgemaakt werd van een metabole kamer – de gouden standaard om het energieverbruik te meten – werd een ketogeen dieet (31 g koolhydraten per dag, 5 energie%) vergeleken met een koolhydraatrijk dieet (300 g koolhydraten per dag, 50 energie%), beide met minimale hoeveelheden bewerkt voedsel.6 De energie-inname was berekend op gewichtsbehoud, met inname van gelijke hoeveelheden eiwitten. Personen die het ketogene dieet volgden, hadden een energieverbruik dat 57 kcal/dag hoger was dan personen die het koolhydraatrijke dieet volgden. Het verschil in energieverbruik was het hoogst in de eerste week (100 kcal/dag). Na 20 dagen was het verschil niet meer statistisch significant.

Claim 3: een koolhydraatbeperkt dieet leidt tot meer vetverlies

Volgens de insuline-koolhydratenhypothese leidt een koolhydraatbeperkt dieet tot meer vetverlies. In een andere cross-overstudie van dezelfde onderzoeksgroep en waarin eveneens gebruikgemaakt werd van een metabole kamer, werd een koolhydraatarm dieet (140 g koolhydraten en 108 g vetten per dag) vergeleken met een vetarm dieet (352 g koolhydraten en 17 g vetten per dag).7 De energie-inname was beperkt tot 70% van de energiebehoefte, en de inname van eiwitten was in beide groepen gelijk. Bij personen die een vetarm dieet volgden was de negatieve vetbalans (dat wil zeggen: het verschil in hoeveelheid vet tussen vetoxidatie en lipogenese) statistisch significant groter dan bij personen die een koolhydraatarm dieet volgden (-463 vs. -245 g). Er werden geen verschillen in vetmassa en vetpercentage gevonden tussen de groepen, mogelijk doordat de sensitiviteit van de meetapparatuur – ‘dual-energy X-ray’-absorptiometrie – te laag was. In de eerdergenoemde cross-overstudie werd geen verschil in het vetverlies gevonden tussen personen die een koolhydraatrijk volgden en personen die een koolhydraatarm dieet volgden.6

Claim 4: koolhydraten leiden tot het meeste gewichtsverlies

Tussen afslankdiëten is een strijd gaande over welk dieet leidt tot het meeste gewichtsverlies. In een netwerk-meta-analyse werden 14 populaire afslankdiëten, met verschillende verhoudingen tussen macronutriënten, met elkaar vergeleken.8 De diëten werden geclusterd in ‘koolhydraatarm’ (≤ 40 energie% koolhydraten), vetarm (≤ 20 energie% vetten) en gebalanceerd (55-60 energie% koolhydraten, 15 energie% eiwitten en 21-30 energie% vetten). Koolhydraat- en vetarme diëten resulteerden na 6 maanden in een vergelijkbaar gewichtsverlies, vergeleken met het gebruikelijke eetpatroon (resp. 4,6 en 4,4 kg). Na 12 maanden was het gewichtsverlies minder groot (resp. 3,2 en 3,3 kg). Gebalanceerde diëten resulteerden na 6 en 12 maanden in een geringer gewichtsverlies, vergeleken met het gebruikelijke eetpatroon (resp. 3,0 en 1,9 kg).

Conclusie

Op basis van het beschikbare wetenschappelijke bewijs concluderen wij dat koolhydraatarme en ketogene diëten niet superieur zijn aan andere diëten wat betreft gewichtsverlies. De overige claims zijn niet of onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd. Ketogene diëten verhogen het energieverbruik enigszins op de korte termijn, maar er werd geen statistisch significant effect gevonden op de lange termijn. Het is dus de vraag of dit tijdelijke effect klinisch relevant is. Ook is er geen verschil in het vetverlies tussen koolhydraatarme en -rijke diëten. Net als elk ander dieet met een beperkte energie-inname, zijn koolhydraatarme diëten vooral effectief op de korte termijn.

Uit onderzoek blijkt dat het voor deelnemers lastig is om minder koolhydraten te eten. Zo werd in een 2 jaar durende studie naar het effect van macronutriënten op gewichtsverlies gevonden dat deelnemers het doel van 35 energie% koolhydraten in het dieet niet haalden, maar dat hun dieet gemiddeld 43 energie% koolhydraten bevatte.9 Dit is vergelijkbaar met de gemiddelde koolhydraatinname van een Nederlandse volwassene.10 Overigens betekent dit niet dat een koolhydraatarm dieet geen optie is voor iemand bij wie het dieet past en die zich er goed aan houdt.

Wat kunnen artsen adviseren?

Wanneer voedingshypes in de behandelkamer ter sprake komen, is het belangrijk om aan te geven dat elk energiebeperkt dieet kan helpen om af te vallen en dat een afslankpoging pas succesvol is als iemand zich aan het dieet houdt en het gewichtsverlies blijvend is. Volgens de Zorgstandaard Obesitas van het Partnerschap Overgewicht Nederland is een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) de behandeling van eerste keus bij kinderen en volwassenen met obesitas.11 GLI bestaat uit verschillende interventies die gericht zijn op gezonde voeding, lichamelijke activiteit en gedragsverandering.

Focus verleggen

Bij de meeste voedingshypes ligt de focus op slechts een enkel aspect van de voeding, zoals macronutriënten, voedingsstoffen of individuele voedingsmiddelen. Er is echter sterk wetenschappelijk bewijs dat algehele gezondheid niet afhangt van de verhouding tussen macronutriënten of individuele voedingsstoffen, maar van het totale eetpatroon.12-14 Koolhydraten kun je bijvoorbeeld halen uit snoep, koek en gebak, maar ook uit volkoren granen, fruit en peulvruchten. De hoeveelheid koolhydraten an sich zegt dus niks over de kwaliteit van de voedingsmiddelen. Snoep, koek en gebak hebben een lage nutriëntdichtheid, bevatten veel toegevoegde suikers en dragen niet bij aan gezondheid.

Het is opmerkelijk dat er nog steeds zoveel aandacht is voor macronutriënten. De voedingswetenschap is dan wel voortgekomen uit de kennis over de chemische compositie van voedingsmiddelen, maar het vakgebied is volwassen genoeg om dit reductionistische kader te ontstijgen. Het is niet voor niets dat de Gezondheidsraad in de Richtlijnen goede voeding uit 2015 de focus heeft verlegd van nutriënten naar voedingsmiddelen en eetpatronen.15 Helaas is deze belangrijke paradigmaverschuiving niet doorgedrongen in recente voedingshypes, zoals kokosvet en koolhydraatbeperkte diëten.

Waarom zoveel voedingshypes?

Het is verleidelijk om mee te gaan in voedingshypes, omdat de gezondheidsclaims plausibel klinken en de gewenste resultaten op een ogenschijnlijk gemakkelijke manier bereikt kunnen worden. Niet zelden wordt beweerd dat de claims wetenschappelijk onderbouwd zijn, maar vaak berust het ‘bewijs’ dan op pseudowetenschappelijke theorieën of individuele onderzoeken van matige kwaliteit.

Sommige mensen zijn gevoelig voor de gezondheidsclaims voor superfoods, afslankmethodes en diëten, bijvoorbeeld omdat ze een afkeer hebben van de reguliere geneeskunde of de wetenschap in het algemeen, graag de laatste trends volgen of de conventionele methodes niets hebben opgeleverd. Voor veel mensen zijn de gesimplificeerde, overtuigend gebrachte boodschappen van een voedingsgoeroe dan ook een aantrekkelijk alternatief voor de genuanceerde wetenschappelijke adviezen.

De wetenschap kan niet concurreren met de aantrekkelijke gezondheidsclaims voor gehypete superfoods en diëten. Of, zoals de Amerikaanse hematoloog Victor Herbert (1927-2002) in een artikel uit 1981 schreef: ‘Good nutrition is about as exciting as sensible shoes.’16 De meeste wetenschappers zijn geen goede verkopers, doen geen extreme uitspraken en maken geen spectaculaire gezondheidsclaims. Zij zijn dan ook niet goed in staat om tegengeluid te bieden tegen alle zelfbenoemde voedingsgoeroes, journalisten of BN’ers. Meer groenten, fruit, noten, peulvruchten en volkoren granen eten, minder ultrabewerkt voedsel eten en niet overeten is niet sexy en is geen verhandelbaar advies.

Tot slot

Voedingshypes zullen waarschijnlijk altijd blijven bestaan. Misschien juist wel omdat de gezondheidsclaims op de lange termijn niet waargemaakt kunnen worden. Mensen zullen telkens opnieuw de behoefte krijgen om af te vallen en om nog gezonder te leven. Het is een enorme uitdaging om in de huidige maatschappij, met een overvloed aan goedkoop gemaksvoedsel, een gezond eetpatroon aan te nemen dat we een leven lang kunnen volhouden.