De methode-Montignac: wetenschappelijke onderbouwing aanvechtbaar

Klinische praktijk
K.A.M.I. van der Pant
F. Holleman
J.B.L. Hoekstra
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:238-42
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Overgewicht is een groot gezondheidsprobleem in de westerse welvaartsmaatschappij: 1 op de 5 Nederlanders heeft overgewicht en 1 op de 3 Nederlanders volgt een afslankdieet.

De methode-Montignac, door de bedenker gepropageerd als een voedingsleer, is een populair afslankdieet.

De methode stoelt op een aantal hypothesen aangaande het metabolisme van koolhydraten en vetten: aan koolhydraten met een lage glykemische index wordt de voorkeur gegeven, koolhydraten dienen niet samen met vetten te worden genuttigd, fruit wordt gepropageerd, maar mag niet met ander voedsel worden gecombineerd.

De theorieën van Montignac aangaande de metabole effecten van koolhydraten en vetten worden door wetenschappelijke feiten weersproken.

Indien er een indicatie tot afvallen bestaat, verdient een verminderde inname van energie en verzadigd vet en een gelijktijdige toename van de lichaamsbeweging de voorkeur boven het Montignac-dieet.

Overgewicht, gedefinieerd als een Quetelet-index (‘body mass index’ (BMI)) van meer dan 27 kg/m2 is een omvangrijke bron van morbiditeit en mortaliteit in de westerse welvaartsmaatschappij. Het risico op hart- en vaatziekten is 1,5 tot 3 maal zo hoog voor mensen met overgewicht;1 diabetes en hypertensie komen 2,9 keer zo vaak voor bij personen met een BMI ? 27,8 kg/m2.2 Het syndroom X, een combinatie van overgewicht, insulineresistentie, hyperinsulinemie, glucose-intolerantie, hypertensie en dislipidemie, geldt als een zeer bedreigend cluster van cardiovasculaire risicofactoren.3 Uit gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek blijkt de prevalentie van ernstig overgewicht (BMI ? 30 kg/m2) in Nederland bij mannen boven de 18 jaar 5,5 en bij vrouwen 7,4 te zijn. Matig overgewicht (27 kg/m2 2) komt voor bij respectievelijk 14,8 en 11,3.4 Veel mensen ervaren hun gewicht als een probleem. Van de mannen en vrouwen die vinden dat zij te veel wegen, probeert respectievelijk 55 en 65 op een of andere manier af te vallen.5

In 1986 beschreef de Fransman Michel Montignac in zijn boek Slank worden met zakendiners een als ‘voedingsleer’ gepropageerd dieet, dat sinds enkele jaren een grote populariteit geniet: de methode-Montignac. Inmiddels heeft deze methode zich een stevige positie op de Nederlandse afslankmarkt verworven.

Montignac wekt de suggestie dat zijn methode wetenschappelijk goed onderbouwd is. In dit artikel gaan wij na in hoeverre de theorieën die aan zijn methode ten grondslag liggen wetenschappelijk verdedigbaar zijn.

kernpunten van het dieet

Het belangrijkste facet van het Montignac-dieet is dat de samenstelling van de maaltijd bepalend is voor de uiteindelijke gewichtstoename.6 De glykemische index (zie verder) en de door insuline gemedieerde metabole effecten van de koolhydraten zouden hierbij een belangrijke rol spelen. Daarom wordt het gelijktijdig nuttigen van koolhydraten en vetten sterk ontraden.

In de tweede plaats besteedt Montignac veel aandacht aan wat hij de ‘mythe van de calorieën’ noemt. Volgens Montignac zou een reductie in energie-inname op de lange termijn niet resulteren in gewichtsafname.

In de derde plaats is Montignac van mening dat de combinatie van fruit met andere voedingsmiddelen ongewenst is.

Tenslotte geeft Montignac enkele algemeen erkende voedingsadviezen, zoals een ruim gebruik van vezels, vitaminen en mineralen en een matig gebruik van verzadigde vetten en cholesterol.

de metabole effecten van koolhydraten

Montignac keert zich, zoals gezegd, tegen het gelijktijdig gebruik van vetten en koolhydraten. Met name het gebruik van koolhydraten met een hoge glykemische index zou uit den boze zijn.6

Glykemische index

Het concept van de glykemische index werd in 1981 voor het eerst beschreven door Jenkins et al.7 De glykemische index is de verhouding tussen de oppervlakte onder de bloedglucoseresponscurve na inname van 50 g koolhydraatbevattend voed-sel en de oppervlakte onder de bloedglucoseresponscurve na inname van 50 g glucose (figuur 1).7-9 Volgens Montignac leiden ‘goede’ koolhydraatbronnen met een glykemische index 50, zoals aardappelen (tabel). Een hoge glykemische index gaat volgens hem gepaard met een onfysiologisch grote insulinerespons. Wanneer koolhydraten en vetten tegelijkertijd genuttigd worden, zou deze hyperinsulinemie resulteren in een overmatige adipogenese en uiteindelijk in overgewicht. Bovendien stelt Montignac dat er bij een groot deel van de ogenschijnlijk gezonde mensen ten gevolge van de slechte voedingsgewoonten sowieso sprake is van een hyperactief pancreas, hyperinsulinemie en een voortdurende neiging tot hypoglykemie. Deze neiging tot hypoglykemie wordt gecompenseerd door de inname van koolhydraten met als gevolg een hernieuwde stimulatie van het pancreas. Hierdoor zou een vicieuze cirkel ontstaan van hyperinsulinemie gevolgd door adipogenese, hypoglykemie en koolhydraatinname.

Kanttekeningen

Bij deze koolhydraattheorie van Montignac valt een aantal kanttekeningen te plaatsen. Allereerst blijkt het concept van de glykemische index alleen toepasbaar, indien de koolhydraatbron in zuivere vorm genuttigd wordt. Na het nuttigen van maaltijden die ook andere voedingsbestanddelen bevatten, zoals vetten en (of) eiwitten, verschillen de bloedglucoseconcentraties nauwelijks, ondanks verschillen in glykemische index (figuur 2 en 3).9 Kennelijk zijn er andere interacties die een invloed op de bloedglucoserespons uitoefenen. Zo is bekend dat niet alleen koolhydraten, maar ook eiwitten de insulinerespons kunnen stimuleren.1011 Daarentegen kunnen vetten de maagontlediging remmen en daardoor de glucoserespons verlagen.11 Vezels hebben eveneens een vertragende werking op de glucoseopname.12 Ook bij de zogenaamd zuivere koolhydraatbronnen zijn verschillen in glykemische index waarschijnlijk toe te schrijven aan verschillen in vezel- en vetgehalte.13 Daarnaast kunnen de rijpheid, de bereidingswijze (koken) en de vorm (vloeibaar of vast) waarin de koolhydraatbron genuttigd wordt de glykemische index sterk beïnvloeden.1314 Door dergelijke bezwaren blijkt de glykemische index voor de praktijk een nutteloos instrument.1516 Ook Montignac zelf heeft moeite met het onderscheiden van goede en slechte koolhydraten: volkorenbrood (glykemische index: 72) en zilvervliesrijst (66) zijn toegestaan, maar witbrood (69) en aardappelen (70) niet.

In de tweede plaats is het de vraag of de hogere insulinerespons na maaltijden met een hogere glykemische index onfysiologisch genoemd kan worden. De ?-celfunctie is bij gezonde personen zonder overgewicht zo goed gereguleerd dat de glucoseconcentratie na de maaltijd snel weer nuchtere waarden aanneemt; hoewel de insulinerespons na het nuttigen van verschillende voedingsmiddelen kan variëren, kan niet gesproken worden van een overmatige insulinerespons.17 Bij gezonden mét overgewicht kan weliswaar een hyperinsulinemie optreden, maar deze vormt een fysiologische compensatie voor de eveneens aanwezige insulineresistentie. Episoden van spontane hypoglykemie komen bij gezonde personen, met of zonder overgewicht, dan ook niet voor.1819 Ook de veronderstelling van Montignac dat bij gezonde personen op langere termijn een permanente hyperinsulinemie en een neiging tot hypoglykemie kan ontstaan (door verkeerde voeding) is onjuist. Zelfs bij langdurig gebruik van maaltijden met een hoge glykemische index blijft de insulinemie in nuchtere toestand gelijk.20

In de derde plaats is het onwaarschijnlijk dat de mate van insulinemie bepaalt hoe de netto-energie- en -vetbalans uitvalt. Bij gezonde personen is er slechts een zeer geringe uitscheiding van vet in de feces.21 Van het vet uit de voeding wordt onder normale omstandigheden 96 opgeslagen.22 De invloed van de door Montignac gesuggereerde hyperinsulinemie als gevolg van een gelijktijdige inname van koolhydraten zou zich dus sowieso beperken tot niet meer dan 4 van de vetinname. In de praktijk blijkt echter het volgende te gebeuren: bij een verhoogd aanbod van vetten neemt de vetoxidatie nauwelijks toe, maar de vetopslag wel.23 Een hoog koolhydraataanbod daarentegen resulteert in een toegenomen glucose-oxidatie zonder effect op de vetbalans.23 Bovendien bevatten vetten per gram meer calorieën (38 kJ) dan koolhydraten (17 kJ). Hierdoor blijkt er bij een vrije voedselkeuze meer energie (lees: vet) opgeslagen te worden naarmate de vet-koolhydraatratio in de voeding toeneemt.2425 Het is dus niet de koolhydraatinname en de eventuele hyperinsulinemie, maar de verhoogde vetinname en de daarmee gepaard gaande verhoogde energie-inname die in anabool opzicht gevreesd moeten worden.

de mythe van de calorieën

De theorie dat de energiebalans de gewichtstoe- of -afname bepaalt, is volgens Montignac de ‘grootste wetenschappelijke vergissing van de eeuw’.6 Een verminderde energie-inname zou op lange termijn niet tot gewichtsafname leiden. Volgens Montignac zou het lichaam zijn basaalmetabolisme verlagen wanneer de toevoer van calorieën wordt verminderd. Het basaalmetabolisme zou zelfs sterker afnemen dan op grond van de verminderde energietoevoer noodzakelijk is, opdat het lichaam reserves kan aanleggen voor het geval de energietoevoer nog verder vermindert. Hoewel een reductie in energie-inname aanvankelijk tot gewichtsverlies leidt, zou het lichaamsgewicht daardoor uiteindelijk dus zelfs toenemen.

In tegenstelling tot wat Montignac beweert, is er een overvloed aan wetenschappelijk bewijs voor de effecten van energie-inname op het lichaamsgewicht.26-28 Bij een overmatige energie-inname blijkt al na enkele dagen een positieve energiebalans en een daarmee samenhangende gewichtstoename waarneembaar.29 Met laagcalorische diëten (5000 kJ (1200 kcal)/dag) en goede begeleiding kan een gewichtsverlies van ongeveer 8,5 kg in 5 maanden bereikt worden;2628 30 zeer laagcalorische diëten (3500 kJ (800 kcal)/dag) resulteren in een gewichtsverlies van ongeveer 20 kg in 4 maanden.30 Het blijkt wel moeilijk om het bereikte, lagere gewicht te handhaven. Patiënten die niet langdurig begeleid worden, komen binnen 1 jaar na het afvallen al weer de helft van het eerder verloren gewicht aan.30 Dit zogenaamde jojo-effect is echter niet een gevolg van een veranderd basaalmetabolisme; het basaalmetabolisme past zich zowel aan verminderde als aan toegenomen energietoevoer snel aan door respectievelijk een verlaging of een verhoging.2529 Waarschijnlijk speelt het psychologisch onvermogen om de beperkte energie-inname vol te houden de grootste rol.

fruit

Montignac moedigt het nuttigen van fruit aan vanwege belangrijke bestanddelen als vezels en vitaminen. Volgens Montignac mag fruit echter niet gecombineerd worden met andere voedingsmiddelen. Fruit zou dan namelijk te lang in de maag verblijven en gaan gisten. Hierbij zou alcohol gevormd worden. De vitaminen uit het fruit zouden bij dit proces verloren gaan. Bovendien zou de vertering van andere voedingsmiddelen door de gelijktijdige aanwezigheid van fruit verstoord raken.

Het is zeer onwaarschijnlijk dat er in de maag van gezonde personen een gistingsproces optreedt. Het sterk zure milieu in de maag werkt bactericide, waardoor eventueel aanwezige micro-organismen niet de kans krijgen om een dergelijk gistingsproces tot stand te brengen. Hoewel de verblijftijd in de maag inderdaad enigszins verlengd kan worden door het gelijktijdig nuttigen van andere (vette) voedingsmiddelen, zal deze zelden langer dan 5 uur zijn. Zelfs indien de pH van de maag groei van micro-organismen zou toelaten, is deze periode te kort om gisting van betekenis te bewerkstelligen.

beschouwing

Anders dan de grote populariteit doet vermoeden, is het dieet van Montignac geen rationele aanpak van overgewicht. Wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt en het is de vraag of het dieet aan gewichtsreductie op lange termijn kan bijdragen.

Voor de in de media gemelde, niet-objectiveerbare successen zijn een aantal verklaringen mogelijk. Zoals bij alle diëten zal het bewuster omgaan met voeding een belangrijke oorzaak van gewichtsafname zijn. Bovendien blijkt de receptuur van Montignac, ondanks zijn afkeer van de ‘mythe van de calorieën’, eveneens een vorm van energiereductie op te leveren. Uit een analyse van de Consumentenbond blijkt dat de gesuggereerde menu's resulteren in een inname van ongeveer 7500 kJ (1800 kcal) per dag, terwijl de gemiddelde dagelijkse behoefte voor vrouwen 8950 kJ (2140 kcal) en voor mannen 11.400 kJ (2720 kcal) bedraagt.31 In de derde plaats zorgt het relatief grote volume aan vezels uit groente en fruit voor een gevoel van verzadiging.23

Overigens dient men zich te realiseren dat het dieet van Montignac een onaangenaam neveneffect heeft. Uit het dieet vloeit voort dat het percentage vet in de voeding verhoogd wordt, terwijl het percentage koolhydraten verlaagd wordt. Volgens de analyse van de Consumentenbond resulteert dit in een inname van 48 vet, waarvan de helft als verzadigd vet.31 Dit is aanzienlijk meer dan de 30 vet (waarvan maximaal eenderde verzadigd) die in de ‘Richtlijnen voor goede voeding’ wordt aanbevolen. Hoewel Montignac zelf een verminderde inname van verzadigd vet en cholesterol bepleit, is er bij het volgen van zijn dieetadviezen een ongunstig effect op het lipideprofiel te verwachten. Uit het oogpunt van cardiovasculair risico lijkt het dieet dus het ene kwaad door het andere te vervangen.

Voor een verantwoorde gewichtsreductie lijkt vermindering van de energie-inname nog steeds de aangewezen weg. Hierbij dient men zich te realiseren dat het streefgewicht, wanneer bereikt, alleen gehandhaafd kan worden indien men blijvend minder calorieën eet dan voorheen, aangezien het basaalmetabolisme tegelijk met het gewicht vermindert. De nadruk zal bij de energiereductie moeten liggen op een minimalisering van de hoeveelheid verzadigde vetzuren, in ieder geval tot minder dan 10 van de totale energie-inname, aangezien hierdoor het lipideprofiel in gunstige zin beïnvloed wordt. Maximaal 30 van de totale energie-inname mag uit vetten bestaan. Koolhydraten en eiwitten zouden in respectievelijk 55 en 15 van de energie-inname moeten voorzien. Een ruim gebruik van vezels maakt het volhouden van een dieet gemakkelijker en heeft bovendien een gunstig effect op het lipideprofiel.32

Wanneer de aanpassingen in het voedingspatroon gekoppeld worden aan toegenomen lichaamsbeweging, wordt het handhaven van de bereikte gewichtsreductie gemakkelijker.33 Bovendien heeft lichaamsbeweging eveneens gunstige effecten op het lipideprofiel.3034

Al met al lijkt het Montignac-dieet zeker niet de voorkeur te genieten boven de klassieke adviezen van energiereductie, verminderde inname van verzadigd vet en toegenomen lichaamsbeweging.

Literatuur
  1. Lamon-Fava S, Wilson PWF, Schaefer EJ. Impact of body massindex on coronary heart disease risk factors in men and women. The FraminghamOffspring Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996;16:1509-15.

  2. Van Itallie TB. Health implications of overweight andobesity in the United States. Ann Intern Med 1985;103(6 (Pt2)):983-8.

  3. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance. Amultifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension,dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care1991;14:173-94.

  4. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Statistischjaarboek 1997. Voorburg: CBS, 1997.

  5. Verweij GCG. Overgewicht en vermageren in Nederland, 1992.Maandber Gezondheid (CBS) 1994;13:4-13.

  6. Montignac M. Ik ben slank want ik eet! Valkenswaard:Artulen, 1996.

  7. Jenkins DJA, Wolever TMS, Taylor RH, Barker H, Fielden H,Baldwin JH, et al. Glycemic index of foods: a physiological basis forcarbohydrate exchange. Am J Clin Nutr 1981;34:362-6.

  8. Ritz P, Krempf M, Cloarec D, Champ M, Charbonnel B.Comparative continuous-indirect-calorimetry study of two carbohydrates withdifferent glycemic indices. Am J Clin Nutr 1991;54:855-9.

  9. Coulston AM, Hollenbeck CB, Swislocki ALM, Reaven GM.Effect of source of dietary carbohydrate on plasma glucose and insulinresponses to mixed meals in subjects with NIDDM. Diabetes Care1987;10:395-400.

  10. Schmid R, Schusdziarra V, Schulte-Frohlinde E, Maier V,Classen M. Circulating amino acids and pancreatic endocrine function afteringestion of a protein-rich meal in obese subjects. J Clin Endocrinol Metab1989;68:1106-10.

  11. Nuttall FQ, Gannon MC, Wald JL, Ahmed M. Plasma glucoseand insulin profiles in normal subjects ingesting diets of varyingcarbohydrate, fat, and protein content. J Am Coll Nutr1985;4:437-50.

  12. Jenkins DJA, Leeds AR, Gassull MA, Cochet B, Alberti GMM.Decrease in postprandial insulin and glucose concentrations by guar andpectin. Ann Intern Med 1977;86:20-3.

  13. Truswell AS. Glycaemic index of foods. Eur J Clin Nutr1992;46 Suppl 2:S91-101.

  14. Wolever TMS. The glycemic index: flogging a dead horse?Diabetes Care 1997;20:452-6.

  15. Coulston AM, Reaven GM. Much ado about (almost) nothing.Diabetes Care 1997;20:241-3.

  16. Hollenbeck CB, Coulston AM. The clinical utility of theglycemic index and its application to mixed meals. Can J Physiol Pharmacol1991;69:100-7.

  17. Genuth SM. Plasma insulin and glucose profiles in normal,obese, and diabetic persons. Ann Intern Med 1973;79:812-22.

  18. Holleman F, Hoekstra JBL. ‘Spontaneous’hypoglycaemia: facing a hydra. Neth J Med 1996;48:167-8.

  19. Service FJ. Hypoglycemic disorders. N Engl J Med1995;332:1144-52.

  20. Kiens B, Richter EA. Types of carbohydrate in an ordinarydiet affect insulin action and muscle substrates in humans. Am J Clin Nutr1996;63:47-53.

  21. Ahnen DJ. Nutrient assimilation. In: Kelley WN, editor.Textbook of internal medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven,1997.

  22. Blaxter K. Energy metabolism in animals and man.Cambridge: Cambridge University Press, 1989.

  23. Golay A, Bobbioni E. The role of dietary fat in obesity.Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21 Suppl 3:S2-11.

  24. Hellerstein MK, Christiansen M, Kaempfer S, Kletke C, WuK, Reid JS, et al. Measurement of de novo hepatic lipogenesis in humans usingstable isotopes. J Clin Invest 1991;87:1841-52.

  25. Cottrell R, editor. Weight control. Londen: Chapman Hall,1995.

  26. Golay A, Eigenheer C, Morel Y, Kujawski P, Lehmann T, DeTonnac N. Weight-loss with low or high carbohydrate diet? Int J Obes RelatMetab Disord 1996;20:1067-72.

  27. Shah M, McGovern P, French S, Baxter J. Comparison of alow-fat, ad libitum complex-carbohydrate diet with a low-energy diet inmoderately obese women. Am J Clin Nutr 1994;59:980-4.

  28. Schlundt DG, Hill JO, Pope-Cordle J, Arnold D, Virts KL,Katahn M. Randomized evaluation of a low fat ad libitum carbohydrate diet forweight reduction. Int J Obes Relat Metab Disord 1993;17:623-9.

  29. Klein S, Goran M. Energy metabolism in response tooverfeeding in young adult men. Metabolism 1993;42:1201-5.

  30. Wadden TA. Treatment of obesity by moderate and severecaloric restriction. Results of clinical research trials. Ann Intern Med1993;119(7 Pt 2):688-93.

  31. Lim M. Afslankgoeroes knutselen graag met de wetenschap.Voeding en voorlichting 1997;4:12-3.

  32. Tillotson JL, Grandits GA, Bartsch GE, Stamler J.Relation of dietary fiber to blood lipids in the special intervention andusual care groups in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am J ClinNutr 1997;65(1 Suppl):327S-37S.

  33. Pavlou KN, Krey S, Steffee WP. Exercise as an adjunct toweight loss and maintenance in moderately obese subjects. Am J Clin Nutr1989;49(5 Suppl):1115-23.

  34. Wood PD, Stefanick ML, Williams PT, Haskell WL. Theeffects on plasma lipoproteins of a prudent weight-reducing diet, with orwithout exercise, in overweight men and women. N Engl J Med1991;325:461-6.

Auteursinformatie

Diakonessenhuis Utrecht, afd. Interne Geneeskunde, Bosboomstraat 1, 3582 KE Utrecht.

Mw.K.A.M.I.van der Pant, co-assistent; F.Holleman, assistent-geneeskundige; dr.J.B.L.Hoekstra, internist.

Contact mw.K.A.M.I.van der Pant

Gerelateerde artikelen

Reacties

M.
de Vries

Utrecht, februari 1998,

Als navolger van de methode-Montignac reageer ik op het artikel van Van der Pant et al. (1998:238-43). Natuurlijk voldoet de benadering van Van der Pant et al. geheel aan het wetenschappelijke principe van toetsing door falsificatie. Ik wil daar echter wat tegenoverstellen. Ik heb vanuit mijn eigen beroepsachtergrond (advocaat) de ervaring dat de medische wetenschap zeker niet alomvattend is. De verklaring van een arts ‘dat er voor het subjectieve lijden geen medisch substraat bestaat’ wekt,naar dikwijls blijkt, ten onrechte de indruk dat men alles weet en kan meten, en benadrukt onvoldoende dat die constatering slechts beperkt is tot het eigen specialisme.

In mijn beleving als ‘obesitaspatiënt’ heeft het geen zin de patiënt voor te houden dat hij minder moet eten. Het lichaam vraagt kennelijk om dikmakende voedingsmiddelen. Gezocht moet dus worden naar de achterliggende oorzaak. Mijn ervaring is dat het gedurende een aantal uren niet eten leidt tot een zeer sterke aandrang tot eten (meestal ongezond: veel vet en suiker), trillerigheid et cetera. Ik kan mij niet aan de indruk onttrekken, dat deze ‘hypo’ sterker is dan bij anderen. Dit valt echter uiteraard niet te objectiveren. Ik zie hier tevens een verband met verschijnselen in mijn familie, zoals een neiging tot alcoholgebruik en aanleg voor ouderdomsdiabetes. De theorie van Montignac, dat dit alles te maken heeft met een overspannen pancreas en de insulinehuishouding, kwam voor mij dan ook als een openbaring.

Mijn echtgenote (arts) kan weliswaar niet verklaren waarom de methode-Montignac succes heeft, maar zij constateert dat die werkt en dus geheiligd is. Zij veronderstelt dat de methode een zeer slimme manier is om jezelf voor de gek te houden. Met fabeltjes en halve wetenschappelijke waarheden wordt de ‘patiënt’ ertoe verleid zijn eetgewoonten te veranderen. Iets wat diëtisten en allerhande diëten niet gelukt is, lukt op deze manier wel. Anders gezegd, het succes van de methode is geheel gebaseerd op de ‘psychologische factor’. Dit is m.i. een voor artsen typerende houding: als het niet medisch verklaarbaar is, zal het wel psychisch zijn (zie ook de opmerking op bl. 243: ‘Waarschijnlijk speelt het psychologische onvermogen om de beperkte ernergie-inname vol te houden de grootste rol’).

Het artikel is geplaatst in de rubriek ‘Voor de praktijk’. In de praktijk moet men praktisch zijn. Het logische advies aan de patiënt zal op grond van het artikel luiden: gaat u maar terug naar uw weegschaaltjes en calorieëntabellen. Maar die werken (zonder intensieve begeleiding) niet, dat wisten wij al. Weight Watchers is niet voor niets failliet gegaan. De kracht van Montignac is dat zijn methode niet alleen de weg wijst naar gewichtsafname, maar ook een leidraad geeft hoe vervolgens verder te gaan. En dat met oog voor de bourgondische inslag.

De bedenkelijke cardiovasculaire implicaties vormen een studeerkamerprobleem. Bij de toetsing van wat als dieet wenselijk zou zijn, gelden voor de arts als norm de principes van de voedingsleer. Daarmee wordt niet onderkend, dat het in de praktijk gaat om de keuze tussen een ongeleid en ongezond eetpatroon en een werkbare methode van gewichtsvermindering en aanpassing van eetgewoonten. Mogelijke nadelen in dit opzicht doen zich bovendien slechts in de afvalfase voor. De methode gewent echter ‘en passant’ ook aan een aantal algemeen aanvaarde verbeteringen van de eetgewoonten, zoals het vermijden van suiker en het eten van meer vezels.

Overigens vereist de methode wel een behoorlijke aanpassing van eetgewoonten, die enige motivatie vraagt. Daar staat tegenover dat de methode goed gedurende langere tijd vol te houden is. Ik ben zelf afgevallen van 92 kg naar 84 kg van 1 juli tot 1 oktober van het afgelopen jaar. Ik heb in deze periode regelmatig ‘gezondigd’ door bijvoorbeeld wel alcohol te nuttigen en soms allerlei suikerhoudende zaken te eten. Na een periode waarin ik mij steeds minder aan het dieet ben gaan houden, blijf ik nu rond de 87 kg wegen; ik beweeg mij nog wel binnen de brede marges van de principes van Montignac (met name weinig alcohol en suiker en vezelrijk eten).

In het onderzoek komt onvoldoende tot uitdrukking, dat er wellicht vanuit andere wetenschappelijke disciplines (psychologie, sociaal-medische wetenschap of wellicht nog onvermoede en onontdekte nieuwe inzichten in de voedingsleer) toch een verklaring te vinden is voor het succes van de methode in de praktijk. In enkele stukken in De Volkskrant en NRC Handelsblad wordt hier ook op gewezen.1-3 In een brief aan het NRC suggereert een docent voedingsleer m.i. terecht dat het wellicht zinvoller zou zijn ‘het werkingsmechanisme van de methode te ontrafelen dan voortdurend uit te leggen waarom de methode volgens de theorie niet werken kan. Als de feiten de theorie logenstraffen, kan men het beste de theorie aanpassen. Aanpassen van de feiten is niet zo eenvoudig’.3

Er valt dus meer voor te zeggen de patiënt het meer pragmatische advies mee te geven: baat het niet, dan schaadt het niet. En dan komen wij er wellicht later met nader psychologisch of medisch onderzoek wel achter waarom de methode misschien toch wel wetenschappelijk te funderen is.

M. de Vries
Literatuur
  1. Bertina F. Nobelprijs komt Montignac eerder toe dan zijn critici. De Volkskrant 13 november 1997.

  2. Köhler W. Mager idee. NRC Handelsblad 20 december 1997.

  3. Schulp JA. Mager idee II. NRC Handelsblad eind december 1997.

F.H.J.
Wolfhagen

Breda, februari 1998,

Zelden heeft een puur beschouwend artikel in dit tijdschrift geleid tot zoveel ophef, met dagelijkse krantenkoppen en televisieoptredens van de auteurs, als het stuk van Van der Pant et al. De ‘onderzoekers’ hebben zelfs eigenhandig de feces van proefpersonen onderzocht om de methode-Montignac te ontmaskeren, volgens een geïmponeerd Algemeen Dagblad.1 Zelfs minister Borst laat zich ertoe verleiden te verkondigen dat zij verwacht een aantal collegae vroegtijdig te zien sneuvelen ten gevolge van het gevaarlijke Montignac-dieet, helaas net nu zij eindelijk tot aantrekkelijke proporties waren teruggebracht.2 Dit alles kan men de auteurs overigens niet aanrekenen. De meeste reacties zijn uit hun verband gerukt en slechts weinigen lijken het artikel daadwerkelijk gelezen te hebben. De veelgehoorde conclusie is dat de methode ten eerste niet wetenschappelijk bewezen is en dus niet kan werken, en ten tweede het cardiovasculaire risico verhoogt.

Wij denken dat dit enige nuancering behoeft. Ten eerste zijn er veel zaken in de geneeskunde niet bewezen. Zo is het ‐ om binnen het onderwerp te blijven ‐ nog volstrekt onzeker of gewichtsreductie leidt tot een betere overlevingskans voor het individu. Dit neemt niet weg dat idealiter moet worden gestreefd naar een goede onderbouwing en prospectief aangetoonde effecten van diëtische maatregelen. De methode-Montignac is (waarschijnlijk) empirisch ontwikkeld, waarna er een theorie omheen is gevlochten die wij persoonlijk ook niet sterk vinden. Dit houdt overigens ook in dat men het dieet niet blindelings hoeft te volgen (zoals Montignacs fruitideeën) en men zijn eigen ‘variatie op een thema’ kan vormen.

Feit blijft echter dat een groot aantal Nederlanders eindelijk een methode heeft gevonden die een goede gewichtsreductie geeft en ‐ belangrijker nog ‐ onderhoudt. Met de reguliere methoden leek dit tot voor kort schier onmogelijk. Hoe het dieet dan wel werkt, is ons ook niet duidelijk. Dat dit (deels) door een reductie van de door Montignac gewraakte calorieën komt, zoals beweerd door de auteurs, wordt door hun eigen artikel ontkracht. Zij stellen dat met een laagcalorisch dieet van 1200 kcal per dag een gewichtsreductie van 8,5 kg in 5 maanden kan worden bereikt. Dit staat in schril contrast met de met de methode-Montignac bereikbare resultaten, waarbij circa 1800 kcal worden genuttigd (bij eerstondergetekende 10 kg binnen 6 weken, de door Montignac voor het bereiken van het streefgewicht gestelde periode).

Dan is er de veronderstelde hoge vetconsumptie met een aanzienlijk percentage verzadigde vetzuren, die kan leiden tot een ongunstig effect op het lipideprofiel. Het is nog maar de vraag of dit inderdaad ‐ gezien alle andere adviezen en de geringe effectiviteit van cholesterolarme diëten op het lipidespectrum ‐ tot een verhoogde mortaliteit zal leiden, zeker ten opzichte van personen met het ‘normale’ Nederlandse eetpatroon. Indien dit zo is, dan denken wij dat moet worden gestreefd naar een aanpassing van de methode-Montignac op dat punt, vooraleer het hele dieet in de ban te doen.

Mogelijk heeft dit artikel ‐ voornamelijk door de berichtgeving in de media ‐ meer kwaads dan goeds bewerkstelligd.

F.H.J. Wolfhagen
H.M.T. Wolfhagen-van Dongen
Literatuur
  1. Huisjes B. Montignac-dieet is niet zonder gevaar. Algemeen Dagblad 1998 4 februari:1, 5.

  2. Borst waarschuwt voor Montignac. Algemeen Dagblad 1998 5 februari:3.

M.J.A.J.M.
Hoes

Tiel, februari 1998,

Uit het artikel van Van der Pant et al. blijkt dat Montignac geen fysioloog is. Dit is geen nieuws. Omdat hun betoog theoretisch van aard is en niet berust op eigen research, lijkt het gepermitteerd enige kanttekeningen te plaatsen. Zoals de auteurs zelf vermelden, is deze 12 jaar oude methode inmiddels razend populair geworden. Als de fysiologie geen afdoende verklaring biedt, wat verklaart dan wel dat Montignac, met 7 boeken in de Nederlandse bestsellerlijst 1997 vertegenwoordigd, vele aanhangers heeft, die zijn methode met enthousiasme vaak langdurig volgen en volhouden? Het correcte antwoord hierop zou wél nieuws zijn. Wat de auteurs onder de ‘Mythe van de calorieën’ beschrijven, roept daarom de vraag op waarom mensen een veel grotere gewichtsafval beschrijven (tot 30 kg/5 maanden) dan fysiologisch zelfs verklaard kan worden. Waarom houden dezelfde mensen de conventionele afslankmethode van dieet en begeleiding niet vol en de methode-Montignac wel? Het door de auteurs gepostuleerde negatieve effect van het Montignac-dieet op het lipideprofiel wordt ook niet door (eigen) onderzoek gesteund. Wanneer zij besluiten met ‘. . . lijkt het Montignac-dieet zeker niet de voorkeur te genieten boven de klassieke adviezen’ blijkt eens temeer dat de fysiologie niet in staat is duidelijk te maken waarom het dieet wél werkt en waarom het door zeer brede lagen in de bevolking wordt aangehangen en volgehouden. Het idee dat mensen hun vaak problematische gewicht (de auteurs vermelden overgewicht bij 20% der bevolking) zelf en niet via medici en diëtisten in de hand kunnen houden met de methode-Montignac, is in ieder geval een belangrijke bekrachtiger voor het volhouden ervan: de levensvreugde stijgt erdoor. Snappen fysiologen de ‘Franse paradox’ wél?

M.J.A.J.M. Hoes
K.A.M.I.
van der Pant

Utrecht, maart 1998,

De reactie van De Vries is meer persoonlijk dan medisch-inhoudelijk. Op enkele medisch-inhoudelijke punten zouden wij willen reageren.

Of het ongewenst hoge percentage verzadigd vet in de dieetadviezen van Montignac een studeerkamerprobleem vormt, is moeilijk te bewijzen of te ontkennen. Zeker is wel dat een hoog gehalte aan verzadigd vet in preventief opzicht ongewenst is. In het artikel schrijven wij dat het dieet uit het oogpunt van cardiovasculair risico het ene kwaad door het andere vervangt. Ook bij herlezing menen wij dat dit een genuanceerde uitspraak is.

De Vries betreurt het dat het artikel geen psychologische onderbouwing geeft voor het succes van het dieet. Onze opzet was om de theorieën die Montignac uitdraagt met behulp van literatuuronderzoek op hun wetenschappelijke waarde te toetsen. Zowel de effectiviteit van het dieet als de psychologische verklaring van het effect valt buiten het bestek van het artikel.

Wolfhagen en Wolfhagen-Van Dongen schrijven dat veel zaken in de geneeskunde niet bewezen zijn. Wij zijn hen dankbaar voor deze belangrijke aanvulling. In hun argumentatie over de manier waarop de methode-Montignac werkt, geven zij de gewichtsreductie bij één casus weer. Het komt ons voor dat onderzoek naar de effectiviteit van de methode-Montignac van een andere orde zal moeten zijn.

Hoes schrijft dat via de methode-Montignac een sterker gewichtsverlies bereikt wordt dan fysiologisch verklaard kan worden. Ons is geen wetenschappelijk onderzoek bekend waaruit blijkt hoeveel men werkelijk afvalt via de Montignac-methode. Zolang dergelijk onderzoek niet beschikbaar is, kan men slechts speculeren over de effectiviteit.

K.A.M.I. van der Pant
F. Holleman
J.B.L. Hoekstra
M.A.S.
Huber

Driebergen, maart 1998,

Vanuit onze betrokkenheid bij voedingsvoorlichting hebben wij de ervaring dat de methode-Montignac bij de meeste mensen wél cholesterolverlagend werkt. Wij zoeken de verklaring hiervoor in de basisvoedingsregels: (a) gebruik vezelrijke koolhydraten (granen, groenten en fruit), (b) gebruik vetten die hart en bloedvaten beschermen, (c) gebruik in fase 1 gemiddeld 2 koolhydraatmaaltijden en 1 vetmaaltijd per dag, (d) drink minimaal 1,5 l vocht per dag, (e) gebruik geen producten die rijk zijn aan geraffineerde koolhydraten en zo min mogelijk suiker, (f) sla geen maaltijden over, beweeg voldoende, geniet van het eten, zorg voor voldoende ontspanning. Helaas komt dít aspect van Montignac in het artikel nauwelijks aan de orde.

Onze eigen gegevens betreffen 50 personen bij wie de cholesterolconcentratie werd bepaald vóór en na een periode van 10 tot 12 weken toepassen van de richtlijnen van Montignac. Bij aanvang hadden 39 personen een cholesterolwaarde boven 5 mmol/l, onder wie 14 personen met een waarde boven 6,5 mmol/l; 11 personen hadden een waarde onder 5 mmol/l. Na 10-12 weken bleek bij 40 personen het cholesterolgehalte gedaald te zijn, bij 10 personen was het gestegen. Van de 10 personen bij wie een stijging gevonden werd, hadden 3 een cholesterolaanvangswaarde onder 5 mmol/l en zij bleven daar ook onder; 4 personen begonnen onder 6,5 mmol/l en bleven daaronder, 3 personen begonnen onder 6,5 mmol/l en kwamen daarboven, met een gemiddelde stijging van 0,51 mmol/l. Van de 14 personen die een aanvangswaarde hadden boven 6,5 mmol/l, toonde niemand een stijging; de gemiddelde daling bij deze personen bedroeg 1,46 mmol/l. Van de overige 26 personen bij wie de cholesterolconcentratie daalde, hadden 18 een waarde tussen 6,5 en 5 mmol/l en 8 een aanvangswaarde onder 5 mmol/l. De gemiddelde daling bij de groep tussen 6,5 en 5 mmol/l bedroeg 0,45 mmol/l en bij de groep die lager dan 5 begon, was de gemiddelde daling 0,36 mmol/l. Bij 1 proefpersoon bestond familiaire gecombineerde hyperlipidemie. Bij deze persoon waren de waarden respectievelijk vóór en na de Montignac-periode, vooraf: cholesterol: 8,6, triglyceriden: 2,53, ‘high-density’-lipoproteïne (HDL): 1,0 mmol/l; en nadien: cholesterol: 7,5, triglyceriden: 1,46, HDL: 1,2 mmol/l.

In hun artikel baseren de auteurs hun oordeel over het te vet zijn van het dieet op een artikel van de Consumentenbond, die in april 1997 enkele menu's van Montignac doorrekende. Deze zelfde Consumentenbond nuanceert een en ander nogal in februari 1998, op hetzelfde moment dat het artikel in het Tijdschrift verschijnt: ‘De samenstelling van het voedsel (bij de methode-Montignac) blijkt nogal uiteen te lopen, zodat we geen al te uitdrukkelijke conclusies kunnen trekken’. Van der Pant et al. maken dezelfde fout die zij Montignac aanrekenen (namelijk dat diens wetenschappelijke onderbouwing aanvechtbaar is): hun veronderstellingen ontberen een harde onderbouwing. Het is dan ook zeer te betreuren dat met een, uiteraard zinvolle, maar onvoldoende gefundeerde, kritische beschouwing over risico's voor hart- en vaatziekten van deze methode, het kind met het badwater dreigt te worden weggegooid, namelijk meer bewustzijn voor goede voeding.

De methode-Montignac verdient, naar onze mening, een goed gecontroleerd longitudinaal onderzoek naar de effecten op diverse biochemische en klinische parameters.

M.A.S. Huber
H. de Lint